抗菌薬と細菌について改訂版

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抗菌薬と細菌について。
「抗生剤と細菌について。」改訂版
薬剤師佐野
2011/08/12 作成 
2013/06/17 公開 
2015/05/05 改訂 
2016/12/13 改訂 
2017/04/10 加筆 
2017/07/12...

ご覧頂きありがとうございます
• このスライドは2011年に当院の研修医教育用に作成した
「抗生剤と細菌について。」を加筆訂正したものです。
• 抗菌薬と細菌について学び始めた医学生、研修医、薬剤
師、看護師、検査技師等を対象にしています。
•...

抗菌薬は難しいか？
• 疾患名から導く治療法が一つでない
• 細菌性肺炎と一口に言っても 
起炎菌？➾肺炎球菌？緑膿菌？レジオネラ？
投与薬剤は？➾ペニシリン系？セフェム系？
• 結びつきが複雑で、混乱する
• 結局、よくわからくてイヤになる…

なぜ混乱するのか
• 細菌の種類が多い
• 抗菌薬の種類が多い
• 起因菌の推定が難しい
• 上記の組み合わせが複雑…
*研修医との会話より

やはり難しそうだ
• 一度整理することが重要です。
• このまとめでは細菌と抗菌薬を整理します。
• 抗菌薬の使い方の基礎を整理します。
• 加筆でスライドが増えすぎましたので… 
文字だらけのスライドは飛ばしてもいいです。 
詳細が知りたいな...

抗菌薬は細菌と戦う手段
『彼を知り己を知れば百戦あやうからず』
~孫子~
「細菌、抗菌薬の知識を正しくもてば勝てる！」

研修医によく聞かれること
「抗菌薬ってどうやって勉強すればいいんですかぁ？」
「とりあえず、注射用抗菌薬の一般名を覚えましょう」
「あ、略号はそのうち読めてくださいね」

抗菌薬は一般名で！
• 製品名は、薬剤師に聞けばいいんです。外勤先
に同じ製品名の抗菌薬があるとは限りません。
• 略号は慣れます。英語名を知れば簡単です。 
感受性試験を読むときには略号が役立ちます。
• このスライドは『略号』でいきます。普...

すべての抗菌薬を知るべきか
「当院の採用品は注射と内服で約80種類ぐらい！」
「ええっ！そ･･･そんなに？！無理です！」
「注射用に絞れば、大事なやつは25種類もないですよ。
で、しかもその半分が、βラクタム系です」
「βラクタム系の使い分けを...

抗菌薬の勉強は…
• いきなりすべての抗菌薬を覚えるのは無理です。 
間違いなく挫折するし、混乱する。
• まずは、重要な細菌に使われる抗菌薬を把握する。
• 汎用されるセフェム系の抗菌薬を分類する。
• 次にペニシリン系、カルバペネム系、キノ...

抗菌薬を勉強する前に
• 製薬メーカーの抗菌薬と細菌の表は参考程度にする
➾vitroの結果が表記されている
➾臨床上無効な細菌もいる
• 製薬メーカーの話は半分だけ信じる
➾おいしいことしか言わない
➾新薬の場合は未知の副作用がある
• つい...

細菌の勉強？
• 一部を除いて細菌学的特徴はいらない
• 鞭毛や莢膜の構造がどうの･･･なんて知識は、
とりあえずはおいておく
• グラム染色性、おおまかな形態が重要 
➾陽性(Positive) or 陰性(Negative) 
➾球菌(Co...

グラム陽性菌と陰性菌？？
細胞膜
グラム陽性菌グラム陰性菌
グラム陽性菌は厚い細胞壁を持つ
グラム陰性菌は薄い細胞壁の外側に外膜を持つ
ABPC と PCG の決定的な違いは、外膜を透過するか否か
セフェム系は外膜の透過性と透過速度がペニシリ...

人の細胞にはなく、細菌にある細胞壁を
構成している。最大で20気圧にも及ぶ
菌体内の圧力に抵抗して破裂を防ぐ
強固な構造体である。
グラム陽性菌では最大で40層、
その厚みは20-80nmとなる。
グラム陽性菌の構造
ペニシリン結合蛋白(PBP...

グラム陰性菌の構造
ペニシリン結合蛋白(PBP)
グラム陰性菌のPBPは、疎水性の細胞外膜の内側にある。 
そのため、親水性の物質や抗菌薬は外膜のポーリンと呼ばれる
孔を通過する必要性がある。細菌の耐性化の一つに 
ポーリンの変化がある。
グラ...

細菌の整理
臨床上の重要な細菌が多い菌種とは
球菌(coccus) 桿菌(rod)
グラム陽性グラム陽性球菌グラム陽性桿菌
グラム陰性グラム陰性球菌グラム陰性桿菌
「基本的にはGPC、GNRが重要菌種で嫌気性菌も染まります」

グラム染色
• 簡便な方法で、細菌を推定できる。
• 試料固定➾染色➾脱色➾染色➾乾燥➾検鏡
• 一連の作業は30分もあれば終わる。
• 鏡検は数をこなすことと答え合わせをすること。
• 細菌担当の検査技師の技術/知識も頼りにする。

細菌の話①
グラム陽性球菌を中心に

グラム陽性球菌
Gram-Positive Coccus
「重要なのは3つの球菌~coccusです！」
菌種とその代表的な感染症
ブドウ球菌属
Staphylococcus
血流感染蜂窩織炎
連鎖球菌属
Streptococcus
肺炎髄膜...

Staphylococcus = ブドウ球菌
Streptococcus = 連鎖球菌
Enterococcus = 腸球菌
Streptococcus pneumoniae
肺炎球菌
「陽性球菌はそのグラム染色からある程度の 
細菌の予測がつ...

グラム陽性球菌詳細
属代表菌常在性主な感染症
ブドウ球菌
Staphylococcus
S.aureus
黄色ブ菌
○
皮膚
鼻腔
皮膚軟部組織感染(SSTI) I.E.
菌血症カテ感染静脈炎骨髄炎
(喀痰培養のMRSAはほとんどが...

グラム陽性球菌の特徴
カタラーゼ形状溶血性など代表菌名
陽性
ブドウ 
房状
コアグラーゼ陽性 S.aureus(MSSA, MRSA)
コアグラーゼ陰性(CNS) S.epidermidis, S.saprophyticus
陰性
長い...

コアグラーゼとは？
「ブドウ球菌を分類するときに出てくる
コアグラーゼとはなんですか？」
酵素の1種で、血漿を固める働きをします
「黄色ブドウ球菌(S.aureus)はコアグラーゼを持っています。
一方で、S.aureus 以外のブドウ球菌は持...

コアグラーゼは S.aureus を
免疫系から隠してしまう！
フィブリン
S.aureus
好中球
「フィブリン塊を隠れ蓑にして貪食作用を回避しています
S.aureus による感染症は"やっかいな"というイメージがあります」

S.aureus の種類
1. ペニシリナーゼ非産生のS.aureus 
➾ペニシリンで治療できるが、現在では全黄ブ菌の5-10%
未満しかいない
2. メチシリン感受性のS.aureus（MSSA） 
➾ペニシリナーゼ産生型で、基本的にはCE...

MSSA
ﾍﾟﾆｼﾘﾅｰｾﾞ(−)
MSSA
ﾍﾟﾆｼﾘﾅｰｾﾞ(＋)
MRSA
PCG
ABPC
◯ ✕ ✕
CEZ
CEX
◯ ◯ ✕
VCM等の
抗MRSA薬
△ △ ◯
S.aureus の種類
「MSSA が急に MRSA へ変異する...

レンサ球菌の分類
「連鎖球菌の分類は、簡単に考えましょう！
日本国内では様々な名称で呼ばれていますが、
基本的な分類を知れば難しくないですよ」
「α溶血とかβ溶血とか、A群、B群って何ですか？
GAS とか GBS とか…わけわかんない」
St...

レンサ球菌は溶血性が重要
β溶血
強い病原性のため
菌種を細分化➾
A群 S.pyogenes
（化膿性連鎖球菌）
B群 S.agalactiae
C/G群 S.dysgalactiae
α溶血 S.anginosus group
S.pneu...

分類通称菌名主な感染症抗菌薬
A群
Group A
A群溶連菌
GAS 
Group A Streptococci
S.pyogenes
咽頭炎とびひ*
壊死性筋膜炎
PCG or ABPC 
＋ CLDM
CLDMは毒素産生抑制、
...

Enterococcus = 腸球菌
E.faecalis：ほぼこいつ
E.faecium：ほぼ見かけないが耐性度が高い
腸球菌 = γ溶血 = 弱毒菌
セフェム系は無効(生まれつき耐性)
カルバペネム系も効果は弱い
フェカーリス
フェシウム
...

腸球菌属の感受性は注意
• セフェム系は 1st～4th 全て無効
• LVFX:S ST:Sでも、尿路感染のみ効果あり
• IPM/CS:Sでも、他のカルバペネムは効果弱い
• E.faecalisの第一選択薬は PCG or ABPC
•...

GPCの第一選択薬
菌名 PCG or ABPC 第一選択薬
ブドウ球菌属 ▲ MSSA→CEZ　MRSA,CNS→抗MRSA薬
連鎖球菌属* ○ PCG：200-400万単位 x6
(PCG：>1200万単位/day)
ABPC：2g x4-...

グラム陽性球菌の耐性
MSSA
(Methicillin-sensitive S.aureus)
S.aureus
黄ブ菌
S.pnuemoniae
肺炎球菌
PRSP
(Penicillin-resistance S.pneumoniae)
...

• メチシリン発売(1959年)の3年後に確認
• ペニシリン結合タンパク質が変異し耐性
• 接触感染によって感染が拡大する
• 欧米では、市中感染型のMRSAが問題となっている
• 国内のβラクタム系抗菌薬はすべて耐性
• VCM, TEIC...

抗MRSA薬
骨髄炎 8週間 6-8mg/kg
髄膜炎 14日間
TDM 10-15 15< <2
目標濃度重症:15-20 重症:20-30 高齢者:<1
(μg/mL) ピーク設定なし設定なし 15-20
通常の 1g 負荷投与 5m...

Penicillin-Resistant
Streptococcus Pneumoniae
「PRSPの定義は髄膜炎以外の感染症では
2008年に変更されました」
髄膜炎 PCG-MIC
PSSP 感受性 ≦0.06
PRSP 耐性 0.12≦...

肺炎球菌の感受性
PCG
CTX
MEPM
EM
LVFX
0 25 50 75 100
S I R
97.4%
95.8%
81.7%
11.1%
96.3%
86.2%
JANIS調べ 2013年度
髄液検体以外

肺炎球菌による肺炎
「現時点ではPCGやABPCの投与でも十分に対応できます」
PCG：200万単位 x4-6
ABPC：2g x4
➾
MIC≦2の場合
MEPMの感受性率はPCGよりも悪いため注意が必要
「一方で髄膜炎の場合には感受性率が5...

• VCM標的部位の変化
• 1986年に英国で報告
• アメリカでは腸球菌の10-20%
• ヒトだけでなくペット、家畜にも存在
• 日本でも増加傾向にある
Vancomycin-Resistant Enterococci
バンコマイシン耐性...

細菌の話②
グラム陰性桿菌を中心に

グラム陰性桿菌を分けてみる
「いろいろな本に載っている分け方が一番いいです」
「GNR は GPC より種類が多くて、覚えきれないのよ」
「菌の頭文字のやつね。えーっと、PEK、HEM、SPACE！」
ペックヘムスペース

PEK と HEM
腸内細菌の代表で、尿路感染の3大起炎菌、PEKとは？
Proteus mirabilis　プロテウス菌院内の尿道カテ関連感染が多い
Escherichia coli　大腸菌尿路感染症起因菌の1位！
Klebsiella ...

「PEK」の「P」
Proteus mirabilis
• Proteus感染症の殆どが尿路感染症だが、市中の尿路感染症の起因菌
としては1-2%程で、尿道カテーテル関連感染症では10-15%まで上
昇する。(90%程度がP.mirabilis...

「PEK」の「E」
Escherichia coli
• 人の腸内細菌叢の通性嫌気性菌の大部分を占めている。 
(腸内細菌叢の99%は偏性嫌気性菌のためE.coliの菌量としては1%未満)
• 膀胱炎の90%、急性腎盂腎炎の90%、慢性前立腺炎...

「PEK」の「K」
Klebsiella pneumoniae
• 日本語名は肺炎桿菌で、尿路感染症の起因菌としては1-2%程度であ
る。口腔咽頭に常在していることがある。
• アルコール依存症、糖尿病等の基礎疾患を有する患者では重症の市中肺
...

PEKの特徴と抗菌薬
細菌名主な感染症主な抗菌薬注意
Proteus
mirabilis
尿路感染症
特に院内カテ関連
注射
ABPC or CEZ
内服
CEX or CCL
ﾃﾄﾗｻｲｸﾘﾝ系には 
もともと耐性
Escherichi...

ESBLとは？
「Extended Spectrum Beta-Lactamase の略で
基質拡張型βラクタマーゼと日本語ではいいます。
ペニシリン系しか分解できなかった酵素が、
すべてのセフェム系抗菌薬まで分解できるようになったものです」
...

HaMの「Ha」
Haemophilus inﬂuenzae
• グラム陰性の小さな桿菌で球菌に見えることもある。インフルエンザ(流行性感冒)
の原因菌と誤認されたため紛らわしい名が付いている。
• 莢膜を持つタイプと持たないタイプがいる。 
...

HaMの「M」
Moraxella catarrhalis
• グラム陰性の双球菌で、Branhamella catarrhalis と呼ば
れることもある。
• 小児(-75%)の鼻腔内/咽頭に定着しており、小児中耳炎の
3大起因菌の1つ(H...

HaMの特徴と抗菌薬
細菌名主な感染症主な抗菌薬注意
Haemophilus
inﬂuenzae
乳児:髄膜炎(Hib)
小児:中耳炎副鼻腔炎
成人:COPD急性増悪*
髄膜炎:CTX or CTRX
その他注射:SBT/ABPC
内服...

H.inﬂuenzaeのBLNAR株とは？
「Beta-Lactamase Negative ABPC-Resistance の略で
βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ(ﾍﾟﾆｼﾘﾅｰｾﾞ)を作ってないのにABPCに耐性を示す株の
ことで、主にH.inﬂuenz...

BLNARへの抗菌薬
ABPC
SBT/ABPC
CTM
CTX
CTRX
注射内服
耐性のない
H.inﬂuenzae
○ ○ ○ ABPC AMPC
βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生
H.inﬂuenzae
× ○ ○
SBT/ABPC
CTM
CV...

細菌性髄膜炎
「市中であっても院内であっても緊急事態の感染症です。
早期に治療を開始しないと後遺症を残すこともありますし、
取り返しのつかない事にもなりかねません」
「細菌性髄膜炎は市中感染の中でも、緊急事態の感染症ですね。
患者さんの年齢で起...

細菌性髄膜炎
原因菌小児(17歳以下) 成人(18歳以上)
H.inﬂuenzae 66.3% 2.9%
S.pnuemoniae 27.2% 82.0%
その他 6.5% 15.1%
市中
BLNAR、PRSP(PCG:MIC≧0.12)が...

年齢と状況起因菌（基本は下記の1種）抗菌薬
新生児 GBS, E.coli, Listeria, Klebsiella ABPC + CTX
1ヶ月-2歳
S.pneumoniae, N.meningitidis, GBS,
H.inﬂue...

SPACEとは
「SPA は Water Bug とよばれ、湿潤環境を好む菌です。
A は鏡検では桿菌にも見えるグラム陰性球桿菌です。
SPACE は”SCE”と”PA”に分けると良いです」
環境菌と腸内細菌で医療関連感染の原因となるSPACE...

「SCE」
セラチア、シトロバクター、エンテロバクター
「当院の細菌検査では、中間報告で『腸内細菌』と
なります。前述の PEK も『腸内細菌』です」
「『腸内細菌』の仲間って、多そうですね…
お腹の中にいる細菌という感じで良いのですか？」
「...

腸内細菌(科)
• 大腸内には多種多様な細菌が存在し、その細菌叢は糞便とほぼ同
じとされている。
• 1gの糞便には10
10~11
個の細菌が存在するが、そのほとんどが
Bacteroides を主とする偏性嫌気性菌である。
• E.coli...

菌種 1g中の菌数
Bacteroides 1010
−1011
Biﬁdobacterium 109
−1010
Eubacterium 109
−1010
Peptostreptococcus 109
−1010
腸内細菌科 106
−10...

「SCE」の「S」
Serratia marcescens
• 環境菌で、湿った場所（シンクなど）に生息している。院内感染/
医療関連感染の起因菌の一つで、セラチア感染症のほとんどを
S.marcescens(90%~)が占める。
• 気道への...

「SCE」の「C」
Citrobacter freundii
• 健康なヒトにはほとんど定着していない。院内感染/医療関連感染の
起因菌の一つで、尿路感染が50%程度を占める。
• C.freundii はSBT/ABPCと2世代までのセフェム...

「SCE」の「E」
Enterobacter cloacae
• 健康なヒトにはほとんど定着していない。院内感染/医療関連感染の起
因菌の一つで、エンテロバクター感染症は E.cloacae (~75%)の他に
E.aerogenes(~20%...

SCEの特徴と抗菌薬
細菌名主な感染症主な抗菌薬注意
Serratia
marcescens
医療関連感染
人工呼吸器関連肺炎
カテーテル関連血流感染
カテーテル関連尿路感染
手術部位感染
基本的に院内感染
CTX or CTRX
重症で...

腸内細菌科(PEKとSCE)への
ペニシリン系とセフェム系
菌名
主な
感染症
ペニシリン系セフェム系(セファロスポリン)
ABPC
SBT/
ABPC
PIPC
1st
CEZ
2nd
CTM
3rd
CTX, CAZ
4th
CFPM
P...

3世代セフェム？
「詳しくは後述していますが…
簡単に言えば、”SCE”にまで抗菌力を得たセフェム系の
ことです。国内の注射抗菌薬ではもっともよく使用されています。
前述のように“SCE”は2世代セフェムまでに耐性を示します。
CTX、CTRX...

AmpC型βラクタマーゼ
「AmpC型ってなんですか？あまり聞き慣れないのですが…」
①セフェム系を分解する酵素の遺伝情報（AmpC）が”SPACE”にある
②通常はその発現に抑制がかかっていて、多くの酵素は作られない
③抗菌薬の投与や突然変異...

「PA」
「細菌検査で、たまに『GNR：非発酵菌』って
　見かけませんか？」
「そうね。GNRは中間報告では
　『腸内細菌』か『非発酵菌』ね」
「PA は非発酵菌=ブドウ糖非発酵菌で、
　定着のことが多いですが、感染したときは要注意です」
*ブ...

「PA」の「P」
Pseudomonas aeruginosa
• 土の中、水の中など様々な環境に生息するグラム陰
性のブドウ糖非発酵の偏性好気性菌
• ヒトや動物の腸管内にも生息している
• 様々な環境中で生息可能なことから、抗菌薬が効き
に...

「PA」の「A」
Acinetobacter baumannii
• 緑膿菌と同様に様々な環境に生息し、乾燥にも比較
的強いグラム陰性のブドウ糖非発酵の偏性好気性菌
• 基本的に「緑膿菌用」抗菌薬に感受性 
耐性菌には注意。できるだけ併用で。S...

PAの特徴と抗菌薬
細菌名主な感染症主な抗菌薬注意
Pseudomonas
aeruginosa
医療関連感染
人工呼吸器関連肺炎
カテーテル関連血流感染
カテーテル関連尿路感染
手術部位感染
熱傷部感染
基本的に院内感染
PIPC,CA...

PAの主な獲得耐性遺伝子
細菌名遺伝子の変異による耐性影響を受ける抗菌薬
Pseudomonas
aeruginosa
AmpC型の高度発現 PIPC, CAZ, AZT
ポーリン孔の減少/消失 βラクタム系(含カルバペネム)
排出ポンプの...

その他のブドウ糖非発酵菌
非発酵菌となったら『ドキッ』とする → 使える抗菌薬が限られる！
「STの注射剤、感受性によってはキノロン系、MINO 
もしくはキノロン+CAZ+GM等の併用で治療します」
P(緑膿菌)、A(ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ)以外...

ブドウ糖非発酵菌の見分け方
「細菌検査で『非発酵菌』と中間報告され、抗菌薬の選択や
　治療を急ぐ場合には細菌検査室に確認しましょう」
ブドウ糖
非発酵発酵
オキシダーゼ
陽性
P.aeruginosa
Burkholderia spp
Aer...

緑膿菌に効果がある薬
系統別のボーダーライン
PCG(ﾍﾟﾆｼﾘﾝ)
ABPC(ﾋﾞｸｼﾘﾝ)
SBT/ABPC(ﾕﾅｼﾝ)
PIPC(ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ)
TAZ/PIPC(ｿﾞｼﾝ)
CEZ(ｾﾌｧﾒｼﾞﾝ)
CTM(ﾊﾟﾝｽﾎﾟﾘﾝ)
CTX...

抗緑膿菌薬のまとめ
系統略号商品名投与量
ペニシリン
PIPC ペントシリン 4g x4
TAZ/PIPC ゾシン 4.5g x3-4
セフェム
CAZ モダシン 2g x3
CFPM マキシピーム 2g x3
カルバペネム
IPM/CS...

抗緑膿菌薬の誤解
日本の投与量では無効な薬剤がある
耐性獲得の危険性
SBT/CPZ
1g x4
ﾜｲｽﾀｰﾙ
IPM/CS
0.5g x4
ﾁｴﾅﾑ
CPZとして
4-6g x4
1g x3-4
治療不可と
考える
DRPM, MEPM
で代...

ここまでのまとめ
代表的なGPCとGNRを中心に

グラム陽性球菌グラム陰性桿菌
Staphylococcus sp.
Streptococcus sp.
Enterococcus sp.
S.aureus
S.epidermidis
S.pyogenes
S.agalactiae
S.pne...

ストレプト
エンテロ
S.aureus
S.epidermidis
S.pyogenes
S.agalactiae
S.pneumoniae
E.faecalis
E.faecium
スタフィロ

ストレプト
エンテロ
S.aureus
S.epidermidis
S.pyogenes
S.agalactiae
S.pneumoniae
E.faecalis
E.faecium
スタフィロ「すたふぃろ:ブドウ球菌」
皮膚常在菌で血流/皮膚...

P.mirabilis
E.coli
K.pneumoniae
PEK
HaM H.inﬂuenzae
M.catarrhalis
S.marcescens
P.aeruginosa
A.baumannii
C.freundii
E.cloac...

P.mirabilis
E.coli
K.pneumoniae
PEK
HaM H.inﬂuenzae
M.catarrahlis
S.marcescens
P.aeruginosa
A.baumanii
C.freundii
E.aeroge...

抗菌薬の話①
セフェム系抗菌薬を中心に

セフェム系抗菌薬
「先ほどのグラム陰性桿菌の分類と合わせて整理すると 
いいと思います。世代毎に効果のある細菌が異なります」
「セフェム系の抗菌薬はいろいろありすぎて 
よくわからなくなるわ。混乱します…」

第1世代第2世代
第3世代
第4世代
「このような世代にわかれています。 
世代毎にスペクトラムは異なります」
CEZ CTM CMZ FMOX
CTX CTRX SBT/CPZ CAZ
CFPM CZOP

セフェム系のポイント
• ペニシリナーゼで分解されない。
• グラム陰性菌の外膜を通過できる。ただし緑膿菌の外膜は専
用のセフェム系でないと通過できない。
• 世代を追う毎にグラム陰性桿菌の抗菌スペクトルは拡大した
が、逆に陽性菌へのスペクトル...

セフェム系の世代➾ 1st 2nd 3rd 4th
セフェム系抗菌薬➾ CEZ CTM
CMZ
FMOX
CTX
CTRX
SBT/
CPZ
CAZ
CFPM
CZOP
グラム陽性球菌
（MRSAと腸球菌は除く）
グラム
陰性桿菌
ESBL産生...

「やっぱり、セフェム系は覚えにくいですね…
世代順に効果のある細菌が増えていくのはわかりますが、
似たような名前で混乱しますね」
「世代」はあくまで誕生した順であって、あまり重要ではない。
ただ「世代」で一括りにできるため、知識としてあった方が...

第1世代第2世代
第3世代
第4世代
CEZ CTM CMZ FMOX
CTX CTRX SBT/CPZ CAZ
CFPMCZOP
「この抗菌薬をわけていきます。
10個➾6個に減るので覚えやすいかなと」

①ブドウ球菌用
CEZ:セファゾリン
MRSA以外のブドウ球菌に使用する薬剤で
周術期の抗菌薬といえば基本はコレ
MSSAに最も効果のある薬剤で、
感受性があれば PEK にも使える
ただし、髄液移行性は悪い
一般名

②緑膿菌用CAZ:セフタジジム
CFPM:セフェピム
CAZ は緑膿菌を含むグラム陰性菌にのみ効果的で
緑膿菌専用のイメージで良い。
一方で、CFPM は CAZ が更にグラム陽性菌にも
効果を広げた様な広域な抗菌薬で、重症な SCE の
感染...

③嫌気性菌用
横隔膜より下の感染症の原因となる
B.fragilis をカバーし、腹部外科や婦人科系OPEの
予防投与に使用される事が多い。
ESBL産生腸内細菌による尿路感染症では、
カルバペネム系と遜色のない効果を示すと
報告されている。C...

④その他用
SPACEの中でPA以外のSCEに効果を示し、PEKにも使える。
また、BLNAR型H.inﬂuenzaeにも効果を示す。
グラム陽性球菌にも効果があるが、
ペニシリン系や CEZ と比較すると劣る。
市中肺炎や尿路感染症の第1選択...

セフェム系の世代➾ ①ブ菌用 ②緑膿菌用 ③嫌気性菌 ④その他
セフェム系抗菌薬➾ CEZ CAZ CFPM CMZ
CTX 
CTRX
グラム陽性球菌
（MRSAと腸球菌は除く）
グラム
陰性桿菌
ESBL産生菌は除く
PEK
HaM
SCE...

「なるほど。6つのセフェム系薬剤であれば、
それほど覚えるのも難しくないですね。
基本的な事項を押さえておきます！」
細菌⇔抗菌薬を単純化して結びつけると
それほど記憶するのも難しくないです
「セフェム系を一気に覚えようとすると、混乱しますし...

経口3世代セフェム
「CFDN、CFPN-PIとCDTR-PIはよく処方される薬剤ですが
吸収も悪く第一選択にはなりにくいです」
「さのさん、フロモックスとかメイアクトは？」
フロモックスメイアクトセフゾン
抗菌スペクトルは広いですが、投与量...

CEX CCL CTM-HE CXM-AX CFDN CPDX-PR CFTM-PI CFPN-PI CDTR-PI
16%
25%
20%
46%
25%
52%
69%
93%95%
CEX/CFDN/CPDX-PR/CDTR-PI：サンフ...

経口セフェム
• 注射剤と同様に第1~3世代まで分類
• 世代毎のスペクトルは注射剤と類似する
• 第3世代経口セフェムは腸管吸収が悪く、十分な血中濃度を確
保できない
• サンフォードには、CFDN:300mgx2、CPDX-PR:200mg...

• 国内のPRSPの初報告は1988年で、それ以降、急速に全国的に増加した
• 欧米と異なりセフェム系の抗菌力を低下させる変異が見られる
• 国内で開発された経口セフェム系(第3世代全て)はプロドラッグ化の薬
剤が多く、吸収も悪く、吸収に個人差...

-PI ピボキシルに注意
「経口第3世代セフェムの吸収を改善するために
抗菌薬に付けられている側鎖ですが、乳幼児では注意です」
「トミロン、フロモックス、メイアクトは
このピボキシル基がついています」
https://www.pmda.go.j...

抗菌薬の話②
ペニシリン系抗菌薬を中心に

ペニシリン系抗菌薬
「PCG➾ABPC➾PIPCの順にスペクトルが拡大します。
PCGは基本的にグラム陽性菌専用と思ってください。」
「ペニシリン系抗菌薬はセフェム系よりも種類が少ないですが、
スペクトルはどう理解すればいいですか？」
PCGは...

ペニシリン系の抗菌スペクトル
ペニシリン系抗菌薬➾ PCG ABPC PIPC
SBT/
ABPC
TAZ/
PIPC
グラム 
陽性球菌
S.aureus
MRSA
MSSA
Streptococcus属
腸球菌属
E.faecalis
E....

感受性があれば、GPCには
第1選択薬となる
PCG
ABPC SBT/ABPC
PIPC TAZ/PIPC
PCGのスペクトルをE.coli/
P.mirabilisまで拡大
ペニシリナーゼで壊れる
SBTの配合でABPCのスペク
トルを”H...

「未来の子どもたちのためにも、経口第3世代セフェムや
それ以上に広域な経口抗菌薬の安易な処方は控えましょう」
「CVA/AMPC+AMPC なんかはお勧めです。
採用のない施設では SBTPC での代用でOKです。
ただしブドウ球菌や大腸菌を狙...

抗菌薬耐性の話
βラクタマーゼを中心に

ここでもう一度
Pseudomonas aeruginosa
「緑膿菌はどうして耐性を獲得しやすいの？」
緑膿菌はもともと薬剤耐性の菌で、抗菌薬を使用することで
さらに耐性遺伝子が発現する
「緑膿菌には以下の耐性が元来備わっています。
　①外膜...

緑膿菌の耐性機構
ポーリン孔の減少
βラクタマーゼの産生
PBP、標的酵素の変異
抗菌薬の透過性減少
排出ポンプの増加
βラクタム系抗菌薬の分解
抗菌薬作用の減弱
菌体内抗菌薬のくみ出し
「他のグラム陰性桿菌も同様な機構を持っていますが、 
特...

MDRP：多剤耐性緑膿菌
「2種類います。MBLを持つタイプと持たないタイプ
　他の緑膿菌にも耐性が伝播するMBLを持ったMDRPが最も危険！」
MBL
AMK不活化
ポーリン変異
キノロン耐性
プラスミドプラスミド
染色体染色体
「MBL...

MDRP確定にAMK耐性？
「カルバペネムとキノロンが耐性だったら十分だと思うし
　AGsならGMやTOBでもいいのでは？」
AMKの抗緑膿菌作用はGMやTOBよりも弱いが
AGs不活化酵素にはもっとも安定
「AMKはGM耐性緑膿菌用として開発...

緑膿菌以外のグラム陰性菌にも
生まれつき効果のない抗菌薬がある
「緑膿菌だけが特別ではないのですか？
そういえば、”SCE”も”PEK”とは違っていましたね」
グラム陰性菌はその外膜のポーリンや抗菌薬の不活化酵素、 
PBPの違いなどから生まれ...

抗菌薬➾ ペニシリン系セフェム系(セファロスポリン)
カルバ
ペネム
系
ニュー
キノロ
ン系
アミノ
グリコ
シド系
ポリミ
キシン
系
グラム陰性菌⇓ ABPC PIPC
SBT/
ABPC
TAZ/
PIPC
1st
CEZ
2nd
C...

2つの重要なβラクタマーゼ
グラム陰性桿菌での主なβラクタマーゼとは
ESBL：基質拡張型βラクタマーゼ
ペニシリナーゼが変化してセファロスポリナーゼに！
E.coli や Klebsiella属に多い
ペニシリン・セフェム系が無効→カルバペ...

βラクタマーゼ？
「ESBL も MBL も βラクタマーゼ？」
「細かく分類するとキリがないのですが、大まかに4つに分類されています」
βラクタマーゼと一口に言っても、色々種類があり、
現在では約1500種類もあると言われています。
βラクタ...

Amblerの分類
Class 名前所在産生菌活性中心
A ペニシリナーゼプラスミド PEK セリン
B
カルバペネマーゼ 
(メタロβラクタマーゼ*)
染色体 
プラスミド
S.ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ
緑膿菌
亜鉛
C
セファロスポリナーゼ
...

Amblerの分類とグラム陰性桿菌の
主なβラクタマーゼ
Class A
ペニシリナーゼ
Class B
メタロβラクタマーゼ
Class C
セファロスポリナーゼ
Class D
オキサシリナーゼ
ペニシリナーゼ
”PCG,ABPC,1Cep...

Amber
Class
β
ラクタマーゼ
名称
ペニシリン系セフェム系(セファロスポリン)
セファ
マイシン
カルバ
ペネム系
モノ
バクタム
ABPC
SBT/
ABPC
TAZ/
PIPC
1st
CEZ
2nd
CTM
3rd
CTX
...

問題となっている耐性菌
ESKAPE
抗菌薬の作用を『避けている(escape)』細菌！
エスケープ
E：E.faecium → VRE
S：S.aureus → MRSA, VRSA
K：K.pneumoniae → ESBL産生, KPC産...

抗菌薬の話③
カルバペネム系抗菌薬を中心に

カルバペネム最強か？
「MBL産生菌は無効、もちろんMDRPにも無効です」
「もし、MDRP や MDRAB の感染が
起こった場合はどうするの？」
「コリスチンで治療できます。感受性試験の結果では、 
AZT + ABK等の併用で治療します」...

カルバペネム系は最強でない
「最強の抗菌薬でどんな細菌にも効果があると思っていると
痛い目にあいます…」
カルバペネム系が効果を示さない菌とは
レジオネラマイコプラズマクラミジア
S.epidermidis
表皮ブドウ球菌
E.faecium
...

カルバペネム系は違う
　
PAPM/BP 
カルベニン
IPM/CS 
チエナム
BIPM 
オメガシン
DRPM 
フィニバックス
MEPM 
メロペン
グラム陽性菌 ◎ ◎ ○ ○ ○
S.pneumoniae 
(PRSP含む)
◎ ○ ...

カルバペネム系抗菌薬
• 国内にある抗菌薬では、最もカバーする細菌が多い
• ただし、広域 = 強力ではない！
• Focusの絞れない感染症、特に、耐性を獲得してい
るような SPACE による感染を疑う場合
• 普通に考えれば、カルバペネ...

こんな状況なら…
• 院内発症の腹腔内感染
• 起因菌不明の壊死性筋膜炎
• 起因菌不明の急速に進行する敗血症
• 細菌性髄膜炎の初期治療
• 耐性菌検出が多い施設での発熱性好中球減少症

「Focusの絞り切れない、耐性菌の可能性のある場合等で 
カルバペネム系で投与開始は良いと思います」
「細菌培養で、細菌と感受性が確定したら、カルバペネム系から
それをカバーできる狭域の抗菌薬へ変更すべきです」
「先にも書きましたが、カルバペ...

カルバペネム系の
効果が無かったら
どうするのですか？
耐性菌になったら

1980- 1990- 2000- 2010-
2
7
10
33
新しい抗菌薬は減少している
「特にグラム陰性桿菌に対する抗菌薬の新発売は
ほとんどありません」
Animals get
antibiotics and
develop resi...

1980- 1990- 2000- 2010-
2
7
10
33
FDAのGAIN Actで新抗菌薬は
いくつか開発されています
「既存の抗菌薬の改良版が多く、いわゆる新クラスの
抗菌薬はまだまだ市場にはでていません。
そして、これらの新薬は...

2010-2015新抗菌薬
D Deak et al. Ann Intern Med. Published online 31 May 2016

キノロン系抗菌薬
• 内服の抗菌薬では、最もカバーする細菌が多い
• 全身への移行性(精巣や骨など)が良好なのが特徴
• そのために乱用されている
• これが必要な感染症はそれほど多くないはず
• にも関わらず乱用のため E.coli の耐性度...

E.coli の LVFX 感受性率
2008
2009
2010
2011
2012
2013
0 25 50 75 100
S I R
JANIS調べ 2013年→1-3月
27%72%
27%71%
30%69%
31%67%
34%64...

抗生剤は『限りある資源』
抗菌薬を適正に使用するために
全ての医療従事者が協力を

細菌の話③
嫌気性菌を中心に

そういえば・・・
「嫌気性菌って？どこにいるの？常在菌？」
「口腔内、下部消化管がおもな生息地で、
　常在菌とそうでないのがいます。
下部消化管ではBacteroides属がメインです。
土の中にもいますね」
意外と『嫌気性菌』とひとくくりにし...

横隔膜の上と下で分ける
横隔膜代表菌関与する疾患！注意！
『上』
Prevotella(GNR)
Peptostreptococcus(GPC)
誤嚥性肺炎、肺膿瘍
など
ペニシリナーゼ
産生
『下』 Bacteroides fragil...

嫌気性菌感染の特徴
• 慢性/亜急性の経過で難治性である
• 組織の壊死を伴う
• 悪臭のある分泌物が多い
• 膿瘍形成傾向が強い
• ガス産生性である
• 単独感染より混合(複数菌)感染が多い

嫌気性菌感染の第一選択薬
膿瘍形成の場合には外科的ドレナージがまず大事！
横隔膜菌群単剤併用
『上』
プレボテラ 
ﾍﾟﾌﾟﾄｽﾄｽﾄﾚﾌﾟﾄｺｯｶｽ
SBT/ABPC or
CTRX or CTX
嫌気活性ない薬剤
+
CLDM or ...

嫌気性菌は培養困難
• 嫌気性菌は酸素があると増殖できない
• そのため細菌培養では検出されにくい
• 嫌気性菌による感染を疑ったらカバーする
• 腸管、女性生殖管、口腔等の粘膜の感染、膿
瘍の形成、異臭/ガスの産生では嫌気性菌の感
染を疑う。

Clostridiumも嫌気性菌
「偽膜性腸炎の原因菌ね」
Clostridiumは芽胞を形成する嫌気性菌
「C.diﬃcileの他にも臨床的に重要な仲間がいます」

Clostridiumの仲間達
菌名代表的疾患治療備考
C.diﬃcile 偽膜性腸炎フラジール500mgx3 10日間
Toxin A, Bを産生 
Toxinの存在で治療
C.perfringens
食中毒
ガス壊疽
PCG or ...

C.diﬃcile
• 欧米では、外来でのCDIも問題となっている
• 一番のリスクは抗菌薬
• 手指衛生が重要（医療者も患者も）
• PPIもリスクだろうと言われている
• 再発を繰り返す症例では便移植(FMT)が有効と報
告されている（冷凍...

抗菌薬のCDIリスク
種類投与期間
Low Risk
単剤ﾍﾟﾆｼﾘﾝ
1stｾﾌｪﾑｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ
ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞﾃﾄﾗｻｲｸﾘﾝ
投与後90日以降
High Risk
上記以外
2-4thｾﾌｪﾑｷﾉﾛﾝ
ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ ...

24時間以内に3回以上の無形便
（3回以上/日が2日継続or48時間以内に8回以上の無形便）
（入院72時間以降に発症）
CD抗原/CD毒素検査
便培養提出
上記症状の有無
抗原 + + −
毒素 + − −
毒素産生CD＋
毒素産生CD−
便...

前スライドより続く
下痢等の症状を確認
回数の少ない下痢はIBSの可能性もある
治癒効果判定のための抗原/毒素検査をしない
Follow
再発CDI
Recurrent
再発
前治療から8週以内の再発
再発の場合でも重症度を確認
✓VCM Pu...

細菌？の話④
細胞内寄生性菌を中心に

細胞内寄生菌
「細胞内寄生菌？あまり聞かない菌の名前ですね。
ウイルスとかそんなのですか？」
「呼吸器感染を起こすものが主ですが、
他にもQ熱の Coxiella burnetii や
紅斑熱やツツガムシ病の Rickettsia もいます。
...

細胞内寄生菌
細胞壁
大きさ 
μm
ヒト-ヒト
感染
宿主
分離 
頻度*
検査
呼吸疾患 
治療薬
Mycoplasma 
pneumoniae
なし 0.2-0.3 あり
脊椎
動物
5-11%
PCR 
寒冷凝集
CAM 
AZM
Ch...

非定型肺炎
「非定型肺炎の起因菌が多いですね。
細胞壁がないのが特徴ね」
他の細菌と異なり、培養が難しく、菌自身を特定することが困難
「成人市中肺炎ガイドラインでは細菌性肺炎と
非定型肺炎の鑑別方法があります」

細菌性と非定型肺炎の鑑別
1. 年齢60歳未満
2. 基礎疾患がない、あるいは、軽微
3. 頑固な咳がある
4. 胸部所見上所見が乏しい
5. 痰がない、あるいは、迅速診断法で原因菌が証明されない
6. 末梢白血球数が10,000/μL未満であ...

レジオネラ肺炎はどうするの？
「レジオネラ肺炎は鑑別できないってこと？
他の非定型肺炎と違って、重症の肺炎になると
聞いているのですが…」
尿中抗原が陰性であってもレジオネラ肺炎は除外できません
「レジオネラ尿中抗原は約70種ある血清群のうち
...

肺炎の症状＋肺以外の症状がある
・体温　＞39.4℃
・痰がない
・血清Na　＜133mEq/L
・LDH　＞255U/L
・CRP　＞18.7mg/dl
・血小板数　＜17.1万
で各1点として
・0～1点でレジオネラ肺炎の確率は3％
・4点...

肺以外の症状は先行することが多い
「自験例(n=3)では、感冒様症状（頭痛、発熱、嘔吐、下痢等）が
先行し、その後、急速に呼吸状態が悪化し当院へ搬送されました。
全例に共通していたのは39度以上の発熱、低Na、高LDH、高CRPで、
全例ともに...

マクロライド系の相互作用
「非定型肺炎やカンピロバクター、百日咳の治療等に
使用されるML系抗菌薬は、薬物相互作用が多いことでも
知られている薬剤です」
「EM、CAM、AZMが主な抗菌薬ですね。
外来で処方されるイメージが強いです」
「EM ...

EM, CAMでは特に注意が必要
• CAM はレセプトのデータ上で最も外来で処方されている抗菌
薬。（H26年度で約3億5千万錠！）
• CAM を処方するとき/調剤するときには、併用薬に注意が必要
• 併用禁忌薬もあるため注意！（C型肝炎治...

まとめます

まとめに抗菌薬のスペクトルを
組み合わせると…
⇓詳細はこちらで閲覧できます
http://www.slideshare.net/kuniakisano9/ss-43776202

抗菌薬の話④
用法用量や作用機序を中心に

抗菌薬の用法用量
「細菌⇔抗菌薬の組み合わせは、何となく分かったわ。
　でも、1日に何回も投与したり、1回しか投与しなかったり
よくわからないわ」
「ややこしくて、眠くなるので簡単に
まとめてみますね」
PK/PD という考え方と抗菌薬の半減期...

抗菌薬の薬理を整理
抗菌薬の作用機序をざっくりと3つに分けてみる
βラクタム系
キノロン系
アミノグリコシド系
マクロライド系
抗MRSA薬
クリンダマイシン
*抗M薬：VCM TEIC：壁阻害
*抗M薬：LZD ABK：タンパク阻害
細胞壁合...

作用点の簡単な図解
PBP
染色体
mRNA
30sﾘﾎﾞｿｰﾑ
50sﾘﾎﾞｿｰﾑ
βラクタム系
アミノグリコシド
キノロン
マクロライド
クリンダマイシン
壁合成阻害
タンパク合成阻害
タンパク合成阻害
DNA合成阻害
PBPは細胞膜と壁の...

CDNA複製
DNAジャイレース
RNA合成
タンパク質
30Sリボソーム
50Sリボソーム RNA
PBP PBP
DNA
βラクタム系 βラクタム系
キノロン系マクロライド系
アミノグリコシド系
ポーリン
グラム陽性菌では細胞壁の間隙を ...

どこに作用するのか
「さっき分類した作用を引用してみます」
細胞壁合成阻害
DNA合成酵素阻害
タンパク合成阻害
細胞膜の外側か内側か？
外側
の壁を作らせない
内側
を乱す
βラクタム系
βラクタム系以外
分裂段階にある細菌の 
壁合成を阻...

投与回数と間隔
「βラクタム系を1日4~6回も投与するのはなぜ？」
「βラクタム系は半減期が短く、菌体の外側で 
作用(壁壊し)するため、頻回な投与が必要です」
βラクタム系半減期(hr) 1日の投与回数
ペニシリン系 0.5~1.0 4回(...

投与方法と添付文書
• 公知申請等で適応症、用法用量が欧米諸国に
追い付いてきた(ご尽力された先生方に感謝です)
• 特にペニシリン系は改善している
• 適宜増減の範囲内で最大量を用いる
• 添付文書記載以外にも保険上認められる適応
症、用法用...

添付文書未記載でも保険OKな
対象疾患、用法用量を調べる
• http://www.ssk.or.jp/smph/shinryohoshu/
teikyojirei/yakuzai/no600/index.html
• 社会保険診療報酬支払基金...

投与量は最初から最大？
「賛否両論はあるのですが･･･」
最初から『最大投与量』が適当
「もし、投与量少なめで効果がなかったときに
　スペクトルを外しているのか、投与量が足りないのか、
　わからなくなってしまいます」

抗菌薬の投与量
• 近年、国内の抗菌薬の用法用量が改善
• 欧米量に近似している（例外もあり）
• 腎機能に合わせて、最大投与量が基本
• TDM対象の薬剤は、積極的に測定する

投与量に困ったら…
「薬剤師に聞いてください」
そして抗菌薬の選択に悩んでも聞いてください
「一人で悩まず、まわりの医療者に相談して
患者さんのために、より良い感染症治療を
選択してください」

抗菌薬の主な副作用
βラクタム系
アレルギー(1-4%) 薬剤熱伝染性単核球症にペニシ
リン系の使用は皮疹/粘膜疹の出現/増悪のため禁忌
キノロン系
小児/妊婦/授乳婦は禁忌腱断裂血糖異常
めまい不眠網膜剥離 QT延長
アミノグリコシ...

抗菌薬の話⑤
ペニシリンアレルギーを中心に

ペニシリンアレルギー
• 約10%の患者がペニシリンアレルギーと自己申告する。
• しかし、そのうちの大部分の患者はペニシリン系抗菌薬が使用でき
ると報告されている。(85-90%の患者は皮膚テストに陰性)
• 嘔気/嘔吐/下痢のような副作用と...

ペニシリン（抗菌薬）アレルギー
と聞いたら…
1. 症状 :アナフィラキシー/重症薬疹/嘔吐/下痢
2. 時間 :薬剤使用から症状出現（分or時間or日or週）
症状が起きた時期（1年/5年/10年/それ以上前）
3. 経過と治療 :救急搬送/...

分類 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型
同義語
即時型 
アナフィラキシー
細胞傷害型 
細胞融解型
免疫複合体型 
アルサス型
遅延型 
ツベルクリン型
抗体 IgE IgG/IgM IgG/IgM T細胞
発症 
時間
数分~1時間 >72時間 10...

アナフィラキシー
• 皮膚 or 粘膜症状 
＋ 
呼吸器症状（呼吸苦） 
循環器症状（血圧低下） 
消化器症状（下痢/嘔吐）
皮膚症状（蕁麻疹/顔面紅潮）:90% 
呼吸器症状（喘鳴/喉頭浮腫）:60%
循環器症状（めまい/血圧低下）:35%...

薬疹
• ほぼすべての薬剤で、1000人に新たに使用すると10例に見られる。
• 80%< が発疹（斑状丘疹性or麻疹様）で、5-10% が蕁麻疹である。
• 発疹は広範囲に左右対称にピンクから赤色の斑状/丘状で融合し斑点
となり、粘膜が侵され...

DIHS SJS TEN* AGEP
Drug-induced Hypersensitivity
Syndrome
Stevens-Johnson Syndrome 
Toxic Epidermal Necrolysis
Acute Gener...

ペニシリン系の交差アレルギー
Type* 交差率** 備考
ペニシリン系
Ⅰ 60%
PCGがOKな場合もある
Ⅳ 50%
セフェム系
Ⅰ <10% CEZ<1%, 同一/類似側鎖<40%
Ⅳ 20% CEX, CCLは避ける
カルバペネム系
...

側鎖の即時型アレルギーの影響
• ペニシリン系のβラクタム環とタンパク質のアミノ基
は、容易に反応し安定した化合物を形成する。
• セフェム系のβラクタム環は安定しており上記のよう
な反応は起こりにくく、起こったとしても、不安定
で様々な分解産...

ペニシリン系とセフェム系の
主要構造
デヒドロ
チアゾリジン環チアゾリジン環
βラクタム環ペニシリン系セファロスポリン系
6位側鎖 7位側鎖
3位側鎖
ペニシリン系の6位側鎖とセフェム系の7位側鎖の構造が
同一/類似してると交差アレルギー反...

ペニシリン/セフェム系の側鎖の類似性
Pediatrics 2005;115:1048-1055, J. Am. Pharm. Assoc. 2008;48:530-540, Clinic Rev. Allerg. Immunol. 2013;...

同一/類似側鎖の例
AMPC
ABPC CEX
CCL
ペニシリン系セフェム系
⇔
CAZ AZT
⇔
構造式はKEGGより引用

アレルギー 
Type
主な症状原因抗菌薬
対応策 
全てにβラクタム系以外の抗菌薬を使用可*
重症Ⅱ-Ⅳ型 
アレルギー
溶血性貧血
血清病
急性間質性腎炎 
溶血性貧血
DIHS/SJS/TEN/AGEP
ペニシリン系
PCNs/CPNs...

• 重症Ⅱ-Ⅳ型アレルギーの既往ではPCNs/CPNsは避ける。Ⅰ型アレル
ギーの場合には、TestDose により抗菌薬の忍容性を確認した上
で投与が可能となる。
• TestDose とは… 
*緊急対応の準備を必ず行った上で（+βブロッカ...

PCNs/CPNsアレルギー患者へ 
抗菌薬を投与するまで
ペニシリン/セフェム系抗菌薬アレルギー疑いの患者
アレルギー/副作用についての病歴を聴取
アレルギー反応が否定的
単回の嘔吐/悪心/下痢
アレルギー反応の可能性あり
病歴より Type...

PCNs/CPNsアレルギーでの 
代替え抗菌薬
グラム陽性菌グラム陰性菌嫌気性菌
CLDM
VCM
ST
LVFX
DOXY / MINO
カルバペネム系*
CPFX 
GM / TOB / AMK
ST 
FOM
AZT
カルバペネム系...

真菌の話
カンジダと抗真菌薬を中心に

「さのさん、グラム染色で酵母様真菌という
結果が帰ってきたんですけど…」
真菌
酵母様真菌≒カンジダ属
「いわゆる真菌の仲間です。真菌の感染を考える場合にも 
どんな患者のどの培養から検出されたかが重要です。 
真菌とは、酵母、糸状菌(カビ)、...

代表的な真菌
真菌症主な起因菌常在性
主な 
感染部位
主な 
治療薬
検査方法
酵母状
真菌
カンジダ症
C.albicans 
C.parapsilosis 
C.glabrata
◯ 
皮膚,腸管 
泌尿器
粘膜 
血液
(F)FLC...

抗真菌薬
系統アゾール系ポリエン系
系
キャンディン系
一般名ホスフルコナゾールイトラコナゾールボリコナゾール
リポソーマル
アムホテリシンB
ミカファンギンカスポファンギン
商品名プロジフイトリゾールブイフェンドアムビゾー...

マンナンタンパク
β1,3グルカン
β1,6グルカン
キチン
エルゴステロール
β1,3グルカン 
合成酵素
エルゴステロール
スクワレン
核エルゴステロール 
合成経路
細胞壁
細胞膜
真菌
アゾール系 
(F)FLCZ VRCZ ITCZ
...

「さのさん、血液培養の2セット中1セットから
カンジダ属が検出されました…」
カンジダ血症
血液培養1セット陽性でもカンジダ血症として治療
「また、カンジダは眼内炎を起こすことが知られています。
カンジダ血症を疑った場合には眼科へのコンサルトが...

カンジダ属
真菌名主な感染症等
C.albicans 表在/深在性感染、Candida血症、髄膜炎
C.parapsilosis Candida血症、ルート感染、新生児Candida血症
C.glabrata Candida血症、尿路感染症、...

アゾール系ポリエン系キャンディン系
ホスフルコナゾールイトラコナゾールボリコナゾール
リポソーマル
アムホテリシンB
ミカファンギンカスポファンギン
真菌名 F-FLCZ ITCZ VRCZ L-AMB MCFG CPFG
C.alb...

抗菌薬を投与する話
感染症を認識し、抗菌薬を選ぶ方法を中心に

敗血症
• 感染に対する宿主の調節不能な反応で引き起こ
される、生命を脅かす臓器障害
• ICU以外ではqSOFAを2項目以上満たすもの
• 感染症が疑われ、SOFAスコアが2点以上増加
（合併症のない患者は、ベースは0点）
「基本は、『感染症...

quickSOFAスコア
• ICU以外の場所で素早く、ベッドサイドで敗血症を
疑う簡便なツール
• 2点以上であれば敗血症を疑い、臓器障害の評価を
行う
呼吸数 ≧ 22回/分
意識の変容
収縮期血圧 ≦ 100mmHg

0点 1点 2点 3点 4点
呼吸器
P/F
≧400 <400 <300
<200
+補助呼吸
<100
+補助呼吸
凝固能
PLT(x1000)
≧150 <150 <100 <50 <20
肝機能
T-Bil
<1.2 1.2-1.9 2...

充分な輸液にもかかわらず
MAP≧65を維持するのに昇
圧剤が必要
かつ
乳酸値≧2mM(18mg/dL)
SOFA ≧ 2？
感染症が疑われる
qSOFA ≧ 2？
臓器障害の評価
敗血症
敗血症性ショック
敗血症がまだ
疑われるか？
臨床状...

抗菌薬を投与するとき
1. 細菌感染か判断する。
2. 細菌感染であれば、どんな患者のどの臓器にどんな細菌が感
染しているか予測する。
3. 培養、検査を提出しつつ、その臓器に移行し、その細菌に効
果のある抗菌薬を選択し、投与期間を決定する。
...

つまり、抗菌薬開始までに
以下の4項目が重要
① 感染臓器と推定菌が言えた。
② 感染臓器の精査（培養等）を行った。
③ 感染臓器と推定菌から抗菌薬を選択した。
④ 患者の状態から用法用量を決定した。

培養で注意すべきこと
• 細菌培養は栄養豊富なところで細菌を殖やす検査なため、検出され
た細菌が必ずしも感染を起こしているわけではない
• 定着か感染かを見分ける(グラム染色が有用な場合がある)
• 血液、胸水、髄液、関節液 ➾ 無菌検体...

感染か定着か
「細菌培養で検出された細菌が、感染しているのか 
それとも、定着で悪さをしていないかわからない」
感染の基本は 1臓器 1細菌 1感染
「その臓器に感染を起こす細菌はほぼ決まっています。 
そして、複数の細菌が1つの臓器で感染症を...

グラム染色
• 細菌培養 ➾ 少量の細菌を増殖させる
• グラム染色 ➾ 検体中の細菌をそのまま観察
• 起因菌は多量に増えているはずなので、グラム染色では多く
見える。
• 汚染検体であっても、起因菌は他の常在菌よりも多く存在し
ている。
•...

発熱
感染症≠
「重症の状態では低体温になることもあります。
発熱は感染症だけが原因ではありません」

感染以外の発熱
自己免疫疾患
SLE
血管炎
リウマチ熱
中枢神経症
脳出血
脳腫瘍
中枢性発熱
悪性腫瘍
腫瘍熱
リンパ腫
白血病
心血管系
心筋梗塞
深部静脈血栓
肺塞栓
消化器系
炎症性腸疾患
肝硬変
急性膵炎
内分泌系
甲状腺ｸﾘｰｾﾞ...

発熱
• 体温＞ 38.3℃
• 38.3−38.8℃ : 感染 or 非感染
• 38.9−41.0℃ : 感染が多い
• 41.1℃ ＜ : 非感染が多い
「院内での発熱では次スライドにまとめたように 
忘れずに様々な情報を得る必要があり...

院内での発熱
✓ 既往歴＋飲酒/喫煙/ペット等
✓ 入院後の経過
✓ 薬歴＋アレルギー歴
✓ 過去の抗菌薬＋培養結果
✓ OPE歴
✓ 患者主訴（痛みの訴え等）
✓ 頭頸部（結膜/口腔内）
✓ 胸部（心音/呼吸音）
✓ 腹部（季肋部/便性状）
...

情報収集が重要
• まずはバイタルの確認 
➾ 重症であれば、その対応を行う
• 既往歴等の患者情報の収集 / 痛み等の訴え
• 身体所見の確認 / ”穴”という”穴” / 刺入部
• インフルエンザの流行時期ではFlu-checkも

基本情報
• 年齢、性別、家族歴、社会歴
• 基礎疾患と免疫状態
• 現在治療中の疾患と経過
• 輸液ライン、尿カテなどの体外ルート
• 薬歴
「発熱した患者の情報収集がまずは重要です」

感染情報
• 体外ルートの処置日と現況
• 過去の細菌培養と感受性結果
• 過去の抗菌薬の種類と投与期間
• OPE歴

体外ルートと感染
留置物感染リスク
血管カテーテルカテーテル関連血流感染
尿路カテーテルカテーテル関連尿路感染
経鼻胃管副鼻腔炎
人工呼吸器呼吸器関連肺炎
脳室ドレーン
スパイナルドレーン 
VPシャント
髄膜炎

入院患者の感染
• 尿路感染（カテーテル関連尿路感染）
• 手術部位感染
• 肺炎（呼吸器関連肺炎、院内肺炎）
• カテーテル関連血流感染（S.aureusではI.E.等に注意）
• C.diﬃcile感染
• 人工物感染（人工血管/人工関節/...

基本情報
患者背景
基礎疾患
治療中の疾患
体外ルート
薬歴
体外ルート現況
細菌培養結果
感受性結果
抗菌薬歴
OPE歴
感染情報
発熱の原因を感染症・非感染症から
リストアップする

感染症と考えたら
基本情報
感染情報
感染臓器
の検討
起因菌
の推定「収集した情報から、感染臓器を絞り
起因菌を推定します。
ここでようやく、培養の提出です」

髄膜炎
胆嚢炎・胆管炎
感染性心内膜炎
中耳炎
副鼻腔炎
上気道炎
膿瘍（肝/脾/腎）
骨（骨髄/関節）
カテーテル関連血流感染症 
および菌血症
結膜炎
腹膜炎
感染を疑ったら
頭から爪先までの
感染症を思い浮かべます
骨盤内感染
膀胱炎
...

髄膜炎
肺炎
骨盤内感染
腎盂腎炎
膀胱炎
前立腺炎
胆嚢炎・胆管炎
感染性心内膜炎
中耳炎
副鼻腔炎
上気道炎
皮膚軟部組織感染
膿瘍（肝/脾/腎）
骨（骨髄/関節）
カテーテル
関連尿路感染症
カテーテル関連血流感染症 
および菌血症
結...

• 血液検査 
➾凝固/血球分画/できれば血ガス
• 尿培養＋尿沈渣定性 
➾入院中の患者で最も多いのは尿路感染
• 血液培養 2セット 
➾鼠径/動脈血でなくて良い
• 胸部レントゲン
Fever Workup

抗菌薬が必要と判断したら
推定起因菌
感染臓器
適切な抗菌薬
臓器移行性？
緑膿菌？
耐性菌？
「感染している臓器、推定される起因菌から抗菌薬を選択します。
その際、緑膿菌まで含めるのか、耐性菌まで含めるのかを判断します」

基礎疾患、患者状況から
ありそうな感染を考える
「細菌感染を疑ったら、感染臓器を特定することが大事ね。
そのためには、患者の基礎疾患やその状況など多角的に
考察して絞っていくことが重要ね」
なんでもかんでも細菌培養を出せばいいわけではない
「考...

基礎疾患、患者状況から
ありそうな感染を考える
細菌培養を出せばいいわけではない
そのカテ先培養、必要ですか？
その便培養、必要ですか？

入院患者さんが発熱したら…
基礎疾患
現在治療中の疾患と経過
薬歴
排便状況
体外ルートの処置日と現況
過去の抗菌薬と投与期間
過去の細菌培養と感受性
OPE歴
頭部
頸部
胸部
腹部
背部
四肢/関節
創部
血液培養2セット
喀痰/尿培養➾グ...

ただし…
急速に患者さんの様態が悪化するような
FN（発熱性好中球減少症）や敗血症性ショック、細菌性髄膜炎では
できるだけ速やかに各種培養と抗菌薬投与の開始が必要
発熱の原因を考えていくことは良いのですが、
まずは先手を打ってから、考えることも...

✓ 患者は抗菌薬に反応する感染症か？
✓ 抗菌薬の選択/投与量/投与経路は適切か？
✓ 適切な抗菌薬の投与期間は？
✓ 副作用/アレルギー症状はないか？
✓ de-escalationは可能か？
この臓器にこんな微生物が感染 
この抗菌薬をこの...

推定起因菌感染臓器
適切な抗菌薬
〜臓器に〜細菌がいて
感染症
〜感染症だから
適切な投与期間
〜抗菌薬を〜期間使用する
感染を疑い抗菌薬を投与すると
決めたら以下のことを明確にしておく

例えば、以下のようにカルテに
記載するとすべての職種と共有できる
推定起因菌感染臓器
適切な抗菌薬
感染症
適切な投与期間
ペニシリンを最低5日、解熱後3日間使用
肺に肺炎球菌が感染した細菌性肺炎

推定起因菌感染臓器
適切な抗菌薬
感染症
適切な投与期間
ペニシリンを最低5日、解熱後3日間使用
肺に肺炎球菌が感染した細菌性肺炎
「他の医師だけでなく、看護師/薬剤師/検査技師等と感染症の
情報を共有しておけば、薬剤の中止忘れ、無意味な...

急にシバリングを起こし発熱し、
血圧が低下したCV挿入中の患者の場合
「このように抗菌薬を始める段階で、わかっていることを
明記すると良いと思います。感染以外の発熱を疑っている場合も
その旨をカルテに記載しておくと良いと思います」
• 感染臓器...

実際のカルテには…
• 38度を超える、悪寒戦慄を伴う発熱あり 
CVおよび尿カテあり ➾ 感染症の可能性あり血液/尿培養提出 
非感染症の可能性もある
• 感染臓器:血液もしくは腎臓 
起因菌:MRSAおよび緑膿菌及び腸内細菌科細菌 
感染...

抗菌薬の開始は感染症治療の
終わりではなく始まり
「抗菌薬を投与するまでに様々のことを考えるのね。
でも、これで一安心ですね。あとは患者さんの状態が
よくなるのを待つだけです。助かりました」
抗菌薬の投与開始ですべてが終わるわけではありません
...

抗菌薬開始後に必要なこと
1. 膿瘍などの除去できる感染源の除去
2. 細菌培養と感受性結果の確認
3. 臓器特異なパラメータでの効果判定
4. de-escalationの検討
5. 決定した投与期間での投与終了

抗菌薬開始48-72時間後に
以下を考え、治療を最適化する
1. 患者は抗菌薬に反応する感染症か？ 
➾反応していない場合には感染症以外も考慮
2. 抗菌薬の選択/投与量/投与経路は適切か？ 
➾感受性の確認、腎機能の評価、投与経路変更の検討
...

de-escalationはどんなときでも
可能なのか？
「上級医から抗菌薬を狭めることを考えなさいと
言われたのですが、今使っている抗菌薬で患者さんが
よくなっているのでこのままでもいいと思うんですけど」
感染制御の観点から広域抗菌薬から狭域...

de-escalationはどんなときに
可能なのか？
1. 培養検体が得られ、感染臓器と細菌が判明している 
➾他に感染巣がないことの確認
2. 細菌の感受性が判明している 
➾薬剤耐性菌でないことの確認
3. 投与中の抗菌薬が効果を示し、患...

de-escalationは
可能なときと不可能な時がある
「なるほど、患者さんの状態が良くなってなかったり
どんな細菌が感染しているのかわからない場合には
de-escalationは不可能になりますね。」
de-escalationは必要不...

抗菌薬が効いていないと
思ったときに考える事
1. 自然経過 
➾感染症によって解熱まで時間のかかる場合がある。糖尿病、免疫不全状態（含高
齢者）では治癒経過が緩やかになる。
2. 膿瘍や壊死組織、デバイスの存在 
➾異物除去を行う（3つのD:...

抗菌薬の投与期間
「抗菌薬を始めて、解熱したら投与終了でいいの？」
感染症ごとに決められている期間を投与！
「解熱したとしても、決められた期間の投与が必要です。 
再燃する可能性もあるためです。また、近年になって 
投与期間に対する研究が行われ...

主な感染症と起炎菌
典型的な 
第1選択薬
標準的な 
治療期間
備考
市中肺炎
S.pnuemoniae,
K.pnuemoniae 等
CTRX, CTX 最低5日解熱後3日
Legionella, Mycoplasma,
Chlamyd...

主な感染症と起炎菌
典型的な 
第1選択薬
標準的な 
治療期間
備考
CAUTI(カテーテル関連尿路感染症)
ST, LVFX(CPFX)
軽中等症(内服)
PEK, SPACE,
Enterococcus spp.
TAZ/PIPC(重症)...

主な感染症と起炎菌
典型的な 
第1選択薬
標準的な 
治療期間
備考
特発性細菌性腹膜炎
E.coli, K.pnuemoniae,
S.pnuemoniae
CTRX, CTX 10-14日
二次性細菌性腹膜炎
SBT/ABPC 
(軽中等...

主な感染症と起炎菌
典型的な 
第1選択薬
標準的な 
治療期間
備考
PID(骨盤内炎症性疾患)
N.gonorrhoeae,
C.trachomatis
CTRX+AZM 7日
AZMはSRの 
単回投与でも可
感染性心内膜炎(自己弁)
V...

一人で悩まないで、
感染に詳しい医療者に
相談して下さい

おまけ
”細菌感染体内図” ”院内での発熱” ”抗菌薬を投与する時” の 
コメントなし版です…

髄膜炎
肺炎
骨盤内感染
腎盂腎炎
膀胱炎
前立腺炎
胆嚢炎・胆管炎
感染性心内膜炎
中耳炎
副鼻腔炎
上気道炎
皮膚軟部組織感染
膿瘍（肝/脾/腎）
骨（骨髄/関節）
カテーテル
関連尿路感染症
カテーテル関連血流感染症 
および菌血症
結...

院内での発熱
✓ 既往歴＋飲酒/喫煙/ペット等
✓ 入院後の経過
✓ 薬歴＋アレルギー歴
✓ 過去の抗菌薬＋培養結果
✓ OPE歴
✓ 患者主訴（痛みの訴え等）
✓ 頭頸部（結膜/口腔内）
✓ 胸部（心音/呼吸音）
✓ 腹部（季肋部/便性状）
...

✓ 患者は抗菌薬に反応する感染症か？
✓ 抗菌薬の選択/投与量/投与経路は適切か？
✓ 適切な抗菌薬の投与期間は？
✓ 副作用/アレルギー症状はないか？
✓ de-escalationは可能か？
この臓器にこんな微生物が感染 
この抗菌薬をこの...

Amazonで買える今回の参考資料
感染症レジデントマニュアル第2版
私が最初に読んだのは第1版、内容はシンプルで読みやすい
後半の菌別、抗菌薬別の解説は簡潔でよい　ポケットサイズ
レジデントのための感染症診療マニュアル第3版
2015年に改...

Amazonで買えない今回の参考資料
日本化学療法学会のHPから購入申込み
抗菌薬適正使用生涯教育テキスト
各抗菌薬についてエビデンスを用いてまとめられている
前述の書籍より少し深く抗菌薬を勉強するのに最適な書籍
抗菌化学療法認定薬剤師テキスト...

感染症の他の書籍
• サンフォード感染症治療ガイド
• JAID/JSC感染症治療ガイド
• 抗菌薬の考え方、使い方Ver.3
• ねころんで読める抗菌薬
「近年は、抗菌薬や感染症に関する書籍が多く発売されています
購入前には一度、本屋で立ち読...

最後までお読み頂き
ありがとうございます。
• このスライドは薬剤師である私が、三次資料
を含む様々な資料を用いて作成しています。
• スライドの内容/引用で、”よろしくない”部分
がありましたらご指摘下さい。
• スライドを読んでいただき、日...

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