Il rischio biologico

Il rischio biologico

• 1.
  1 IL RISCHIO BIOLOGICO Ilrischio biologico è rappresentato dalla possibilità di contrarre malattie infettive in seguito alla penetrazione di agenti biologici per effetto di condizioni ambientali o di esposizioni lavorative che innalzano significativamente la probabilità del contagio. Per agente biologico s’intende “qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni”; per microrganismo “qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado di riprodursi o trasferire materiale genetico”; e per coltura cellulare “il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da organismi pluricellulari (art. 74-DL 626). Nel campo della direttiva europea 90/679/CEE, accanto alle conseguenze da infezione, è fatto riferimento anche alle manifestazioni allergiche e/ tossiche da microrganismi, mentre non è considerato un rischio cancerogeno, sebbene sia fortemente sospettata un’azione cancerogena da parte di alcuni virus. Il rischio di sviluppare un’infezione per effetto dell’esposizione lavorativa è riconducibile a tre fattori deterministi: 1. Fattori dipendenti dal lavoratore → resistenza alle infezioni 2. Fattori legati alla pericolosità del microrganismo → potere infettante 3. Fattori legati alle caratteristiche del posto di lavoro → igiene e protezione degli ambienti Escludendo le variabili individuali, in altro modo considerando che il Lavoratore è un soggetto adulto con integrità del sistema immunitario, la sussistenza e l’entità eventuale del rischio lavorativo da esposizione deliberata od accidentale ad agenti biologici restano correlati alla pericolosità dell’agente (patogenicità, virulenza, infettività e trasmissibilità) ed alle condizioni di sicurezza dell’ambiente di lavoro. 2. Fonti normative - LEGGE 5 marzo 1963, n. 292 (Vaccinazione antitetanica obbligatoria) Art. 1 (Categorie di lavoratori da vaccinare) - DECRETO LEGISLATIVO 3 marzo 1993, n. 91 (Attuazione della direttiva 90/219/CEE concernente l'impiego confinato di microrganismi geneticamente modificati) Art. 2, c. 1 (Definizioni) - DECRETO LEGISLATIVO 19 settembre 1994, n. 626 - DECRETO LEGISLATIVO 25 novembre 1996 n. 645 (Recepimento della direttiva 92/85/CEE concernente il miglioramento della sicurezza e della salute sul lavoro delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento) Allegato 1, p. 2 (Elenco agenti di cui all'art. 4) Allegato 2, p. 1 - b) (Elenco agenti di cui all'art. 3) - DECRETO MINISTERIALE 12 novembre 1999 (Modificazioni all'Allegato XI del decreto legislativo 19 marzo 1996, n. 242, concernente: "Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, recante attuazione di direttive comunitarie riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro) DECRETO LEGISLATIVO aprile 2008, n. 81 _Testo unico in materia di sicurezza negli ambienti di lavoro 3. ATTIVITÀ A RISCHIO Uso deliberato di agenti biologici Il rischio è connesso con la manipolazione di microrganismi, in altro modo con cicli lavorativi nei quali i microrganismi sono trattati o trasformati allo scopo di utilizzare le proprietà biologiche. Si può considerare, in casi del genere, l’analogia con le “materie prime” dell’industria di
• 2.
  trasformazione, giacché imicrorganismi rappresentano di volta in volta un catalizzatore, un reagente o un substrato. Ad attività con uso deliberato di microrganismi appartengono i laboratori di diagnostica e di ricerca microbiologica, nei quali gli agenti biologici sono volutamente isolati per accertarne la presenza ed il tipo, i laboratori di coltivazione per l’allestimento di vaccini, i laboratori di ricerca su colture cellulari. Esposizione potenziale ad agenti biologici. Si tratta di tutte le attività nelle quali il contatto e la potenzialità di trasmissione di agenti infettanti superano di molto quella della popolazione generale per effetto di diverse condizioni deterministe: 1. gli agenti infettanti sono maggiormente concentrati rispetto alle situazione medie ambientali (per esempio, comunità, caserme) 2. gli agenti infettanti sono maggiormente “esposti” rispetto alle condizioni ambientali (per esempio, manipolazione di liquidi biologici, deiezioni animali) 3. l’attività, per la maggiore esposizione degli agenti e per le caratteristiche operative, innalza la probabilità di passaggio dei microrganismi (per esempio, attività assistenziali sanitarie). 4. Concetto di rischio biologico Il concetto di rischio biologico, così come preso in considerazione nell’elaborazione del D.Lgs. n. 626/1994, non va inteso correlato solo alla gravità della malattia provocata dal microrganismo in questione, bensì anche a una serie di altri fattori. In pratica si valutano tutte le possibilità che ha l’agente biologico, situato in origine all’esterno dell’organismo, di penetrarvi e provocare danni più o meno gravi sia nei confronti della salute dei lavoratori che della popolazione generale. Le caratteristiche principali che vanno prese in considerazione sono: - l'infettività, intesa come capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell'ospite; - la patogenicità, riferibile alla possibilità di produrre malattia a seguito di infezione e la gravità della stessa; - la trasmissibilità, intesa come la caratteristica di un microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un soggetto suscettibile; - la neutralizzabilità, intesa come la disponibilità, o meno, di efficaci misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura. Ai fini della prevenzione del rischio infettivo, è adottata l'ipotesi conservativa secondo la quale per molte specie di microrganismi non esiste una soglia di infettività (DI0 Dose Infettante = 1) e, quando questa condizione è abbinata ad elevata patogenicità, trasmissibilità e limitata neutralizzabilità, l'unico intervento efficace per la prevenzione del rischio è l'eliminazione dell'esposizione. Sulla base delle suddette caratteristiche e, in alcuni casi, considerando anche le proprietà allergeniche e tossinogeniche, i microrganismi sono stati suddivisi in 4 classi di pericolosità (D.Lgs. n. 626/1994, art. 75), con valori crescenti da uno a quattro e delle quali la quarta, la più pericolosa, è riferita ai microrganismi che assommano la presenza di tutte e quattro le caratteristiche negative considerate. - Gruppo 1: Agente biologico che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani. - Gruppo 2: Agente biologico che può causare malattie in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche: è in pratica dotato di elevata patogenicità, ma poco trasmissibile e efficacemente neutralizzabile. - Gruppo 3: Agente biologico che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori; l’agente biologico può propagarsi nella comunità, ma di norma sono
• 3.
  disponibili efficaci misureprofilattiche o terapeutiche: è quindi dotato di elevata patogenicità, facilmente trasmissibile, ma efficacemente neutralizzabile. - Gruppo 4: Agente biologico che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori e può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche o terapeutiche. Assomma in sé tutte le caratteristiche di pericolosità sopra enunciate: alta patogenicità, alta trasmissibilità e scarsa o nulla neutralizzabilità. 1. IL RISCHIO BIOLOGICO IN OSPEDALE Gli ultimi anni hanno portato ad una maggiore consapevolezza circa l’importanza delle infezioni acquisite in ospedale e la necessità di controllarle. Poiché gli ospedali oggi forniscono cure sempre più complesse e trattano pazienti sempre più gravi, spesso con difese immunitarie compromesse, il problema continuerà ad esistere; proprio per questo motivo è importante che tutto il personale sanitario sia adeguatamente informato, sviluppi piena consapevolezza del problema, ed acquisti famigliarità nella prevenzione delle infezioni in ambito lavorativo. Le nuove tecnologie hanno modificato la pratica in tutti i campi della medicina: è aumentato l’utilizzo di dispositivi medici invasivi diretti alla cura del paziente, il ricorso alla dialisi e ai respiratori artificiali, si sono moltiplicati i servizi specializzati per il trapianto e le unità di terapia intensiva destinate a singole specialità mediche: tutto questo ha sicuramente aumentato le occasioni di contagio dell’operatore sanitario addetto all’assistenza diretta del paziente. Anche l’eziologia delle infezioni ospedaliere, sotto la spinta selettiva della terapia antibiotica, si è modificata: i microrganismi hanno sviluppato resistenze sempre più tenaci agli antibiotici e sono emersi patogeni inconsueti, quali Legionella, alcuni virus e funghi. Ogni operatore sanitario deve sapere che l'obiettivo delle misure di precauzione è quello di proteggere i pazienti, oltre che se stessi; è anche noto che la prevenzione della maggior parte delle infezioni acquisibili in ospedale, compresa l’infezione da HIV, non richiede sistemi complicati e raffinati, ma solo l’osservanza di semplici norme. L’accurato lavaggio delle mani, l’adozione di appropriate misure di barriera, l’adeguata decontaminazione delle attrezzature ed il corretto smaltimento dei rifiuti consentono di evitare la trasmissione di infezioni in ospedale, senza bisogno di ricorrere all’isolamento fisico del paziente e, nel contempo, di proteggere il personale dall’acquisizione di patogeni durante le manovre assistenziali. 3 2. FORMAZIONE E INFORMAZIONE DEL PERSONALE Il personale deve ricevere una formazione adeguata in materia di sicurezza e salute, con particolare riferimento alle proprie mansioni e al proprio posto di lavoro. La formazione deve avvenire in occasione : 􀂃􀂃 dell’assunzione in servizio 􀂃􀂃 del trasferimento o cambiamento di mansioni 􀂃􀂃 dell’introduzione di nuove attrezzature di lavoro, di nuove procedure lavorative, di nuove sostanze e preparati pericolosi. Per ogni unità operativa deve essere individuata una figura incaricata dell’informazione ed addestramento del personale. Ogni nuovo dipendente che entra a far parte di una unità operativa deve ricevere informazioni su: 􀂃􀂃 i rischi a cui può andare incontro, riferiti al posto di lavoro e alle mansioni 􀂃􀂃 le misure che deve adottare per evitarli o per ridurli al minimo; (modalità d’uso dei DPI, manovre e procedure corrette, precauzioni da adottare ecc.) 􀂃􀂃 le procedure che riguardano gli incidenti a rischio biologico 􀂃􀂃 i diritti e i doveri dei lavoratori in materia di sicurezza e salute sul posto di lavoro
• 4.
  􀂃􀂃 i serviziaziendali incaricati della sicurezza e salute sui luoghi di lavoro (Servizio di Prevenzione e Protezione, Servizio di Sorveglianza Sanitaria, CIO) 􀂃􀂃 i nominativi dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza 3 LA TRASMISSIONE DELLE MALATTIE COME SI VERIFICA? In ospedale gli agenti infettivi sono trasmessi attraverso diverse modalità. Le principali vie di trasmissione sono: 3.1. LA VIA AEREA 3.2. IL CONTATTO 3.3. LA TRASMISSIONE ATTRAVERSO GOCCIOLINE 3.1 PER VIA AEREA Avviene per disseminazione sia di nuclei di goccioline, sia di particelle di polvere contenenti l’agente infettivo. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere ampiamente dispersi dalle correnti d’aria ed essere inalati da un ospite suscettibile, nella stessa stanza o ad una maggiore distanza dalla sorgente, in rapporto a fattori ambientali. 3.2 PER CONTATTO Il passaggio di microrganismi da un paziente infetto o colonizzato verso un ospite recettivo può avvenire per contatto cute contro cute. Può verificarsi quando il personale infermieristico svolge un’attività assistenziale che richieda un contatto fisico stretto col malato. 3.3 ATTRAVERSO GOCCIOLINE Attraverso le goccioline emesse dal paziente mentre parla o con la tosse, oppure ancora durante manovre invasive (es. broncoscopia, aspirazione endotracheale), possono essere trasmessi alcuni virus (es. virus dell’influenza, parotitico, della rosolia), o malattie quali difterite, pertosse, polmonite e la stessa meningite epidemica. Perché si verifichi il contagio è però necessario un contatto molto ravvicinato. Una particolare attenzione deve essere posta nella prevenzione di malattie trasmesse ATTRAVERSO IL SANGUE, di cui l’epatite B, l’epatite C e l’infezione da HIV rappresentano gli eventi più gravi in relazione alla prognosi a tutt’oggi ancora non favorevole. L’operatore sanitario non dovrebbe mai dimenticare che sempre (e non solo nei reparti di Malattie Infettive) deve adottare le «precauzioni universali»: ogni paziente deve considerarsi potenzialmente infetto e vanno utilizzate appropriate misure di barriera quando sia previsto il contatto con sangue o altri liquidi biologici. 4. LE PRECAUZIONI UNIVERSALI (D.M. 28.9.90) CHE COSA SONO? Costituiscono l’insieme delle misure di barriera e dei comportamenti volti a prevenire e contenere la trasmissione dei microrganismi attraverso il sangue. A CHI SONO INDIRIZZATE? A tutti gli operatori sanitari la cui attività comporta un contatto con sangue e liquidi organici, durante prestazioni sanitarie in ambito ospedaliero, territoriale, domiciliare. A QUALI PERSONE DEVONO ESSERE APPLICATE? A tutti i pazienti routinariamente indipendentemente dalla diagnosi di ricovero. QUANDO DEVONO ESSERE APPLICATE? durante l’esecuzione di procedure assistenziali, diagnostiche e terapeutiche che prevedono un possibile contatto accidentale con sangue o materiale biologico;
• 5.
  quando si maneggianostrumenti o attrezzature che possono essere contaminate con sangue o altri materiali biologici. CHE COSA PREVEDONO? 4.1. LAVAGGIO SOCIALE E/O ANTISETTICO DELLE MANI; 4.2. ADOZIONE DI IDONEE MISURE DI PROTEZIONE; 4.3. ADEGUATE PROCEDURE DI DECONTAMINAZIONE, PULIZIA, DISINFEZIONE E/O STERILIZZAZIONE DI PRESIDI E ATTREZZATURE; 4.4. PULIZIA, SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE DI SUPERFICI E AMBIENTI 4.5. CORRETTA GESTIONE E TRASPORTO DEI CAMPIONI DI MATERIALE BIOLOGICO. 6 4.1. LAVAGGIO SOCIALE E/O ANTISETTICO DELLE MANI Il lavaggio frequente delle mani è riconosciuto come la più importante misura per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una persona all’altra o da una localizzazione all’altra nello stesso paziente. Le mani devono essere immediatamente lavate in caso di accidentale contatto con sangue ed altri liquidi biologici e dopo la rimozione dei guanti. 4.2. MISURE DI PROTEZIONE 􀂃􀂃 4.2.1 GUANTI I guanti riducono l’incidenza di contaminazione delle mani e devono essere sempre indossati nei seguenti casi: 􀂃􀂃contatto con sangue od altro liquido biologico; 􀂃􀂃esecuzione di procedure di accesso vascolare ( prelievi, iniezioni e.v., posizionamento di dispositivi di accesso vascolare...); 􀂃􀂃esecuzione di prelievi su lobi auricolari, talloni e dita di neonati e bambini; 􀂃􀂃durante l’addestramento del personale all’esecuzione di prelievi; 􀂃􀂃quando si maneggiano strumenti appuntiti e taglienti; 􀂃􀂃quando la cute delle mani presenta lesioni. Il personale deve indossare guanti di misura adeguata e di tipo idoneo alla prestazione da eseguire: 􀂃􀂃guanti monouso sterili per tutte le procedure che determinano il contatto con aree del corpo normalmente sterili; 􀂃􀂃guanti monouso non sterile per le procedure diagnostiche o assistenziali che non richiedono tecniche asettiche; 􀂃􀂃guanti in gomma per uso domestico per le operazioni di pulizia ambientale e per la decontaminazione dello strumentario. 7 􀂃􀂃 4.2.2. CAMICI DI PROTEZIONE I camici protettivi devono essere indossati durante l’esecuzione di procedure assistenziali che possano produrre l’emissione di goccioline e schizzi di sangue o di altro materiale biologico. Se la divisa viene macroscopicamente contaminata deve, in ogni caso essere immediatamente sostituita. 􀂃􀂃 4.2.3. MASCHERE, OCCHIALI, COPRIFACCIA PROTETTIVI Diversi tipi di mascherine, occhiali e schermi facciali vengono usati da soli o in combinazione per fornire adeguate misure di protezione. Il personale sanitario deve indossare queste misure di barriera durante le attività assistenziali che possono generare schizzi di sangue o di altro materiale biologico. La mascherina chirurgica, con o senza visiera, è monouso e pertanto deve essere eliminata subito dopo l’utilizzo (non deve mai essere abbassata sul collo). I Dispositivi di protezione respiratoria individuali per la prevenzione della TBC, devono soddisfare i criteri prestazionali raccomandati nelle linee-guida per la prevenzione della tubercolosi emanate
• 6.
  dalla Commissione Nazionaleper la lotta all’AIDS e sono disponibili in ospedale ( Filtranti Facciali di classe FFP2S). 4.3. PROCEDURE DI DECONTAMINAZIONE, PULIZIA, DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE DI PRESIDI E ATTREZZATURE I presidi medici o gli strumenti riutilizzabili impiegati per l’assistenza al paziente, devono essere maneggiati con cura, in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente. Le attrezzature utilizzate devono essere adeguatamente ricondizionate prima del loro impiego su altri pazienti. Fasi di trattamento del materiale: 4.3.1. DECONTAMINAZIONE Immergere il materiale, direttamente dopo l’uso, con le mani protette da guanti in gomma, in un disinfettante di riconosciuta efficacia contro l’HIV (es. Cloroderivati, polifenoli). Lasciare agire la soluzione disinfettante per 30 minuti; 4.3.2. PULIZIA Dopo aver indossato un camice impermeabile, guanti robusti e maschera total-face, lavare accuratamente il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo; 8 4.3.3. DISINFEZIONE Nel caso in cui venga selezionato questo metodo, immergere il materiale in soluzione disinfettante (il prodotto, la concentrazione ed il tempo di contatto variano a seconda del livello di disinfezione che si vuole ottenere). Durante tale procedura il personale deve indossare mezzi di protezione idonei. Al termine della disinfezione, prelevare il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo (se è stata effettuata una disinfezione ad alto livello, tali procedure sono da eseguirsi con tecnica asettica). Il materiale disinfettato deve essere conservato in ambiente protetto, lontano dalla polvere e da altre fonti di inquinamento; 4.3.4. STERILIZZAZIONE Tale metodica deve essere considerata nel caso di trattamento di articoli critici, ossia dei presidi e delle attrezzature che penetrano normalmente tessuti sterili o il sistema vascolare. 4.4. PULIZIA, SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE DI SUPERFICI ED AMBIENTI Il rischio infettivo, per pazienti ed operatori, legato a pavimenti, pareti, arredi e suppellettili in genere è sicuramente di scarsa rilevanza. In ogni caso è opportuno attenersi ad alcuni principi generali: 􀂃􀂃 l’accurata sanificazione eseguita con acqua, detergente e azione meccanica rappresenta il sistema più semplice e valido per ridurre significativamente la carica microbica; 􀂃􀂃 prima di procedere alla disinfezione è indispensabile pulire; 􀂃􀂃 i disinfettanti devono essere usati secondo le modalità prescritte in etichetta; 􀂃􀂃 durante le operazioni di pulizia e disinfezione l’operatore deve indossare guanti di gomma per uso domestico ed eventualmente camici di protezione e mascherine; 􀂃􀂃 al termine delle operazioni di pulizia e disinfezione ambientale tutto il materiale utilizzato deve essere adeguatamente lavato, disinfettato e posto ad asciugare in ambiente pulito.
• 7.
  dalla Commissione Nazionaleper la lotta all’AIDS e sono disponibili in ospedale ( Filtranti Facciali di classe FFP2S). 4.3. PROCEDURE DI DECONTAMINAZIONE, PULIZIA, DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE DI PRESIDI E ATTREZZATURE I presidi medici o gli strumenti riutilizzabili impiegati per l’assistenza al paziente, devono essere maneggiati con cura, in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente. Le attrezzature utilizzate devono essere adeguatamente ricondizionate prima del loro impiego su altri pazienti. Fasi di trattamento del materiale: 4.3.1. DECONTAMINAZIONE Immergere il materiale, direttamente dopo l’uso, con le mani protette da guanti in gomma, in un disinfettante di riconosciuta efficacia contro l’HIV (es. Cloroderivati, polifenoli). Lasciare agire la soluzione disinfettante per 30 minuti; 4.3.2. PULIZIA Dopo aver indossato un camice impermeabile, guanti robusti e maschera total-face, lavare accuratamente il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo; 8 4.3.3. DISINFEZIONE Nel caso in cui venga selezionato questo metodo, immergere il materiale in soluzione disinfettante (il prodotto, la concentrazione ed il tempo di contatto variano a seconda del livello di disinfezione che si vuole ottenere). Durante tale procedura il personale deve indossare mezzi di protezione idonei. Al termine della disinfezione, prelevare il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo (se è stata effettuata una disinfezione ad alto livello, tali procedure sono da eseguirsi con tecnica asettica). Il materiale disinfettato deve essere conservato in ambiente protetto, lontano dalla polvere e da altre fonti di inquinamento; 4.3.4. STERILIZZAZIONE Tale metodica deve essere considerata nel caso di trattamento di articoli critici, ossia dei presidi e delle attrezzature che penetrano normalmente tessuti sterili o il sistema vascolare. 4.4. PULIZIA, SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE DI SUPERFICI ED AMBIENTI Il rischio infettivo, per pazienti ed operatori, legato a pavimenti, pareti, arredi e suppellettili in genere è sicuramente di scarsa rilevanza. In ogni caso è opportuno attenersi ad alcuni principi generali: 􀂃􀂃 l’accurata sanificazione eseguita con acqua, detergente e azione meccanica rappresenta il sistema più semplice e valido per ridurre significativamente la carica microbica; 􀂃􀂃 prima di procedere alla disinfezione è indispensabile pulire; 􀂃􀂃 i disinfettanti devono essere usati secondo le modalità prescritte in etichetta; 􀂃􀂃 durante le operazioni di pulizia e disinfezione l’operatore deve indossare guanti di gomma per uso domestico ed eventualmente camici di protezione e mascherine; 􀂃􀂃 al termine delle operazioni di pulizia e disinfezione ambientale tutto il materiale utilizzato deve essere adeguatamente lavato, disinfettato e posto ad asciugare in ambiente pulito.