LE INFEZIONI DIFFICILI
IN TERAPIA INTENSIVA
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Pado...
Infezioni difficili tradizionali
• Polmonite associata a ventilazione assistita
o VAP
• Peritoniti chirurgiche
• Sepsi
• M...
Infezioni difficili nuove
• Emergenza di batteri MDR, Cocchi Gram
positivi ma soprattutto Bastoncelli Gram
negativi
• Infe...
VAP
• La percentuale di VAP in una terapia intensiva indica la
qualità del lavoro che si svolge
• Negli USA le VAP sono in...
VAP e TAC
• L’accesso ad una TAC polmonare senza
contrasto rispetto all’Rx torace a letto
modifica radicalmente la capacit...
VAP e toilette broncoscopiche
• Se ci sono molto secrezioni ed il paziente non è
discoagulopatico, possono essere utili ne...
La peritonite chirurgica
• Dopo la seconda laparotomia le cose si fanno
serie
• Sono fondamentali le linee guida al tratta...
Peritonite sperimentale
Risultati peritonite sperimentale
Gruppo
terapeutico
Numero
ratti
Mortalità
(%)
Ascessi
Controlli 60
22/60
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38/38
(10...
Risultati peritonite
sperimentale (nei ratti)
• Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi
Gram neg. più fre...
Sepsi
• Va chiarita l’eziologia della sepsi ed il suo
punto di partenza
• Le emocolture chiariscono dopo 3 giorni
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Sepsi e CVC
• Se il CVC era stato messo in emergenza in sede
inguinale potrebbe essere la causa della sepsi
• Se il pazien...
Meningiti batteriche
• Va chiarito rapidamente se c’è un focolaio di
partenza ORL per fare una bonifica precoce e
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Scelta antibiotica
• La copertura dello Pneumococco può essere
problematica se è Penicillino-resistente e nella
meningite ...
Meningite purulenta
a colture negative
• Grosso problema
• Possibile se è stato pretrattato con antibiotici
prima della Pu...
Casi particolari di Meningite
• Le meningiti purulente sono a liquor torbido
con pleiocitosi neutrofila
• Se nonostante la...
Infezioni difficile NUOVE
• Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i
Bastoncelli Gram Negativi resistenti
• Il problema...
Enterococcus faecium
• Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per
fortuna poco diffuso da noi.
• Si usa Linezolid, Tigecicli...
Stafilococchi coagulasi negativi
• Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono
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Bastoncelli Gram negativi MDR
• Questo è il vero problema!
• La microbiologia deve essere allenata ad
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Posologia della colistina
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• Dose di mantenimento: 3,5 x [(cle...
Pseudomonas aeruginosa PR
• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con
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Altri patogeni difficili
• Acineto è meno patogeno della KPC cioè
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Il paziente immunocompromesso
• Se ha una complicanza reversibile, adesso
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L’esperienza è fondamentale
• Gli immunodepressi sono più fragili per
definizione
• In linea di massima bisognerebbe farsi...
Il calendario delle infezioni
•
Correlazioni fra sintomi e carica batterica
nel trapiantato e nel soggetto normale
Paziente HIV e oncologico
• Nell’HIV è importante sapere la conta dei CD4
per stabilire quanto immunodepresso è…
• Nell’on...
Infezioni rare
• Parassitarie: non bisogna mai dimenticare la
malaria soprattutto in rianimazione
• Virali: encefalite da ...
Conclusioni
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Le infezioni difficili in terapia intensiva

  1. 1. LE INFEZIONI DIFFICILI IN TERAPIA INTENSIVA Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Infezioni difficili tradizionali • Polmonite associata a ventilazione assistita o VAP • Peritoniti chirurgiche • Sepsi • Meningiti batteriche
  3. 3. Infezioni difficili nuove • Emergenza di batteri MDR, Cocchi Gram positivi ma soprattutto Bastoncelli Gram negativi • Infezioni gravi nel paziente immunocompromesso (HIV, Trapiantato, oncologico) • Infezioni gravi, ma rare (virali, parassitarie)
  4. 4. VAP • La percentuale di VAP in una terapia intensiva indica la qualità del lavoro che si svolge • Negli USA le VAP sono in riduzione ma non da noi • Negli USA sono aumentate le bronchiti batteriche associate a ventilazione assistita • Un paziente ventilato può essere colonizzato nell’aspirato bronchiale, può avere abbondanti secrezioni con colture positive, può avere una VAP se ha un addensamento oppure la VAP non c’è se l’addensamento è una contusione polmonare oppure una stasi polmonare….
  5. 5. VAP e TAC • L’accesso ad una TAC polmonare senza contrasto rispetto all’Rx torace a letto modifica radicalmente la capacità diagnostica (qualche volta il mezzo di contrasto serve: embolia e contusione polmonare) • Il BAL microbiologico mirato cioè concordato con la microbiologia è superiore ai semplici e ripetuti tracheo-broncoaspirati (ma è più invasivo e non sempre può essere fatto)
  6. 6. VAP e toilette broncoscopiche • Se ci sono molto secrezioni ed il paziente non è discoagulopatico, possono essere utili nei primi giorni per dare tempo alla terapia antibiotica di agire • Ma la terapia antibiotica deve essere mirata • Sono più frequenti le VAP da bastoncelli Gram negativi, ma l’MRSA non è assente; fondamentale conoscere l’epidemiologia locale • La microbiologia non è certa perché spesso i campioni microbiologici sono ottenuti dopo l’inizio della terapia antibiotica. Dunque non è facile fare sempre una terapia mirata
  7. 7. La peritonite chirurgica • Dopo la seconda laparotomia le cose si fanno serie • Sono fondamentali le linee guida al trattamento antibiotico più che gli isolati che si ottengono dai drenaggi (Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. CID 2010; 50: 133-164) • Più i tempi si allungano e più diventa necessario coprire anche Enterococchi e Candide che nelle fasi iniziali di solito non sono così importanti
  8. 8. Peritonite sperimentale
  9. 9. Risultati peritonite sperimentale Gruppo terapeutico Numero ratti Mortalità (%) Ascessi Controlli 60 22/60 (37%) 38/38 (100%) Gentamicina 57 2/57 (4%) 54/55 (98%) Clindamicina 60 21/60 (35%) 2/39 (5%) Gentamicina/ clindamicina 58 5/58 (9%) 3/53 (6%) Weinstein 1975
  10. 10. Risultati peritonite sperimentale (nei ratti) • Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonite • Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali • Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobi • Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975
  11. 11. Sepsi • Va chiarita l’eziologia della sepsi ed il suo punto di partenza • Le emocolture chiariscono dopo 3 giorni l’eziologia ma ciò è insufficiente in terapia intensiva • La terapia empirica basata sull’esperienza e sul ragionamento sono fondamentali nella scelta corretta della terapia antibiotica
  12. 12. Sepsi e CVC • Se il CVC era stato messo in emergenza in sede inguinale potrebbe essere la causa della sepsi • Se il paziente è molto discoagulopatico ed il CVC è molto probabilmente infetto, il semplice rimandrinamento è accettabile perché riduce la carica batterica (in ogni caso il posizionamento in altra sede di un CVC su paziente settico non significa che il CVC non è già infetto il giorno dopo)
  13. 13. Meningiti batteriche • Va chiarito rapidamente se c’è un focolaio di partenza ORL per fare una bonifica precoce e non una volta risolta la meningite come si faceva una volta • La terapia è inizialmente empirica; nella forma presumibilmente meningococcica e pneumocicca è ben documentato anche per l’adulto che è benefico l’uso degli steroidi ad alte dosi per pochi giorni in contemporanea agli antibiotici (come antiTNF e non come anti edema cerebrale: per questo le dosi sono più alte e l’assenza di edema cerebrale alla TAC non è un criterio per non farlo)
  14. 14. Scelta antibiotica • La copertura dello Pneumococco può essere problematica se è Penicillino-resistente e nella meningite lo è se ha una MIC > 0,5 • Se non c’è una MIC a disposizione va considerato penicillino-resistente e va associata la VANCO che può essere a 3-4 g/die a seconda del peso del paziente • Gli pneumococchi penicillino-resistenti hanno una diffusione a macchia di leopardo con una media del 5% in Italia • Il cloramfenicolo non si usa più nella gran parte dei casi perché la letteratura né le linee guida lo supportano
  15. 15. Meningite purulenta a colture negative • Grosso problema • Possibile se è stato pretrattato con antibiotici prima della Puntura Lombare soprattutto nel meningococco • Allora non ci devono essere focolai ORL (TAC rocche e seni paranasali negativi) • In questi casi la PL va fatta ogni 48 ore per capire se risponde o meno alla terapia
  16. 16. Casi particolari di Meningite • Le meningiti purulente sono a liquor torbido con pleiocitosi neutrofila • Se nonostante la terapia empirica corretta la PL peggiora, bisogna ricordare le meningiti da «free living ameba» (Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia spp) • Se la meningite è a liquor limpido ma c’è una pleiocitosi neutrofila potrebbe essere una encefalite da WNV e non solo una forma iniziale di meningite purulenta
  17. 17. Infezioni difficile NUOVE • Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti • Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per cui la Vanco/teico è batteriostatica
  18. 18. Enterococcus faecium • Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per fortuna poco diffuso da noi. • Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta nelle endocarditi
  19. 19. Stafilococchi coagulasi negativi • Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi • Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die • Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica
  20. 20. Bastoncelli Gram negativi MDR • Questo è il vero problema! • La microbiologia deve essere allenata ad individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto • KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia • La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno
  21. 21. Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni
  22. 22. Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina
  23. 23. Altri patogeni difficili • Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC • La decontaminazione intestinale con Genta e Colimicina orali non dovrebbe essere fare nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon • Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime)
  24. 24. Il paziente immunocompromesso • Se ha una complicanza reversibile, adesso arriva in rianimazione • Oltre ai batteri bisogna tenere presenti i funghi (almeno cripto e aspergillus), Pneumocystis carinii, Micobatteri atipici e Virus come CMV • I virus possono anche essere tutti quelli stagionali con un andamento clinico più aggressivo e più lungo.
  25. 25. L’esperienza è fondamentale • Gli immunodepressi sono più fragili per definizione • In linea di massima bisognerebbe farsi aiutare precocemente e sarebbe fondamentale avere una rete veneta su cui fare affidamento con presenza in loco quando necessario • Il minimo è coinvolgere subito un infettivologo almeno telefonicamente
  26. 26. Il calendario delle infezioni •
  27. 27. Correlazioni fra sintomi e carica batterica nel trapiantato e nel soggetto normale
  28. 28. Paziente HIV e oncologico • Nell’HIV è importante sapere la conta dei CD4 per stabilire quanto immunodepresso è… • Nell’oncologico è importante sapere l’entità e la durata della neutropenia • Controllare che non ci sia un’infezione di un CVC o di Port • Utile fare TAC torace senza contrasto non appena il paziente è mobilizzabile (risultati talora più rapidi della Micro!)
  29. 29. Infezioni rare • Parassitarie: non bisogna mai dimenticare la malaria soprattutto in rianimazione • Virali: encefalite da WNV, dengue emorragica • Il viaggiatore internazionale ed il paziente immigrato possono mettere a dura prova anche un esperto per la gamma di patologie inusuali che bisogna tenere presenti. Un buon programma può essere molto utile come «Gideon» ma non funziona nel caso in cui il paziente abbia 2° più infezioni in contemporanea come nel paziente immunodepresso
  30. 30. Conclusioni • Le infezioni difficili in terapia intensiva sono tante • Anche le infezioni sono frequenti in terapia intensiva o come quadro principale o come complicanza • Tuttavia la terapia intensiva è una delle specialità in più forte sviluppo in tutti gli ospedali per acuti e spesso è il cardine dell’ospedale più di altri reparti
  31. 31. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Bibliografia: 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013 2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: Expert Consult Premium 7th Edition 2009

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