1.
胸部CT読影
-アートのための準備運動-
2016.1.26
国立国際医療研究センター
呼吸器内科 レジデント
山本章太

2.
胸部CT読影は難しいか
• 150人の線維性肺疾患を有する患者のCT画像
に対して，112人の放射線科医がUIP診断基準
を満たすかどうか判定した一致率．
（κ値 0.48, IQR 0.18．※0.6以上が良好）
中等度
Simon L F Walsh, et al. Thorax (online first), 19 Nov 2015.

3.
“なぜ”胸部CT読影は難しいか
• 難しさのステップ
⑴ 用語自体を聞いたことがない
⑵ 用語を聞いたことあるが，定義が分からない
⑶ 画像が定義を満たすかどうかがわからない
------------アートの境界線---------------
⑷ 定義を満たしても病理・病名と一致しない
今回は⑴〜⑶までを整理．

4.
なぜ難しいものを，
勉強しなくちゃいけないの？
• Aくん
「肺の下の方にぼやっとした影があります！」
• Bくん
「両側下肺野背側に，蜂巣肺を伴う間質性陰影
と著明な牽引性気管支拡張が存在しています．
前回と比較し，両側全肺野に渡って新規の
スリガラス影の出現も認めます」
どちらがよりイケてる（効率的に学習している）
ドクターか．

5.
レントゲンは勉強しなくていいの？
• 肺がん検診は低線量CTの時代へ
アメリカ人 53,454人をランダムに
低線量CT群と単純レントゲン群へ割付．
全死亡率を6.7%減少．（死亡数 1,865人vs1,991人）
The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409

6.
レントゲンは勉強しなくていいの？
• 2015年7月17日 CT保有数世界第2位
グローバルノート –国際統計・国別統計専門サイトより-

7.
レントゲンは勉強しなくていいの？
※とある上級医の感想であり，
効果には個人差があります．
レントゲンを必死に読む時代は
終わった．．．

8.
本日の目標
• 10のCT用語の定義や説明ができる
• 10のCT用語が画像で
定義に当てはまるかが判断できる
• CT画像の所見をカルテ記載できる（advance！）

9.
Q1 小葉中心/辺縁
陰影は小葉中心性
が主である．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

10.
Q2 粒状影・結節影・腫瘤影
陰影は結節影
である．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない
65mm

11.
Q3 気管支拡張・血管拡張
気管支拡張像
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

12.
Q4 広義間質の肥厚
広義間質が
肥厚している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

13.
Q5 気管支壁肥厚
右中葉では
気管支壁肥厚
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

14.
Q6 縦隔リンパ節
縦隔リンパ節腫脹
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない
18mm

15.
Q7 浸潤影・スリガラス影
右中葉では
スリガラス影
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

16.
Q8 Airbronchogram
右下葉では
Airbronchogram
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

17.
Q9 牽引性気管支拡張
牽引性気管支拡張
が存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

18.
Q10 蜂巣肺
蜂巣肺が
存在している．
A：YES
B：NO
C：
この画像だけでは
判断できない

19.
答え
番号 解答
1 B
2 B
3 A
4 A
5 B
6 A
7 A
8 A
9 A
10 A/C

20.
肺の構造について簡単に
• マクロ編
東京慈恵医科大学附属柏病院HPより引用

21.
肺の構造について簡単に
• ミクロ編
Miller WS. The lung (2nd Ed)., 1950: 75 より引用

22.
KeyWord 1 小葉中心/辺縁
• イメージ

23.
KeyWord 1 小葉中心/辺縁
• 病理
Takemura Tamiko, et al．日本胸部臨床；72巻，増刊号; 280-290 2013年

24.
KeyWord 1 小葉中心/辺縁
• CT
Sakai Fumikazu, et al．日呼吸誌；2巻，6号 2013;678-687

25.
KeyWord 1 小葉中心/辺縁
• CT

26.
KeyWord 1 小葉中心/辺縁
• 小葉中心：気道散布性の病変
細菌性肺炎・ウイルス性肺炎・肺結核
誤嚥性肺炎・DPB・過敏性肺臓炎
• 小葉辺縁：リンパ・肺静脈系の病変
うっ血性心不全・サルコイドーシス
癌性リンパ管腫症・UIPパターンのIP
転移性腫瘍・敗血症性塞栓
• ランダム：基本的には小葉辺縁に従う

27.
KeyWord 2 粒状影・結節影・腫瘤影
肺がんの特徴（Advance！）
⑴ 区域を超えた進展
⑵ 新生血管の発達
直径
1〜5mm 粒状影
6〜29mm 結節影
30mm〜 腫瘤影
Ⅰ期NSCLCでも
VEGFタンパクが
26/67例（38.8％）に
発現
Otaka Makoto, et al．肺癌；第40巻，1号 2000年2月

28.
KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張
• 健常人および中年者でB/A：0.65~0.7．
B/A:1以上は65歳以上の41％（Matsuoka S, et al. Am J
Roentgenol 2003; 180: 513-518）や高地居住者の53%（Kim SJ, et
al. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 365-369）で見られる．
B/A:1.5以上は，印環サインと呼ばれる．
B PA
Naidich DP, et al. Imaging of the airways: functional and
radiologic correlations. 2005より引用

29.
KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張

30.
KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張
肺動脈 肺静脈 左心房
肺動脈 肺静脈 左心房
正常
左心不全/肺高血圧

31.
KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張
• 血管拡張（中枢）
⑴ 肺動脈本幹 30mm以上
平均28±3mmもしくは24.2±2.2mm
Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81
Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16.
⑵ PA/Ao＞1
Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334

32.
KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張
• 血管拡張（末梢）
明確な定義なし．
※気管支・PAが同じ径であることを利用し推測
※※広義間質の肥厚から推測
Bankier AA, et al. Eur Respir J 1999; 13: 781-786

33.
KeyWord 4 広義間質の肥厚
部位
肺胞壁の間質 毛細血管
弾性繊維網
膠原繊維
線維芽細胞
平滑筋細胞
気管支血管周囲
小葉間隔壁
胸膜
すべて，リンパ路+血行路
日本呼吸器学会 びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会（2011）．
特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第2版）南江堂 p18より

34.
KeyWord 4 広義間質の肥厚
胸膜
気管支血管束
小葉間隔壁

35.
KeyWord 5 気管支壁肥厚
• T/Dと胸膜からの距離で定義
T/Dは健常人で0.2±0.015
(Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518)
もしくは0.23±0.04
（Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253）
PA
T
D

36.
KeyWord 5 気管支壁肥厚
• T/Dと胸膜からの距離で定義
壁側胸膜から1cm内側ではほとんど気道
は認められない
Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654
Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754

37.
KeyWord 5 気管支壁肥厚

38.
KeyWord 6 縦隔リンパ節
Anti-cancerGuide Lungcancer第3版 p26より
重要！
※変化が出やすい
重要！

39.
KeyWord 6 縦隔リンパ節

40.
KeyWord 6 縦隔リンパ節
• 肺癌領域では短径10mm以上を有意とするが，
判断に難渋する場合にはPET-CTも利用．
10mm以上で肺癌LN転移の感度 52~75%，
特異度 66〜88%と，有用性は高くない．
• 結核では
活動性Tbで19%，非活動性Tbで83%に
石灰化あり．
活動性Tbは縦隔リンパ節腫脹が強い傾向
（28mm±10mm）
McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, et al. Radiology. 1992; 182（2）: 319-23.
Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, et al. Ann Thorac Surg. 2005; 79（1）: 375-82.
van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Lancet. 2002; 359（9315）: 1388-93.
Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718

41.
KeyWord 6 縦隔リンパ節
• CT ＃4R（右下部傍気管支リンパ節）
Aoの直下

42.
KeyWord 6 縦隔リンパ節
• CT ＃7（気管分岐下リンパ節）
北野病院HPより

43.
KeyWord 7 浸潤影・スリガラス影
• スリガラス影：
背景の血管または気管支縁が透見できる
程度の淡い濃度上昇を示す非特異的な用語
• 浸潤影：
背景の血管が不明瞭となる陰影
W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p160より

44.
KeyWord 8 Airbronchogram
• 密度の高い肺によって取り囲まれ,
縁取られた空気で満ちた気管支の
X線撮影またはCT上の所見
密度の高い肺
＝ 肺胞虚脱 or 液体貯留
W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p627より

45.
KeyWord 7,8 浸潤影・スリガラス影・
Airbronchogram
スリガラス影
浸潤影
Airbronchogram

46.
KeyWord 9 牽引性気管支拡張
• 気管支壁の線維組織が牽引されることに
よって気管支拡張を呈している状態．
W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p220より

47.
KeyWord 9 牽引性気管支拡張
線維化の指標！
やさしイイ呼吸器教室ブログより引用

48.
KeyWord 9 牽引性気管支拡張

49.
KeyWord 10 蜂巣肺
• 病理学的には，蜂巣化は含気のある嚢胞性
スペースとして定義される．
• 画像上は，径3~10mmの密集した嚢胞状
の気腔で，通常胸膜直下に厚さ1~3mmの
明瞭な壁が観察されるもの．と定義．
Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686
Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289
Raghu G, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15; 183(6): 788-824

50.
KeyWord 10 蜂巣肺
線維化の指標！
Takemura Tamiko, et al．日本胸部臨床；72巻，増刊号; 280-290 2013年

51.
KeyWord 10 蜂巣肺
3~10mm程度の
嚢胞性病変が
多層性に分布．
※気管支拡張と
の区別は非常
に困難

52.
一緒に所見を書こう⑴

53.
最後に
• 呼吸器内科医のカンファレンスで頻出する
10のKey Wordについて定義を確認することで，
CTの「所見」（※病名ではない）を正確に，
客観性を以って記述することが出来る．
• このCT読影の土台を使って，X線での見え方，
各疾患（肺胞性肺炎の病原体による画像の違い，
間質性肺炎の病理像による画像の違い）ごとの所見の
違いなどを学習していくことで，
アートの力がついていく．