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Diagnosi e terapia medica della de e terapia medica

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Diagnosi e terapia medica della de e terapia medica

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Diagnosi e terapia medica della de e terapia medica

  1. 1. Prof. Giovanni Alei “Diagnostica strumentale della DE e terapia medica
  2. 2. ANATOMIA DEL PENE
  3. 3. Sezione frontale del pene: preparato istologico
  4. 4. ANATOMIA DEL PENE
  5. 5. Power Doppler: arteria cavernosa ed arteriole elicine
  6. 6. Detumescenza Erezione
  7. 7. • Sistema ortosimpatico • Sistema parasimpatico • Sistema somatico INNERVAZIONE DEL PENE
  8. 8. (da: Carson et al., 1999)
  9. 9. FASI DELL’EREZIONE (Lue, 1983) (da: Eardley, 1998)
  10. 10. DISFUNZIONE ERETTILE (DE) : definizione DSM-IV: “persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere una erezione peniena adeguata per il completamento della attività sessuale” DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994  NIH Consensus Development Panel on Impotence: “inabilità ad ottenere o mantenere una erezione adeguata per una soddisfacente attività sessuale” NIH Consensus Developmente Panel on Impotence, JAMA 1993, 270:83
  11. 11. Disfunzione Erettile (MMAS) Diffusione & Gravità Assenza di disfunzione erettile (48%) Disfunzione erettile (52%) Completa (10%) Moderata (25%) Lieve (17%) Uomini tra i 40 ed i 70 anni 1. Feldman HA, et al. J Urol. 1994;151:54-61.
  12. 12. 0 20 40 60 80 40 50 60 70 Età (anni) 39% 48% 57% 67% Diffusione(%) DE Completa DE Moderata DE Lieve 1. Feldman HA, et al. J Urol. 1994;151:54-61. Prevalenza di DE in base all’età (N=1209) D-5
  13. 13. Projected incidence of ED 1995-2025 Aytac IA, et al. BJU Int 1999; 84: 50-56. Age-adjusted increase in incidence between 1995 and 2025: World total increase is 170 million (from 152 million to 322 million) North America South & Central America and the Caribbean Africa Europe Asia Oceania 1995 2025 1.0 1.9 1995 2025 11.5 30.8 1995 2025 11.9 21.1 1995 2025 10.5 26.1 1995 2025 86.9 199.9 1995 2025 30.1 42.8
  14. 14. Dagli studi epidemiologici emerge che la disfunzione erettile:  Ha una prevalenza estremamente elevata (35-65% degli adulti > 50 anni)  L’incidenza aumenta con l’età  E’ una condizione ingravescente  E’ una condizione largamente non diagnosticata e non trattata  Incide pesantemente sulla qualità della vita  Può essere la prima presentazione di malattie quali il diabete mellito, la patologia aterosclerotica e la depressione
  15. 15. NON ORGANICHE 20-40% ORGANICHE Vascolari 30-40% Neurogena 3-10% Endocrina TE 7-10% PRL 2-3% Iatrogena 15-20% 60-80% DISFUNZIONE ERETTILE - CAUSE Generalizzata 15-25% Situazionale 5-15%
  16. 16. Fattori di Rischio della DE • Malattie –Cardiache – Vascolari - Neurologiche –Ipertensione –Diabete • Interventi Chirurgici & Traumi • Farmacoterapia e radioterapie • Fattori legati allo stile di vita
  17. 17. MMAS: Incidence of ED new cases/year/1000 men 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 overall hypertensives diabetics heart disease 26 42.5 50.7 58.3 Derby CA, et al:Urology, 56:302, 2000
  18. 18. ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI RISCHIO PER D.E. RISCHIO DE (OR) Fumatore 2.0 Fumatore Diabetico 5.1 Fumatore Cardiopatico 8.4 Fum./Cardiop./Diabetico 11.9 !!!
  19. 19. Fattore di Rischio Interventi Chirurgici • Procedure chirurgiche – lesioni di nervi – vasi sanguigni • Incisione transuretrale della prostata (TUIP) • Resezione transuretrale della prostata (TURP) • Basso addome – ileostomia – colostomia • Radioterapia (circa 70% )
  20. 20. Antihypertensive agents and ED Diuretics • Chlorthalidone • HCTZ • Spironolactone -Blockers • Tamsulosin • Terazosin -Blockers • Propranolol • Atenolol • Labetalol Central -agonists • Guanabenz • Guanadrel • Guanethidine Sympatholytics • Methyldopa • Clonidine • Reserpine Vasodilators • Hydralazine Adapted from Finger WW et al. J Fam Pract 1997;44:33-43.
  21. 21. ANAMNESI Sessuale • Natura del problema • Modalità d’esordio • Grado di disabilità • Fattori precipitanti • Traumi sessuali • Conformaz. genitali Generale • Anamnesi medica • Anamnesi psichiatrica • Interventi chirurgici • Traumi pelvici • Farmaci • Alcool • Fumo
  22. 22. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Cause organiche Vascolari Neurologiche Ormonali Patologie peniene intrinseche Iatrogene mediche Iatrogene chirurgiche Disfunzione Erettile: patogenesi organica o funzionale ?
  23. 23. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Cause psicogene Depressione Ansia da prestazione Relazionali Disfunzione Erettile: patogenesi organica o funzionale ?
  24. 24. PSICOGENAORGANICA MISTA Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Disfunzione Erettile: patogenesi organica o funzionale ?
  25. 25. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
  26. 26. QUESTIONARI SULL’ATTIVITA’ SESSUALE • IIEF 15 • IIEF 5 • questionario partner International Index of Erectile Function (IIEF)
  27. 27. Approccio diagnostico essenziale al paziente con Disfunzione Erettile Tests di laboratorio indispensabili • Prolattina e testosterone plasmatico 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Parigi, Luglio 1999 Tests di laboratorio facoltativi • Glicemia • Ormoni tiroidei • Profilo lipidico • PSA
  28. 28. Diagnostica strumentale della Disfunzione Erettile • BIOTESIOMETRIA • GSA (genito Sensory Analayzer) • RIGISCAN NOTTURNO • FIC TEST (AVSS) • ECOCOLOR DOPPLER PENIENO DIN. • CAVERNOSOMETRIA
  29. 29. BIOTESIOMETRIA PENIENA: Definizione Determinazione della sensibilità pallestesica (vibratoria) elicitata da una vibrazione indotta. “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  30. 30. BIOTESIOMETRIA PENIENA: Razionale Diagnostico Considerata come prima indagine neurologica nella valutazione della integrità della via nervosa periferica andando ad indagare il livello soglia dei recettori periferici ( Corpuscoli del Pacini ) “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  31. 31. BIOTESIOMETRIA PENIENA: “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  32. 32. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” BIOTESIOMETRIA PENIENA: Tecnica d’esame • L’Esaminatore pone la punta del vibratore a contatto con alcune superfici cutanee peniene e di riferimento, indi procede ad aumentare progressivamente l’ampiezza dello stimolo fino alla percezione del paziente ( livello soglia ).
  33. 33. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” BIOTESIOMETRIA PENIENA: Valutazione dei risultati INDICE DESTRO INDICE SINISTRO CORPO CAVERNOSO DESTRO CORPO CAVERNOSO SINISTRO GLANDE
  34. 34. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” BIOTESIOMETRIA PENIENA:
  35. 35. The GSA: Genito Sensory Analayzer For Quantitative Sensory Nerve Evaluation
  36. 36. GSA Thermal Probe GSA thermal probe – close up GSA thermal probe
  37. 37. GSA Vibratory probe GSA Vibratory Probe
  38. 38. GSA Male Accessory - Thermal GSA Male Accessory - Vibratory GSA Male Accessories
  39. 39. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA DEFINIZIONE E’ la monitorizzazione mediante sistema Rigiscan dell’attività erettile notturna fisiologicamente presente “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  40. 40. “Il pene non obbedisce all'ordine del suo padrone, che tenta di farlo erigere o ridurre a piacimento. Invece il pene si erige liberamente mentre il suo padrone è addormentato. Bisogna dire che il pene ha una sua mente, con uno sforzo di immaginazione.” Leonardo Da Vinci
  41. 41. RAZIONALE TEORICO Durante le fasi REM del sonno fisiologico di un adulto si registrano dai 3 ai 5 episodi erettili, che monitorizzati adeguatamente, possono fornire precisi ragguagli sull'eziopatogenesi di un deficit erettivo RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
  42. 42. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
  43. 43. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA TECNICA D’ESAME Utilizzando l’apposita fascia contenitiva, il paziente colloca il computer ad una coscia e posiziona i due anelli ponendoli rispettivamente alla base ed alla punta (prossimalmente al solco coronale) del pene, indi accende il computer……..
  44. 44. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
  45. 45. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA TECNICA D’ESAME Il sistema Rigiscan Plus è in grado di immagazzinare dati relativi fino a 10 ore di monitorizzazione nelle quali la tumescenza, la rigidità e le caratteristiche di ogni singolo evento erettile vengono registrati ed immagazzinati………
  46. 46. RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA
  47. 47. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA LIMITI: FALSI POSITIVI DA: *Disturbo del sonno da ingombro dell’apparecchio: “effetto prima notte” (necessità di almeno 2-3 notti di monitorizzazioni domiciliari, impiego di ipnoinducenti a basse dosi) *Disturbo del sonno “maggiore” (necessità di laboratorio del sonno con contemporanee registrazioni EEG) *Scarsa destrezza manuale del paziente nell’uso dell’apparecchio N.B. E’ importante che il medico abbia informazione sulla qualità del sonno .Miniquestionario da consegnare con l’apparecchio.
  48. 48. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA VANTAGGI * Fondamentale nella diagnosi differenziale tra deficit erettili organici e psicogeni (mai falsi negativi) *Fornisce una valutazione e documentazione grafica dell’attività erettile peniena * Non invasivo * Ripetibile
  49. 49. A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation) DEFINIZIONE: E’ la monitorizzazione in tempo reale (Real Time), mediante apparecchio Rigiscan Plus, di un evento erettile farmacologicamente indotto, in corso di videostimolazione.
  50. 50. “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” MATERIALI: L’opportuna esecuzione dell’esame si avvale di : A) Ambiente “ideale” Comfort, isolamento acustico. B) Impianto video con “lettore” e trasmissione audio a distanza. C) Sistema Rigiscan Plus D) Hardware e Software dedicati per l’analisi e l’interpretazione dei dati.
  51. 51. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” MATERIALI: L’opportuna esecuzione dell’esame si avvale di : A) Ambiente “ideale” Comfort, isolamento acustico. B) Impianto video con “lettore” e trasmissione audio a distanza. C) Sistema Rigiscan Plus D) Hardware e Software dedicati per l’analisi e l’interpretazione dei dati.
  52. 52. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” ”A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” TECNICA D’ESAME *…. Se l’erezione non avrà raggiunto una rigidità maggiore del 70% - Ulteriori ICI con incremento dosaggio PGE1 -Eventuali cocktails (fentolamina, papaverina et).
  53. 53. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” Relazione Risposta/ Indirizzo Eziopatogenetico: *Ottima dopo sola videostimolazione: PSICOGENO *Assente con entrambi gli stimoli : -Incompleto blocco venoso -Arteriogenico Integrazione diagnostica con Ecocolordoppler penieno dinamico eo Cavernosometra VASCOLAR E
  54. 54. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” DEFICIT ARTERIOGENICO TRACCIATI CON EPISODI ERETTILI NON VALIDI
  55. 55. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” DEFICIT VENOGENICO TRACCIATI DA INCOMPLETO BLOCCO AL DEFLUSSO VENOSO (FUGA) 1) Con eventuale dissociazione base-punta. 2) Tendenti ad un rapido e progressivo decremento della rigidità. 3) A “pettine” (rigidità fugace).
  56. 56. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” VANTAGGI * Indispensabile per l’ottimizzazione e la personalizzazione della posologia dei farmaci vasoattivi. * Concorre in minima parte alla diagnosi differenziale in molti deficit erettili. * E’ facilmente ripetibile.
  57. 57. “La diagnostica strumentale dei deficit erettili” “A.V.S.S. (Audio Visual Sexual Stimulation)” LIMITI * Soggettività della risposta a stimolo erotico visivo (soprattutto senza PGE1; indaginosa ed inattendibile la personalizzazione dello stimolo) * Disturbo da inibizione psicologica (importanza dell’isolamento acustico e del rapporto personale con il medico) *Tracciati patologici , necessitano di integrazione con Ecocolor doppler eo power doppler eo cavernosometria.
  58. 58. ECOCOLOR DOPPLER PENIENO DINAMICO • valuta deficit arteriosi o veno- occlusivi
  59. 59. “Ecocolor doppler penieno dinamico”
  60. 60. “Ecocolor doppler penieno dinamico” Arteria cavernosa Dopo l’individuazione delle arterie cavernose si esegue Farmacoinfusione con PGE1. “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  61. 61. “Ecocolor doppler penieno dinamico” IMPOTENZA SU BASE VASCOLARE a) Ridotto flusso arterioso b) Insufficienza dei meccanismi veno- occlusivi c) Entrambe le cause combinate “La diagnostica strumentale della disfunzione erettile”
  62. 62. CAVERNOSOMETRIA DINAMICA Determina l’entità di una disfunzione venocclusiva (DVO) cavernosa o “FUGA VENOSA” nei pazienti in cui l’anamnesi, il Rigiscan notturno e l’ecocolordoppler siano suggestivi per DVO
  63. 63. “Cavernosometria Dinamica”
  64. 64. “Cavernosometria Dinamica”
  65. 65. ATTUALI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI • Terapia psico-sessuologica • Terapia medica * ormoni (testosterone) * Inibitori fosfodiesterasi • Farmacoterapia intracavernosa •TERAPIA CHIRURGICA
  66. 66. Farmaci orali “Terapia della disfunzione erettile”
  67. 67. Farmaci orali levitra “Terapia della disfunzione erettile”
  68. 68. cialis Farmaci orali “Terapia della disfunzione erettile”
  69. 69. Il gioco inizia quando agisce la pillola “Terapia della disfunzione erettile”
  70. 70. Mio marito ha preso una compressa di viagra ..ma si è bloccata in gola!! “Terapia della disfunzione erettile”
  71. 71. La Farmacoterapia Intracavernosa si basa sull'iniezione di farmaci vasoattivi all’interno dei corpi cavernosi allo scopo di produrre un’erezione valida e duratura tale da consentire un soddisfacente rapporto sessuale “Terapia della disfunzione erettile”
  72. 72. “Farmacoprotesi” CENNI STORICI • 1980 Virag: Papaverina endovenosa • 1983 Brindley: Autoiniezione di fentolamina durante meeting American Urological Association • 1985 Hedlung H.: Primo studio sulle PGE1 e rilassamento del muscolo liscio del corpo cavernoso • 1985 Zorgnotti e Le Fleur: Associazione di papaverina e fentolamina nella terapia dei deficit erettili • 1986 Ishii: Second Meeting of Impotence: Primo rapporto sulla PGE1 • 1994: Oltre ottanta studi clinici pubblicati nella diagnosi e nel trattamento del deficit erettile
  73. 73. Farmacoterapia Intracavernosa Self Intra Cavernous Injection (SICI ) • Autoinfusione • Terapia riabilitativa
  74. 74. • PROSTAGLANDINA E1 (Alprostadil) • FENTOLAMINA • PAPAVERINA • COCKTAIL “Terapia della disfunzione erettile”
  75. 75. • Pazienti con disfunzione erettile psicogena • Pazienti arteriogenici lievi e moderati (diabetici) • Pazienti venogenici lievi e moderati • Pazienti neurogenici • Riabilitazione INIEZIONI INTRACAVERNOSE indicazioni
  76. 76. “Farmacoprotesi” PAPAVERINA CARATTERISTICHE CHIMICHE: • Alcaloide dell’oppio • Favorisce il rilasciamento della muscolatura liscia particolarmente quella vascolare • Emivita 1-2 ore • Metabolismo epatico (Ph 2,8-3,8)
  77. 77. “Farmacoprotesi” PAPAVERINA • Usata nella diagnostica e in associazione con PGE1 e fentolamina Priapismo 11% Fibrosi 20% Imprevedibilità della risposta Ipotensione
  78. 78. “Farmacoprotesi” FENTOLAMINA Caratteristiche Chimiche Alfa-bloccante (inibisce i recettori alfa 1 e 2 adrenergici endoteliali e della muscolatura liscia vascolare) • Emivita di 30 minuti • Metabolismo epatico
  79. 79. “Farmacoprotesi” FENTOLAMINA • Poco usata singolarmente; si associa alle PGE1 nei pazienti che presentano alti livelli di ansia o di stress • Rischi Priapismo - Ipotensione
  80. 80. “Farmacoprotesi” PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE • Metabolismo a livello polmonare (70-90% in passaggio singolo polmonare) • Emivita metabolica < 1 min. • Elevate concentrazioni nei corpi cavernosi , dopo somministrazione intracavernosa. • Irrilevanti livelli periferici di PGE1 e del suo metabolita (15 oxi-13,14 diidro PGE1) • Ph 5
  81. 81. “Farmacoprotesi” PROSTAGLANDINE (PGE1) Meccanismo d’azione • Rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e delle arterie cavernose • Rilassamento arteriole e sfinteri pre- capillari; diminuzione delle resistenze vascolari periferiche
  82. 82. “Farmacoprotesi” DOSAGGI • 1,25 - 2,5 dosaggio iniziale • Risposta media ottimale: 10 mcg • Limite massimo: 40 mcg
  83. 83. “Farmacoprotesi” OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO • A.V.S.S. ( Audio Visual Sex Stimulation )
  84. 84. “Farmacoprotesi” PROSTAGLANDINE (PGE1) Meccanismo d’azione • Costrizione pareti vascolari venose diminuzione del deflusso venoso • Inibizione attività alfa 1 adrenergica dei tessuti
  85. 85. “Farmacoprotesi” INDICAZIONI TERAPEUTICHE • Deficit erettile vasculogenico (arteriogenico eo venogenico) •Impotenza psicogena (eventuale associazione con fentolamina) • Chirurgia pelvica radicale • Deficit erettile neurogeno (diabete - traumi spinali - alcolismo) • Traumi pelvici
  86. 86. FARMACOINFUSIONE INTRACAVERNOSA DI PGE1 (FIC) (da: Eardley, 1998)
  87. 87. LATENZA DELLA RISPOSTA E DURATA DELL’EREZIONE CON PGE1 • Tempo di latenza medio di 5-15 minuti • Durata dell’erezione: dai 30 ai 120 minuti (con dosaggi medi di 5-15 mcg) • La quantità di farmaco non influenza il tempo di latenza, ma influisce sulla rigidità e sulla durata dell’erezione
  88. 88. “Farmacoprotesi” AVVIAMENTO ALL’AUTOINFUSIONE • Sessione di insegnamento • Uso degli iniettori automatici • Zone d’iniezione • Effetti collaterali
  89. 89. “Farmacoprotesi” LATENZA DELLA RISPOSTA E DURATA DELL’EREZIONE CON PGE1 • Tempo di latenza medio di 5-15 minuti • Durata dell’erezione: dai 30 ai 120 minuti (con dosaggi medi di 5-15 mcg) • La quantità di farmaco non influenza il tempo di latenza, ma influisce sulla rigidità e sulla durata dell’erezione
  90. 90. “Farmacoprotesi” EFFETTI INDESIDERATI • Dolore dopo l’infusione • Ecchimosi sul punto d’iniezione • Priapismo (1%) • Fibrosi dei corpi cavernosi (2%) • Ipotensione posturale (0,02%)
  91. 91. “Farmacoprotesi” SCOPI DELLA FAI • Permette la ripresa di una buona attività sessuale (deficit organici e psicogeni) • Migliora comunque le erezioni spontanee (“ginnastica vascolare”) • Terapia dell’eiaculazione precoce
  92. 92. “Farmacoprotesi” DURATA DELLA FAI Non è definibile esattamente
  93. 93. “Farmacoprotesi” POSSIBILI SVANTAGGI DELLA FAI • Perdita di spontaneità del rapporto sessuale • “Macchinosità” nella preparazione e somministrazione del farmaco • Non accettazione da parte della partner
  94. 94. Vacuum device

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