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ANAMNESE
R O T E I R O D E E N T R E V I S T A P A R A A V A L I A Ç Ã O P S I C O L Ó G I C A
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião:
Curso: Centro: Período:
Matrícula: Protocolo:
Contato:
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:
Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Endereço:
Telefone: E-mail
Estado civil:
03- QUEIXA PRINCIPAL:
04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
-Início da queixa:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Súbita ou progressiva:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Sintomas:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
1
05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
06- HISTÓRIA CLÍNICA:
-Doença crônica: -
_____________________________________________________________________________________
-Uso de medicamentos. Quais:
_____________________________________________________________________________________
-Casos de internação:
_____________________________________________________________________________________
-Enfrentamento: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
-Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Hábitos Alimentares:
Para crianças ou adolescentes:
- Condições de Nascimento:
- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Doenças infantis:
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -
07- HISTÓRIA FAMILIAR:
Composição Familiar: (genotograma)
2
-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Eventos Significativos:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
-Rede de Apoio:
08- HISTÓRIA SOCIAL:
- Vida Social:
- Hábitos de lazer:
- Inserção em Grupos:
- Rede de Apoio:
09- DADOS ESCOLARES:
- Casos de reprovação:
- Áreas de dificuldade:
_____________________________________________________________________________________
- Hábitos de Estudo:.
10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3
__________________________________________________________________________________
_____________________________________
Assinatura do profissional
4

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  • 1. ANAMNESE R O T E I R O D E E N T R E V I S T A P A R A A V A L I A Ç Ã O P S I C O L Ó G I C A 01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de Nascimento: Idade: Religião: Curso: Centro: Período: Matrícula: Protocolo: Contato: Encaminhado por: ENCAMINHAMENTO: PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS: Nome Pai: Idade: Profissão: Empresa: Grau de instrução: Nome Mãe: Idade: Profissão: Empresa: Grau de instrução: Endereço: Telefone: E-mail Estado civil: 03- QUEIXA PRINCIPAL: 04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA: -Início da queixa:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - Súbita ou progressiva:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - Sintomas:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 1
  • 2. 05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 06- HISTÓRIA CLÍNICA: -Doença crônica: - _____________________________________________________________________________________ -Uso de medicamentos. Quais: _____________________________________________________________________________________ -Casos de internação: _____________________________________________________________________________________ -Enfrentamento: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ -Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: - Condições de Nascimento: - Desenvolvimento Neuropsicomotor: - Doenças infantis: - Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: - 07- HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar: (genotograma) 2
  • 3. -Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - Eventos Significativos:________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ -Rede de Apoio: 08- HISTÓRIA SOCIAL: - Vida Social: - Hábitos de lazer: - Inserção em Grupos: - Rede de Apoio: 09- DADOS ESCOLARES: - Casos de reprovação: - Áreas de dificuldade: _____________________________________________________________________________________ - Hábitos de Estudo:. 10- CONSIDERAÇÕES FINAIS:: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3