Groin hernia prof.f.villeke

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Groin hernia prof.f.villeke

  1. 1. Minimal invasivegroin hernia repair (not only) Frank Willeke St.Marien-Hospital Siegen Teaching Hospital of the Philips-University Marburg with Thomas Neufang and Stefan Post Department of General-, Visceral- and Vascular Surgery
  2. 2. Topics• Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  3. 3. Hernia locationTransversusarkade Hesselbach Triangle indirect direct femoral Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  4. 4. Posterior aspect epigastr. NYHUS Hesselbach ∆ vessels CONDON iliopubic tract Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  5. 5. Clinical examination!!!Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  6. 6. • Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  7. 7. directindirect Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  8. 8. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  9. 9. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  10. 10. Anatomie -Operationstechnische Aspekte• Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  11. 11. BassiniBassiniMc Vay anterior anteriorMc VayShouldiceShouldiceLichtensteinLichtenstein anterior Cutis Subcutis inguinal canal posterior wallextra-extra-peritonal preperit. spaceperitonal peritoneum TAPP TAPP Nyhus Nyhus posterior Stoppa Stoppa EEHP transabdominal transabdominal EEHP posterior posterior
  12. 12. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  13. 13. ShouldiceKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  14. 14. LichtensteinKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  15. 15. Transperitoneal TAPPKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  16. 16. Rectus sheathRectus muscle Arcuate line Peritoneum Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  17. 17. Transperitoneal TAPPKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  18. 18. R. genitalisn. genitofemoralis SHOULDICE: resection of cremaster muscle LICHTENSTEIN: no resection TEP / TAPP: no resection u.a. nach Schumpelick Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  19. 19. MESH…• Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  20. 20. sublay intraabd. pressureonlay Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  21. 21. Lichtenstein TAPP, EEHP Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  22. 22. SHOULDICE reconstruction:small diameter, lateralisation Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  23. 23. LICHTENSTEIN:less tight, "sling" - principle na c h SHULM N A Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  24. 24. TAPPpreperitoneal mesh incisonKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  25. 25. Incison = weak areaMesh incison ... Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  26. 26. TEP (EEHP) Neufang style:weak area = incison = covered by “wing” Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  27. 27. technical details I• Scrub the lower abdomen with wide lateral margins• Antibiotics prophylaxis, Foley catheter• Small median subumbilical incison• Transverse opening of the anterior rectus sheath• Lifting the rectus muscle with a retractor• Opening the preperitoneal space with a pean clamp with a wet small sponge on the tip• Introduce ballon trocar or similar device, ideally under camera control, inflate and visualize the inflation of the preperitoneal space Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  28. 28. Trocar position☺ ☺ ● ☼ ● ● = 5 mm ● screen Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  29. 29. mesh configuration 5 - 6 cm 6 cm 12 cm 15 cm Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  30. 30. technical details II• Place a special trocar or a Hassan trocar and start to inflate CO2 with 12 mm Hg• Place a 5mm trocar under vision in the midline• Open the dissection plane, slowly preparing laterally, leaving the epigastric vessels cranially at the abdominal wall• Place a 5 mm trocar on the side of the hernia under vision through the abdominal wall 3 cm cranial to the anterior iliac crest• Carefully dissect (usually blunt) the peritoneum cranially with reposition of the hernia sac Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  31. 31. technical details III• pull the lipoma out of the funiculus• check meticulously for indirect hernia• check the femoral region without dissection of the fatty tissue on the iliac vessels• reduce large medial hernias (Roeder sling, suture)• make sure the funiculus is free for mesh placement underneath• prepare the mesh and introduce it into the preperitoneal space through the 10 mm trocar (blind)• Unfold the mesh, place it medial to the later position and first make the pull through under the spermatic cord Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  32. 32. technical details IV• Relieve the stay suture at the lateral mesh and place it correctly• Open the stay suture at the wing and place the wing properly over the spermatic cord structures• Relieve some CO2 and check for bleeding• In case of some oozing, place a redon over the lateral trocar• Hold the mesh in position while deflating the preperitoneal space• Closure of facia at the subumbilical trocar, skin closure with resorbable suture Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  33. 33. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  34. 34. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  35. 35. Recurrence…• Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  36. 36. Typical for hernia recurrence… • Defect frequently in the medial corner of Hesselbach • Cranial position of iliopubic tract = opening of femoral hernia • Lateralization of funiculus / inner groin ring • Cave! Funiculus in a subcutaneous position Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  37. 37. do we have complications? • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  38. 38. testis • Be careful with the vessels• Have an urologist in your team or as a friendly consultant Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  39. 39. many nerves in the groin regionKlinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  40. 40. Iliohypogastric nerve Ilioinguinal nerve Genital branch genitofemoral nerve Nerves coming anteriorly nach AMID Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  41. 41. Cave: ∆ of pain ? Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  42. 42. • Overview• Hernia type and classification• Approach and surgical technique• Mesh: Design, Position, Fixation• Hernia recurrence• avoiding complications• managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  43. 43. which mode for… Shouldice Lichtenstein EEHP TAPPbilateral - - + -recurrence Ø - + +< 18 years + Ø Ø ØSportive Ø - + +femoral Ø Ø + +female + - + +equivocal Ø Ø - +incarceration -/+ - Ø -/+ + good - less good Ø not suitable Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  44. 44. some details… Shouldice Lichtenstein EEHPAntibiotics* - + +Redon - - -Skin closure intracutan. intracutan. intracutan.  Arguments for antibiostics:  Arguments for drainage: - adipositas? - adipositas? - Recurrence? - recurrence - bilateral? (EEHP!) * 2nd generation cephalosporins Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  45. 45. management… Shouldice* Lichtenstein* EEHPdemission ∼ 3. day ∼ 3. day ∼ 2. daywork 14 days 14 days 10 daysnormalphysics 10 days 10 days 10 daysheavyphysics 6 - 8 weeks 14 days 10 days * Outpatient procedure possible Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  46. 46. Təşəkkür edirəm Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie

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