Esteatosis hepática en obesidad y diabetes tipo 2

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Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico

SIMPOSIO COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO
SÍNDROME METABÓLICO: UPDATE 2016 NUEVAS PERSPECTIVAS

Esteatosis hepática en obesidad y diabetes tipo 2

Dra. Eva María Perusquía Frías
Presidente Filial de Queretaro, Colegio de Medicina Interna de México

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Esteatosis hepática en obesidad y diabetes tipo 2

  1. 1. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN OBESIDAD Y DIABETES II. DRA. EVA MARÍA PERUSQUÍA FRÍAS. MEDICINA INTERNA. . AGOSTO 2016
  2. 2. • Lesiones semejantes a las producidas por consumo crónico de alcohol en ausencia de su consumo. • Alta prevalencia en la sociedad. • Asociado a altas tasas de obesidad y dislipidemia. • Progresiva evolución a cirrosis y cáncer. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  3. 3. • EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA • Población occidental: 20-30% hígado graso  Aumenta conforme a la edad: 2.6% población infantil. 20% menores de 20 años 40% mayores de 60 años 10-80% niños obesos. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  4. 4. Genero FEMENINO MASCULINNO 24% 42% EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  5. 5. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  6. 6. • EPIDEMIOLOGÍA: Más frecuente con Co morbilidades asociadas: Diabetes mellitus2 40-75% Obesidad 33-76% Obesidad mórbida 99%. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  7. 7. • EPIDEMIOLOGÍA: CO MORBILIDADES 90% tienen más de 1 componente del síndrome metabólico. 35 a 75% cumple criterios Sx metabólico. 2 a 3 veces más frecuente el HGNA en pacientes con síndrome metabólico comparado con población general. EHNA REPRESENTACIÓN HEPÁTICA DE SÍNDROME METABÓLICO ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  8. 8. • EPIDEMIOLOGÍA: RIESGO CARDIOVASCULAR Incremento precoz grosor íntimo-medial carotideo en ambos sexos. Mayor prevalencia de placas de ateroesclerosis. Mayor prevalencia y severidad de lesiones coronarias. Niños 50% más lesiones coronarias. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  9. 9. • HISTORIA NATURAL 12 – 40% esteatosis ----- > esteatohepatitis en 8 a 13 años. 15 – 25% esteatohepatitis - cirrosis en 10 a 13 años. 7% hepatocarcinoma. 50% requerirán trasplante o morirán. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  10. 10. ETIOPATOGENIA ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  11. 11. • ETIOPATOGENIA: recordar que el hígado  Tiene papel central metabolismo de los lípidos.  Capta AGL del plasma no utilizados como fuente de energía por oxidación.  Almacena o exporta AGL después de la síntesis de lípidos y lipoproteínas. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  12. 12. • ETIOPATOGENI A •RESISTENCIA INSULINA •OBESIDAD (VISCERAL) AGL TRIGLICÉRIDOSHIPERGLICEMIA SINTESIS DE NOVO AUMENTO FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN LIPOGÉNICOS: SREBP1c OXIDACIÓN •MITOCONDRIAS •PEROXISOMAS •MICROSOMAS DAGT 2 ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  13. 13. • ETIOPATOGENI A AGL TRIGLICÉRIDOS SOBREXPRESIÓN SREBP1c OXIDACIÓN •MITOCONDRIAS •PEROXISOMAS •MICROSOMAS DAGT 2 APOB MMTP VLDL ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  14. 14. • AGL: ESTEATOSIS  ESTEATOHEPATITIS 1. Toxicidad directa 2. Aumento síntesis TNFα a través del factor nuclear kappaβ 3. Disminución de adiponectina = incremento RI, síntesis y depósito de AGL, TNFα 4. Generación especies reactivas del oxígeno, reducción de equivalentes como NADH y NADPH = Mayor estrés oxidativo, daño tóxico del hepatocito, necrosis, proliferación inflamatoria, fibrosis, muerte celular. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  15. 15. • CONCLUSIÓN ETIOPATOGENIA:  La resistencia a la insulina y la obesidad producen liberación de AGL que estimulan la síntesis y almacenamiento hepático de triglicéridos.  Si se sobrepasan o bloquean los mecanismos de detoxificación aparece la lipotoxicidad y progresión a la EHNA. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  16. 16. DIAGNÓSTICO ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  17. 17. • DIAGNÓSTICO: Evaluación del paciente con sospecha de enfermedad hepática no alcohólica 1. Excluir el uso de alcohol (no más de 1 a dos bebidas al día) 2. Excluir causas secundarias de enfermedad hepática  Fármacos (esteroides, amiodarona, metotrexate, tamoxifeno)  Alteración estado nutricional (cirugía de bypass, pérdida rápida de peso, NPT, caquexia)  Causas metabólicas o genéticas ( Enf. Wilson, lipodistrofia)  Otros: VIH, hepatotoxinas ambientales, etc. 3. Excluir otras enfermedades hepáticas:  Hepatitis B y C  Deficiencia alfa 1 antitripsina  Hemocromatosis  Hepatitis autoinmune ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  18. 18. • DIAGNÓSTICO: BIOPSIA • Estándar de oro (Gold standard) para el diagnóstico. • Procedimiento invasivo: 0.5% complicaciones. • Interpretación subjetiva y variabilidad de acuerdo a la muestra. • Requiere mínimo 5 a 10% de infiltración para definirse como esteatosis hepática. • Puede haber: infiltración células inflamatorias, balonización de hepatocitos, presencia en su interior de proteína hialina de Mallory, acúmulo de gránulos de glucógeno, necrosis y fibrosis avanzada. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  19. 19. • DIAGNÓSTICO: BIOPSIA • Esteatohepatitis = esteatosis + presencia PMN, monocitos o ambos + balonización de hepatocitos + áreas de necrosis. • 66% lesiones mínimas de fibrosis al diagnóstico • 25% fibrosis septal. • 15% cirrosis bien establecida ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  20. 20. • DIAGNÓSTICO: BIOPSIA ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  21. 21. • DIAGNÓSTICO: LABORATORIO CLÍNICO. A) ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS. Alteración más frecuente. Presente en el 50 a 90% de los casos. Mayor elevación en esteatohepatitis. Cociente TGO/TGP > 1 predice presencia de fibrosis. GGT y FALC pueden ser normales o elevadas hasta 3 veces lo normal B) OTROS: PCR, LDL oxidasa, IL6, PAI-1. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  22. 22. • DIAGNÓSTICO: ULTRASONOGRAFÍA  Técnica preferida para el diagnóstico con elevación de transaminasas.  Requiere infiltración del 30% para detección esteatosis.  Sensibilidad 60% hasta 90 a 100%.  Especificidad 85% (56 – 100%) ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  23. 23. DIAGNÓSTICO: ULTRASONOGRAFÍA ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  24. 24. • DIAGNÓSTICO: ULTRASONOGRAFÍA • “La detección casual de esteatosis por USG convencional debería alertar sobre probable coexistencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular subyacentes que deben ser investigados y tratados así como mantener vigilancia del posible avance de la enfermedad hepática” • ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  25. 25. • DIAGNÓSTICO: TOMOGRAFÍA AXIAL • De menor utilidad. • Precisión limitada por contenido de hierro hepático. • Diagnóstico si coeficiente de atenuación del hígado <20 UH que la del bazo. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  26. 26. DIAGNÓSTICO: TAC ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  27. 27. • DIAGNÓSTICO: RESONANCIA MAGNÉTICA • Puede dar imágenes y métodos espectroscópicos de cuantificación de grasa. • Espectroscopía herramienta de investigación en estudios epidemiológicos o terapéuticos. • Elastografía: capacidad de estimar grado de fibrosis para diferenciar entre esteatosis y esteatohepatitis. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  28. 28. • DIAGNÓSTICO: ELASTOGRAFÍA • Se basa en la medición de la elasticidad del tejido. • Utiliza un pulso mecánico de vibración y una onda de ultrasonido. • Mide la velocidad de propagación de la onda en el interior del tejido. • La velocidad es proporcional a la elasticidad del tejido: entre más fibrosis más rápido se propaga. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  29. 29. • DIAGNÓSTICO: ELASTOGRAFÍA • VENTAJAS: No invasivo, rápido, fácil, fiable, valor cuantitativo proporcional al grado de fibrosis hepática. • Desventajas: correlación inferior en escasa fibrosis, limitaciones de la técnica (espacios intercostales estrechos, obesidad mórbida, ascitis) • Falsos positivos en casos de congestión venosa por ICC, hipertensión biliar secundaria a colestasis extrahepática, hepatitis aguda. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  30. 30. • DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES NO INVASIVOS • Ninguno que permita diagnóstico preciso de EHNA y diferencie los estadios leves de los más avanzados. MARCADORES SERICOS MARCADORES ALIENTO FIBROSIS BARD SCORE FIBROTEST AC. HIALURONICO NAFLD FIBROSIS SCORE Methacetin Ketoisocaproato Etanol Acetona ESTRÉS OXIDATIVO LDL OXIDASA NIVELES DE PEROXIDO EN LIPIDOS RESPUESTA A ANTIOXIDANTES. APOPTOSIS DEL HEPATOCITO FRAGMENTOS CK-18 INFLAMACIÓN RANGO TNF/ADIPONECTINA PCR ULTRASENSIBLE IL 6 ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  31. 31. • DIAGNÓSTICO: FIBROMAX • Prueba basada en algorítmo matemático desarrollado en Francia. • Indicaciones: evaluar fibrosis hepática, actividad inflamatoria, grado de esteatosis metabólica o por alcohol. • Utilidad: reemplazo de biopsia. • Usos: hepatitis B y C, enfermedad autoinmune, enfermedad metabólica, alcoholismo. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  32. 32. • DIAGNÓSTICO: FIBROMAX • Consta de 5 pruebas: 1. SteatoTest: Cuantifica esteatosis. 2. NashTest: cuantifica inflamación por problemas metabólicos como DM, sobrepeso, hipercolesterolemia y triglicéridos. Cuantifica EHNA. 3. ActiTest: evalúa actividad necroinflamatoria. 4. FibroTest: evalúa fibrosis. 5. AshTest: evalúa esteatohepatitis alcohólica. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  33. 33. • DIAGNÓSTICO: FIBROMAX • Combina 10 marcadores séricos con la edad, sexo, estatura y peso del paciente: 1. Alfa 2 macroglobulina. 2. Haptoglobina. 3. Apolipoproteína A1 4. Gama glutamil transpeptidasa (GGT) 5. Bilirrubina total. 6. ALT. 7. AST. 8. Colesterol total. 9. Triglicéridos séricos. 10.Glucosa en ayunas. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  34. 34. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  35. 35. • DIAGNÓSTICO: FIBROMAX • Fibrotest: alta correlación con biopsia hepática con valor similar para estimar progresión de fibrosis a cirrosis. • 2008 evaluación 267 biopsias hepáticas. • Fibrotest mismo valor diagnóstico que biopsia de 25mm. • Discordancias: media 25% o 50% error en la biopsia. o 50% errores en fibrotest. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  36. 36. • DIAGNÓSTICO: interpretación Fibrotest • Uso de escalas proporcionales a intensidad de enfermedad. • Escalas del 0 al 4 relacionadas a clasificaciones histológicas establecidas. • Los colores muestran grado de enfermedad para interpretación más fácil. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  37. 37. DIAGNÓSTICO: interpretación Fibrotest ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  38. 38. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  39. 39. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  40. 40. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  41. 41. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  42. 42. ESTEATOSIS HEPÁTICA EN DM II Y OBESIDAD
  43. 43. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HÍGADO GRASO TRATAMIENTO
  44. 44. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HÍGADO GRASO
  45. 45. • CONCLUSIONES: 1. EHNA frecuentemente asintomático, sin alteraciones de laboratorio relevantes y hallazgo casual por ecografía. 2. Frecuente asociación con síndrome metabólico 3. Importante incremento riesgo cardiovascular. 4. Ultrasonido para diagnóstico en presencia de elevación de transaminasas. Hallazgo casual debe alertar. 5. Biomarcadores no invasivos de utilidad para cuantificar esteatosis, necroinflamación y fibrosis. Alta correlación con biopsia. 6. Tratamiento multidisciplinario: dieta, ejercicio, fármacos. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HGNA
  46. 46. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HÍGADO GRASO

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