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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA EM UROGINECOLOGIA


Prontuário:___________________________                 Data: ______________________

Nome:____________________________________________________ Idade: ______________
Data do nascimento: _______/_______/______ Estado civil: ____________________________
Peso: _________________ Altura: _______________ IMC: ____________________________
Profissão: _____________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: __________________________________
Estado:______________________________________ CEP: _____________________________
Telefones: _____________________________________________________________________
Diagnóstico Medico: _____________________________________________________________
Médico responsável: _____________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ______________________________________________________
Exames complementares:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Medicamentos em uso:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Queixa principal:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HMA/HMP:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________




Sintomas Urinários:

Perda urinaria:

(   ) ao tossir     (   ) ao espirrar       (   ) erguer peso         (     ) agachar

(   ) ao caminhar       (    ) ao esforço       (   ) outras circunstâncias

Quais:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quando iniciou: _________________________________________________________________
Frequência urinária: _____________________________________________________________
Proteção utilizada:     (    ) absorvente                   (    ) fralda               (   ) outro
Qual: _________________________________________________________________________
Frequência de troca: _____________________________________________________________
Cirurgias: ______________________________________________________________________




Função intestinal:       (   ) Incontinência Anal       (       )Hemorroidas        (   )Normal       (   ) Outro
Qual:__________________________________________________________________________
Cirurgias:______________________________________________________________________




Antecedentes Ginecológicos:
DUM:__________________________ Menarca: ______________________________________
Menopausa:____________________________________________________________________
Tipos de parto: _________________________________________________________________
Cirugia ginecológica:_____________________________________________________________
DST: _________________________________________________________________________
Tipo de contraceptivo: ___________________________________________________________
Tempo: _______________________________________________________________________
INSPEÇÃO FÍSICA

Cicatrizes: _____________________________________________________________________
Trofismo vaginal: ________________________________________________________________
Força muscular: _________________________________________________________________
Sensibilidade: __________________________________________________________________




Testes especiais:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________




Outros dados relevantes:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________




Fisioterapeuta Responsável

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Ficha de avaliação em uroginecologia

  • 1. FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA EM UROGINECOLOGIA Prontuário:___________________________ Data: ______________________ Nome:____________________________________________________ Idade: ______________ Data do nascimento: _______/_______/______ Estado civil: ____________________________ Peso: _________________ Altura: _______________ IMC: ____________________________ Profissão: _____________________________________________________________________ Endereço: _____________________________________________________________________ Bairro: _______________________________ Cidade: __________________________________ Estado:______________________________________ CEP: _____________________________ Telefones: _____________________________________________________________________ Diagnóstico Medico: _____________________________________________________________ Médico responsável: _____________________________________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: ______________________________________________________ Exames complementares: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Medicamentos em uso: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Queixa principal: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ HMA/HMP: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
  • 2. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Sintomas Urinários: Perda urinaria: ( ) ao tossir ( ) ao espirrar ( ) erguer peso ( ) agachar ( ) ao caminhar ( ) ao esforço ( ) outras circunstâncias Quais:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Quando iniciou: _________________________________________________________________ Frequência urinária: _____________________________________________________________ Proteção utilizada: ( ) absorvente ( ) fralda ( ) outro Qual: _________________________________________________________________________ Frequência de troca: _____________________________________________________________ Cirurgias: ______________________________________________________________________ Função intestinal: ( ) Incontinência Anal ( )Hemorroidas ( )Normal ( ) Outro Qual:__________________________________________________________________________ Cirurgias:______________________________________________________________________ Antecedentes Ginecológicos: DUM:__________________________ Menarca: ______________________________________ Menopausa:____________________________________________________________________ Tipos de parto: _________________________________________________________________ Cirugia ginecológica:_____________________________________________________________ DST: _________________________________________________________________________ Tipo de contraceptivo: ___________________________________________________________ Tempo: _______________________________________________________________________
  • 3. INSPEÇÃO FÍSICA Cicatrizes: _____________________________________________________________________ Trofismo vaginal: ________________________________________________________________ Força muscular: _________________________________________________________________ Sensibilidade: __________________________________________________________________ Testes especiais: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Outros dados relevantes: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fisioterapeuta Responsável