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  1. 1. 胸部CT読影 -アートのための準備運動- 2016.1.26 国立国際医療研究センター 呼吸器内科 レジデント 山本章太
  2. 2. 胸部CT読影は難しいか • 150人の線維性肺疾患を有する患者のCT画像 に対して,112人の放射線科医がUIP診断基準 を満たすかどうか判定した一致率. (κ値 0.48, IQR 0.18.※0.6以上が良好) 中等度 Simon L F Walsh, et al. Thorax (online first), 19 Nov 2015.
  3. 3. “なぜ”胸部CT読影は難しいか • 難しさのステップ ⑴ 用語自体を聞いたことがない ⑵ 用語を聞いたことあるが,定義が分からない ⑶ 画像が定義を満たすかどうかがわからない ------------アートの境界線--------------- ⑷ 定義を満たしても病理・病名と一致しない 今回は⑴〜⑶までを整理.
  4. 4. なぜ難しいものを, 勉強しなくちゃいけないの? • Aくん 「肺の下の方にぼやっとした影があります!」 • Bくん 「両側下肺野背側に,蜂巣肺を伴う間質性陰影 と著明な牽引性気管支拡張が存在しています. 前回と比較し,両側全肺野に渡って新規の スリガラス影の出現も認めます」 どちらがよりイケてる(効率的に学習している) ドクターか.
  5. 5. レントゲンは勉強しなくていいの? • 肺がん検診は低線量CTの時代へ アメリカ人 53,454人をランダムに 低線量CT群と単純レントゲン群へ割付. 全死亡率を6.7%減少.(死亡数 1,865人vs1,991人) The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409
  6. 6. レントゲンは勉強しなくていいの? • 2015年7月17日 CT保有数世界第2位 グローバルノート –国際統計・国別統計専門サイトより-
  7. 7. レントゲンは勉強しなくていいの? ※とある上級医の感想であり, 効果には個人差があります. レントゲンを必死に読む時代は 終わった...
  8. 8. 本日の目標 • 10のCT用語の定義や説明ができる • 10のCT用語が画像で 定義に当てはまるかが判断できる • CT画像の所見をカルテ記載できる(advance!)
  9. 9. Q1 小葉中心/辺縁 陰影は小葉中心性 が主である. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  10. 10. Q2 粒状影・結節影・腫瘤影 陰影は結節影 である. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない 65mm
  11. 11. Q3 気管支拡張・血管拡張 気管支拡張像 が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  12. 12. Q4 広義間質の肥厚 広義間質が 肥厚している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  13. 13. Q5 気管支壁肥厚 右中葉では 気管支壁肥厚 が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  14. 14. Q6 縦隔リンパ節 縦隔リンパ節腫脹 が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない 18mm
  15. 15. Q7 浸潤影・スリガラス影 右中葉では スリガラス影 が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  16. 16. Q8 Airbronchogram 右下葉では Airbronchogram が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  17. 17. Q9 牽引性気管支拡張 牽引性気管支拡張 が存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  18. 18. Q10 蜂巣肺 蜂巣肺が 存在している. A:YES B:NO C: この画像だけでは 判断できない
  19. 19. 答え 番号 解答 1 B 2 B 3 A 4 A 5 B 6 A 7 A 8 A 9 A 10 A/C
  20. 20. 肺の構造について簡単に • マクロ編 東京慈恵医科大学附属柏病院HPより引用
  21. 21. 肺の構造について簡単に • ミクロ編 Miller WS. The lung (2nd Ed)., 1950: 75 より引用
  22. 22. KeyWord 1 小葉中心/辺縁 • イメージ
  23. 23. KeyWord 1 小葉中心/辺縁 • 病理 Takemura Tamiko, et al.日本胸部臨床;72巻,増刊号; 280-290 2013年
  24. 24. KeyWord 1 小葉中心/辺縁 • CT Sakai Fumikazu, et al.日呼吸誌;2巻,6号 2013;678-687
  25. 25. KeyWord 1 小葉中心/辺縁 • CT
  26. 26. KeyWord 1 小葉中心/辺縁 • 小葉中心:気道散布性の病変 細菌性肺炎・ウイルス性肺炎・肺結核 誤嚥性肺炎・DPB・過敏性肺臓炎 • 小葉辺縁:リンパ・肺静脈系の病変 うっ血性心不全・サルコイドーシス 癌性リンパ管腫症・UIPパターンのIP 転移性腫瘍・敗血症性塞栓 • ランダム:基本的には小葉辺縁に従う
  27. 27. KeyWord 2 粒状影・結節影・腫瘤影 肺がんの特徴(Advance!) ⑴ 区域を超えた進展 ⑵ 新生血管の発達 直径 1〜5mm 粒状影 6〜29mm 結節影 30mm〜 腫瘤影 Ⅰ期NSCLCでも VEGFタンパクが 26/67例(38.8%)に 発現 Otaka Makoto, et al.肺癌;第40巻,1号 2000年2月
  28. 28. KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張 • 健常人および中年者でB/A:0.65~0.7. B/A:1以上は65歳以上の41%(Matsuoka S, et al. Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518)や高地居住者の53%(Kim SJ, et al. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 365-369)で見られる. B/A:1.5以上は,印環サインと呼ばれる. B PA Naidich DP, et al. Imaging of the airways: functional and radiologic correlations. 2005より引用
  29. 29. KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張
  30. 30. KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張 肺動脈 肺静脈 左心房 肺動脈 肺静脈 左心房 正常 左心不全/肺高血圧
  31. 31. KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張 • 血管拡張(中枢) ⑴ 肺動脈本幹 30mm以上 平均28±3mmもしくは24.2±2.2mm Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81 Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16. ⑵ PA/Ao>1 Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334
  32. 32. KeyWord 3 気管支拡張・血管拡張 • 血管拡張(末梢) 明確な定義なし. ※気管支・PAが同じ径であることを利用し推測 ※※広義間質の肥厚から推測 Bankier AA, et al. Eur Respir J 1999; 13: 781-786
  33. 33. KeyWord 4 広義間質の肥厚 部位 肺胞壁の間質 毛細血管 弾性繊維網 膠原繊維 線維芽細胞 平滑筋細胞 気管支血管周囲 小葉間隔壁 胸膜 すべて,リンパ路+血行路 日本呼吸器学会 びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会(2011). 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き(改訂第2版)南江堂 p18より
  34. 34. KeyWord 4 広義間質の肥厚 胸膜 気管支血管束 小葉間隔壁
  35. 35. KeyWord 5 気管支壁肥厚 • T/Dと胸膜からの距離で定義 T/Dは健常人で0.2±0.015 (Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518) もしくは0.23±0.04 (Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253) PA T D
  36. 36. KeyWord 5 気管支壁肥厚 • T/Dと胸膜からの距離で定義 壁側胸膜から1cm内側ではほとんど気道 は認められない Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654 Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754
  37. 37. KeyWord 5 気管支壁肥厚
  38. 38. KeyWord 6 縦隔リンパ節 Anti-cancerGuide Lungcancer第3版 p26より 重要! ※変化が出やすい 重要!
  39. 39. KeyWord 6 縦隔リンパ節
  40. 40. KeyWord 6 縦隔リンパ節 • 肺癌領域では短径10mm以上を有意とするが, 判断に難渋する場合にはPET-CTも利用. 10mm以上で肺癌LN転移の感度 52~75%, 特異度 66〜88%と,有用性は高くない. • 結核では 活動性Tbで19%,非活動性Tbで83%に 石灰化あり. 活動性Tbは縦隔リンパ節腫脹が強い傾向 (28mm±10mm) McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, et al. Radiology. 1992; 182(2): 319-23. Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, et al. Ann Thorac Surg. 2005; 79(1): 375-82. van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Lancet. 2002; 359(9315): 1388-93. Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718
  41. 41. KeyWord 6 縦隔リンパ節 • CT #4R(右下部傍気管支リンパ節) Aoの直下
  42. 42. KeyWord 6 縦隔リンパ節 • CT #7(気管分岐下リンパ節) 北野病院HPより
  43. 43. KeyWord 7 浸潤影・スリガラス影 • スリガラス影: 背景の血管または気管支縁が透見できる 程度の淡い濃度上昇を示す非特異的な用語 • 浸潤影: 背景の血管が不明瞭となる陰影 W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p160より
  44. 44. KeyWord 8 Airbronchogram • 密度の高い肺によって取り囲まれ, 縁取られた空気で満ちた気管支の X線撮影またはCT上の所見 密度の高い肺 = 肺胞虚脱 or 液体貯留 W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p627より
  45. 45. KeyWord 7,8 浸潤影・スリガラス影・ Airbronchogram スリガラス影 浸潤影 Airbronchogram
  46. 46. KeyWord 9 牽引性気管支拡張 • 気管支壁の線維組織が牽引されることに よって気管支拡張を呈している状態. W.Richard Webb, et al. (2010). 肺HRCT 原著4版 丸善 p220より
  47. 47. KeyWord 9 牽引性気管支拡張 線維化の指標! やさしイイ呼吸器教室ブログより引用
  48. 48. KeyWord 9 牽引性気管支拡張
  49. 49. KeyWord 10 蜂巣肺 • 病理学的には,蜂巣化は含気のある嚢胞性 スペースとして定義される. • 画像上は,径3~10mmの密集した嚢胞状 の気腔で,通常胸膜直下に厚さ1~3mmの 明瞭な壁が観察されるもの.と定義. Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686 Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289 Raghu G, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15; 183(6): 788-824
  50. 50. KeyWord 10 蜂巣肺 線維化の指標! Takemura Tamiko, et al.日本胸部臨床;72巻,増刊号; 280-290 2013年
  51. 51. KeyWord 10 蜂巣肺 3~10mm程度の 嚢胞性病変が 多層性に分布. ※気管支拡張と の区別は非常 に困難
  52. 52. 一緒に所見を書こう⑴
  53. 53. 最後に • 呼吸器内科医のカンファレンスで頻出する 10のKey Wordについて定義を確認することで, CTの「所見」(※病名ではない)を正確に, 客観性を以って記述することが出来る. • このCT読影の土台を使って,X線での見え方, 各疾患(肺胞性肺炎の病原体による画像の違い, 間質性肺炎の病理像による画像の違い)ごとの所見の 違いなどを学習していくことで, アートの力がついていく.

Editor's Notes

  • Simon L F Walsh, et al. Thorax (online first), 19 Nov 2015.
  • The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409
  • The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409
  • Joseph Chin, M.D., et al. N Engl J Med 2015; 372:2083-2085
  • CHP/UIPの病理所見より
  • CHP/UIPの病理所見より
  • CHP/UIPの病理所見より
  • 文献86 Matsuoka S, et al. Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518
    文献74 Kim SJ, et al. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 365-369
    Naidich DP, et al. Imaging of the airways: functional and radiologic correlations. 2005
  • 文献86 Matsuoka S, et al. Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518
    文献74 Kim SJ, et al. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 365-369
    Naidich DP, et al. Imaging of the airways: functional and radiologic correlations. 2005
  • 文献3 Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81
    文献4 Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16.
    文献6 Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334
  • 文献3 Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81
    文献4 Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16.
    文献6 Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334
  • 文献3 Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81
    文献4 Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16.
    文献6 Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334
    文献31 Bankier AA, et al. Eur Respir J 1999; 13: 781-786
  • 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き p18
  • 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き p18
  • 文献9 Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518
    文献19 Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253
    文献12 Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654
    文献22 Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754
  • 文献9 Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518
    文献19 Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253
    文献12 Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654
    文献22 Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754
  • 文献9 Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518
    文献19 Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253
    文献12 Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654
    文献22 Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754
  • 文献44 Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718
  • 文献44 Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718
  • 文献44 Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718

    McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, et al. Radiology. 1992; 182(2): 319-23.
    Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, et al. Ann Thorac Surg. 2005; 79(1): 375-82.
    van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Lancet. 2002; 359(9315): 1388-93.
  • 肺HRCT p160
  • 肺HRCT p627
  • 肺HRCT p220
  • 文献77 Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686
    文献93 Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289

    CHP/UIPの病理所見より

    肺HRCT p123
  • 文献77 Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686
    文献93 Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289

    CHP/UIPの病理所見より

    肺HRCT p123
  • 文献77 Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686
    文献93 Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289

    CHP/UIPの病理所見より

    肺HRCT p123
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