HemocáRdio.Ce ChemodistúRbio

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HemocáRdio.Ce ChemodistúRbio

  1. 1. COAGULOPATIAS – CEC HEMOCÁRDIO 2 <ul><li>Lindemberg da Costa Lima - Hospital de Messejana - SESA/Ce </li></ul><ul><li>I Curso Integrado de CEC e Assistência Circulatória </li></ul><ul><li>Fortaleza(Ce), 19 / 09 / 2000 </li></ul>
  2. 2. COAGULOPATIAS E CEC <ul><li>HEMOSTASIA - </li></ul><ul><li>“ Equilíbrio dinâmico entre agonistas e antagonistas, celulares, vasculares e protéico-humorais, para manter o sangue no estado líquido, intravascular!” </li></ul>
  3. 3. HEMOSTASIA EQUILÍBRIO DINÂMICO, BIOLÓGICO, ENTRE: VASO SANGUÍNEO/ENDOTÉLIO FATORES DA COAGULAÇÃO FATORES DA FIBRINÓLISE CÉLULAS SANGUÍNEAS
  4. 4. COAGULOPATIAS E CEC <ul><li>CEC </li></ul><ul><li>“ agente agressor do organismo, </li></ul><ul><li>complexo e multifatorial, de natureza física (hemodinâmica) e química!” </li></ul>
  5. 5. COAGULOPATIAS E CEC <ul><li>CEC </li></ul><ul><li>- hipotermia </li></ul><ul><li>- hemodiluição </li></ul><ul><li>- anticoagulação </li></ul><ul><li>- fluxo não-pulsátil </li></ul><ul><li>- bio-incompatibilidade </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>TENDÊNCIA PARA </li></ul><ul><li>desequilíbrio hemostático ! </li></ul>
  6. 6. COAGULAPATIAS E CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA <ul><li>HEMOCITOPENIA </li></ul><ul><li>CEC-TEMPO/DEPENDENTE </li></ul><ul><li>Fisiopatogenia:Oxigenador/Bomba </li></ul><ul><li>Arterial/Aspiradores/REOLOGIA   </li></ul><ul><li>I -HEMÁCIA=HEMÓLISE </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li># - Hb  (Haptoglobina-Hemopexina): lesão renal (anti-Plt)  hemorragípara </li></ul><ul><li>## - ADP  agregação plaquetária </li></ul><ul><li>### - Estroma  protrombótico </li></ul><ul><li>#### - Eritrocitopenia  hemorragípara </li></ul><ul><li>Hemorragia?/Trombose? </li></ul>
  7. 7. HEMOCITOPENIA  CEC <ul><li>II- LEUCÓCITOS=“LEUCOlisePENIA” </li></ul><ul><li>1. Sequestrados da circulação > Plt </li></ul><ul><li># - aderem aos tubos do circuito </li></ul><ul><li>## - aderem aos capilares pulmonares (pós-CEC) </li></ul><ul><li>2. Leucocitólise c/  fatores citotóxicos </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>A - leucopenia / trans-CEC=> INFECÇÕES </li></ul><ul><li>B - endotéliotoxemia => HEMORRAGIAS </li></ul><ul><li>C - leucocitose / pós-CEC=> Ig/C  - induzida? </li></ul><ul><li>TENDÊNCIA À HEMORRAGIA </li></ul>
  8. 8. HEMOCITOPENIA  CEC <ul><li>III - PLAQUETAS= PLAQUETOlisePENIA </li></ul><ul><li>1 - Plt SEQUESTRADAS DA CIRCULAÇÃO </li></ul><ul><li>## - sequestradas pelo fígado/baço + adesão aos tubos (~20%) </li></ul><ul><li>### - hemodiluíção intencional p/”prime” da CEC (transitória, ~30%) </li></ul><ul><li>2 -AÇÃO HEPARINA-PROTAMINA ( transitória,~30%) </li></ul><ul><li>3 - PLAQUETÓLISE p/choque reológico c/  Tromboxane A 2 /ADP =>vasoconst.+agregante </li></ul><ul><li>4 - DISPLAQUETOSE p/mediadores inflamatórios e vasoativos liberados p/endotélio-granulócitos lesionados + Ativ. Comp </li></ul><ul><li>5 - HIPOTERMIA p/bloqueio à ativaçãoplaquetária </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>TENDÊNCIA À HEMORRAGIA </li></ul>
  9. 9. DISPROTEINEMIAS SÉRICAS  CEC <ul><li>IV - CHOQUE REOLÓGICO P/ CEC </li></ul><ul><li># ADESÃO AOS TUBOS DO CIRCUITO </li></ul><ul><li>## TRAUMA TÉRMICO RÁPIDO/INTENSO  DESNATURAÇÃO </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>vulnerabilidade protéica p/disfuncionalidade </li></ul><ul><li>FIBRINOGÊNIO >  globulina> fat.coag>lipoproteínas </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Disfibrinogenemia+Protrombina(F II ) - F V - F VIII  </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>TENDÊNCIA À HEMORRAGIA </li></ul>
  10. 10. COAGULOPATIAS E CEC <ul><li>CEC É HEMORRAGÍPARA, PRIMORDIALMENTE E PODE, TAMBÉM, SER TROMBOGÊNICA....! </li></ul>
  11. 11. COAGULOPATIAS E CEC <ul><li>DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO COMUNS EM PACIENTES CANDIDATOS A CEC: </li></ul><ul><li>distúrbios por droga-induzidos </li></ul><ul><li>distúrbios por morbidade-induzidos </li></ul><ul><li>-cardiovascular-associados </li></ul><ul><li>-hemopatias trombohemorrágicas </li></ul><ul><li>-outras morbidades </li></ul><ul><li>outros distúrbios induzidos por outras causas </li></ul>
  12. 12. PORTADOR DE DISTÚRBIO DA COAGULAÇÃO EM CEC <ul><li>1-Distúrbios da coagulação droga-induzidos </li></ul><ul><li>1.1 - Uso de antiagregante plaquetário </li></ul><ul><li>1.2 - Uso de anticoagulante oral/sistêmico </li></ul><ul><li>1.3 - Uso recente de trombolítico </li></ul><ul><li>1.4 - Uso de antifibrinolítico </li></ul><ul><li>1.5 - Uso de outras drogas: anestésicos, etc. </li></ul><ul><li>Avaliação e Conduta </li></ul>
  13. 13. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>1.1 - Uso de antiagregante plaquetário </li></ul><ul><li>- AAS, Ticlopidina, Dipiridamol, Antagonistas </li></ul><ul><li>da GPIIb/GPIIIa, AINE(Indobufeno), Picota- </li></ul><ul><li>mida, Trapidil, Sulfinpirazona, etc. </li></ul><ul><li>a - AMP = ênfase p/tipo do AgrPlt e tempo de uso </li></ul><ul><li>b - Exs. Labs.=TS >100% do VN / Agregometria(?) </li></ul><ul><li>c - Conduta: Suspensão ~ 5 dias + Estrógeno + </li></ul><ul><li>Ác. Ascórbico + CEC c/Aprotinina + CPlt </li></ul><ul><li>TCA> 750”, 30/30´ c/Ht ~30 % pós-CEC i </li></ul>
  14. 14. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>1.2 - USO DE ANTICOAGULANTE </li></ul><ul><li>I - ANTICOAGULANTE ORAL cumarínico </li></ul><ul><li>a - AMP - cumarínico > 04 dias </li></ul><ul><li>b- Exs. Labs. - TAP c/INR (>70% e <l,5) </li></ul><ul><li>c - Conduta: ELETIVA / EMERGENCIAL </li></ul><ul><li>c.1-Eletiva - sustar cumarínico, subst. p/heparina </li></ul><ul><li>Vit K + Estrógeno + Vit. C ~ 04 dias </li></ul><ul><li>c.2-Emergencial - reversão do efeito cumarínico c/ </li></ul><ul><li>PFC ( ? ) e/ou Conc. Protrombínico </li></ul><ul><li>{ Dose =  %AT x Peso x 1,2(?)} </li></ul>
  15. 15. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>1.2 - USO DE ANTICOAGULANTE </li></ul><ul><li>II - ANTICOAGULANTE SISTÊMICO </li></ul><ul><li>1. Heparina </li></ul><ul><li>a - AMP - Heparina Plena/HBPM? </li></ul><ul><li>b - Exs. Labs - TTPa ( P/C ~ 1,3) </li></ul><ul><li>c - Conduta - reversão protamínica </li></ul><ul><li>HP = 1mg/100mg, T 1/2 ~ 2 horas </li></ul><ul><li>HBPM = ??? </li></ul><ul><li>2. Outros - Hirudina, Citrato de Sódio </li></ul>
  16. 16. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>1.3 - USO RECENTE DE TROMBOLÍTICO </li></ul><ul><li>I - PC. EM TROMBÓLISE  GRAVE RISCO SANGRAMENTO </li></ul><ul><li>->> USO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA </li></ul><ul><li>->> USO DE MULTIDROGAS HEMOMODULADORAS </li></ul><ul><li>->> PROLONGAMENTO DE TEMPO CIRÚRGICO c/CEC  </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> MORBI-MORTALIDADE PERI-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>(TAMI - Trombolysis and Angioplasty in Acute Myocardial Infarction, 91) </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>RM Emergencial c/Trombólise Frusta >+/2+ </li></ul><ul><li>RM > 12 h PÓS-TROMBÓLISE  </li></ul><ul><li>EQUIPE MULTIPROFISSIONAL INTEGRADA  </li></ul>
  17. 17. AVALIAÇÃO E CONDUTA Trombólise Recente (<12h) <ul><li>Deficiência hepática? Vit.K? </li></ul><ul><li>a-AMP </li></ul><ul><li>Uso de drogas hemomoduladoras: </li></ul><ul><li>-Terapia antiplaquetária </li></ul><ul><li>- TROMBOLÍTICO </li></ul><ul><li>-Heparina IV e/ou </li></ul><ul><li>-Cumarínico </li></ul><ul><li>- Outras (Nitroglicerina, Bloq.Ca ++ ) </li></ul>
  18. 18. AVALIAÇÃO E CONDUTA Trombólise Recente (<12h) <ul><li>b - Exames Laboratoriais*: </li></ul><ul><li>- FIBRINOGÊNIO SÉRICO- marcador 4+/4+ </li></ul><ul><li>-TT ou Tempo de Reptilase </li></ul><ul><li>-TS, TAP, TTPa, Plaquetometria </li></ul><ul><li>-Ht/Hb </li></ul><ul><li>- Testes de viscoelasticidades ( Tromboelastografia ) </li></ul><ul><li>*-Trombolíticos alteram >>TA ,TT e <<Plt, Fy </li></ul>
  19. 19. AVALIAÇÃO E CONDUTA- Trombólise Recente (<12h ) <ul><li>c - Conduta: “ NORMOCOAGULAR ~3/4” (atenção! pc. c/tendência hipercoagulável?) </li></ul><ul><li>c.1 -se Fy <1 00mg%  CRIO (01b  5/7mg%  ) </li></ul><ul><li>c.2 - pós-Crio, se TS > 10’e, se Plt< 100.000/mm 3  </li></ul><ul><li>Concentrado Plaquetas (01b  10.000/Kg), até </li></ul><ul><li>TS < 1,8 VN e Plaquetometria > 100.000/mm 3 </li></ul><ul><li>c.3 - se TAP <40%, INR > 1,8  Ver “1.2Cumarínico” </li></ul><ul><li>c.4 - se Ht < 30%  Conc. Hemácias até Ht/Hb~30/10 </li></ul><ul><li>c.4 - APROTININA Dose  ~ 50/80.000UIK/Kg </li></ul><ul><li>c.5 - Miscelânea: DDAVP, Gel de Plt, PRP, etc. </li></ul><ul><li>c.6 - Recomendável Interconsultoria Hematológica </li></ul>
  20. 20. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>1.4 - USO DE ANTIFIBRINOLÍTICO: </li></ul><ul><li>-Sintéticos (EACA,TA)- Bloqueio do Plasminogênio </li></ul><ul><li>Bloqueio do Plasminogênio </li></ul><ul><li>Bloqueio dos Receptores AtivaçãoPlt </li></ul><ul><li>-Naturais(Aprotinina) Inibidor da Kalicreína </li></ul><ul><li>Bloqueio de Linfocinas </li></ul><ul><li>Bloqueio do Sist. Complemento </li></ul><ul><li>TENDÊNCIA TROMBOGÊNICA DOSE-DEPENDENTE? </li></ul><ul><li>Cleveland Clinic Study, 1993 - IM perioperativo  dose (15,8%-8,9%-7,1%) </li></ul>
  21. 21. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>a - AMP - tipo de droga, posologia e </li></ul><ul><li>tempo de administração </li></ul><ul><li>b - Testes Laboratoriais - </li></ul><ul><li>Estado Hipercoagulável? </li></ul><ul><li>c - Conduta </li></ul><ul><li>c.1 - Sintético - anticoagular/heparinizar </li></ul><ul><li>c.2 - Natural - “ c/TCA celite >750’ </li></ul><ul><li>c.3 - Interconsultoria c/Hematologista </li></ul>
  22. 22. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>USO DE OUTRAS DROGAS </li></ul><ul><li>1 - Nitroglicerina, Bloqueador de Canais de Cálcio, </li></ul><ul><li>Anestésicos, ETC. </li></ul><ul><li>a - AMP - reação cruzada hemomoduladora? </li></ul><ul><li>b - Testes Laboratoriais - tipo-associado ao </li></ul><ul><li>efeito(s) colateral(is) da(s) droga(s) </li></ul><ul><li>c - Conduta - avaliar clinicamente a repercu s </li></ul><ul><li>são hemostática do uso da(s) droga(s) fa- </li></ul><ul><li>“ observação armada” para intervir SN </li></ul>
  23. 23. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>2. DISTÚRBIOS P/ MORBIDADE-INDUZIDOS </li></ul><ul><li>2.1 - Cardiovascular-associada frequente // </li></ul><ul><li>a - Diabetes mellitus  trombogênica/ hemorrágica(?) </li></ul><ul><li>b - Insuficiência Hepática Ag/Cr  hemorragípara </li></ul><ul><li>c - Insuficiência Renal Ag/Cr  hemorragípara </li></ul><ul><li>2.2 - Hemopatias Trombo-hemorrágicas </li></ul><ul><li>a - Estado pró-Trombótico (AT III /F V-Leiden / Prot. S/C ) </li></ul><ul><li>b - Estado Hemofilóide(A,B,C, von Willebrand) </li></ul><ul><li>c - Mielopatias Proliferativas(>>LMA M3 />>MM </li></ul><ul><li>2.3 - Outras - Neoplasia, Colagenose, Amiloidose, etc. </li></ul>
  24. 24. AVALIAÇÃO E CONDUTA <ul><li>3.OUTROS DISTÚRBIOS INDUZIDOS P/ </li></ul><ul><li>OUTRAS CAUSAS E FATORES DIVERSOS: </li></ul><ul><li>3.1 - PARÂMETROS DEMOGRÁFICOS </li></ul><ul><li>< 45a Tb? </li></ul><ul><li>- GÊNERO DO PACIENTE - Feminino </li></ul><ul><li>> 45a Hg? </li></ul><ul><li>Neonato </li></ul><ul><li>- IDADE Hemorragíparros </li></ul><ul><li>> 60 a </li></ul><ul><li>-ESTILO DE VIDA - Alcoólatra(Hg), Tabagista(Tb) </li></ul>
  25. 25. COAGULAOPATAS E CEC <ul><li>CEC EXIGE CIÊNCIA, ÉTICA, </li></ul><ul><li>DISCIPLINA PROFISSIONAL, </li></ul><ul><li>ESPÍRITO DE EQUIPE E DE </li></ul><ul><li>CALOR HUMANO! </li></ul><ul><li>... aliás, como todas as ações sérias! </li></ul><ul><li>obrigado! </li></ul>

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