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Taller insulinas
MC Valentín Sánchez Pedraza
Endocrinólogo
Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología
Agenda
Diabetes Mellitus - Epidemia mundial1
1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
+ 205
Millones
1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
En 2035 habrá un incremento de 55% 10 millones más
por año
Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con
una o más complicaciones crónicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y compl...
Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
¿Qué porcentaje de pacientes
diabéticos tipo 2 se encuentra en
tratamiento con ADOs en México?
En México 72.4% de los pacientes son tratados solo
con Antidiabéticos Orales
6.5%
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72.4%
Solo Insulina
Insulina ...
¿Qué porcentaje de pacientes
logran HbA1c <7%?
10.5%
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Solo Insulina
Insulina + ADO's
Sin Tx
Farmacológico
ADO's
El IDMPS tercera ola, describe las caract...
CASO CLÍNICO
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
A pesar de intervención con tratamiento, el control
glucémico se deteriora con el tiempo1,2
1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:8...
Algoritmo de tratamiento DMT2 ADA 2015
Diabetes Care 2015;38:140-149Diabetes Care 2015;38:140-149
¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en
pacientes tratados con ADO?
• Si el paciente esta tratado con 2 fármac...
 ¿Cómo se libera la insulina?
 ¿Qué es una insulina basal?
 ¿Qué es una insulina prandial?
 ¿Cuál es la secreción basa...
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Perfiles de insulina y glucosa en personas no
diabéticas
Insulina prandial
Glucosa posprandial
Mañana Tarde Noche
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¿ Cuál es el primer objetivo en el control
glucémico?
≥ 9.0
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< 6.5
HbA1c
(%)
La Glucosa Plasmática en Ayuno y
Posprandial Empeoran al Progresar la DM2
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Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial
Hora del día
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Insulina Humana
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(Myristic acid)
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Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción
1. Lantus®
(insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristic...
Insulinas Basales
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Acción
intermedia
( NPH)
Análogos de Acción...
Una terapia de reemplazo de insulina debe
imitar la secreción fisiológica de insulina.
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Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
30
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Iniciar con una inyección de insulina basal
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GPA
diario
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¿Qué porcentaje de pacientes
tiene determinación de HbA1c?
Pocos pacientes tienen regularmente una
determinación de HbA1c
Estudio IDMPS 3ª ola 2007-2008
• ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la
mejor manera de ajustar la dosis de insulina
basal en esta paciente ?
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Los esquemas para insulinizar pacientes
con DMT2 son cada vez más sencillos.
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Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes
con DM2?
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
 Reciente inicio
 Larga espectativa de ...
¿Cómo hago el cambio de NPH a
un análogo de insulina basal?
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• Paciente con 20UI de NPH por la
mañana y 10UI por la noche
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Mujer de 52 años de edad .
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Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico
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La terapia con insulina recomendada considera la contribución de la GPA y la
GPP para controlar los niveles de HbA1c
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HbA1c 7.8 %
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96 238 138 146 153 210
102 208 142 138 136 194
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Opciones alternativas de intensificación de la insulina: adición
escalonada de insulina a la hora de la comida o de insuli...
Se requiere adición de cobertura a la hora de la comida
cuando la insulina basal ya no es suficiente1
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Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar
la secreción fisiológica de insulina.
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HbA1c 7.8 %
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Inicio y ajuste de la insulina prandial
Cuando se inicia la insulina prandial,
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Caso clínico
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Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2
Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva
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Conclusiones
• El tratamiento tiene que ser individualizado
• Iniciar A tiempo
– Inicio de insulina (ej. basal) en pacient...
Manejo de insulinas, Taller de insulina
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Manejo de insulinas, Taller de insulina

Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - Dr. Valentín Sánchez Pedraza - Servicio de Endocrinología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga»

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Manejo de insulinas, Taller de insulina

  1. 1. Taller insulinas MC Valentín Sánchez Pedraza Endocrinólogo Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología
  2. 2. Agenda
  3. 3. Diabetes Mellitus - Epidemia mundial1 1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
  4. 4. + 205 Millones 1. IDF Diabetes ATLAS update 2013 En 2035 habrá un incremento de 55% 10 millones más por año
  5. 5. Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con una o más complicaciones crónicas. Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América. http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América. http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010. 33.3 % Una Complicación 10.3 % Dos Complicaciones 6.7 % Tres Complicaciones 7.6 % Cuatro o más complicaciones 42.1 % Sin Complicaciones
  6. 6. Caso clínico María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL Función renal normal, LDL 102 mg/dl Triglicéridos 250 mg/dl HDL 36 mg/dl HbA1c es de 9 %
  7. 7. ¿Qué porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 se encuentra en tratamiento con ADOs en México?
  8. 8. En México 72.4% de los pacientes son tratados solo con Antidiabéticos Orales 6.5% 6.6% 14.5% 72.4% Solo Insulina Insulina + ADO's Sin Tx Farmacológico ADO's Ensanut 2012 María
  9. 9. ¿Qué porcentaje de pacientes logran HbA1c <7%?
  10. 10. 10.5% 21.5% 3.5% 64.5% Solo Insulina Insulina + ADO's Sin Tx Farmacológico ADO's El IDMPS tercera ola, describe las características del tratamiento y el alcance de objetivos terapéuticos en mexicanos con DMT2¹ • Sólo el 3% de los pacientes con DMT2 alcanzaron el objetivo compuesto de: HbA1c < 7%, presión arterial < 130/80 mmHg y colesterol LDL< 100 mg/dL • Solo el 25% lograron las metas de control de HbA1c Lavalle-González FJ et al. Endocrinol Nutr. 2012;59(10):591-8 75% con descontrol glucémico = María
  11. 11. CASO CLÍNICO María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL HbA1c es de 9 % ¿Cómo lograr control glucémico?
  12. 12. A pesar de intervención con tratamiento, el control glucémico se deteriora con el tiempo1,2 1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 2. Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43 Glibenclamida Metformina Rosiglitazona 0 1 2 3 4 0.0 7.2 6.8 6.4 7.6 HbA1c(%) Tiempo (años)
  13. 13. Algoritmo de tratamiento DMT2 ADA 2015 Diabetes Care 2015;38:140-149Diabetes Care 2015;38:140-149
  14. 14. ¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en pacientes tratados con ADO? • Si el paciente esta tratado con 2 fármacos de primera línea, el tercero reducirá el nivel de HbA1C en menos de 1% • Las nuevas recomendaciones son “tratar a metas” en forma persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningún parámetro de glucosa (pre, postprandial y/o A1C)
  15. 15.  ¿Cómo se libera la insulina?  ¿Qué es una insulina basal?  ¿Qué es una insulina prandial?  ¿Cuál es la secreción basal de insulina?
  16. 16. 17 Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticas Insulina prandial Glucosa posprandial Mañana Tarde Noche Desayuno Comida Cena 75 50 25 0 Insulina basal Glucosa basal Insulina (µU/ml) Glucosa (mg/dl) 0 80 100 120
  17. 17. ¿ Cuál es el primer objetivo en el control glucémico?
  18. 18. ≥ 9.0 8.0-8.9 7.0-7.9 6.5-6.9 < 6.5 HbA1c (%) La Glucosa Plasmática en Ayuno y Posprandial Empeoran al Progresar la DM2 Diabetes Care, 2007;30:263-269. Hora del dia Desayuno Ayuno (Noche) Postprandio (Dia) Duración DM (años) 11.5 10 8.4 4.4 0.7 Glucosaplasmática(mmol/L) María
  19. 19. Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial Hora del día 400 300 200 100 0 06:00 06:0010:00 14:00 18:00 22:00 02:00 Glucosa(mg/dl) Diabetes Normal Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231–9
  20. 20. VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a actuar? EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo? DURACIÓN =¿Cuánto dura el efecto? INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN Clasificación según su tiempo de acción (Farmacocinética)
  21. 21. Insulina Humana Lys PHE Cadena A Cadena B S S S S S S VAL ASN GLN HIS LEU CYS GLY SER HIS LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY PHE PHE TYR THR LYS THR GLY ILE VAL GLU GLN CYS CYS THR SER ILE CYS SER LEU TYR GLN LEU GLU ASN TYR CYS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ASN PRO 20 1 30 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 29 28 LYS
  22. 22. N H O OH O NH O OH O L-γ-Glu DesB30 insulin Glutamic acid ‘spacer’ DesB30 T Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin s ss s A1 B1 A21 s s T YG EE CYCC NLQLSISQVI NC PTYY FFF GGG REE CC VLLAVLHSLHQNV K N H O OH O NH O Hexadecandioyl Fatty diacid side chain Insulina Degludec
  23. 23. LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin Insulina detemir C14 fatty acid (Myristic acid) Lys ValPhe Gly Tyr CysAsnLys Pro Thr Tyr Phe Phe ArgGly Glu Gly Cys Val Leu Asn Gln LeuHisB1 A21 Thr Glu Asn Glu Leu Gln Tyr Leu SerCysIleSerCys Cys Gln Glu Val Ile Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys A1 B29 Thr
  24. 24. Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción 1. Lantus® (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61. 26 Lantus (solución clara) pH4 Sitio de inyección pH 7.4 Microprecipitación Depósito Liberación lenta de Lantus Hexámeros Dímeros Monómeros Membrana capilar Insulina en la sangre
  25. 25. Insulinas Basales Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10. Acción intermedia ( NPH) Análogos de Acción prolongada (Glargina, Detemir, Degludec) Inicio Pico 1-3 hr(s) 5-8 hrs Hasta 18 horas 1.5 - 3 hrs No hay pico con glargina con detemir el pico es dosis-dependiente 12-24 hrs (detemir) 20-24 hrs (glargina) 48-72 hrs (degludec) Duración
  26. 26. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 Insulina(mU/L) 06:00 12:00 24:0018:00 0 15 30 45 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo Régimen de insulina basal - bolo:
  27. 27. Caso clínico María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL HbA1c es de 9 % ¿Cómo inicio insulina basal?
  28. 28. 30 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Iniciar con una inyección de insulina basal revisar GPA diario En un evento de hipoglucemia o GPA <70 mg/dL • Reduzca la dosis de insulina de la noche en ≥4 unidades, o un 10% si >60 unidades • Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada o • Al acostarse, con insulina de acción intermedia Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg INICIAR • Incrementar dosis en 2 U c/3 días hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL) • Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 U c/3 días AJUSTAR Continuar regimen y revisar HbA1c cada 3 meses VIGILAR
  29. 29. ¿Qué porcentaje de pacientes tiene determinación de HbA1c?
  30. 30. Pocos pacientes tienen regularmente una determinación de HbA1c Estudio IDMPS 3ª ola 2007-2008
  31. 31. • ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la mejor manera de ajustar la dosis de insulina basal en esta paciente ? – a) Glucemia capilar antes de la cena – b) Glucemia capilar a las 3 a.m. – c) Glucemia capilar en ayunas – d) Glucemia capilar posprandial – e) Hb A1c
  32. 32. Los esquemas para insulinizar pacientes con DMT2 son cada vez más sencillos. Iniciar con una inyección única de insulina basal: GPA: glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193- 203. I N I C IO Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg A J U S T A R Glucosa de ayuno promedio en 3 días fue 180 mg Incrementar dosis en 4 UI cada 3 días (14 unidades) hasta lograr una GPA entre mg/dL 80-130 mg/dl V I G I L A R GPA: 100 mg /dl Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 meses Revisar GPA Diario Seguimiento
  33. 33. Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes con DM2? DIABETES MELLITUS TIPO 2:  Reciente inicio  Larga espectativa de vida  Prevención microvascular  No complicación macrovascular ¿Es la misma para todos los pacientes? DIABETES MELLITUS TIPO 2:  Larga evolución  Edad avanzada  Vulnerabilidad a hipoglucemia  Complicaciones macrovasculares
  34. 34. ¿Cómo hago el cambio de NPH a un análogo de insulina basal?
  35. 35. Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina NPH Antidiabéticos Orales Insulina de acción intermedia Insulina 60 0 20 40 Insulina endógena Desayuno Comida Cena Aplicación de insulina de acción intermedia Antidiabéticos orales
  36. 36. Esquema Basal Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO: Glucemia 1197 513 15 1710 14 68 12 1 6 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3 Tiempo (horas) Comida CenaDesayuno Análogo de insulina basal
  37. 37. Migrar NPH a un análogo de acción prolongada • Remplace – 1U:1U – 20UI NPH: 20UI de glargina – Aplicar al paciente 20UI deAplicar al paciente 20UI de glargina al díaglargina al día
  38. 38. Dos aplicaciones de insulina intermedia humana + ADO’s Glucemia ADO´s 1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3 Tiempo (horas) Comida CenaDesayuno NPH
  39. 39. Migrar NPH a un análogo de acción prolongada • Paciente con 20UI de NPH por la mañana y 10UI por la noche • Dosis diaria – 20UI + 10UI = 30UI NPH • Restar 20-30% – 30UI – 20% = 24UI • Aplicar al paciente 24UI deAplicar al paciente 24UI de glargina al díaglargina al día
  40. 40. Caso clínico Mujer de 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico La paciente inició Insulina Glargina 10 unidades sc nocturnas La dosis final de insulina basal fue de 14 unidades sc nocturnas Metformina 850 mg dos veces al día Talla 1. 54 Peso: 64 kg Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL HbA1c es de 7.8 %
  41. 41. La terapia con insulina recomendada considera la contribución de la GPA y la GPP para controlar los niveles de HbA1c FPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose 1. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5; 2. Swinnen et al. Diabetes Care 2009;32(suppl 2):S253–9 Contribuciónalahipoglucemia general(%) Quintiles de valor de HbA1c (%) GPA GPP • La contribución relativa de la GPP se torna cada vez más importante para mantener el control glucémico general con menorHbA1c 1 • Cuando no se obtienen las metas de control glucémico a pesar de titulación de la dosis de insulina basal exitoso, el tratamiento se deberá intensificar al agregar una insulina prandial o bifásica2 8.4
  42. 42. HbA1c 7.8 % Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 238 138 146 153 210 102 208 142 138 136 194 98 216 139 145 128 210
  43. 43. Opciones alternativas de intensificación de la insulina: adición escalonada de insulina a la hora de la comida o de insulina premezclada Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35:1364–79 Sólo insulina basal (usualmente con agentes orales) Sólo insulina basal (usualmente con agentes orales) Insulina basal+ ≥2 inyecciones con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina basal+ ≥2 inyecciones con insulina de acción rápida (hora de una comida) Tratamiento Farmacológico sin InsulinaTratamiento Farmacológico sin Insulina Insulina basal + 1 inyección con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina basal + 1 inyección con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina premezclada dos veces al día Insulina premezclada dos veces al día Más flexible Menos flexible 1 Baja No. de inyecciones Complejidad del régimen 2 Mod. 3+ Alta
  44. 44. Se requiere adición de cobertura a la hora de la comida cuando la insulina basal ya no es suficiente1 1. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(suppl 5):14–8; 2. Yki-Järvinen et al. Diabetologia 2006 49:442–51; 3. Dashora et al. Diabet Med 2007;24:344–9 Terapia con insulina basal de 5 años3 Terapia con insulina basal de 9 meses2 Comida Cena 108 180 22.00 04.00 0.0 144 Glucosaenplasma(mg/dL) 216 288 Desayuno 252 324
  45. 45. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 Insulina(mU/L) 06:00 12:00 24:0018:00 0 15 30 45 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo Régimen de insulina basal - bolo:
  46. 46. Insulinas Prandiales DCI Inicio Pico Duración Insulinas Humanas Regular 30 - 60 min 2 – 4 h 6 – 8 h Insulinas Análogas Prandial Lispro 5 - 15 min 30 - 70 min 2-5 h Aspart 10 – 20 min 1 – 3 h 3-5 h GLULISINA 5 – 10 min 55 a 82 min 3-5 h
  47. 47. Insulina Lispro CADENA BETA CADENA ALFA INSULINA LISPRO
  48. 48. Insulina Aspart
  49. 49. Cadena A Cadena B Insulina GLULISINA: Sustitución de asparagina B3 por lisina, y de lisina B29 por ácido glutámico =sustitución 1 5 Gly Gln Gln Cys Phe H i s H i s Leu Pro Lys Thr Asn GluGlu LysLys Asn1 5 S S 10 Ile 10 S S 15 15 S S 20 His Gly Phe 25 20 30 (insulina GLULISINA): Un análogo de insulina de acción ULTRA-RAPIDA •Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y la rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de la inyección
  50. 50. Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7 Evaluación de HbA1c en los tres grupos antes y después del estudio •GLULISINA preprandial mejora significativamente la HbA1c 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 inicio Semana 8 Semana 12 * * GLULISINA Pre-prandial GLULISINA Pos-prandial REGULAR Pre-prandial MediadeHbA1c(%) *p<0.01 vs REGULAR y GLULISINA post-prandial
  51. 51. * p<0.05 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Inicio 12 semanas 26 semanas HbA1c(%) * * GLULISINA REGULAR Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8 Eficacia: Cambio en HbA1c con insulina GLULISINA comparada con REGULAR en pacientes con DM2
  52. 52. Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es ≥ 7%, revisar las glucosa sanguíneas postprandiales Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. Si la glucosa sanguínea postcena está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea postdesayuno está fuera de rango... o Si la glucosa sanguínea postcomida está fuera de rango... o Agregar Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena
  53. 53. HbA1c 7.8 % Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 238 138 146 153 210 102 208 142 138 136 194 98 216 139 145 128 210
  54. 54. 56 Inicio y ajuste de la insulina prandial Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 4 6 Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades Ajustar con 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa plasmática se encuentre en rango 8
  55. 55. Caso clínico María de 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico Se indicó insulina glargina 14 unidades sc por la noche insulina glulisina 6 unidades sc predesayuno 4 unidades sc precena Metformina 850 mg dos veces al día Talla 1. 54 Peso: 64 kg Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL HbA1c es de 7.8 %
  56. 56. HbA1c 6.9% Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 148 138 146 153 154 102 136 142 138 136 147 98 126 139 145 128 123
  57. 57. Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2 Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva Inicio de la insulina basal Típicamente ~10 años después del diagnóstico +1 +2 59 BASAL BOLO ADICIONAL Prandial en caso necesario1 Prandial para la mayor excursión de glucosaTitulación hasta la dosis óptima Insulina una vez al día Terapia combinada de ADO Monoterapia de ADO Dieta y ejercicio HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada GSA en la meta GSA en la meta GSPP 8.8 mmol/l (> 160 mg/dl) GSPP 8.8 mmol/l (> 160 mg/dl)
  58. 58. Conclusiones • El tratamiento tiene que ser individualizado • Iniciar A tiempo – Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el control con antidiabéticos orales • Utilizar una Buena dosis – Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo – • Decidir el Cambio a un regimen intensificado – Si el paciente en insulina basal + antidiabéticos orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a: • Coformulación 1 ó 2 veces al día • Basal-bolo

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