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2001: quanto leggono i pediatri?

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Sempre per rispondere al più bravo provocatore dell'editoria Italiana (il solito Luca De Fiore): una polemica del 2001

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2001: quanto leggono i pediatri?

  1. 1. 496 Medico e Bambino 8/2001 LettereLettere discussione, la vecchia richiesta di mettere nero-su-bianco (tanto più sarà efficace quanto più sintetico) il suo modello “effi- ciente, razionale, produttivo”, che sia an- che compatibile col nostro attuale sistema. Con molta stima, e con gratitudine per i Suoi interventi. F.P. Aggiornarsi: per quante ore alla settimana? A pag. 308 del numero di maggio 2001 di Medico e Bambino leggo e apprendo dalla Tabella II che, per un salto qualitati- vo della pediatria ambulatoriale, in Italia occorrono ben ore una alla settimana da dedicare allo studio e alla lettura (in verità parzialmente corrette da un evidente refu- so alla stessa pag. 308, nel testo dell’arti- colo, all’inaudito valore di ore due alla set- timana). Un vero record! Ma credo che tra le professioni intellettuali, del genere a cui evidentemente l’articolo in questione fa ri- ferimento, solo l’idraulico necessiti di qualche minuto in più, mentre l’elettrici- sta che ha una gran quantità di istruzioni da leggere (mai che un antifurto sia ugua- le a un altro!) è necessariamente fuori classifica. Caro professor Panizon, per quanto non farei molta fatica a continuare su que- sto tono (tra il risentito e l’impertinente) non ho voglia di continuare così, e allora Le sottopongo una questione che mi sem- bra seria: Dove finirà questa storia della qualità (intesa modernamente come rin- corsa delle cosiddette esigenze del clien- te)? Finirà nell’abalfabetismo anche delle professioni intellettuali? Che il Comitato Editoriale di una rivi- sta come Medico e Bambino accetti senza fiatare una frase come quella che Le ho fatto notare può essere dovuto semplice- mente a un incidente di percorso (nel mio piccolo ho davvero molto di più da farmi perdonare). Ma è davvero così? Oppure non scandalizza più nessuno l’affermazio- ne che una professione intellettuale abbi- sogni di questo tempo che gli Autori pro- pongono per svolgerla degnamente? Se Le scrivo è perché temo che questa se- conda ipotesi sia la più veritiera, e che or- mai la lettura scientifica, l’applicazione con metodo e passione alla risoluzione dei problemi, sia un lusso di pochi (para- dossi della società che viviamo!). Affettuosi saluti e perdoni il tono delle prime righe di questa lettera di altri tem- pi. Salvo Fedele, Palermo Ben tornato, dottor Fedele. Sempre eguale, d’altronde; e, come sempre, capace di mettere in crisi. L’articolo a cui si riferisce è quello di Venturelli, in due puntate (numeri di maggio e giugno, stesse considerazioni che per la lettera di Nuzzo); “Un passo dopo l’altro (non un salto!) verso la qualità”; viene dunque da una persona molto nota tra i PdF, che, oltre che leggere, scrive, re- gistra e ri-esamina periodicamente la sua attività, si consulta con colleghi (come da testo) per un’ora in media alla settimana, lavora in gruppo, prepara materiale di- dattico per i suoi pazienti, dunque inevita- bilmente, e in continuazione, anche senza volere, “si aggiorna”; difficilmente può es- sere interpretata come un segno di igna- via personale. La differenza tra la tabella (1 ora di lettura) e il testo (2 ore di ag- giornamento personale) di pagina 308 non sembra un refuso, poiché le 2 ore, sommate alle altre attività, fanno effetti- vamente le 38 ore di lavoro/settimana che corrispondono all’orario (sindacalmente rispettabile) proposto nell’articolo. Su que- sto, spero, risponderà lo stesso Venturelli, al quale spediamo contestualmente sia la Sua lettera che questa risposta. Rimangono però altre due questioni, non secondarie. Primo: l’attendibilità della Rivista. La Rivista, o il suo direttore, si è lasciata sfuggire un punto, un piccolo ma non tra- scurabile punto, dell’articolo (e forse an- che altri) che avrebbe dovuto essere, quan- to meno, oggetto di discussione. È certa- mente un aspetto che merita un momento di riflessione Eccola. Medico e Bambino non è una Rivista da “referee”, se non per la parte, molto limitata, dei cosiddetti “contributi originali”; dunque non è una Rivista basata su un sistema di “esperti”. In linea di massima commissiona gli arti- coli (a persone che sono già “esperti” di buona fama) oppure accetta o respinge (e solo minimamente ritocca) i lavori che le arrivano, in base alla loro leggibilità, uti- lità, coerenza generale con la scienza, con la pratica e con le linee culturali della Ri- vista. Nel caso specifico, Venturelli è già lui un “esperto”, la Rivista gli ha commis- sionato l’articolo; e, di suo, non possiede nessuno che sia “più esperto” in pediatria di famiglia. Ma la Rivista ha anche dei lettori; e li considera parte di se stessa; ed è sempre stata felice dei loro attenti interventi criti- ci. In verità, se un errore c’è stato, o se c’è qualcosa da dire sul tema della “quantità” dell’aggiornamento, bene, questo è venuto fuori con molta più forza dalla Sua lettera che non dai numerini di una tabella. Secondo punto: quante ore il pediatra dovrebbe dedicare all’aggiornamento? Io non so rispondere; e non so nemmeno se si possa indicare un numero “medio”, che trascuri la larghissima variabilità indivi- duale, e nemmeno se si possa definire un numero minimo accettabile. Lasciamo stare che quelle “obbligatorie” sono 32 h/anno, e quelle di Venturelli sarebbero comunque, anche contando le ferie, un centinaio; e lasciamo stare che anche quelle 32 h/anno non tutti le fanno. Resta che ho fatto una breve inchiesta telefonica e che sono arrivato alla conclusione che il numero di ore dato da Venturelli non è “scandaloso”. Molti, per esempio (e proba- bilmente anche Venturelli), non conside- rano che lo studio faccia parte necessaria- mente di quelle 38 ore “sindacali” di lavo- ro settimanale nelle quali sono state inca- sellate le 2 ore di studio, e ritengono che invece lo studio sia un companatico neces- sario per vivere il proprio mestiere e che sia abbastanza naturalmente piacevole da poter trovare il suo spazio naturale nelle restanti 46 ore di cui è fatta una settima- na composta di (12 x 7) - 38 ore. Comun- que, l’indicazione prevalente è stata che ci vorrebbero 2 h/settimana (o 8 h/mese) di aggiornamento collettivo (fatto in diversi modi, dal congresso al piccolo gruppo, alla frequenza in Ospedale, alla frequenza in distretto) + 1 h/settimana di lettura; ma che non tutti le fanno; e che l’aggiorna- mento “naturale”, corrente, è fatto della propria attività, della consultazione estemporanea dei testi e dei manuali per affrontare questo o quel caso, del confron- to col collega, del ricorso a Internet, della partecipazione a qualche ricerca collabo- rativa, o del lavoro di “pediatra sentinel- la”; in altre parole, un aggiornamento non formale, fatto di “imparare facendo”. Ma alla fine delle fini, tutto è più sem- plice. Imparare è un bisogno, quasi incon- sapevole, e quasi inconsapevolmente e in- sensibilmente alimentato (come dormire e mangiare). Cercare di regolamentarlo, o anche di misurarlo, o forse anche di in- durlo, potrebbe essere contro natura. È giusto considerare che l’aggiornamento, sia o non sia quantificabile, fa parte effet- tiva, intrinseca, del lavoro per cui si è pa- gati, e che non va sacrificato alla neces- sità di rispondere a una domanda infinita (vedi la lettera di Nuzzo). Che comunque, né su un versante né sull’altro di questo lavoro, è consentito al medico di essere avaro di sé. Sapendo già di non averLa soddisfatta (non ho soddisfatto neanche me stesso), La saluto caramente. F.P.
  2. 2. 12 Medico e Bambino 1/2002 LettereLettere Aggiornamento, quanto tempo? In risposta alla lettera di Salvo Fedele, pubblicata nel numero di ottobre (Medico e Bambino 2001;20(8):496) fornisco alcune precisazioni. La Tabella II citata nell’articolo (Medico e Bambino 2001;20(5):308) riporta il dato di un’ora alla settimana in media rivolta al- Testo F.P.
  3. 3. Medico e Bambino 1/2002 13 LettereLettere l’aggiornamento individuale da parte di un pediatra: questo dato ha provocato la rea- zione di Salvo Fedele, preoccupato di co- me sia poco il tempo dedicato allo studio da parte di un professionista. Salvo ha ra- gione: si studia e si legge troppo poco, so- no perfettamente d’accordo! La tabella in- criminata non deve però essere considera- ta il gold standard dei tempi di lavoro, ma quello che è la situazione attualmente me- dia: del resto questi dati non sono stati in- ventati dagli Autori, ma ripresi da un lavo- ro di analisi dell’attività eseguito nel 1993 su un gruppo di venti pediatri di Bergamo e Provincia appartenenti all’ARP e pubbli- cati, guarda caso, già sulle pagine di Medi- co e Bambino all’interno di un Focus dal ti- tolo: “Dove va la pediatria di base”, coordi- nato da Giorgio Tamburlini (Medico e Bambino 1997;16(7):427): già allora era però evidente che quell’unica ora alla setti- mana si riferiva al tempo individuale dedi- cato alla sola lettura di riviste mediche. Già nell’articolo del 1997 si citava come aggiornamento quella parte ben più impor- tante e coinvolgente, di carattere colletti- vo, dedicata alla formazione: la riunione mensile tra pari basata sui casi clinici, gli incontri bimestrali con esperti, l’aggiorna- mento obbligatorio organizzato dagli stes- si pediatri dell’ARP, i lavori di gruppo sulle schede educazionali e sulla cartella infor- matizzata, la partecipazione attiva a diver- se commissioni in più Enti (Comune, Ospedale, Azienda Sanitaria). E tutto que- sto rimanendo nell’ambito del proprio ter- ritorio, non andando a inserire occasioni congressuali regionali o nazionali. C’è poi da sottolineare, per ritornare al- l’aggiornamento individuale, come sia in- trinseco al “mestiere” di pediatra imparare lavorando, attraverso lo studio dei propri casi difficili, la revisione del lavoro svolto, la consulenza e il contatto con altri pediatri di famiglia, con specialisti, con pediatri ospedalieri, cosa già sottolineata dal Prof. Panizon nella sua risposta a Salvo e co- munque presente nell’articolo contestato, proprio appena prima della Tabella II già citata. Insomma, l’errore è stato forse quello di non sottolineare appieno, in modo più esplicito, tutte le occasioni di aggiorna- mento non individuale, ma collettivo, che giustamente ciascun pediatra dovrebbe in- serire nella sua attività. Una critica più consistente sembra però quella che Salvo denuncia: la qualità è ormai solo rincorsa alle esigenze del cliente? Ebbene, credo che parlare di or- ganizzazione dell’attività, di modelli gestio- nali non sia andare verso un’analfabetizza- zione, ma al contrario possa essere uno dei modi per migliorare la qualità: la riso- luzione dei problemi dei nostri assistiti e delle loro famiglie si può perseguire coniu- gando maggior cultura sanitaria, sociale, etica a migliori modelli assistenziali. La via della medicina in gruppo è, per noi che la pratichiamo, una possibile e positiva e sti- molante esperienza che è giusto racconta- re e divulgare; che ci permette, tra l’altro, di trovare spazi di dibattito culturale che molti pediatri single ci invidiano. Leo Venturelli, Bergamo Caro Professor Panizon, come è appassionante discutere con Lei! Lo faccio brevemente per non sottrar- re tempo prezioso all’ora (d’aria) che i pe- diatri debbono alla lettura. Mi permetta di darle una mano ad ana- lizzare la sua risposta e dar forza ai suoi ra- gionamenti così come Lei ha deliziosa- mente fatto con me. Debbo notare infatti che l’uso che Lei fa dei sondaggi non è assimilabile per nul- la a quello normalmente fatto dai detentori dei mezzi di comunicazione: questa è qua- lità. Lei usa i sondaggi non per farsi ragio- ne, ma per dar ragione! Dice in pratica il suo sondaggio che la mia preoccupazione è vera e fondata: i pe- diatri leggono un’ora alla settimana. Allora non è la qualità che ci hanno proposto gli Autori ma la normalità! Ebbene ho fatto anch’io la mia indagine e i risultati sono diversi, la cosa sicura- mente (non so come) rafforzerà il suo ra- gionamento: la normalità potrà essere an- che assimilabile alla distribuzione normale (come la normalità della malnutrizione in Africa o del gozzo nella Sicilia del dopo- guerra) ma ancora la qualità ha qualche speranza, giacché l’un sondaggio annullan- do l’altro rafforza la speranza. Con affetto Salvo Fedele, Palermo Sulle lettere di ottobre/novembre c’è sta- to uno scambio epistolare a proposito del tempo che il pediatra di famiglia può/po- trebbe/deve/dovrebbe dedicare, e su quelle che di fatto dedica all’aggiornamento. Tra questa lettera di Fedele e questa mia rispo- sta ci sono state altre due lettere, che non abbiamo fatto in tempo a pubblicare: una mia che chiedeva a Fedele quali fossero i suoi numeri, più ottimistici di quelli raccol- ti da me alla carlona, e una sua risposta che proponeva un’indagine più seria fatta via Internet. Mentre rispondevo di sì, la mia mano è corsa più veloce del pensiero e in quattro e quattr’otto ho fatto la mia inda- gine, distribuendo a mano libera un mi- gliaio di questionari (di cui potete leggere nel box il modello), e circa una metà è stata riempita. Alla prima domanda, quante ore dedi- chi all’aggiornamento “personale” (a casa), la moda, circa 1/4 del campione, è risulta- ta pari a 2 ore/settimana; ma quasi altret- tanti studiano 3 ore e altrettanti più di 3 ore. Meno del 10% dei pediatri dedica allo studio domiciliare della pediatria meno di un’ora/settimana. Ha ragione Fedele. Alla seconda domanda, quanto di questo tempo è dedicato a Internet e quanto alla lettura, la risposta si distribuisce su una curva bimodale: un quinto del campione studia quasi esclusivamente (o esclusiva- mente) su Internet; 2/3 del campione stu- dia esclusivamente o quasi su carta, e i re- stanti dividono la loro attenzione tra i due mezzi di comunicazione. Dalle risposte alla terza domanda risul- ta che 4/5 dei pediatri sono abbonati ad al- meno due riviste. Dalle risposte alla quarta e alla quinta domanda risulta che i pediatri vanno molto spesso a incontri provinciali/regionali (cir- ca la metà dei pediatri partecipa più di 6 volte/anno) e a incontri sopra-regionali (la grande maggioranza partecipa ad almeno 2-3 congressi/anno). Qui c’è un interessan- te “incrocio” di risposte, poiché risulta che i pediatri che frequentano di più gli incontri sopra-regionali sono spesso quelli che meno frequentano quelli locali. Sembra ovvio: quelli che godono di una minore offerta in sede sono, probabilmente, quelli che sentono di più il bisogno di informarsi emigrando. Sarebbe interessante fare un’analisi multi- fattoriale per capire dove il bisogno è mag- giore. Dalle risposte alle domande 6, 7, 8 si ri- cava che il massimo del gradimento è per l’aggiornamento a piccoli gruppi, seguito dal gradimento per i congressi (ben fatti), e da ultimo dall’aggiornamento on line; a si- stema di crediti funzionante, la grande maggioranza dei pediatri desidera una equilibrata distribuzione degli strumenti di accreditamento, con peso prevalente dato a incontri/congressi, minore all’aggiorna- mento on line, ultimo all’aggiornamento su carta. In sostanza, i pediatri italiani interroga- ti si aggiornano molto: quasi tutti almeno due ore alla settimana di lettura e quasi tutti almeno un incontro al mese. Si aggior- nano un po’ più di quello che pensavo io; non so il dottor Fedele. L’entrata in vigore del sistema dei crediti non potrebbe cambia- re in meglio, mi sembra, questa risposta vir- tuosa. Ma non possiamo nasconderci che in questa nostra ricerca rapida, fatta più che altro per rispondere a Salvo Fedele, c’è un “bias” di campionamento. Certissimamente c’è, perché l’inchiesta (svolta in estrema economicità e rapidità, e manifestatamente non scientifica, anche se fatta su di un cam- pione di tutto rispetto) è stata fatta in corso di incontri provinciali/regionali e di con-
  4. 4. 14 Medico e Bambino 1/2002 LettereLettere gressi, e quindi su pediatri che, per defini- zione, “frequentano”. È probabile che i risul- tati di una richiesta più scientifica, che do- vrebbe essere svolta al telefono, sarebbero di- versi e inferiori; ma non sappiamo quanta sia questa fetta, che verrà comunque perse- guita e raggiunta dal sistema dei crediti. Il giudizio su Medico e Bambino, estorto alla fine, resta ottimo o molto buono, quello sulla pagine elettroniche (che si sforzano di migliorarsi) buono o molto buono. F.P. <1 h 1 h 2 h 3 h >4 h QUANTO LEGGE? Int Int>C Int=C Int<C C INTERNET O CARTA? QUANTE RIVISTE? 0 1 2 3 4 5 <2 2-4 5-6 7-8 >8 INCONTRI LOCALI INCONTRI SOPRA-REGIONALI <2 2-4 5-6 7-8 >8 Fac-simile del questionario presen- tato ai pediatri e istogrammi delle principali risposte che i pediatri hanno dato. I dati ci direbbero che i pediatri si aggiornano fin troppo, anche se si registrano evidenti disomogeneità. Int=Internet C=Carta

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