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Sistema Urinario Clínicas Quirúrgicas

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Recopilación de diferentes presentaciones de slideshare editadas para la clase de "Clínicas quirúrgicas" del quinto semestre de la carrera de "Medico, cirujano y partero" de la Universidad de Guadalajara. Incluye anatomía, fisiología y diferentes patologías.

Recopilación de diferentes presentaciones de slideshare editadas para la clase de "Clínicas quirúrgicas" del quinto semestre de la carrera de "Medico, cirujano y partero" de la Universidad de Guadalajara. Incluye anatomía, fisiología y diferentes patologías.

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Sistema Urinario Clínicas Quirúrgicas

  1. 1. Sistema Urinario Anatomía y fisiología
  2. 2. Componentes Riñón Uréter Vejiga Uretra
  3. 3. Riñón  Situación: • Región posterosuperior del abdomen. En la zona llamada retroperitoneo. • A la altura de 2 últimas torácicas y 3 primeras lumbares. • Por arriba corresponde a la región torácica y abajo a la lumbar. • El riñón derecho es 2 cm más bajo.
  4. 4. Relaciones  Riñón derecho  Riñón izquierdo
  5. 5. Medios de fijación  Contenidos en la celda renal • Esta formada por la fascia renal [con una hoja anterior (Gerota) y una posterior (Zuckerkandl)] • Capsula adiposa perirrenal que ocupa el espacio entre riñón y fascia renal  Arteria renal  Vena renal
  6. 6. Características generales  Longitud: 12cm  Ancho: 6cm  Grosor: 3 cm  Peso: 170 grs (el riñon izquierdo es generalmente mas voluminoso)  No posee terminaciones nerviosas de dolor  Polos: • Superior (ancho, SSRR) • Inferior (alargado)  Bordes: • Interno (hilio) • Externo (regular)  Caras: • Anterior (Abombada, • Posterior (plana,, psoas)
  7. 7. Irrigación  arteria renal, que nace de la aorta abdominal a la altura de L1 y L2, la arteria renal derecha pasa por atrás de la vena cava inferior, ambas arterias penetran al riñón por el hilio. Antes de introducirse en el riñón emite las siguientes ramas:  -Arteria capsular inferior, la cual asciende por los pilares del diafragma para abordar la cápsula suprarrenal  -Rama uretral superior.- Desciende por la cara anterior de la pelvis y del uréter.
  8. 8. Vascularización intrarenal  Al introducirse al riñón, la arteria renal se divide en las siguientes ramas: La prepiélica, la retropiélica y la polar superior, después, se dividen en el seno del riñón las arterias segmentarias y de ellas se originan las arterias lobares; a su vez estas se dividen las interlobares, de las interlobares se originan las arterias arqueadas, de las arquedas se derivan las arterias interlobulillares y finalmente de estas se derivan las arteriolas eferentes de los glomérulos renales.
  9. 9. Linfáticos  Nacen de una red superficial subcapsular que tiene anastomosis con la red de la cápsula adiposa y la red subperitoneal la cual desembocan en los lumboaórticos. También emanan de una red profunda, de la cual originan conductos colectores, y desembocan en los ganglios aórticos izquierdos
  10. 10. Estructura interna  Conductos internos  Parénquima
  11. 11. Conductos internos  Cálices Menores:: • 8 a 18 cálices,, en relación a las pirámides de la médula.  Cálices Mayores: • Extensiones cupuliformes. • Reciben a los Cálices Menores. • 2 a 3  Pelvis renal: • Cavidad que recibe a los cálices mayores. • Ubicada en el seno renal.. • Desemboca en el uréter
  12. 12. Parénquima renal  Corteza • Forma un arco de tejido situado inmediatamente bajo la cápsula renal de 1cm • Contiene el 75% de los glomérulos, los túbulos proximales y distales • Recibe el 90% del flujo sanguíneo renal
  13. 13.  Medula renal • Esta compuesta por las pirámides renales. • La base de cada pirámide hace frente a la corteza renal, y su ápice apunta internamente descargando en el cáliz menor. • Tiene un aspecto estriado ya que contiene a los túbulos rectos y a vasos sanguíneos
  14. 14. Fisiología renal
  15. 15. Funciones del riñón  Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas  Regulación del equilibrio hidroelectrolítico  Regulación de la presión arterial  Regulación del equilibrio ácido-base  Eritropoyesis  Formación de 1,25-Dihidrocolecalciferol
  16. 16. FILTRACIÓN: salida de líquido de los capilares glomerulares al túbulo renal REABSORCIÓN: transporte de las sustancias desde el interior del túbulo hacia la sangre SECRECIÓN: transporte de las sustancias desde la sangre al interior del túbulo EXCRECIÓN: eliminación de las sustancias al exterior con la orina EXCRECIÓN MECANISMOS BÁSICOS DEL RIÑÓN Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada
  17. 17. Aparato yuxtaglomerular
  18. 18. Tipos celulares  TIPO I Nefronas corticales: Escamosas sin extensiones laterales y sin interdigitaciones.  TIPO II Nefronas yuxtamedular: Rama descendente delgada de la zona externa de la médula: Escamosa con muchas proyecciones largas que se interdigital con células vecinas. Rama descendente delgada de la zona interna de la médula: Escamosas con menos proyecciones e interdigitaciones que las del tipo II. Rama ascendente delgada. Escamosas con numerosas proyecciones largas que se interdigital con las células vecinas. Rama gruesa del asa de Henle cuboideas, con núcleos redondos a ligeramente ovales ubicados en su centro y unas cuantas microvellosidades cortas en forma de maza, y abundantes mitocondrias
  19. 19. Uréter  Estructura tubular de 25 a 30 cm  Nace del vértice de la pelvis renal y termina en la vejiga  Macroscópicament e se divide en 4 porciones  Presenta 3 estrechamientos: • Unión Pieloureteral • A nivel de los vasos iliacos • Intramural en la pared de la vejiga
  20. 20. Medios de fijación  En la parte superior : • Meso conjuntivo laxo  En la porción abdominal: • Peritoneo parietal  En la porción pélvica: • Tejido conjuntivo vascular
  21. 21. Constitución  Túnica mucosa Epitelio transicional  Túnica muscular fibras de musculo liso longitudinales y circulares  Túnica adventicia tejido conjuntivo laxo por el que discurren los vasos y nervios
  22. 22. Vascularización  Arterias • Cálices y pelvis: A. renal • Porción abdominal e iliaca: A. renal y espermática • Porción pelviana: A. hipogástrica • Porción vesical: A. vesicales · Drenaje venoso: drena a la venas gonadales y a las venas que corresponden al circulo exorenal · Drenaje linfático: drena principalmente a los ganglios latero aórticos infrarrenales y los iliacos comunes · Inervación: proviene del los plexos renales y espermático los cuales llegan a través de los vasos
  23. 23. Fisiología del uréter  Su función es transportar la orina de la pelvis renal a la vejiga  Lo hace mecánicamente por contracciones de las células musculares
  24. 24. Vejiga • Órgano muscular hueco • Extraperitoneal • Forma de tetraedro • Capacidad de 500-800 cc • En el hombre se halla atrás del pubis, por delante del recto y por arriba del perineo y la próstata. • En la mujer se halla por atrás del pubis, por delante de la matriz y la vagina, en el estado de vacuidad la vejiga no rebasa la excavación pélvica, pero cuando está llena, la vejiga rebasa al pubis y entra en contacto con la pared abdominal anterior.
  25. 25. Constitución
  26. 26. Medios de fijación  1-Parte inferior: H se fija a la próstata, uretra y piso de la pelvis; M se fija en la pared anterior de la vagina.  2-Parte superior: Al uraco (cordón ligamentoso en el adulto). A los lados del uraco parten cordones fibrosos, restos de las arterias umbilicales del feto, que ascienden convergiendo hasta el ombligo.  3-Cara anterior: A 2 o 3 cintas fibrosas que van a fijarse a la cara posterior del pubis, y que constituyen a los ligamentos pubovesicales o pubioprostaticos.  4-Las caras laterales y posterior: se hallan cubiertas por el peritoneo visceral,
  27. 27. Cubierta peritoneal  El Peritoneo cubre la vejiga, dejando repliegues  Fondo de Saco Prevesical (vejiga-pubis)  Fondo de Saco Retrovesical: • Mujjer: – vejiga - útero (Vésicouterino) – (Recto - útero (Fondo de Saco de Douglas)) • Hombre:: – vejiga - recto (Vésicorectal)
  28. 28. Estructura interna  La pared de la vejiga está formada por tres capas:  Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.  Capa muscular: Está formada por musculo liso con tres capas: • Capa externa: Fibras musculares longitudinales. • Capa media: Fibras musculares circulares. • Capa interna o profunda: Fibras longitudinales • Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfinteres de la uretra.  Capa mucosa: Esta formada por epitelio estratificado de hasta ocho capas de células.
  29. 29. Vascularización  Arterias ramas de la A. Iliaca interna • A. Vesicales superiores • A. Vesicales inferiores • A. Pudenda interna • A. Hemorroidal interna  Venas • Red mucosa y muscular que drenan en la vena hipogástrica  Linfáticos: • Troncos Anteriores (Iliacos externos) • Laterales (Iliacos externos) • Posteriores e Inferiores (Iliacos internos)  Nervios: • Plexo Hipogástrico
  30. 30. Arterias renales accesorias Variantes de la vascularización supernumerarias •Encima o debajo de la arteria renal principal •Entrar directamente en el riñon •Arteria en el polo inferiorHIDRONEFROSIS Pelvis renal de tamaño anómalo Lugar de obstrucción del uréter
  31. 31. Agenesia renal Unilateral •1 de c/1000 •Sexo masculino •Riñón izq. •No síntomas •Arteria umbilical única Bilateral •Oligohidramnios •1 de c/3000 •Hipoplasia pulmonar asociada •Fallo del desarrollo de los divertículos o degeneración de rudimentos de uréteres
  32. 32. Riñón en herradura  Riñón en herradura Polos renales fusionados (inferiores)  En el hipogastrio delante de las vértebras lumbares  No síntomas  7% en personas con s. de Turner
  33. 33. Urolitiasis
  34. 34. Epidemiología  La prevalencia mundial • 4 a 17 casos/1 000 habitantes.  El 10% de la población formara un lito a lo largo de su vida.  50% de las personas que forman un lito, formaran un segundo lito en los próximos 10 años.  En México: 13% Hospitalizaciones por enfermedad renal – IMSS • Prevalencia: 2.4 casos / 10 000 habitantes • Yucatán, Quintana Roo y Puebla como áreas endémicas: 5.8 casos / 10 000
  35. 35. Edad de Distribución de litiasis Urinaria
  36. 36. Factores de riesgo  Disminución en el volumen de la orina debido a la deshidratación o al tiempo seco y caluroso.  Dieta inadecuada (con demasiado calcio y/o oxalato).  Historial familiar de urolitiasis  Hiperparatiroidismo.  Consumo alcohólico excesivo.  Sedentarismo excesivo o inmovilización  Bajo consumo de agua
  37. 37. Composición de las litiasis urinarias  Litiasis Cálcica 80% • Oxalato de Cálcio • Carbonato de Cálcio • Fosfato acido de Cálcio  Litiasis No Cálcicas 20%  Ac úrico ( 5 – 10% )  Estruvita ( 3 – 5% )  Cistina ( 1%)  Indinavir  Xantinas  Silice
  38. 38. Fisiopatologia  Deficiencia de inhibidores (folato citrato, magnesio, pirofosfato)  Concentraciones elevadas de calcio, oxalato, fosfato o acido úrico  Presencia de cavidades renales con baja eficiencia urodinamica  Ph alterado (infección U+)  Sobresaturación de estos elementos forma cristales en donde se encuentren restos celulares, matriz extracelular expuesta u otros cristales ya formados.
  39. 39. Lugar de formación Estruvita (infecciones) Cistina Acido urico
  40. 40. Manifestaciones clínicas Conforme crecen los cálculos sobre la superficie de las papilas renales pueden permanecer asintomaticos Comienzan a generar síntomas cuando penetran al uréter y ocluyen la unión ureteropélvica estos son principalmente dolor,obstrucción y hematuria. (Fiebre y disuria) El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los próximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad elevada.
  41. 41. Manifestación clínica Dolor abdominal Dorsalgia Hipersensibilidad del ACV Hematuria
  42. 42. Características del dolor Órgano afectado Dolor visceral Dolor irradiado Uréteres Ángulo costovertebral Ingle, escroto en varones y labios vulvares en mujeres Según la ubicación de los cálculos es posible la ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia. El síntoma clásico es el cólico intenso que migra del ACV al flanco. Es posible observar agitación inducida por el dolor, náusea, vómito y micción urgente con hematuria y disuria.
  43. 43. Diagnóstico Dolor cólico severo Irradiado al flanco y hemiescroto Asociado a nausea y vómito
  44. 44. Estudio del paciente
  45. 45. INVESTIGACIÓN  Orina Completa  Urocultivo  Biometría hemática  Función Renal  Rx Renal y Vesical Simple  Ecografía Renal  PieloTac  Pielografía de Eliminación  UroTac  Uro Resonancia  Estudio Metabólico Completo
  46. 46. Estudio metabólico Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)  Sangre  Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)  Orina  2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs  1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas  Volumen, Ca, ácido úrico, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
  47. 47. A. B. 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
  48. 48. 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). A. B.
  49. 49. 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas). A. B.
  50. 50. Figura 4. Ultrasonografía. Cálculo vesical
  51. 51. PIELOTAC
  52. 52. TRATAMIENTO LITIAISIS RENALES 1) Conservadora: Dieta, liquidos, analgesicos 2) No- invasiva: Litotripsia extracorporea 3) Invasión minima: Nefrolitotomia Percutanea, Ureteroscopia 4) Cirugía Abierta 5) Cirugía por Laparoscopía
  53. 53. MANEJO CONSERVADOR  litiasis < o = a 4mm 85% prob. de expulsión  litiasis de 5 y 6 mm 50% prob. de expulsión  Litiasis > de 6mm 15% prob. de expulsión TIEMPO LIMITE DE ESPERA PARA EXPULSIÓN 1 MES
  54. 54. Litotripsia extracorpórea  Tratamiento no invasivo que utiliza un pulso acústico para romper los cálculos renales y los cálculos biliares.
  55. 55. MANEJO DE LITIASIS POR LEC  Litiasis renal < 2cm de diámetro y/o área < 500 mm2  Litiasis de uréter proximal  Contra indicaciones absolutas • Embarazo • Infección Urinaria no tratada • Obstrucción distal a la litiasis que no puede ser sorteada con catéter ureteral • Alteración de la coagulación • Riñón con insuficiencia
  56. 56. Nefrolitectomía Percutánea  NEFROSCÓPIO PERCUTÁNEO Y  LITOTRIPTOR INTRA CORPÓREO  Indicación : Litiasis renal mayor de 2 cm o 500mm2 y/o fracaso LEC
  57. 57. Ureterolitomia endoscopica  Se utiliza un ureteroscopio el cual se pasa a través de la uretra y uréter extrayendo el cálculo ureteral. Puede se con guía o fragmentar el cálculo con tecnología láser.
  58. 58. Cirugía abierta  2% de todos los tratamientos para litiasis  Indicaciones:  Litiasis compleja  Riñon en insuficiencia  Falla de las terapias de primera linea
  59. 59. Laparoscopia  De acuerdo a la asociación mexicana de cirugía endoscopica, si no se cuentan con los tratamientos de primera linea se puede realizar tratamiento laparoscopico transperitoneal, el cual ofrece buenos resultados
  60. 60. Complicaciones y Dx diferencial.  50% de las personas forman un nuevo calculo en los 5 años siguientes al primer episodio.  Disminución o pérdida de función en el riñón afectado  Daño renal, cicatrización  Infección  Aneurisma de aorta abdominal  Trombosis, embolismo o disección de la arteria renal  Apendicitis  Pielonefritis y cistitis  Embarazo ectópico  Torsión de ovario  Diverticulitis  Dolor músculo-esquelético  Peritonitis  Isquemia intestinal  Infarto agudo de miocardio  Obstrucción intestinal  Necrosis papilar renal  Quiste de ovario  Endometriosis  Abscesos o hematomas del psoas  Masa retroperitoneal  Cólico biliar  Retención urinaria  Oclusión de la arteria mesentérica superior  Hernia interna  Malignidades
  61. 61. Traumatismos
  62. 62. ETIOLOGIA  La gran mayoría son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de tránsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrogénicas (por cirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal).  Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologìa)  Debido a la diferente etiología, mecanismo de producción, valoración diagnóstica y pronostico, clásicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)
  63. 63. Mecanismo • Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal. • Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructuras vecinas, provocando así la lesión. • Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo.
  64. 64. Traumatismos penetrantes o abiertos Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con más probabilidad dañan el riñón, Mecanismos de producción •Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrás, donde la ultima costilla actúa como tope de contención o cuando la fuerza se ejerce desde atrás hacia adelante. •Por golpe indirecto o de rebote. La fuerza actúa de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una caída de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedículo renal. •Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. También un fragmento costal podría provocarla. •El paciente con riñón patológico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesión renal a pesar que el trauma sea de menor energía.
  65. 65. Clasificación de American Association for Surgery of Trauma
  66. 66. Clasificación española
  67. 67. DIAGNÓSTICO • La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado Asegurar la vía aérea, • Controlar el sangrado externo • En el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock. • Es importante conocer el mecanismo que lesiona ya que traumatismos por desaceleración rápida son indicadores de lesión mayor. • En lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionará información útil respecto el posible alcance de la lesión. • Conocer la presencia de lesiones preexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria superior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas. • La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo de lesión.
  68. 68. Presentación clínica Signos locales debidos al traumatismo:  Dolor, hematomas y contractura muscular local,. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Todos ellos son muy inespecíficos.  Hematuria:  Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.  Shock hipovolémico  En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales, la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles.
  69. 69. Ecografía renal  La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección p erirrenal después de un traumatismo.
  70. 70. TRATAMIENTO  1. Traumatismos renales menores  Representan aproximadamente entre el 70 y el 80% del total de los traumatismos renales. Su tratamiento se basa en el reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria, analgésicos y vigilancia de la evolución de las lesiones, siendo la ecografía muy útil en estos casos. (1,4,9)
  71. 71. 2. Traumatismos renales medios  Representan cerca del 15% del total de los traumatismos renales. El tratamiento de este grupo de traumatismos ha sido controvertido durante muchos años, entre cirugía precoz o tratamiento expectante
  72. 72. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMATISMO RENAL  Es necesario seguir los principios básicos de la reconstrucción renal:  Conseguir una buena exposición.  Oclusión de la arteria en caso de no ser suficiente con la presión manual.  Eliminar todo el parénquima no viable.  Hacer una correcta hemostasia.  Cierre hermético del sistema colector.  Cierre adecuado del parénquima.  Interposición de peritoneo entre las lesiones renales y las vasculares o bien las de colon o páncreas.  Utilización de catéteres ureterales para lesiones de uréter o pelvis.  Buen drenaje del retroperitoneo.  La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal.
  73. 73. COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS  Estarán en función de la gravedad del mismo, de las lesiones asociadas y de la buena elección de la pauta terapéutica idónea en cada caso en particular.  Clásicamente se clasifican las complicaciones en precoces: hemorragia diferida, sepsis, fístula urinaria, fístula digestiva, necrosis tubular, absceso perirrenal, y tardías: hipertensión arterial, pielonefritis crónica, hidronefrosis, insuficiencia renal, formación de pseudoquistes, fístulas arteriovenosas, etc.´
  74. 74. TRAUMATISMOS URETERALES La principal causa de lesiones del uréter es por yatrogénia durante cirugías pélvicas. En la actualidad, la mayoría de las lesiones son diagnosticadas antes o durante la exploración quirúrgica inicial, pero la incidencia de complicaciones continúa siendo del 22 al 33%. Estas afecciones pueden generarcomplicaciones severas, como pérdida renal o incluso muerte. (15)
  75. 75. ETIOLOGÍA  Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.  Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal. (6)
  76. 76. Clasificación en función del grado de lesión ureteral. Grado Lesión I Hematoma periureteral II Laceración < 50% circunferencia ureteral III Laceración > 50% circunferencia ureteral IV Sección completa < 2 cm devascularización V Sección completa > 2 cm devascularización
  77. 77. CLINICA Y DIAGNOSTICO  Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fácilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis.
  78. 78.  Podemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patología relacionada con el uréter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria.
  79. 79.  La técnica diagnóstica más útil es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasación de contraste en el lugar de la lesión u obstrucción proximal.  Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensión de la lesión.
  80. 80. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES URETERALES  Se debe tener en cuenta la localización (tercio superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral.
  81. 81.  Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un tutor ureteral durante 3-6 meses.
  82. 82. Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios:  Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.  Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo.  Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.
  83. 83. Tratamiento de las lesiones completas del uréter superior:  Urétero- ureterostomía  Sustitución ureteral con íleon  Autotrasplante renal
  84. 84. Tratamiento de las lesiones completas del uréter medio:  Se puede plantear la reparación mediante la urétero- ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis términolateral de ambos uréteres.
  85. 85. Tratamiento de las lesiones completas del uréter distal:  Reimplante ureteral (ureteroneocistostomía)  Vejiga psoica  Flap de boari  Nefrectomía
  86. 86. COMPLICACIONES  Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infección, las fístulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnóstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstrucción, a fin de reducir las complicaciones y conservar la función renal.
  87. 87. TRAUMATISMOS VESICALES Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia de los fragmentos óseos de la fractura, o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma.
  88. 88. CLASIFICACION  Traumatismos Cerrados:  Contusión  Rotura intraperitoneal  Rotura extraperitoneal
  89. 89.  Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego .
  90. 90. Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo vesical  Grado I: Hematoma intramural Desgarro de espesor parcial  Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm
  91. 91.  Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm  Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm
  92. 92.  Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral
  93. 93. DIAGNÓSTICO.  · Sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o pélvico externo con cualquier grado de hematuria.  · Hallazgos clínicos: el dolor o la distensión abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar.  Se realiza una cistografía para confirmar el diagnóstico y clasificar el tipo de traumatismo.
  94. 94. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA  Urografía  Cistografía  Tomografía computarizada
  95. 95. TRATAMIENTO  Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirúrgicamente, salvo que sean pequeñas y no afecten al mecanismo de esfínter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curación.  Las roturas intraperitoneales exigen una exploración y una reparación quirúrgica rápida.  Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.
  96. 96. Contusión vesical  Los pacientes con contusión vesical mínima y con micciones espontáneas sin dificultad no requieren de sondaje vesical. Si existe hematuria macroscópica, deberemos realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de calibre grueso
  97. 97. Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación extraperitoneal  La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionan mediante tratamiento conservador (Libro 2)
  98. 98. Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación intraperitoneal  Este tipo de lesión suele asociarse a la de otros órganos vecinos.  Durante la intervención deben explorarse los órganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) dejando una sonda vesical, así como un drenaje abdominal.
  99. 99. Lesión vesical abierta o penetrante  Todas las lesiones traumáticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso de lesión vesical, repararse en el mismo momento.
  100. 100. COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD % PTES (N=51) COMPLICACIONES: FALLO RESPIRATORIO 16% SEPSIS 14% DISFUNCIÓN MICCIONAL 14% ABSCESO 6% FALLO RENAL 4% HERIDA INFECTADA 2% OSTEOMIELITIS 2% FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD: EDAD > 60 AÑOS 57% FRACTURAS TIPO I 44% 4 A 5 ÓRGANOS LESIONADOS ASOCIADOS 41% PRESENTACIÓN EN SHOCK 40% ACCIDENTE PEATONAL 38% 2 A 3 ÓRGANOS LESIONADOS AFECTADOS 29% ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 29% (TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)
  101. 101. Infecciones Urinarias Pielonefrosis Cistitis
  102. 102. Definición  La Infección Urinaria es el proceso patológico resultante de la invasión y desarrollo de bacterias en los tejidos del Tracto Urinario.
  103. 103. Clasificación  Localización • Alta: Riñones y uréter • Baja: Vejiga y uretra  Germen causante • Inespecíficas: Gérmenes Gram-, gérmenes Gram+ • Especificas E. Colli 80-90% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas  Evolución clínica • Aguda • Crónica • Asintomática
  104. 104. Fisiopatología  Canalicular ascendente Es la vía mas frecuente Bacterias periuretrales  Hematógena Foco séptico (Piel, garganta, boca, pulmón)
  105. 105. Factores predisponentes  Generales • Enfermedades sistemicas debilitantes (VIH, Ca) • Enfermedades metabolicas (DM, Gota)  Propias del T. Urinario Obstrucción de vías urinarias Reflujo vesicoureteral Litiasis renal Instrumentaciones urológicas
  106. 106. Pielonefritis Aguda.  Concepto: Infección Aguda y Supurante del Riñón, la pelvis y los cálices.  Cualquier edad de la vida.  Vía ascendente o hematógena.  Curso benigno, excepto complicadas con litiasis, obstrucción, anomalías congénitas, etc.
  107. 107. Cuadro Clínico:  Aparición Brusca de Fiebre 38 a 400 C con Escalofríos.  Toma del Estado General.  Cefaleas, Nauseas y Vómitos.  Dolor Lumbar uni o bilateral  Ardor al orinar, dolor, polaquiuria, micción imperiosa,
  108. 108. Examen Físico  Dolor a la palpación de ambas fosas lumbares.  Maniobra Puño Percusión Positiva.  Taquicardia.  Abdomen doloroso, peristalsis disminuida.  Orinas Turbias, rojizas.
  109. 109. Complicaciones  Cronicidad.  Pionefrosis.  Absceso Renal y Perirrenal.  Shock Séptico.  Perdida de la Función Renal.  Muerte.
  110. 110. Tratamiento  Reposo.  Hidratación.  Analgesia. Espasmolíticos y antinflamatorios.  Antibióticos: Amplio Espectro (gram -) Cultivo y Antibiograma.  Corrección Trastorno Metabólico
  111. 111. Pielonefritis Crónica:  Concepto: Inflamación del Riñón, al inicio tubuloinstersticial, que despues afecta los vasos sanguíneos y glomérulos. Iniciada por la presencia de gérmenes en el parénquima renal generalmente secundaria a un P. Aguda  Etiopatogenia = Pielonefritis Aguda.  A. P. Fibrosis intersticial severa, túbulos y glomérulos. Degeneración arteriolar.
  112. 112. Cuadro Clínico  Inespecifico con brotes repentinos que asemejan P. Aguda.  Factores: Litiasis-obstrucciones, anomalías congénitas, cirugías previas  HTA
  113. 113. Diagnóstico  Urocultivo positivo  Imagen de riñones disminuidos de tamaño, con contornos irregulares y dilatación de las cavidades  También se puede observar: Leucocituria, Cilindruria, Hematuria. Proteinuria. Urocultivo (+) Filtrado Glomerular
  114. 114. 12/05/2013 Pionefrosis  Hidronefrosis infectada  Es la infección renal caracterizada por destrucción mas o menos intensa del parénquima renal, con dilatación de las cavidades y en cuyo interior existe contenido purulento.
  115. 115. 12/05/2013 . Etiopatogenia: * Hidronefrosis pre- existente. * Pielonefritis aguda.
  116. 116. 12/05/2013 Pionefrosis: Cuadro Clínico: * Abierta ( uréter permeable). * Cerrada ( uréter obstruido). Síntomas Generales:  Fiebre elevada, escalofríos, nauseas y vómitos.  Astenia, toma del estado general, taquicardia.  Deshidratación.
  117. 117. 12/05/2013 . Pionefrosis : Cuadro Clínico: Síntomas Urinarios:  Dolor Lumbar mantenido y gravativo.  Orinas turbias y fétidas, purulentas.  Polaquiuria, ardor al orinar.  Riñón doloroso, palpable, no movible, ni peloteable. Superficie regular.
  118. 118. 12/05/2013 Síndrome Urinario Infeccioso. Pionefrosis: Diagnóstico:  Antecedentes, Sintomatología + Examen Físico.  Leucocituria + Piuria.  Leucocitosis con desviación izquierda.  Urograma: Volumen Renal, Borramiento del Psoas, Litiasis, Retardo o Ausencia de Eliminación, Dilatación Cavidades.  U.S. : Hidronefrosis con elementos celulares en suspensión.
  119. 119. 12/05/2013 Pionefrosis: Evolución y Complicaciones:  Bajo tratamiento adecuado Curación.  No tratada Shock Séptico Absceso Perinefrítico, Muerte Fístula Renocutánea,etc
  120. 120. Cistitis
  121. 121. Etiopatogenia GERMENES INFECTANTES: -Gram – (80%) -Gram + -Anaerobios VIA DE ACCESO (ascendente) -Cateterismo y maniobras de instrumentación -Coito -Reflujo uretro-vesical FACTORES PROMOTORES -Anatomía del aparato urinario -Modificación de la flora perineal -Residuo postmiccional -Cuerpos extraños intravesicales -Alteraciones anatómicas de la pared vesical
  122. 122. El factor anatómico es crucial y responsable de la diferencia en la incidencia en ambos sexos Longitud de la uretra Proximidad del meato al ano Ausencia de factor prostático bactericida
  123. 123. Cuadro Clínico Síndrome Cistálgico - Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria) - Hematurias terminales Datos de Laboratorio - Piuria - Bacteriuria significativa - Células de descamación epitelial - Hematuria macroscópica o microscópica
  124. 124. Cistitis Aguda Bacteriana: Tratamiento Antibioticos  Fluorquinolonas  Nitrofuranos  Antinflamatorios  Calor local  Sobreingesta de líquidos
  125. 125. Cistitis Intersticial  Etiología probablemente Autoinmune  Afecta fundamentalmente a mujeres en edad fertil  Inicialmente se manifiesta como un síndrome clínico de Urgencia o Urgencia-Frecuencia con o sin dolor pelviano  Es frecuente la dispareunia  El dolor se incrementa con la repleción vesical  Urinocultivo y sedimento negativos  Evolución crónica hacia la retracción vesical y obstrucción del tracto urinario superior
  126. 126. Test de Parsons ClK K+ K+ K+ Cistoscopia Cistitis Intersticial:Estudio Clínico
  127. 127. Cistitis Intersticial: Tratamiento  Test de Parsons positivo  Instilación de ácido Hialurónico o Heparina  Instilación de DMSO  Antidepresivos tricíclicos  Sobredistensión vesical  Neuromodulación  Test de Parsons negativo  Antidepresivos tricíclicos  Pentosanpolisulfato
  128. 128. Hidronefrosis
  129. 129. Definicion. La hidronefrosis se define como una dilatación del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminación de la orina, causada por la existencia de un obstáculo en algún punto del sistema urinario, que puede ser de tipo mecánico o funcional. Se acompaña de atrofia progresiva del parénquima renal.
  130. 130. Etiologia. Obstruccion parcial o completa en cualquier lugar desde el ureter proximal hasta el meato uretral. Ureter, vejiga y uretra  Congenitas  Neoplasicas  Inflamatorias
  131. 131. Etiologia  Adultos jovenes: Calculos  Niños: Reflujo vesicoureteral y obstruccion de union UP  Mujeres: Canceres ginecologicos y embarazo.  Varones: Hipertrofia prostatica benigna.
  132. 132. Anomalias asociadas  Aumento de la presion en el sistema pielocalicial.  Alteracion de la filtracion glomerular de la funcion tubular y del flujo sanguineo renal  Disminucion de la funcion renal puede persistir durante semanas.
  133. 133. Clasificacion de la hidronefrosis Grado 0: Riñón normal sin hidronefrosis Grado 1: Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial Grado 2: Pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial leve Grado 3: Pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima normal Grado 4: Pelvis renal muy grande, cálices grandes y dilatados y adelgazamiento del parénquima renal.  CLINICAS UROLOGICAS, MADRID ES.

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