La scelta della terapia antibiotica in ucic

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terapia antibiotica, paziente critico in UCIC

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La scelta della terapia antibiotica in ucic

  1. 1. LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO NEL PAZIENTE CRITICO CARDIOLOGICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Da Semmelweiss ad oggi: La pulizia delle mani del medico non è fondamentale solo in Ostetricia ma in tutto l’Ospedale!!!
  3. 3. La scelta dell'antibiotico • Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC • Punti critici classici sono: – Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se l'inserzione è stata difficoltosa o se la sede è inguinale) – Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su stasi – Arresto con manovre rianimatorie con macro ab ingestis o micro ab ingestis – Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si definisce nosocomiale e i patogeni possono essere quelli nosocomiali dell'UCIC
  4. 4. Quali sono i patogeni? • Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA, Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis • Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunità + quelli dell'UCIC  Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (più comuni nel tracheostomizzato)
  5. 5. Terapia dei patogeni CVC correlati • Di solito sono Gram positivi ma in passato la Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre adeguati • Ora dobbiamo usare più spesso Vancomicina in pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30 ug/ml • Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die (controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12 ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare piastrine) • Qualche volta c'è la sorpresa della Candida (diabetici scompensati, terapie steroidee, immunodepressi)
  6. 6. Terapia della polmonite in Ucic • Manovre rianimatorie entro le prime 48 di ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450) • Manovre rianimatorie dopo 48 ore di ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT <450) • Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica quanto serve
  7. 7. Polmonite su stasi prolungata • Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo • La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis • In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam può essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'è da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis) • Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem
  8. 8. Allergia a penicillina e cefalosporine • Meropenem va bene • Ma se si vuole procedere con cautela, si fa una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni ½ ora partendo dalla massima diluizione
  9. 9. Patogeni MDR • Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina): se trattata con monoterapia diventa resistente a tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina) • Acinetobacter baumanni MDR: di solito è un po' meno patogeno della KPC cioè il rischio di polmonite o sepsi è un po' inferiore (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina) • Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si basa sulla Colimicina associato o a Meropenem ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad alte dosi (doppio dello standard)
  10. 10. Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni
  11. 11. Terapie delle Candidemie • Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili • Ora il trattamento non è più questo perché gli azoli sono micetostatici e non micetocidi • C'è un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilità emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno
  12. 12. Conclusioni • I problemi infettivologici dell'UCIC sono relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo può essere autosufficiente • L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori • E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione • La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!
  13. 13. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013 WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care

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