SlideShare a Scribd company logo
Ketensamenwerking in de
ouderenzorg werkt
Eugenie Hodes, kaderhuisarts ouderenzorg
Anneke Vietje, fysiotherapeut Careyn Snavelenburg
Annet Woltjer, adviseur Raedelijn

1
Wat gaan we doen vandaag?
Landelijke ontwikkelingen
‘Samen werkt het beter Maarssen’
Betrokken partijen
Huidige aanpak
Toekomstige plannen
Geleerde lessen
2

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Landelijke ontwikkelingen

3

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Landelijke ontwikkelingen
Aantal ouderen neemt toe (2040: 4,6 miljoen 65+)
Meer mensen afhankelijk van zorg
Beleid: langer zelfstandig blijven wonen
transities

4

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Transities
Begeleiding
Wmo (gemeente)
Zorg aan huis

•Individuele begeleiding
•Dagbesteding
•Kortdurend verblijf

AWBZ
Zware zorg

ZVW
Medische zorg

5

Intramurale zorg

Verpleging en persoonlijke verzorging

•Incl. bezuiniging

Wijkverpleegkundige
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Wat vraagt dit van de zorg?
Zorg en ondersteuning inzetten voor echt kwetsbaren
Vergroten zelfmanagement
Transitie in denken en doen
Verschuiving
zorg

6

welzijn

Informele
zorg/vrijwilligers

Mantelzorg/zelfzorg

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Maarssen ‘samen werkt het
beter’

7

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Maarssen ‘samen werkt het
beter’
Aanleiding
Aandeel ouderen groeit
Veel betrokken organisaties en weinig weet van elkaar,
geen regie
Dubbelingen in handelingen door gemeente en zorg
Veel multimorbiditeit: op klachtgerichte manier niet goed in
kaart te brengen en te vervolgen
Vraagt meer pro-actieve aanpak

8

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Percentage 75+ Maarssen

Rood > 8%

9

Geel 6-8%
Groen < 6%
Bevolkingsprognose Maarssen

10

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Visie

Verbinding

Oudere centraal
Wens van de oudere staat
centraal

Focus op wat wel kan

Zorg en welzijn
Formele en informele zorg

Tekst

Coördinatie
Logisch en efficiënt geheel

Zo lang mogelijk
zelfstandig en
zelfredzaam

11

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Verpleeghuis
Snavelenburg

PortaVita

S.O.G.
Thuiszorg Careyn

Module :
Fysiotherapie
Diëtetiek

Wijkverpleging

Kernteam
Ouderen

Gemeente
Stichtse Vecht

(Kaderarts)

Apotheek

Stichting
Welzijn
Stichtse Vecht
Geriater

Seniorenraad
Stichtse Vecht

12

Huisartsen

GGZ

Maarssen / Breukelen
POH-ouderen
Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Werkwijze

Stap 1

Stap 2

Oudere 75+ in
beeld
huisartsenpraktijk
(POH-s)

Trazag (POH-s of WV)

• Aanleiding: stap 2
• Geen aanleiding:
herhaling over 1
jaar

13

Stap 3
Zorgplan

• Screeningsvragenlijst
afnemen bij oudere

• Opstellen
zorgplan

• registratie in HIS

• POH of WV
wordt
casemanager

• Indien zorg nodig:
stap 3

Stap 4
Inzet
zorg/ondersteuning
• Afstemmen andere
betrokkenen
• MDO
• Evaluatie

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
14
Samenwerking in (sociale) teams
SOG: consultatie bij multimorbiditeit > advies
(inzet SOG gefinancierd door Achmea)
Structureel overleg
Maarssendorp: POH, thuiszorg, ouderenadviseur,
dementieconsulent
Maarssenbroek: idem dito
Breukelen: MDO

15

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
FT en OT samen aan de slag
Stap 1
Eerstelijnscafé ouderenzorg:
brede verkenning

16

Stap 3

Stap 2
Verkenning FT en OT
thema ouderenzorg:
7 praktijken, 1 verpleeghuis

Gezamenlijk aanbod

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Aanbod FT/OT
Overzicht aanbod en beweegactiviteiten

Standaard verwijsformulier

Screeningsformulier dreigend valgevaar

17

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Toekomstplannen Stichtse Vecht
MDO organiseren
ICT systeem: Portavita module ouderenzorg
Samenwerking gemeente
Samenwerking overige disciplines
Diëtisten, apothekers
Regionaal inbedden

18
Geleerde lessen / tips

19

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
#Tip 1

Start waar energie is
20

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
#Tip 2

Begin klein en schaal langzaam op
21

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
#Tip 3

Je kunt niet alles tegelijk: maak een keuze
22

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
#Tip 4

Samenwerken is waardevol en geeft energie
23
#Tip 5

Focus op patiënt geeft verbinding
24

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Rol Raedelijn
ketensamenwerking ouderenzorg
Implementeren

Visie ontwikkelen
Gezamenlijke visie en ambitie

Zorgpaden
Wijkteam/wijknetwerk
Rol: projectleider of
procesbegeleider

Visie vertalen
Vertaling visie naar
concrete doelstellingen
en plan van aanpak

Raedelijn
Verbinden
Binnen de zorg
Met gemeente
Tussen zorg en welzijn

25

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
Vragen?

26

More Related Content

What's hot

Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
GittaDeNutte
 
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
Glessner Advies
 
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
Huub Sibbing
 
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht vitaal leven met domotic...
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht   vitaal leven met domotic...Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht   vitaal leven met domotic...
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht vitaal leven met domotic...
Steven Hanekroot
 
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
Nieuwe wegen ggz en opvang
 
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog MeppelSessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
Praktijkleerstoel
 
Workshop Leefstijlgeneeskunde werkcongres preventie in zorgstelsel v7
Workshop Leefstijlgeneeskunde  werkcongres preventie in zorgstelsel v7Workshop Leefstijlgeneeskunde  werkcongres preventie in zorgstelsel v7
Workshop Leefstijlgeneeskunde werkcongres preventie in zorgstelsel v7
Wim Tilburgs
 
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
GGD Zuid Limburg
 
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTankEindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
Petra Pubben
 
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
tomjutten
 
Zuid 1. Proeftuin, Mart Stel
Zuid 1. Proeftuin, Mart StelZuid 1. Proeftuin, Mart Stel
Zuid 1. Proeftuin, Mart Stel
ROS_ZONH
 
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
bonnieduijsings
 
Presentatie Piet Van Herck
Presentatie Piet Van HerckPresentatie Piet Van Herck
Presentatie Piet Van Herck
Voka Health Community
 
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochureBouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
Philippe Bocklandt
 
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-BrussenpdfQuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
Anjet Van Dijken
 
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
Edo Paardekooper Overman
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 

What's hot (17)

Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
Chantal van audenhove vlaamse alzheimer liga 20 09 draagkracht mantelzorgers ...
 
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
Presentatie d&o tbv poh ggz 15 09-2011
 
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
2014-4 wijkgerichte preventie Huub Tijdschrift LVW
 
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht vitaal leven met domotic...
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht   vitaal leven met domotic...Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht   vitaal leven met domotic...
Kennis expeditie cultuurveranderingen in dordrecht vitaal leven met domotic...
 
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
1.12 & 2.11 Duurzame financiering van innovaties in Limburg
 
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog MeppelSessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
Sessie F. Zorgcampus Noorderboog Meppel
 
Workshop Leefstijlgeneeskunde werkcongres preventie in zorgstelsel v7
Workshop Leefstijlgeneeskunde  werkcongres preventie in zorgstelsel v7Workshop Leefstijlgeneeskunde  werkcongres preventie in zorgstelsel v7
Workshop Leefstijlgeneeskunde werkcongres preventie in zorgstelsel v7
 
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
Expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
 
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTankEindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
Eindrapport-2013-Veerkrachtzorg-Nationale-DenkTank
 
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg In Wonen Welzijn Zorgbeleid (2) Vries Comajta...
 
Zuid 1. Proeftuin, Mart Stel
Zuid 1. Proeftuin, Mart StelZuid 1. Proeftuin, Mart Stel
Zuid 1. Proeftuin, Mart Stel
 
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
Armoede een waaier aan problemen. hoe pakken we dit aan.
 
Presentatie Piet Van Herck
Presentatie Piet Van HerckPresentatie Piet Van Herck
Presentatie Piet Van Herck
 
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochureBouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
Bouwstenen Vlaams actieplan onlinehulp brochure
 
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-BrussenpdfQuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
QuickScan-ondersteuningsbehoefte-zorgintensieve-gezinnen-deel2-Brussenpdf
 
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
Awbz Pakketmaatregel Presentatie Rco Zorgbelang Brabant 07 10 2008
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 

Similar to Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt

Samenwerking als antwoord in de basis ggz
Samenwerking als antwoord in de basis ggzSamenwerking als antwoord in de basis ggz
Samenwerking als antwoord in de basis ggz
Raedelijn
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
UPoliteia
 
20111013 Information session preventive-curative health
20111013 Information session preventive-curative health20111013 Information session preventive-curative health
20111013 Information session preventive-curative health
GGD Zuid Limburg
 
De juiste zorg op de juiste plek
De juiste zorg op de juiste plekDe juiste zorg op de juiste plek
De juiste zorg op de juiste plek
KNMG Limburg
 
Austerlitz Zorgt
Austerlitz ZorgtAusterlitz Zorgt
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
Els Brouwers
 
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
Intercommunale Leiedal
 
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid LimburgPresentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
Nieuwe wegen ggz en opvang
 
Gebiedsanalyse agora2013
Gebiedsanalyse agora2013Gebiedsanalyse agora2013
Gebiedsanalyse agora2013
Raedelijn
 
Pieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
Pieter Jeekel, Zelfzorg OndersteundPieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
Pieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
SIGRA-presentaties
 
Workshop C - De Wijkanalyse
Workshop C - De WijkanalyseWorkshop C - De Wijkanalyse
Workshop C - De Wijkanalyse
Stijn Huijsmans
 
C.v. bernadette van vliet
C.v. bernadette van vlietC.v. bernadette van vliet
C.v. bernadette van vliet
Bernadette van Vliet
 
Plenair Anouska Mosterdijk
Plenair Anouska MosterdijkPlenair Anouska Mosterdijk
Plenair Anouska Mosterdijk
ROS_ZONH
 
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
Kenniscentrum Wmo en Wonen Noord-Holland
 
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZPresentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
woutervdl
 

Similar to Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt (20)

Samenwerking als antwoord in de basis ggz
Samenwerking als antwoord in de basis ggzSamenwerking als antwoord in de basis ggz
Samenwerking als antwoord in de basis ggz
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...Samen geestelijk gezond   joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
Samen geestelijk gezond joris housen - samenwerking shm en ggz in netwerk s...
 
20111013 Information session preventive-curative health
20111013 Information session preventive-curative health20111013 Information session preventive-curative health
20111013 Information session preventive-curative health
 
F zorgcampus noorderboog
F zorgcampus noorderboogF zorgcampus noorderboog
F zorgcampus noorderboog
 
De juiste zorg op de juiste plek
De juiste zorg op de juiste plekDe juiste zorg op de juiste plek
De juiste zorg op de juiste plek
 
Austerlitz Zorgt
Austerlitz ZorgtAusterlitz Zorgt
Austerlitz Zorgt
 
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
Silvie Vanhoutteghem 'Integraal werken rond wonen zorg en welzijn in de provi...
 
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
Nele Vandaele (Leiedal) - Wat betekent de vergrijzing voor het woon- en woonz...
 
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid LimburgPresentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
Presentatie nieuwe vormen van ondersteuning en bekostiging in Zuid Limburg
 
Gebiedsanalyse agora2013
Gebiedsanalyse agora2013Gebiedsanalyse agora2013
Gebiedsanalyse agora2013
 
Pieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
Pieter Jeekel, Zelfzorg OndersteundPieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
Pieter Jeekel, Zelfzorg Ondersteund
 
Workshop C - De Wijkanalyse
Workshop C - De WijkanalyseWorkshop C - De Wijkanalyse
Workshop C - De Wijkanalyse
 
C.v. bernadette van vliet
C.v. bernadette van vlietC.v. bernadette van vliet
C.v. bernadette van vliet
 
Plenair Anouska Mosterdijk
Plenair Anouska MosterdijkPlenair Anouska Mosterdijk
Plenair Anouska Mosterdijk
 
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
Regiobijeenkomst decentralisatie Awbz - 1 juli 2011 - presentatie Suzanne Kon...
 
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZPresentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
Presentatie_20_06_13u_rolvandehuisartsinGGZ
 

More from Raedelijn

Programma Raedelijn 2016
Programma Raedelijn 2016 Programma Raedelijn 2016
Programma Raedelijn 2016
Raedelijn
 
Gegevensuitwisseling Midden-Nederland
Gegevensuitwisseling Midden-NederlandGegevensuitwisseling Midden-Nederland
Gegevensuitwisseling Midden-Nederland
Raedelijn
 
Definitief programma Raedelijn 2015-2016
Definitief programma Raedelijn 2015-2016 Definitief programma Raedelijn 2015-2016
Definitief programma Raedelijn 2015-2016
Raedelijn
 
Presentatie sociale wijkteams regio Eemland
Presentatie sociale wijkteams regio EemlandPresentatie sociale wijkteams regio Eemland
Presentatie sociale wijkteams regio Eemland
Raedelijn
 
Presentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
Presentatie pilot jeugdteam SoesterkwartierPresentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
Presentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
Raedelijn
 
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
Raedelijn
 
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcuRegionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
Raedelijn
 
Communiceren tussen de lijnen doe je zo
Communiceren tussen de lijnen doe je zoCommuniceren tussen de lijnen doe je zo
Communiceren tussen de lijnen doe je zo
Raedelijn
 
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaakOrganisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
Raedelijn
 
Klaar voor verdere professionalisering
Klaar voor verdere professionaliseringKlaar voor verdere professionalisering
Klaar voor verdere professionalisering
Raedelijn
 
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnenTussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
Raedelijn
 
Een innovatief idee heeft u al een business case?
Een innovatief idee heeft u al een business case?Een innovatief idee heeft u al een business case?
Een innovatief idee heeft u al een business case?
Raedelijn
 
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeldSpecialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
Raedelijn
 
Verbeter uw praktijkvoering met lean
Verbeter uw praktijkvoering met leanVerbeter uw praktijkvoering met lean
Verbeter uw praktijkvoering met lean
Raedelijn
 
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slagTransitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
Raedelijn
 
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
Raedelijn
 
Samenwerking tussen de lijnen
Samenwerking tussen de lijnenSamenwerking tussen de lijnen
Samenwerking tussen de lijnen
Raedelijn
 
GGZ-zorg Orion 2013
GGZ-zorg Orion 2013 GGZ-zorg Orion 2013
GGZ-zorg Orion 2013
Raedelijn
 
Orion Straalt II 2013
Orion Straalt II 2013Orion Straalt II 2013
Orion Straalt II 2013
Raedelijn
 
Kei vitaal Orion 2013
Kei vitaal Orion 2013Kei vitaal Orion 2013
Kei vitaal Orion 2013
Raedelijn
 

More from Raedelijn (20)

Programma Raedelijn 2016
Programma Raedelijn 2016 Programma Raedelijn 2016
Programma Raedelijn 2016
 
Gegevensuitwisseling Midden-Nederland
Gegevensuitwisseling Midden-NederlandGegevensuitwisseling Midden-Nederland
Gegevensuitwisseling Midden-Nederland
 
Definitief programma Raedelijn 2015-2016
Definitief programma Raedelijn 2015-2016 Definitief programma Raedelijn 2015-2016
Definitief programma Raedelijn 2015-2016
 
Presentatie sociale wijkteams regio Eemland
Presentatie sociale wijkteams regio EemlandPresentatie sociale wijkteams regio Eemland
Presentatie sociale wijkteams regio Eemland
 
Presentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
Presentatie pilot jeugdteam SoesterkwartierPresentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
Presentatie pilot jeugdteam Soesterkwartier
 
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
Presentatie Raedelijn en HVE: Samen aan de slag, begin bij de jeugd, regio Ee...
 
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcuRegionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
Regionale ontwikkelingen in de eerste lijn workshop umcu
 
Communiceren tussen de lijnen doe je zo
Communiceren tussen de lijnen doe je zoCommuniceren tussen de lijnen doe je zo
Communiceren tussen de lijnen doe je zo
 
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaakOrganisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
Organisatie en schaalvergroting: nut en noodzaak
 
Klaar voor verdere professionalisering
Klaar voor verdere professionaliseringKlaar voor verdere professionalisering
Klaar voor verdere professionalisering
 
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnenTussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
Tussen de lijnen gelijkspel is samen winnen
 
Een innovatief idee heeft u al een business case?
Een innovatief idee heeft u al een business case?Een innovatief idee heeft u al een business case?
Een innovatief idee heeft u al een business case?
 
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeldSpecialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
Specialistische zorg in de eerste lijn: een praktijkvoorbeeld
 
Verbeter uw praktijkvoering met lean
Verbeter uw praktijkvoering met leanVerbeter uw praktijkvoering met lean
Verbeter uw praktijkvoering met lean
 
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slagTransitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
Transitie awbz, wmo en jeugdzorg: samen aan de slag
 
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
Substitutie: wat betekent dit voor de samenwerking eerste en tweede lijn?
 
Samenwerking tussen de lijnen
Samenwerking tussen de lijnenSamenwerking tussen de lijnen
Samenwerking tussen de lijnen
 
GGZ-zorg Orion 2013
GGZ-zorg Orion 2013 GGZ-zorg Orion 2013
GGZ-zorg Orion 2013
 
Orion Straalt II 2013
Orion Straalt II 2013Orion Straalt II 2013
Orion Straalt II 2013
 
Kei vitaal Orion 2013
Kei vitaal Orion 2013Kei vitaal Orion 2013
Kei vitaal Orion 2013
 

Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt

  • 1. Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt Eugenie Hodes, kaderhuisarts ouderenzorg Anneke Vietje, fysiotherapeut Careyn Snavelenburg Annet Woltjer, adviseur Raedelijn 1
  • 2. Wat gaan we doen vandaag? Landelijke ontwikkelingen ‘Samen werkt het beter Maarssen’ Betrokken partijen Huidige aanpak Toekomstige plannen Geleerde lessen 2 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 3. Landelijke ontwikkelingen 3 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 4. Landelijke ontwikkelingen Aantal ouderen neemt toe (2040: 4,6 miljoen 65+) Meer mensen afhankelijk van zorg Beleid: langer zelfstandig blijven wonen transities 4 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 5. Transities Begeleiding Wmo (gemeente) Zorg aan huis •Individuele begeleiding •Dagbesteding •Kortdurend verblijf AWBZ Zware zorg ZVW Medische zorg 5 Intramurale zorg Verpleging en persoonlijke verzorging •Incl. bezuiniging Wijkverpleegkundige Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 6. Wat vraagt dit van de zorg? Zorg en ondersteuning inzetten voor echt kwetsbaren Vergroten zelfmanagement Transitie in denken en doen Verschuiving zorg 6 welzijn Informele zorg/vrijwilligers Mantelzorg/zelfzorg Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 7. Maarssen ‘samen werkt het beter’ 7 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 8. Maarssen ‘samen werkt het beter’ Aanleiding Aandeel ouderen groeit Veel betrokken organisaties en weinig weet van elkaar, geen regie Dubbelingen in handelingen door gemeente en zorg Veel multimorbiditeit: op klachtgerichte manier niet goed in kaart te brengen en te vervolgen Vraagt meer pro-actieve aanpak 8 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 9. Percentage 75+ Maarssen Rood > 8% 9 Geel 6-8% Groen < 6%
  • 10. Bevolkingsprognose Maarssen 10 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 11. Visie Verbinding Oudere centraal Wens van de oudere staat centraal Focus op wat wel kan Zorg en welzijn Formele en informele zorg Tekst Coördinatie Logisch en efficiënt geheel Zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam 11 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 12. Verpleeghuis Snavelenburg PortaVita S.O.G. Thuiszorg Careyn Module : Fysiotherapie Diëtetiek Wijkverpleging Kernteam Ouderen Gemeente Stichtse Vecht (Kaderarts) Apotheek Stichting Welzijn Stichtse Vecht Geriater Seniorenraad Stichtse Vecht 12 Huisartsen GGZ Maarssen / Breukelen POH-ouderen Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 13. Werkwijze Stap 1 Stap 2 Oudere 75+ in beeld huisartsenpraktijk (POH-s) Trazag (POH-s of WV) • Aanleiding: stap 2 • Geen aanleiding: herhaling over 1 jaar 13 Stap 3 Zorgplan • Screeningsvragenlijst afnemen bij oudere • Opstellen zorgplan • registratie in HIS • POH of WV wordt casemanager • Indien zorg nodig: stap 3 Stap 4 Inzet zorg/ondersteuning • Afstemmen andere betrokkenen • MDO • Evaluatie Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 14. 14
  • 15. Samenwerking in (sociale) teams SOG: consultatie bij multimorbiditeit > advies (inzet SOG gefinancierd door Achmea) Structureel overleg Maarssendorp: POH, thuiszorg, ouderenadviseur, dementieconsulent Maarssenbroek: idem dito Breukelen: MDO 15 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 16. FT en OT samen aan de slag Stap 1 Eerstelijnscafé ouderenzorg: brede verkenning 16 Stap 3 Stap 2 Verkenning FT en OT thema ouderenzorg: 7 praktijken, 1 verpleeghuis Gezamenlijk aanbod Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 17. Aanbod FT/OT Overzicht aanbod en beweegactiviteiten Standaard verwijsformulier Screeningsformulier dreigend valgevaar 17 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 18. Toekomstplannen Stichtse Vecht MDO organiseren ICT systeem: Portavita module ouderenzorg Samenwerking gemeente Samenwerking overige disciplines Diëtisten, apothekers Regionaal inbedden 18
  • 19. Geleerde lessen / tips 19 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 20. #Tip 1 Start waar energie is 20 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 21. #Tip 2 Begin klein en schaal langzaam op 21 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 22. #Tip 3 Je kunt niet alles tegelijk: maak een keuze 22 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 23. #Tip 4 Samenwerken is waardevol en geeft energie 23
  • 24. #Tip 5 Focus op patiënt geeft verbinding 24 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen
  • 25. Rol Raedelijn ketensamenwerking ouderenzorg Implementeren Visie ontwikkelen Gezamenlijke visie en ambitie Zorgpaden Wijkteam/wijknetwerk Rol: projectleider of procesbegeleider Visie vertalen Vertaling visie naar concrete doelstellingen en plan van aanpak Raedelijn Verbinden Binnen de zorg Met gemeente Tussen zorg en welzijn 25 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen