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藥物中毒之藥事照顧經驗分享-5
加護病房查房日誌
1
案例七
• 阿嘉,請問一下為什麼jusomin(sodium
bicarbonate)可以用來治療三環抗憂鬱藥呢?
• 因為星期天有個病人住進加護病房,主治醫師懷
疑是三環抗憂鬱藥中毒,就給jusomin
• 但是病人大夜就走了
2
3
三環抗憂鬱藥(TCA)中毒
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
4
4
藥物動力學
腸胃道吸收快
2-8小時達最大濃度
吸收
分佈體積大分佈
肝臟代謝
半衰期7-58小時
代謝
吸收延長
到達最大濃度延長
過量時
無法用利尿或洗腎
增加藥物排出
半衰期延長
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015.
5
5
臨床表徵-抗膽鹼相關
尿液滯留
散瞳 腸阻塞高溫
竇性心動過速
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015.
6
6
臨床表徵-心臟相關
竇性心動過速
傳導異常
QRS complex延長
PR/QT延長
心收縮力下降
導致低血壓
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015.
7
7
臨床表徵-中樞相關
混亂 譫妄 幻覺
讓人想睡 癲癇昏迷
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015.
8
8
藥師應建議之檢驗
• 例行檢查
▫ 心電圖
▫ 血醣
▫ Acetaminophen/salicylate 濃度
▫ 懷孕檢查
• 尿液和血液中TCA濃度?
▫ 只能確認是否使用
▫ 毒性和濃度不一定正相關
▫ 藥物干擾
(carbamazepine/diphenhydramine/quetiapine)
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015.
9
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臨床處置
• 暢通呼吸道,維持呼吸與循環
• 補水校正低血壓
• 碳酸氫鈉校正心臟血管毒性
• 水分和碳酸氫鈉無效時
▫ Alpha接受器的血管加壓劑
 norephinephrine
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
10
10
是否可用physostigmine?
• 不建議使用
▫ 因可能惡化心臟功能甚至心臟停止
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
11
11
碳酸氫鈉使用
• 時機
▫ QRS interval > 100 msec 或 心室心律不整
• 劑量
▫ 1 to 2 mEq/kg 快速靜脈輸注
▫ 不論心跳是否緩解,都建議接續使用碳酸氫鈉連續
輸注
 125-150 mEq 的碳酸氫鈉加在1公升的D5W中
 成人用150-250 ml/hr滴注
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
12
12
何時減量碳酸氫鈉?
• 大部分毒物專家減量時間點
▫ 心電圖改變的問題解決時
▫ 約幾小時到幾天
• 四小時內,每小時減少25%的輸注量
• 若QRS再度延長
▫ 再次給予快速靜脈輸注及原本輸注的量
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
13
13
使用碳酸氫鈉要監測什麼?
• 動脈血氧
▫ pH目標 7.45-7.55
• 電解質(鈉/鉀)
• 體液是否過多
▫ 病人是否水腫
▫ 攝入與排出量
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
14
14
使用碳酸氫鈉的證據
• 主要是依據動物研究
▫ 碳酸氫鈉可縮短QRS interval、改善收縮壓和控制
心室心律不整
• 並無隨機前瞻性的人體研究
• 大多數有效的證據來自於臨床經驗
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
15
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碳酸氫鈉的好處
• 增加血液中pH
▫ 使藥物成中性,減少藥物和鈉離子通道結合
• 增加細胞外鈉離子
▫ 增加心細胞膜的電化學梯度
▫ 可減少鈉離子通道的阻斷
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
16
16
使用血管加壓劑
• 使用時機
▫ 對輸液和碳酸氫鈉無效之低血壓
• 建議使用
▫ 直接alpha促進劑
 Norepinephrine
 可直接抵銷TCA對於alpha接受器的阻斷作用
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
17
17
腸胃道解毒
• 除非腸阻塞、穿孔或無法保護呼吸道 (昏迷)
• 中毒1-2小時內
▫ 活性碳1g/kg (最多50 g)
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
18
18
抗心律不整治療
• 主流:碳酸氫鈉
• 禁忌藥物
▫ Class IA (procainamide) and IC
 同樣會抑制快速鈉離子通道
▫ Class III (amiodarone)
 研究過少
 可能導致QTc 延長
▫ Class IB (lidocaine/phenytoin)
 曾有研究
 但不建議常規使用
▫ 靜脈輸注鈉離子
 研究不足
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
19
19
抗癲癇治療
• 首選:benzodiazepines
▫ 因為中樞GABA接受器抑制減少
• 禁忌藥物
▫ Flumazenil
 若同時TCAs和benzodiazepines中毒
 Flumazenil會降低癲癇閾值
 可能導致benzodiazepine-withdrawal seizures
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
20
藥事照顧建議
20
觀察相關症狀1
鎮靜/癲癇/心跳快/
低血壓/傳導異常/
瞳孔擴張/嘴乾等
檢查評估2
心電圖
( QRS duration >100 msec)
監測濃度無效
治療建議3
氣管插管/氧氣
循環
低血壓 (晶體溶液/升壓劑)
QRS>100 msec (碳酸氫鈉)
活性碳
(2小時內/無腸胃道併發症)
癲癇
(benzodiazepines)
感恩聆聽
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「加護病房查房日誌」
每天進步一點
或是email: ymkbaz60@gmail.com
21

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Editor's Notes

  1. 文獻指出劑量小於20 mg/kg時,不太會造成死亡或嚴重的併發症,但仍因每個病人的吸收代謝而有所不同 流汗使熱散出的功能會異常,導致高溫,尤其是seizure發作的時候
  2. Sinus tachycarida是因為抑制norepinephrine reuptake 和anticholinergic 得結果 但最重要的症狀是抑制鈉離子通道後,導致心臟動作電位去極化減慢,和延遲去極化延長導致的傳導異常
  3. 昏迷或癲癇可能會突然發生,但大部分約中毒內六小時發作 大多數病人都在昏迷後24小時內就會醒過來 57%病人的癲癇發作的時間皆小於2分鐘,但仍有超過兩次以上發作或是出現重積性癲癇的案例 譫妄得risk factor包括: 年齡越老,女性
  4. Physostigmine is an acetylcholinesterase inhibitor that has historically been used in the treatment of anticholinergic poisoning. Patients with a tricyclic antidepressant (TCA) overdose often present with an anticholinergic-like toxidrome. Caution must be used when administering physostigmine to an anticholinergic poisoning because the combination of TCAs and physostigmine can lead to life-threatening bradyarrhythmias.
  5. 小孩的滴注速度要兩倍的速度 約7.5-9支的7% 20 ml 的jusomine
  6. Norepinepherine比dopamine有效 因為dopamine的作用是部分是依靠endogenous norepinephrine儲存的釋放,但在TCA中毒的病人中,這些儲存早就消耗光了 在一個amitriptyline中毒的老鼠研究中,發現norephinepherine比dopamine較不會導致心律不整
  7. 活性碳的部份,有人做單一或多次使用活性碳,都有其效果。 洗胃目前的研究也是正反兩方的意見都有 Kulig 於1985曾研究592位TCA中毒的病人,若在1小時內給予洗胃,則會改善病人臨床的結果 但 1990-1991年 另外兩篇研究指出其實洗胃沒有幫助,甚至可能會推動藥物至小腸中
  8. 這些藥物大部分也是由動物研究的結果得來
  9. Phenytoin的效果不好,不建議使用