Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита

1. Лысенко Михаил Валентинович

2. Заболеваемость острым панкреатитомЗаболеваемость острым панкреатитом
1970 1980 1990 2010 годы
В России
заболеваемость
38 на 100 000 в год
За последние 30 лет заболеваемость
острым панкреатитом выросла в 40 раз
Летальность 22,7-23,6%
(Савельев В.С.)

3. Распределение больных, лечившихся в ГВКГРаспределение больных, лечившихся в ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг.,им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг.,
по возрасту и полупо возрасту и полу
Возрастная группаВозрастная группа
ВозрастВозраст
больныхбольных
МужМуж ЖенЖен ВсегоВсего
МолодыеМолодые 18-2918-29 77 -- 77
Младший средний возрастМладший средний возраст 30-4430-44 175175 2222 197197
Старший средний возрастСтарший средний возраст 45-5945-59 287287 3131 318318
ПожилыеПожилые 60-7460-74 228228 4545 273273
Преклонный возрастПреклонный возраст старше 75старше 75 3232 33 3535
ВсегоВсего 729729 101101 830830

4. Однотипные группы острого панкреатитаОднотипные группы острого панкреатита
по степени и масштабу первоначальногопо степени и масштабу первоначального
поражения поджелудочной железыпоражения поджелудочной железы
мелко-мелко-
очаговыйочаговый
крупно-крупно-
очаговыйочаговый
субто-субто-
тальныйтальный
тоталь-тоталь-
ныйный
отечныйотечный 551551
жировойжировой 5656 4545 1199 1212
смешанныйсмешанный 88 1818 1111 99
геморрагическийгеморрагический 11 99 1414 1515

5. «Определение лишь микробиологической формы
панкреонекроза не всегда достоверно коррелирует с точным
прогнозом заболевания. С позиции рационального выбора
лечебной тактики оптимальной является информация о
масштабе некротического поражения и тяжести системных
полиорганных нарушений. В этой связи верификация
инфекции при панкреонекрозе является важным, но не
единственным, фундаментальным правилом в выборе
хирургической тактики.»
Bradley E.G., Rattner D.W., 1996

6. Клинико-морфологические группыКлинико-морфологические группы
острого панкреатита иострого панкреатита и
распределение больныхраспределение больных
9,8%
6,7%
2,9%7,5%
73,1%
Абортивный
Очаговый ПН
Массивный ПН
Тотально-субтот ПН
Билиарный

7. • интерстициальный серозный панкреатитинтерстициальный серозный панкреатит
• мелкоочаговый жировой панкреонекрозмелкоочаговый жировой панкреонекроз
Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита
607 больных - 73,1%607 больных - 73,1%
• обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань;обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань;
• процесс не выходит за пределы ПЖ;процесс не выходит за пределы ПЖ;
• между факторами повреждения и ингибирования существует паритетмежду факторами повреждения и ингибирования существует паритет

8. Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита
• увеличение дорзовентральных размеров приувеличение дорзовентральных размеров при
сохранении четкости границ железы;сохранении четкости границ железы;
• отсутствие эхонегативных сигналов;отсутствие эхонегативных сигналов;
• отсутствие жидкостных скоплений в сальниковойотсутствие жидкостных скоплений в сальниковой
сумке и брюшной полости.сумке и брюшной полости.

9. Базовая терапияБазовая терапия
в условиях общехирургического отделенияв условиях общехирургического отделения
• Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод.Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод.
• Аспирация желудочного содержимого.Аспирация желудочного содержимого.
• Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.
• Снятие болевого синдрома.Снятие болевого синдрома.
• Новокаиновая блокада круглой связки печени.Новокаиновая блокада круглой связки печени.
• При необходимости блокаду повторяли через 12 часов.При необходимости блокаду повторяли через 12 часов.
• Купирование тошноты, рвоты.Купирование тошноты, рвоты.
• Подавление секреции поджелудочной железы и желудка:Подавление секреции поджелудочной железы и желудка:
• Связывание циркулирующих в средах организма ферментов и другиеСвязывание циркулирующих в средах организма ферментов и другие
активных субстанций.активных субстанций.
• Инфузионная терапия.Инфузионная терапия.
Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита
Лечение в общехирургическом стационареЛечение в общехирургическом стационаре
по стандартной схеме.по стандартной схеме.
Средняя длительность лечения – 10-12 днейСредняя длительность лечения – 10-12 дней
Осложнения – 0%Осложнения – 0% Летальность – 0%Летальность – 0%

10. • масштаб первоначального поражения ПЖмасштаб первоначального поражения ПЖ
не превышает 30%;не превышает 30%;
• некроз смешанный с преобладанием жировогонекроз смешанный с преобладанием жирового
компонента;компонента;
• структурные изменения распространяются на дольки,структурные изменения распространяются на дольки,
междольковые протоки, межуточную ткань;междольковые протоки, межуточную ткань;
• процесс деструкции выходит за пределы ПЖ,процесс деструкции выходит за пределы ПЖ,
распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.
Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
81 больной - 9,8%81 больной - 9,8%
Трансформация некроза:Трансформация некроза:
- исход в фиброз;- исход в фиброз;
- формирование ложной кисты;- формирование ложной кисты;
- формирование абсцесса.- формирование абсцесса.

11. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
УЗИ признаки:УЗИ признаки:
• увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;
• потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;
• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;
• появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.
КТ признаки :КТ признаки :
3 балла по шкале3 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar:
• локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивнымилокальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными
включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;
• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;
• единичные жидкостные образования вне ПЖединичные жидкостные образования вне ПЖ..

12. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
ЛапароскопическаяЛапароскопическая
диагностикадиагностика
• выпот в брюшной полости;выпот в брюшной полости;
• выбухание малого сальника;выбухание малого сальника;
• очаги стеатонекроза;очаги стеатонекроза;
• стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата;стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата;
• увеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественнымувеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественным
поражением головки ПЖ.поражением головки ПЖ.

13. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
• экстренная лечебно-экстренная лечебно-
диагностическаядиагностическая
лапароскопия;лапароскопия;
• лечение в условияхлечение в условиях
отделения реанимации иотделения реанимации и
интенсивной терапииинтенсивной терапии
Ключевые моменты
интенсивной терапии
• Антибактериальная терапия (с
использованием карбепеменов,
фторхинолонов и цефалоспоринов IV
поколения)
• Подавление секреции поджелудоч-
ной железы (сандостатин, октреотид)
• Раннее искусственное энтеральное
лечебное питание (с использованием
олигопептидных смесей с глутамином)
и парентеральным введением
дипептавена

14. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30
APACHE II
APACHE III
Балл физиологических показателей
APACHE II, APACHE III
Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия

15. ПоказателиПоказатели
ГруппаГруппа
№№ 11
Основн.Основн.
группагруппа
N=N=3030 N=N=8181
Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 15,615,6 10,510,5
Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 43,743,7 27,927,9
Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных
сахарный диабет, %сахарный диабет, %
хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %
6,76,7
10,010,0
7,47,4
4,94,9
Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности
инвалидность, %инвалидность, %
переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %
--
7,47,4
--
12,312,3
Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз

16. Эффективность интенсивной терапииЭффективность интенсивной терапии
в комплексе с лечебно-диагностическойв комплексе с лечебно-диагностической
лапароскопией при очаговом панкреонекрозелапароскопией при очаговом панкреонекрозе
Гнойные осложненияГнойные осложнения
40,0%40,0%
18,5%18,5%
Необходимость лапаротомий наНеобходимость лапаротомий на
одного больногоодного больного
0,260,26
0,040,04
ЛетальностьЛетальность
10,0%10,0%
1,2%1,2%

17. • - первоначальный масштаб поражения ткани- первоначальный масштаб поражения ткани
ПЖ от 30 до 60%;ПЖ от 30 до 60%;
• морфологическая основа – смешанный ПН сморфологическая основа – смешанный ПН с
преобладанием геморрагического;преобладанием геморрагического;
• - деструкция распространяется на забрюшинную- деструкция распространяется на забрюшинную
клетчатку и органы, окружающие железу;клетчатку и органы, окружающие железу;
• - процесс имеет фазовый характер,- процесс имеет фазовый характер,
трансформируясь в РСВО.трансформируясь в РСВО.
Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
56 больных - 6,7%56 больных - 6,7%
Масштаб некроза поджелудочной железы иМасштаб некроза поджелудочной железы и
окружающей клетчатки превышает возможностиокружающей клетчатки превышает возможности
защитных сил организма и комплекснойзащитных сил организма и комплексной
интенсивной терапии с использованием методовинтенсивной терапии с использованием методов
малоинвазивной хирургии.малоинвазивной хирургии.

18. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
УЗИ признаки:УЗИ признаки:
• увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;
• потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;
• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;
• появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
• появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.
КТ признаки :КТ признаки :
4 балла по шкале4 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar:
• локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивнымилокальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными
включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;
• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;
• множественные жидкостные образования вне ПЖмножественные жидкостные образования вне ПЖ..

19. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
• лечебная программа,лечебная программа,
применяемая при очаговомприменяемая при очаговом
панкреонекрозепанкреонекрозе
в качествев качестве
предоперационной подготовкипредоперационной подготовки

20. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
• предоперационная подготовкапредоперационная подготовка
– сдерживание инфекции в– сдерживание инфекции в
некротических очагах донекротических очагах до
завершения секвестрациизавершения секвестрации
• хирургическое лечениехирургическое лечение
(через 12-14 суток)(через 12-14 суток)

21. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
Балл физиологических показателей
APACHE II, APACHE III, SAPS
Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия
Привентивная операцияПривентивная операция
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40
APACHE II
APACHE III
SAPS

22. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
Балл органной дисфункции
MODS, SOFA
Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия
Привентивная операцияПривентивная операция
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40
MODS
SOFA

23. ПоказателиПоказатели
ГруппаГруппа
№№ 11
ГруппаГруппа
№№ 22
Основн.Основн.
группагруппа
N=41N=41 N=38N=38 N=56N=56
Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 28,428,4 24,624,6 19,419,4
Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 78,678,6 68,468,4 55,355,3
Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных
сахарный диабет, %сахарный диабет, %
хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %
24,024,0
32,032,0
20,720,7
24,124,1
24,524,5
16,316,3
Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности
инвалидность, %инвалидность, %
переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %
32,032,0
28,028,0
13,813,8
20,720,7
16,316,3
18,418,4
Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз
56 больных56 больных

24. Эффективность привентивных операцийЭффективность привентивных операций
при массивном панкреонекрозепри массивном панкреонекрозе
Гнойные осложненияГнойные осложнения
100,0%100,0%
26,8%26,8%
Число гнойных осложнений наЧисло гнойных осложнений на
одного больногоодного больного
4,14,1
0,40,4
ЛетальностьЛетальность
23,7%23,7%
12,5%12,5%

25. • поражение более 60% ткани поджелудочной железыпоражение более 60% ткани поджелудочной железы
• морфологическая основа – геморрагическийморфологическая основа – геморрагический
колликвационный тип некроза;колликвационный тип некроза;
• процесс развивается молниеносно (часы);процесс развивается молниеносно (часы);
• деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку,деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку,
органы забрюшинного пространства и брюшной полости,органы забрюшинного пространства и брюшной полости,
опосредованно вовлекая в патологический процесс всеопосредованно вовлекая в патологический процесс все
органы и системы организма.органы и системы организма.
• у всех больных запредельная эндогенная интоксикация,у всех больных запредельная эндогенная интоксикация,
проявляющаяся панкреатогенным шоком.проявляющаяся панкреатогенным шоком.
• склонность к раннему инфицированию некротическихсклонность к раннему инфицированию некротических
тканей (3-6 сутки);тканей (3-6 сутки);
• рефрактерность к консервативной терапии.рефрактерность к консервативной терапии.
Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
24 больных24 больных

26. • Клиническая картина:Клиническая картина:
панкреатогенный шок;панкреатогенный шок;
Ranson –Ranson – 9-11 баллов;9-11 баллов;
APACHE IIAPACHE II – 17-20 баллов.– 17-20 баллов.
• УЗИ:УЗИ:
верхний этаж брюшной полости представленверхний этаж брюшной полости представлен
эхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границэхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границ
органов и крупных сосудов.органов и крупных сосудов.
• КТ:КТ:
изменения соответствуют 5 балловизменения соответствуют 5 баллов E.BalthazarE.Balthazar
• Лапароскопия:Лапароскопия:
геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л);геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л);
отек и геморрагическая имбибиция брюшины.отек и геморрагическая имбибиция брюшины.
Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
ДиагностикаДиагностика

27. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
Задачи:Задачи:
• выведение из шока, лечебнаявыведение из шока, лечебная
программа, применяемая припрограмма, применяемая при
очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе;
Дренирование грудного
лимфатического протока

28. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия
Ранняя операцияРанняя операция
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30
MODS
SOFA
Балл органной дисфункции
MODS, SOFA

29. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
Задачи:Задачи:
• выведение из шока, лечебнаявыведение из шока, лечебная
программа, применяемая припрограмма, применяемая при
очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе;
• хирургическое лечениехирургическое лечение
(в первые 24-48 часов)(в первые 24-48 часов)
Объем операции:Объем операции:
- мобилизация поджелудочной железы;мобилизация поджелудочной железы;
- дренированиедренирование
парапанкреатической клетчатки;парапанкреатической клетчатки;
- превентивное дренирование путейпревентивное дренирование путей
распространения деструктивногораспространения деструктивного
процесса;процесса;
- формирование бурсооментостомы сформирование бурсооментостомы с
последуюшими программнымипоследуюшими программными
санациямисанациями

30. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
24 больных24 больных
Деструкция поджелудочной железы

31. ПоказателиПоказатели
ГруппаГруппа
№№ 11
Основн.Основн.
группагруппа
N=N=1818 N=N=2424
Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 42,042,0 31,631,6
Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 101,2101,2 82,482,4
Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных
сахарный диабет, %сахарный диабет, %
хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %
100100
--
100100
28,628,6
Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности
инвалидность, %инвалидность, %
переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %
75,075,0
25,025,0
64,364,3
35,735,7
Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз
24 больных24 больных

32. Эффективность ранних операцийЭффективность ранних операций
при тотально-субтотальном панкреонекрозепри тотально-субтотальном панкреонекрозе
Летальность, обусловленнаяЛетальность, обусловленная
эндогенной интоксикациейэндогенной интоксикацией
44,4%44,4%
16,7%16,7%
Летальность от гнойныхЛетальность от гнойных
осложненийосложнений
33,3%33,3%
25,0%25,0%
ЛетальностьЛетальность
77,8%77,8%
41,7%41,7%

33. Лечебно-диагностический алгоритмЛечебно-диагностический алгоритм
Консервативная терапия
в общехирургическом
отделении
Лечебно-диагностическая лапароскопия
Интенсивная терапия в ОРИТ
Нет
Да
Да,
48-72 часа
Отсроченная операция
на 12-14 сутки
Нет
Ранняя операция
через 48-72 часа
УЗИ, КТ, ФГДСУЗИ, КТ, ФГДС
Острый панкреатитОстрый панкреатит
ДеструкцияДеструкция
поджелудочной железыподжелудочной железы
Объем деструкции поджелудочной железыОбъем деструкции поджелудочной железы
НекрозНекроз >> 60%60% Некроз 30 - 60%Некроз 30 - 60% НекрозНекроз << 30%30%
Тотально-субтотальныйТотально-субтотальный МассивныйМассивный ОчаговыйОчаговый
Продолжена
интенсивная терапия
Да,
48-72 часа Да,
9-11 сут
Да,
9-11 сут
Прогрессирование органной дисфункции

34. Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание