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CRM en español.ppt
CRM es:
Es un proceso activo el cual identifica las amenazas a la
seguridad, comunicándolo al Líder, y desarrollando un plan
el cual permita evitar o mitigar estas amenazas.
La instrucción en el limite de las actuaciones humanas y la
naturaleza del error humano.
La instrucción en el manejo de los errores humanos cuando
estos ocurren
Un entrenamiento de CRM efectivo es
critico, porque ?
Buenas personas cometen errores
Los factores internos y externos dentro del
ambiente inducen al error
Las amenazas a la seguridad existen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Flt. Crew Airplane Maint. Weather Airport/ATC Other
Total
Last 10 Years
Las causas primarias de accidentes de aviación en flotas jets alrededor de todo el
mundo
Note el efecto del Error Humano
La NTSB realizó un estudio acerca del rendimiento de las
tripulaciones de vuelo:
En 37 accidentes de transportistas aéreos entre los años 1978-
1990, se demostró lo siguiente:
80% Capitán era el piloto volando
73% Era el primer día juntos para el Capitán y el Primer Oficial
44% Era primer vuelo juntos
55% fueron salidas después de los itinerarios de vuelo
>50% eran Primeros Oficiales en su primer año de vuelo
Al final se determinaron:
302 Errores: Procedimientos, decisiones tácticas, falla en el monitoreo de los
Retos.
CRM en español.ppt
CRM en español.ppt
Desarrollar una conducta en el equipo de
trabajo que permita fomentar el desarrollo
de la CONCIENCIA SITUACIONAL para
todos los miembros del equipo de trabajo
y la vez les permita manejar el Error
Humano
Completar Metas
Que es la cadena de Errores:
Es una secuencia de eventos que culmina en un
accidente
Rara vez originado por una causa de fuerza mayor
Muchos accidentes e incidentes se han examinados
bajo el concepto de la cadena de errores:
Se ha determinado que en un accidente el promedio es
de 4 a 7 eslabones en la cadena de errores
Identificar y responder ante uno solo de estos eslabones
será suficiente para evitar que ocurra el evento.
Indicativos Operacionales
Falla para reconocer los
Objetivos.
Uso de Procedimientos no
documentados
Salirse de los SOPs
Violación de los mínimos y las
limitaciones
Nadie vuela el avión
Nadie mira para fuera
Indicativos Humanos
Comunicación Incompleta
Ambigüedad
Discrepancias no
resueltas
Fijación o Preocupación
Sensación de Vació y
Confusión
CRM en español.ppt
Es una percepción de los factores y las
condiciones que afectan al Ambiente de trabajo
y a los miembros del equipo de trabajo durante
un tiempo especifico o
Saber que es lo que esta sucediendo a su
alrededor
La Consciencia Situacional puede ser:
Individual
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Es la suma de todas las Consciencias Situacionales
Individuales
Esta limitada por la Consciencia Situacional del Líder
Condición de la Conciencia Situacional
Es un proceso mediante el cual la
información, las ideas, y los sentimientos
son intercambiados de una manera clara y
entendible
Involucrado en el 70% de los accidentes y los incidentes
La habilidad que frecuentemente tienen algunos individuos para comunicarse
apropiadamente, lo cual dejara que sus errores no sobrevengan en resultados
no deseados.
Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá evitar los efectos
adversos de una pobre comunicación.
Uso de comandos Documentados
Uso de Comandos Desconocidos
Realizar los Briefing
Realizar las llamadas estandarizadas
Estados de las intenciones
Hacer preguntas
Informalidad
Honestidad
Evitar Intimidación
Mantener la mente abierta
Aplicar todas las destrezas para la comunicación
Las Barreras para la Comunicación
pueden ser:
Barreras externas
Barreras Internas
Habilidad para escuchar (No distribuimos)
Salud
Emociones
Estrés
Ego
Ideas Preconcebidas
Experiencias Previas
Cuantas F puede usted contar en el siguiente
párrafo:
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE
RESULT OF THE FORMAL AND
INFORMAL EXERCISE OF PROVEN
TECHNIQUES AND PRACTICES THAT
ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE
FLYING PRINCIPLES.
Cuantas F pudo encontrar ?
Si usted encontró 6, permita que le den una
mano
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT
OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE
OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES
THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE
FLYING PRINCIPLES.
Pero no tan rápido, que hay acerca de las
otras 4 ?
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT
OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE
OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES
THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF
SAFE FLYING PRINCIPLES.
Organización Cultural
Rango o la jerarquía
La edad y el Genero
Lenguajes
Desconformidad
Medio Ambiente
Luminoso
Caliente
Ruidoso
Investigación
Convicción
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Permita ver mas cercanamente como
las herramientas pueden ser usadas
efectivamente
De otra manera conozca como orientar las
preguntas
Para incrementar la Consciencia Situacional:
Decida Que, Quienes y Como hacer preguntas
claras, concisas y relacionadas con el tema
Plantee soluciones relativas a informaciones validas
Mantenga la mente abierta
Para incrementar la Conciencia Situacional de
otros:
Mantenga su posición
Sugiera Soluciones
Sea persistente y enfocado
Escuche cuidadosamente
Use las herramientas que le permitan mantener
su punto en la mesa de juego
Hable con Propiedad y persistencia
Manténgase enfocado en que es lo correcto y no
en quien Tiene la razón
Trate a sus compañeros con dignidad y respeto
No este a la defensiva
Si el tiempo lo permite, explique el porque de sus
decisiones
La acción de dos o mas, los cuales
al trabajar juntos, tienen un
incremento del efecto total el cual
es mayor que la suma de los
efectos individuales
Todos trabajan – Pero la Atmósfera
siempre es creada por el líder del equipo
de trabajo
Desarrolle un concepto de equipo el
cual permita la participación de todos
Ejercite el comando y Provea Liderazgo
El equipo siempre soporta al líder
Use todos los recursos de los cuales Disponga
Considere todas las opiniones de todos los
miembros del equipo
Evite argumentar
No asuma que alguien “puede ganar”, asuma que
alguien “puede perder”
No todas las decisiones son aprobadas por todos los
demás
Desarrolle estrategias para resolver los problemas
Identify and
Define the
Problem
Recognize Need
Collect Facts
Identify
Alternatives
Weigh Impact of
Alternatives
Select Response
Implement
Response
Evaluate
Response
Recognize Need
Anticípese, Piense adelantadamente
Estandarizado
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Comuniquese Efectivamente
Sea Disciplinado y deliberante
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Manténgase enfocado en que es lo correcto y no en
quien Tiene la razón
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Sea Oportuno
Lo que haga o deje de hacer
orientará al desvío del equipo de
trabajo ó las intenciones
Organizacionales ó las
expectativas
FAIL
TO
RESPOND
EXACERBATE
TRAP
______________
______________________
•Trap – El error es detectado y
manejado a tiempo, terminando sin
consecuencia (Un estado no deseable o
un error adicional)
•Exacerbate – El error es detectado
pero lo que el equipo de trabajo haga o
deje de hacer hará que exista una
consecuencia
•Fail to Respond – Perdida de la
respuesta ante el error (no detectado o
ignorado) que puede hacer que cada uno
termine por ahora en inconsecuente o
consecuente
Puesta en marcha
operativa
Diseño
del
sistema
Desempeño teórico
“Deriva
práctica”
Cantidad de eventos
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práctica”
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Método reactivo
El método reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
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Método proactivo
El método proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a través
del análisis de las
actividades diarias
de la organización
Método predictivo
El método predictivo
documenta el
desempeño
espontáneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
No consecuentes – la amenaza o el error no tiene un efecto
operacional
Error Adicional – La respuesta orienta a un error adicional (La
cadena de errores)
Estado no deseado de la aeronave – Desviaciones de las condición
de vuelo normal de la aeronave que comprometa la seguridad
innecesariamente
Ejemplo: Navegación incorrecta
Velocidad incorrecta
Cercano a la perdida
Aproximación no
estabilizad
Estado bajo de
combustible
Aterrizajes Largos
Hard landing
Aterrizaje fuera del centro de
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Taxiway equivocad
Pista equivocad
Aeropuerto equivocado
País equivocado
Las amenazas latentes son altamente
variables, estas pueden ser:
Existen por largos periodos de tiempo
Pueden estar basados en tradiciones como
“Nosotros siempre lo hemos hechos de esta manera”
Mantenerse familiarizados con las nuevas
tecnologías
Falla para aparecer como amenazas o parecer estar
basado en buenas decisiones
Ser problemático al resolver ya que las acciones
correctivas deben pasar por muchas jurisdicciones
y ninguna entidad toma la responsabilidad sobre la
acción correctiva
Son frecuentemente conocidas por alguien pero
no son comunicadas a los demás
Frecuentemente envuelven “conocimientos locales”
•Las amenazas latentes no son mostradas
durante los entrenamientos
Las amenazas latentes son difíciles de
combatir, porque ellas no son visibles al instante
Las Amenazas latentes por lo general son
reconocidas después de un accidente o incidente
Las actuaciones del equipo de trabajo encontradas mas
frecuentemente asociadas con la calidad de la
comunicación que con la proficiencia técnica
La habilidad que frecuentemente tienen algunos
individuos para comunicarse apropiadamente, lo cual
dejara que sus errores no conlleven a resultados no
deseados.
Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá
evitar los efectos adversos de una pobre comunicación.
Que es la fatiga ?:
La fatiga es un sentimiento subjetivo de cansancio, que
dificulta la concentración en la realización de las tareas.
Como se incrementan los niveles de fatiga, precisión y
degradación en el control del tiempo, Bajo nivel de los
estándares son inconcientemente aceptados, la habilidad para
integrar información proveniente de cada uno de los
instrumentos en un patrón que es significativamente extenso lo
cual degrada y reduce la atención y lleva a olvidar o ignorar
aspectos importantes dentro de las tareas de trabajo.
La Fatiga contribuye en mayor proporción a la
consecución de errores operacionales tales como:
Desviaciones de Altitud
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autorización
La fatiga compromete el rendimiento humano
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Trabajo:
Coma a alimentos con altas proteínas
Ingiera abundante agua
Hable con sus compañeros de trabajo
Manténgase fuera de su asiento (Camine tanto
como pueda)
El rendimiento humano tiene limites, El CRM y el manejo de los
errores nos ayuda a prevenirlos, es importante reconocerlos y tratarlo
como errores humanos.
La forma como hable el equipo de trabajo al inicio de la jornada de
trabajo puede predecir como será la interrelación en la consecución
del día.
El líder debe usar un lenguaje que sea relativo al rendimiento y los
errores que existen en el resto del equipo de trabajo
La fatiga es manejable, sin embargo no debe subestimarse que el
potencial que puede llegar a tener para convertirse rápidamente en
una amenaza seria, Un mejor entendimiento de las causas y las
consecuencias aseguran que los miembros del equipo estén alertas
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  • 2. CRM es: Es un proceso activo el cual identifica las amenazas a la seguridad, comunicándolo al Líder, y desarrollando un plan el cual permita evitar o mitigar estas amenazas. La instrucción en el limite de las actuaciones humanas y la naturaleza del error humano. La instrucción en el manejo de los errores humanos cuando estos ocurren
  • 3. Un entrenamiento de CRM efectivo es critico, porque ? Buenas personas cometen errores Los factores internos y externos dentro del ambiente inducen al error Las amenazas a la seguridad existen
  • 4. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Flt. Crew Airplane Maint. Weather Airport/ATC Other Total Last 10 Years Las causas primarias de accidentes de aviación en flotas jets alrededor de todo el mundo Note el efecto del Error Humano
  • 5. La NTSB realizó un estudio acerca del rendimiento de las tripulaciones de vuelo: En 37 accidentes de transportistas aéreos entre los años 1978- 1990, se demostró lo siguiente: 80% Capitán era el piloto volando 73% Era el primer día juntos para el Capitán y el Primer Oficial 44% Era primer vuelo juntos 55% fueron salidas después de los itinerarios de vuelo >50% eran Primeros Oficiales en su primer año de vuelo Al final se determinaron: 302 Errores: Procedimientos, decisiones tácticas, falla en el monitoreo de los Retos.
  • 8. Desarrollar una conducta en el equipo de trabajo que permita fomentar el desarrollo de la CONCIENCIA SITUACIONAL para todos los miembros del equipo de trabajo y la vez les permita manejar el Error Humano Completar Metas
  • 9. Que es la cadena de Errores: Es una secuencia de eventos que culmina en un accidente Rara vez originado por una causa de fuerza mayor Muchos accidentes e incidentes se han examinados bajo el concepto de la cadena de errores: Se ha determinado que en un accidente el promedio es de 4 a 7 eslabones en la cadena de errores Identificar y responder ante uno solo de estos eslabones será suficiente para evitar que ocurra el evento.
  • 10. Indicativos Operacionales Falla para reconocer los Objetivos. Uso de Procedimientos no documentados Salirse de los SOPs Violación de los mínimos y las limitaciones Nadie vuela el avión Nadie mira para fuera Indicativos Humanos Comunicación Incompleta Ambigüedad Discrepancias no resueltas Fijación o Preocupación Sensación de Vació y Confusión
  • 12. Es una percepción de los factores y las condiciones que afectan al Ambiente de trabajo y a los miembros del equipo de trabajo durante un tiempo especifico o Saber que es lo que esta sucediendo a su alrededor La Consciencia Situacional puede ser: Individual Colectiva Es la suma de todas las Consciencias Situacionales Individuales Esta limitada por la Consciencia Situacional del Líder
  • 13. Condición de la Conciencia Situacional
  • 14. Es un proceso mediante el cual la información, las ideas, y los sentimientos son intercambiados de una manera clara y entendible
  • 15. Involucrado en el 70% de los accidentes y los incidentes La habilidad que frecuentemente tienen algunos individuos para comunicarse apropiadamente, lo cual dejara que sus errores no sobrevengan en resultados no deseados. Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá evitar los efectos adversos de una pobre comunicación.
  • 16. Uso de comandos Documentados Uso de Comandos Desconocidos Realizar los Briefing Realizar las llamadas estandarizadas Estados de las intenciones Hacer preguntas
  • 17. Informalidad Honestidad Evitar Intimidación Mantener la mente abierta Aplicar todas las destrezas para la comunicación
  • 18. Las Barreras para la Comunicación pueden ser: Barreras externas Barreras Internas
  • 19. Habilidad para escuchar (No distribuimos) Salud Emociones Estrés Ego Ideas Preconcebidas Experiencias Previas
  • 20. Cuantas F puede usted contar en el siguiente párrafo: FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE FLYING PRINCIPLES.
  • 21. Cuantas F pudo encontrar ?
  • 22. Si usted encontró 6, permita que le den una mano FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE FLYING PRINCIPLES.
  • 23. Pero no tan rápido, que hay acerca de las otras 4 ? FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE FLYING PRINCIPLES.
  • 24. Organización Cultural Rango o la jerarquía La edad y el Genero Lenguajes Desconformidad Medio Ambiente Luminoso Caliente Ruidoso
  • 25. Investigación Convicción Asertividad o positivismo Permita ver mas cercanamente como las herramientas pueden ser usadas efectivamente
  • 26. De otra manera conozca como orientar las preguntas Para incrementar la Consciencia Situacional: Decida Que, Quienes y Como hacer preguntas claras, concisas y relacionadas con el tema Plantee soluciones relativas a informaciones validas Mantenga la mente abierta
  • 27. Para incrementar la Conciencia Situacional de otros: Mantenga su posición Sugiera Soluciones Sea persistente y enfocado Escuche cuidadosamente
  • 28. Use las herramientas que le permitan mantener su punto en la mesa de juego Hable con Propiedad y persistencia Manténgase enfocado en que es lo correcto y no en quien Tiene la razón Trate a sus compañeros con dignidad y respeto No este a la defensiva Si el tiempo lo permite, explique el porque de sus decisiones
  • 29. La acción de dos o mas, los cuales al trabajar juntos, tienen un incremento del efecto total el cual es mayor que la suma de los efectos individuales
  • 30. Todos trabajan – Pero la Atmósfera siempre es creada por el líder del equipo de trabajo Desarrolle un concepto de equipo el cual permita la participación de todos Ejercite el comando y Provea Liderazgo El equipo siempre soporta al líder
  • 31. Use todos los recursos de los cuales Disponga Considere todas las opiniones de todos los miembros del equipo Evite argumentar No asuma que alguien “puede ganar”, asuma que alguien “puede perder” No todas las decisiones son aprobadas por todos los demás Desarrolle estrategias para resolver los problemas
  • 32. Identify and Define the Problem Recognize Need Collect Facts Identify Alternatives Weigh Impact of Alternatives Select Response Implement Response Evaluate Response Recognize Need
  • 33. Anticípese, Piense adelantadamente Estandarizado Practica y Entrenamiento Mantenga una Actitud Profesional Comuniquese Efectivamente Sea Disciplinado y deliberante
  • 34. Centro de los Problemas Vs. Centro de las Personas Manténgase enfocado en que es lo correcto y no en quien Tiene la razón Comuníquese Abiertamente (Sin Agendas Escondidas) Estimular la Participación Dividir las cargas de Trabajo Sea Oportuno
  • 35. Lo que haga o deje de hacer orientará al desvío del equipo de trabajo ó las intenciones Organizacionales ó las expectativas
  • 36. FAIL TO RESPOND EXACERBATE TRAP ______________ ______________________ •Trap – El error es detectado y manejado a tiempo, terminando sin consecuencia (Un estado no deseable o un error adicional) •Exacerbate – El error es detectado pero lo que el equipo de trabajo haga o deje de hacer hará que exista una consecuencia •Fail to Respond – Perdida de la respuesta ante el error (no detectado o ignorado) que puede hacer que cada uno termine por ahora en inconsecuente o consecuente
  • 38. Cantidad de eventos 1 – 5 Accidentes 30 – 100 Incidentes serios 100 – 1000 Incidentes 1000 – 4000 Condiciones latentes
  • 39. Desempeño teórico “Deriva práctica” organización Ayudas a la navegación Reactivas Proactivas Predictivas
  • 40. Método reactivo El método reactivo responde a los acontecimientos que ya ocurrieron tales como incidentes y los accidentes Método proactivo El método proactivo busca activamente identificar riesgos potenciales a través del análisis de las actividades diarias de la organización Método predictivo El método predictivo documenta el desempeño espontáneo del personal y lo que realmente ocurre en las operaciones diarias
  • 41. No consecuentes – la amenaza o el error no tiene un efecto operacional Error Adicional – La respuesta orienta a un error adicional (La cadena de errores) Estado no deseado de la aeronave – Desviaciones de las condición de vuelo normal de la aeronave que comprometa la seguridad innecesariamente Ejemplo: Navegación incorrecta Velocidad incorrecta Cercano a la perdida Aproximación no estabilizad Estado bajo de combustible Aterrizajes Largos Hard landing Aterrizaje fuera del centro de pista Taxiway equivocad Pista equivocad Aeropuerto equivocado País equivocado
  • 42. Las amenazas latentes son altamente variables, estas pueden ser: Existen por largos periodos de tiempo Pueden estar basados en tradiciones como “Nosotros siempre lo hemos hechos de esta manera” Mantenerse familiarizados con las nuevas tecnologías Falla para aparecer como amenazas o parecer estar basado en buenas decisiones
  • 43. Ser problemático al resolver ya que las acciones correctivas deben pasar por muchas jurisdicciones y ninguna entidad toma la responsabilidad sobre la acción correctiva Son frecuentemente conocidas por alguien pero no son comunicadas a los demás Frecuentemente envuelven “conocimientos locales” •Las amenazas latentes no son mostradas durante los entrenamientos
  • 44. Las amenazas latentes son difíciles de combatir, porque ellas no son visibles al instante Las Amenazas latentes por lo general son reconocidas después de un accidente o incidente
  • 45. Las actuaciones del equipo de trabajo encontradas mas frecuentemente asociadas con la calidad de la comunicación que con la proficiencia técnica La habilidad que frecuentemente tienen algunos individuos para comunicarse apropiadamente, lo cual dejara que sus errores no conlleven a resultados no deseados. Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá evitar los efectos adversos de una pobre comunicación.
  • 46. Que es la fatiga ?: La fatiga es un sentimiento subjetivo de cansancio, que dificulta la concentración en la realización de las tareas. Como se incrementan los niveles de fatiga, precisión y degradación en el control del tiempo, Bajo nivel de los estándares son inconcientemente aceptados, la habilidad para integrar información proveniente de cada uno de los instrumentos en un patrón que es significativamente extenso lo cual degrada y reduce la atención y lleva a olvidar o ignorar aspectos importantes dentro de las tareas de trabajo.
  • 47. La Fatiga contribuye en mayor proporción a la consecución de errores operacionales tales como: Desviaciones de Altitud Desviaciones del Track Incidentes cercanos al CFIT Despegues y Aterrizajes sin Autorización Aterrizajes en pistas incorrectas Cálculos inapropiados de combustible,Taxeos sin autorización
  • 48. La fatiga compromete el rendimiento humano Esquemas irregulares de trabajo Jet Lag y sueño acumulado Vuelos muy largos Vuelos Nocturnos (Dim Cockpits) Ruido (en Vuelo o en Tierra) Vibración Retardos inesperados en el vuelo Temperatura
  • 49. Para reducir el efectos de la Fatiga en el Trabajo: Coma a alimentos con altas proteínas Ingiera abundante agua Hable con sus compañeros de trabajo Manténgase fuera de su asiento (Camine tanto como pueda)
  • 50. El rendimiento humano tiene limites, El CRM y el manejo de los errores nos ayuda a prevenirlos, es importante reconocerlos y tratarlo como errores humanos. La forma como hable el equipo de trabajo al inicio de la jornada de trabajo puede predecir como será la interrelación en la consecución del día. El líder debe usar un lenguaje que sea relativo al rendimiento y los errores que existen en el resto del equipo de trabajo La fatiga es manejable, sin embargo no debe subestimarse que el potencial que puede llegar a tener para convertirse rápidamente en una amenaza seria, Un mejor entendimiento de las causas y las consecuencias aseguran que los miembros del equipo estén alertas durante el trabajo