超急性期脳梗塞静注血栓溶解療法、血管内治療の適応を見逃さない！【ADVANCED】

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超急性期脳梗塞
静注血栓溶解療法、血管内治療の適応を見逃さない！
益田赤十字病院
脳神経内科
青木慶仁

発症・発見～救急搬送
脳梗塞
脳出血やStroke mimics
血栓溶解療法（rt-PA投与）
それぞれの治療へ
血管内治療（血栓回収療法など）
心原性非心原性
急性期薬物療法+リハビリテーション
慢性期再発予防（+リハビリテーション）

発症・発見～救急搬送
脳梗塞
脳出血やStroke mimics
血栓溶解療法（rt-PA投与）
それぞれの治療へ
血管内治療（血栓回収療法など）
心原性非心原性
急性期薬物療法+リハビリテーション
慢性期再発予防（+リハビリテーション）
特...

患者の来院までに
• 発症・発見時刻の確認
• バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか）
• 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか）
• 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか）
• 広範な虚血が予想されるかどうか

患者の来院までに
• 発症・発見時刻の確認
• バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか）
• 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか）
• 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか）
• 広範な虚血が予想されるかどうか

発症時刻の定義
「患者自身、あるいは症状出現時に目撃した人が報告した時刻」
上記が不明の場合、「患者が無症状であることが最後に確認された
時刻（最終健常確認時刻）」 → 発見された時刻ではないが。。
※起床時に症状を有していた場合は就寝前、ある...

患者の来院までに
• 発症・発見時刻の確認
• バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか）
• 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか）
• 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか）
• 広範な虚血が予想されるかどうか

患者の来院までに
• 発症・発見時刻の確認
• バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか）
• 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか）
• 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか）
• 広範な虚血が予想されるかどうか

rt-PAの適応外（禁忌）
（一項目でも当てはまれば投与しない）
日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針第三版（2019年3月）より

rt-PAの慎重投与
日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針第三版（2019年3月）より

患者の来院までに
• 発症・発見時刻の確認
• バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか）
• 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか）
• 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか）
• 広範な虚血が予想されるかどうか

ELVO screen
(Emergent Large-Vessel Occulusion)
① 共同偏視があるか（共同偏視があれば陽性）
② 物品を見せて物品呼称ができるか（答えられなければ陽性）
③ 片手の4本指を見せて指の答えられるか（答...

脳梗塞患者が来院
バイタル確認、検体検査や情報収集と並行して
National Institutes of Health
Stroke Scale(NIHSS)
をつける
他医師との情報共有や治療方針の決定にも関与します
項目を見ながらでいいの...

ここから本題
静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針第三版
（2019年3月）から
発症時刻不明の脳梗塞に対する適応が少し変わりました

前提として
再灌流の目的は
『ペナンブラ（可逆的虚血領域）』
の救済にある
ペナンブラ
（可逆的虚血領域）
＝
助かる可能性のある領域
虚血コア
（不可逆的虚血領域）
＝
救えない領域
脳
＝
CTの早期虚血性変化
MRI DWIでの高信号域

【患者】
64歳男性
【主訴】
右上下肢が動かない、言葉が出ない
【現病歴】
来院の前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。
来院当日の起床時、朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、
発語もなく、9時に救急外来へ搬送された。
生来健康...

【患者】
64歳男性
【主訴】
右上下肢が動かない、言葉が出ない
【現病歴】
来院の前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。
来院当日の起床時、朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、
発語もなく、9時に救急外来へ搬送された。
生来健康...

発症時刻は。。。
来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。
来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、
9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった）
発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻＝来院前日の22時
つま...

発症時刻は。。。
来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。
来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、
9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった）
発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻＝来院前日の22時
つま...

発症時刻は。。。
来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。
来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、
9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった）
発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻＝来院前日の22時だが
...

rt-PAの慎重投与
日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針第三版（2019年3月）より

DWI-FLAIRミスマッチ
• 脳梗塞発症早期にMRIで拡散強調像（DWI）には高信号があるが、
fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）では高信号がないこと
• 上記の場合には発症から4.5時間以...

経静脈的線溶療法
遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA）の静脈内
投与（0.6 mg/kg）は発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害
で慎重に適応判断された患者に対して勧められる
（推奨度A エビデンスレベ...

経静脈的線溶療法
遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA）の静脈内
投与（0.6 mg/kg）は発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害
で慎重に適応判断された患者に対して勧められる
（推奨度A エビデンスレベ...

例１）当日午前9時に発症、午前10時に来院
例２）発症時刻不明、当日午前9時に発見、午前10時に来院
例３）発症時刻不明、当日午前9時に発見、午後2時に来院

例１）当日午前9時に発症、午前10時に来院
⇒発症時間から4.5時間以内 ⇒ rt-PA投与適応あり
例２）発症時刻不明、当日午前9時に発見、午前10時に来院
⇒DWI-FLAIRミスマッチがあればrt-PA投与を考慮
例３）発症時刻不明、当日...

推奨のグレード
Grade of recommendations
内容
Type of recommendations
A 行うよう強く勧められる
B 行うよう勧められる
C1 行うことを考慮しても良いが、十分な科学的根拠がない
C2 科学的根...

血管内治療の適応①
発症早期の急性期脳梗塞は、
①前方循環系の主幹動脈（内頚動脈または中大脳動脈 M1 部）の閉塞
②発症前のmodified Rankin scale(mRS)スコアが 0 または 1
③頭部CTまたは頭部MRIのDWIでAl...

ASPECTS(+W)
M1
C
L
IC
I
M2
M3
M4
M5
M6
W
C: caudate
L: lentiform
I: insular ribbon
IC: internal caosule
M1: anterior MCA c...

血管内治療の適応②
最終健常確認時刻から 6 時間を超えている場合は
• 内頚動脈または中大脳動脈 M1 部の急性閉塞
• 脳梗塞発症前の mRS スコアが 0 または 1
• NIHSS スコアが 10 以上かつ MRIのDWIでASPE...

DWI-clinicalミスマッチとDWI-perfusionミスマッチ
•DWI-clinicalミスマッチ
DWI高信号域（不可逆的虚血領域＝虚血コア）と
神経症状とのミスマッチ
•DWI-perfusionミスマッチ
DWI高信号域（不可...

血管内治療の適応③
• ASPECTS が 6 点未満の広範囲虚血例
• NIHSS スコアが 6 未満の軽症例
• 中大脳動脈 M2 部や脳底動脈の急性脳動脈閉塞例
• 発症前 mRS スコアが 2 以上
上記に対して発症 6 時間以内...

脳梗塞での再灌流療法は時間が命！
再灌流療法の適応について、救急隊やコメディカルも理解を深め
共通認識を持って診療にあたる必要あり
少しでも適応があるのではないかと思ったら
脳神経内科もしくは脳神経外科へのコンサルトを！

• 再灌流療法の目的はペナンブラの救済
DWI高信号は不可逆的虚血領域（虚血コア）
• 最終健常時刻から4.5時間越えに
rt-PA投与適応が隠れているかも！
キーワードは『DWI-FLAIRミスマッチ』
• 血管内治療の適応は最終健常時刻から...

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