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A.Petrelli, La mortalità nelle "aree interne" : una lettura originale della salute disuguale nel terriroio italiano

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Seminario Istat, Aula Magna, Roma 18.11.19
Disuguaglianze nella mortalità: cosa possiamo
sapere in più dall’integrazione delle fonti?
via Cesare Balbo 16

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A.Petrelli, La mortalità nelle "aree interne" : una lettura originale della salute disuguale nel terriroio italiano

  1. 1. La mortalità nelle ‘aree interne’: una lettura originale della salute disuguale nel territorio italiano Alessio Petrelli, Stefano Marchetti Istat Roma, 18 novembre 2019
  2. 2. PERCHÉ… • Per valutare se esistono disuguaglianze di salute misurabili in ambiti territoriali diversi da quelli amministrativi tradizionalmente utilizzati • Lo studio si è interrogato sulla presenza di fattori di bisogno, domanda e offerta che possano determinare differenze nella salute della popolazione tra le aree «urbane» e «rurali» • Per classificare il territorio italiano abbiamo optato per una definizione multifattoriale, adottando il concetto di «area interna», nel significato e metodologia della strategia elaborata dal Ministero della Coesione territoriale a partire dal 2013
  3. 3. Le Aree interne italiane sono caratterizzate da: a) distanza significativa dai principali centri di offerta di servizi essenziali b) presenza di rilevanti risorse ambientali e culturali, quindi con forti potenzialità attrattive c) essere un territorio profondamente diversificato, esito delle dinamiche dei vari e differenziati sistemi naturali e delle peculiarità nei secolari processi di antropizzazione LE AREE INTERNE
  4. 4. …..tuttavia hanno subito un processo di marginalizzazione a partire dal secondo dopoguerra, che ha determinato: 1) calo demografico, più o meno accentuato 2) riduzione dell’occupazione e del grado di utilizzo del capitale territoriale 3) progressiva riduzione quantitativa e qualitativa dell’offerta locale di servizi pubblici, privati e collettivi LE AREE INTERNE….
  5. 5. LA STRATEGIA PER LE AREE INTERNE • L’obiettivo generale della strategia nazionale è stato il contrasto alla caduta demografica delle aree interne italiane • 72 aree progettuali individuali, di cui 22 con dossier completati • Le aree progettuali sono composte in media da 15 Comuni, 30.000 abitanti e caratterizzate da una perdita di popolazione tra il 2001 e il 2011 del 4,3%. • Spesa 2015-2018 (fondi ordinari della legge di bilancio e fondi comunitari): 190 milioni di euro • Rilancio dello sviluppo economico e il potenziamento dei servizi, anche sanitari, attraverso interventi partecipati e radicati sul territorio, mirando a ridurre la polarizzazione fra sistemi produttivi e sistemi naturali
  6. 6. I poli sono stati individuati dalla metodologia del Dipartimento per lo sviluppo e la Coesione Territoriale (DPS) in termini di capacità di offerta di alcuni servizi essenziali, ossia quelli in cui l’intervento pubblico è stato determinante ai fini della vitalità del territorio: • Istruzione: presenza di almeno un liceo (classico o scientifico) e di almeno un istituto tecnico o professionale • Servizi sanitari: presenza di almeno una struttura sanitaria sede di DEA di I livello • Servizi di trasporto: presenza di una stazione ferroviaria di tipo almeno silver. - polo comunale: Comune nel quale sono presenti tutti i servizi - polo intercomunale: insieme di Comuni, confinanti tra loro, nei quali vi è la presenza di almeno uno dei servizi in uno di essi e di tutti nell’insieme dei Comuni I POLI: CENTRI DI OFFERTA DI SERVIZI
  7. 7. • Le aree interne sono state definite in termini di ”lontananza” dai servizi essenziali sulla base di un indicatore di accessibilità. • Quartili della distribuzione dell’indice di distanza in minuti dal polo più vicino, in base ai quali sono state definite 4 classi di «perifericità» territoriale LA DEFINIZIONE DI AREE INTERNE
  8. 8. MATERIALI E METODI • Fonte informativa: indagine nazionale sui decessi e cause di morte Istat (2011- 2016); DWH Istat popolazione residente (demo.istat.it) • Esito: mortalità generale e per malattie cardiovascolari, malattie ischemiche, ictus, tumori • Esposizione: residenza in un Comune in classe di area interna periurbana/intermedia (C-D) oppure periferica/ultraperiferica (E-F) • Metodi statistici: tassi di mortalità specifici e standardizzati x età, mortality rate ratios (MRR) aggiustati per età, SMR, variazione temporale 2014-2016 vs 2011- 2013, confronto italiani-stranieri, frazione attribuibile di popolazione (PAF). • Tutte le analisi sono state stratificate per Regione e genere
  9. 9. N. Comuni 1/1/2011: 8.094 1/1/2017: 7.983 => soppressione/accorpamenti/nuove istituzioni (una sola scissione: “Mappano”) Poiché la classificazione delle Aree Interne è basata sulla suddivisione territoriale del 2014 è stato necessario effettuare il raccordo delle variazioni territoriali sugli archivi di mortalità e di popolazione Si è ritenuto opportuno fare riferimento alla classificazione più recente (anno 2016). Se i Comuni aggregati in un unico nuovo Comune avevano la stessa «Classe Comune (2014)» al nuovo Comune è stata assegnata questa classe; I casi di aggregazione di Comuni aventi «Classe Comune (2014)» non omogenea sono stati gestiti seguendo il criterio della “Distanza”, cioè al nuovo Comune è stata attribuita come “Classe_comune_2016” la classe del Comune più vicino al polo, tranne alcuni casi in cui la popolazione nei Comuni «più distanti» era preponderante rispetto al Comune accorpato «più vicino» al polo Classe_comuni_2014 Macro_classe_comuni_2014 Comune Pop_res_2011 Sup_tot_Km2 provcom2016 Modifica D - Intermedio AREE INTERNE Taio 2958 11,3137 022230 D - Intermedio AREE INTERNE Coredo 1625 32,6379 022230 D - Intermedio AREE INTERNE Tres 718 14,6058 022230 D - Intermedio AREE INTERNE Vervò 712 15,2082 022230 E - Periferico AREE INTERNE Smarano 509 6,284 022230 D - Intermedio Esempio: 5 Comuni che sono confluiti in un unico Comune (Predaia) LA COSTRUZIONE DEL DATABASE COMUNALE
  10. 10. INDICE DI RUGOSITA’ DEL TERRITORIO PER CLASSE DI COMUNE Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat Classi di Comuni A-B: Poli C-D: aree interne periurbane/intermedie E-F: aree interne periferiche/ultraperiferiche
  11. 11. CARATTERISTICHE DEI COMUNI SECONDO LA CLASSIFICAZIONE ADOTTATA Classificazione comuni Categoria N % Altitudine media Superficie % Popolazione 2012 % Variazione % 2011- 1971 Variazione % 2018-2012 Polo A 217 2.7 212 28,948 9.6 20,956,642 35.3 -6.8 3.6 Polo intercomunale B 122 1.5 236 8,606 2.8 2,984,241 5.0 22.7 1.3 Cintura C 3,568 44.1 284 83,982 27.8 22,133,241 37.3 35.8 1.7 Intermedio D 2,360 29.2 522 88,187 29.2 8,828,362 14.9 11.6 0.0 Periferico E 1,522 18.8 786 72,829 24.1 3,808,462 6.4 -8.1 -1.8 Ultraperiferico F 303 3.7 835 19,521 6.5 683,259 1.2 -5.3 -3.8 Totale 8,092 100.0 466 302,073 100.0 59,394,207 100.0 9.8 1.9 Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat
  12. 12. Centri Aree Interne di cui Intermedi Periferici e Ultraperiferici Piemonte 3.9 1.7 2.4 -4.3 Valle d'Aosta 6.9 4.2 4.2 4.2 Lombardia 7.8 4.8 5.6 3.1 P.A. Bolzano 10.2 8.2 9.9 6.1 P.A. Trento 12.4 8.0 10.0 5.1 Veneto 7.6 5.9 6.2 3.6 Friuli Venezia Giulia 3.6 -0.9 0.4 -8.9 Liguria -0.1 0.6 1.6 -7.6 Emilia Romagna 9.0 5.7 8.0 0.5 Toscana 5.4 2.3 3.1 0.8 Umbria 7.7 5.9 6.7 4.1 Marche 7.1 1.8 2.1 0.5 Lazio 5.8 13.7 14.9 6.5 Abruzzo 5.8 -1.6 0.3 -6.0 Molise 2.6 -7.9 -5.2 -10.6 Campania 1.5 -0.9 0.7 -2.8 Puglia 1.3 -0.4 0.4 -2.5 Basilicata 1.1 -4.7 -1.8 -5.2 Calabria -1.1 -4.0 -2.4 -6.0 Sicilia 1.1 0.1 2.4 -2.9 Sardegna 1.2 -0.2 0.7 -0.6 Nord Ovest 5.8 3.4 3.9 1.6 Nord Est 7.9 5.9 6.8 2.9 Centro 6.0 8.7 10.2 3.3 Sud 1.6 -2.3 -0.4 -4.7 Isole 1.1 0.0 2.0 -2.0 Italia 4.9 2.2 4.2 -1.6 Fonte: Elaborazioni Dps su dati Istat - Censimenti della popolazione 2001 - 2011 Variazione di popolazione - differenza % 2001 - 2011 VARIAZIONE DI POPOLAZIONE E DISTANZA DA DEA Centri Aree Interne di cui Intermedi Periferici e Ultraperiferici Piemonte 13.0 28.4 23.6 42.8 Valle d'Aosta 12.7 35.1 30.5 48.8 Lombardia 10.4 31.1 25.0 39.8 P.A. Bolzano 10.9 39.6 19.7 56.6 P.A. Trento 33.4 59.1 45.5 68.3 Veneto 10.5 25.2 21.3 41.9 Friuli Venezia Giulia 10.2 23.3 20.1 32.2 Liguria 11.1 32.0 25.8 48.5 Emilia Romagna 10.6 27.7 23.4 34.1 Toscana 10.5 26.1 25.5 27.0 Umbria 13.4 34.3 30.1 43.1 Marche 13.1 29.8 27.3 36.5 Lazio 12.7 34.3 29.1 46.0 Abruzzo 12.6 43.2 29.7 59.2 Molise 11.1 40.2 27.9 49.2 Campania 9.6 41.5 28.0 55.1 Puglia 11.9 23.0 15.8 32.9 Basilicata 8.9 63.4 30.6 67.8 Calabria 13.5 36.0 28.9 42.8 Sicilia 15.3 48.5 29.5 62.5 Sardegna 24.8 50.4 32.7 57.7 Nord Ovest 11.4 30.2 24.6 41.7 Nord Est 11.4 36.3 25.6 52.4 Centro 12.0 31.6 28.1 39.2 Sud 11.1 40.3 26.8 52.1 Isole 19.0 49.5 30.9 59.8 Italia 11.8 37.0 26.5 50.4 Fonte: Elaborazione Dps su dati Dps e Ministero della Salute, 2011 Distanza media in minuti dal comune più vicino con DEA
  13. 13. DISTRIBUZIONE SUPERFICIE E POPOLAZIONE PER CLASSE DI COMUNE Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat Popolazione Superficie
  14. 14. Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat % POPOLAZIONE 65+
  15. 15. ESEMPIO DI TASSI STD MORTALITÀ PER CLASSE DI COMUNE: ICTUS - MASCHI Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat Classi di Comuni A-B: Poli C-D: aree interne periurbane/intermedie E-F: aree interne periferiche/ultraperiferiche
  16. 16. Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat ESEMPIO DI TASSI STD MORTALITÀ PER CLASSE DI COMUNE: ICTUS - FEMMINE Classi di Comuni A-B: Poli C-D: aree interne periurbane/intermedie E-F: aree interne periferiche/ultraperiferiche
  17. 17. MORTALITÀ ICTUS: AREE INTERMEDIE (C-D) E PERIFERICHE (E-F) VS POLI Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat
  18. 18. MORTALITÀ MALATTIE ISCHEMICHE: AREE INTERMEDIE (C-D) E PERIFERICHE (E-F) VS POLI Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat
  19. 19. MORTALITÀ TUTTE LE CAUSE: AREE INTERMEDIE (C-D) E PERIFERICHE (E-F) VS POLI Fonte: elaborazioni INMP su dati Istat
  20. 20. POSSIBILI INTERPRETAZIONI L’interpretazione dei risultati richiede approfondimenti e richiama una molteplicità di fattori L’eterogeneità nella mortalità richiede una valutazione specifica per ogni Regione. Alcuni esempi: - Emilia-Romagna: l’incidenza di patologie cardiovascolari particolarmente bassa lungo la fascia adriatica potrebbe almeno in parte spiegare gli eccessi osservati nelle aree interne. - l’eccesso di eventi ischemici in alcune aree del Centro Italia potrebbe essere spiegata in parte dagli effetti a breve e lungo termine dei terremoti 2009 e 2016-2017 (Nakamura et al., 2017) - Lazio: eccesso di mortalità per ictus precede la recente riorganizzazione della rete dell’emergenza e potrebbe richiamare fattori di distanza da servizi Altri fattori: - Potenziale effetto del livello socioeconomico
  21. 21. L’IMPATTO SULLE POLITICHE Individuazione di soluzioni di policy innovative: • farmacie di comunità e maggiore diffusione dei MMG nei piccoli comuni; • strutture assistenziali diffuse, quali ad esempio le «case della salute», i servizi sanitari mobili, l’assistenza domiciliare integrata e la telemedicina • kit di diagnostica per i medici di medicina generale (legge di bilancio 2020?) Soluzioni specifiche • diffusione e formazione all’uso dei defibrillatori nelle comunità per primo intervento su infarto miocardico acuto • infermiere di comunità con presenza settimanale per esami di laboratorio (in ambulatorio appositamente predisposto in uno dei centri dell’area interna) • diffusione ecografi mobili
  22. 22. hiip://www.pongovernance1420.gov.it/it/progetto/la-strategia-nazionale-per-le-aree- interne-e-i-nuovi-assetti-istituzionali/ hiips://www.ot11ot2.it/notizie/aggiornati-i-dati-riguardanti-le-aree-interne-presenti-sul- sito-ot11-ot2 hiip://old2018.agenziacoesione.gov.it/it/arint/ CLASSIFICAZIONE dei «CODICI STATISTICI DELLE UNITÀ AMMINISTRATIVE TERRITORIALI: COMUNI, CITTÀ METROPOLITANE, PROVINCE E REGIONI» hiips://www.istat.it/it/archivio/6789 PER APPROFONDIRE
  23. 23. Nessun conflitto di interesse GRAZIE PER L’ATTENZIONE! alessio.petrelli@inmp.it hiips://inmp.it/ita/Osservatorio-Epidemiologico Gruppo di lavoro: Alessio Petrelli1, Stefano Marchetti2, Alessandra Rossi1, Anteo Di Napoli1, Gianfranco Alicandro2, Gabriella Sebastiani2, Luisa Frova2 1: INMP 2: Istat

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