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Fiebre

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Fiebre

  1. 1. Fisiopatologia de la Fiebre <ul><li>Dr. Alfredo Davalos Tapia </li></ul>
  2. 2. Historia. <ul><li>Inscripciones cuneiformes de Akkadian. </li></ul><ul><li>Patogenia de la fiebre = Hipócrates. </li></ul><ul><li>Edad media. </li></ul><ul><li>Harvey en el siglo 18. </li></ul><ul><li>Claude Bernard = procesos metabólicos. </li></ul><ul><li>Wunderlich en 1868 = “El curso de la temperatura en las enfermedades”. </li></ul>
  3. 3. Indice. Síndrome febril. <ul><li>Definición y teminología. </li></ul><ul><li>Componentes térmicos del organismo. </li></ul><ul><li>Termometría clínica. </li></ul><ul><li>Valores normales de temperatura. </li></ul><ul><li>Fisiología de la regulación de la temperatura </li></ul><ul><li>Mecanismos para la pérdida de calor. Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia. </li></ul><ul><li>Causas de fiebre. </li></ul>
  4. 4. Indice. Síndrome febril <ul><li>Fisiopatología de la fiebre. </li></ul><ul><li>Pirógenos exógenos y endógenos. </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda. </li></ul><ul><li>Concepto de curva febril y tipos de curva febril </li></ul><ul><li>Concepto de síndrome posagresión. </li></ul><ul><li>Consecuencias de la fiebre. </li></ul><ul><li>Tratamiento de la fiebre. </li></ul>
  5. 5. Definición y terminología. <ul><li>Fiebre: elevación anormal de la temperatura central, debido a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, interferencia en su disipación. </li></ul><ul><li>Síndrome febril: conjunto de síntomas y signos que acusa el enfermo que tiene fiebre. </li></ul><ul><li>Respuesta febril: reacción fisiológica compleja a la enfermedad, que involucra citocinas, reactantes de fase aguda, cambios endocrinológicos, inmunitarios y fisiológicos. </li></ul>
  6. 6. Síndrome febril. <ul><li>Sensación de calor, calorfríos, cefalea, malestar general, decaimiento, sed, polialgias, anorexia. Fascies rubicunda y sudorosa, taquicardia (aumenta en 10 a 25 pulsaciones por aumento en 1 grado de Tº), polipnea (4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre), hipotensión, lengua saburral y sequedad de boca, orina escasa y oscura, piel caliente, soplo sistólico de eyección. </li></ul>
  7. 7. Componentes térmicos del organismo. <ul><li>Núcleo: constituido por los órganos contenidos en las tres cavidades corporales: craneal, toráxica y abdominal. Mantiene temperatura constante dependiente del metabolismo y de las diferencias de flujo sanguíneo en los distintos órganos. </li></ul><ul><li>Corteza: constituida por el resto del organismo. Mantiene temperatura variable. </li></ul>
  8. 8. Termometría clínica. <ul><li>Distinguir entre la salud y la enfermedad. </li></ul><ul><li>Influida por: </li></ul><ul><ul><li>Variabilidad del observador. </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidad anatómica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidad fisiológica </li></ul></ul>
  9. 9. Variabilidad del observador <ul><li>Confiabilidad y calibración de los termómetros = 1/4 de los termómetros dan valores inexactos a los 8 meses (Abbey y cols 1978). </li></ul><ul><li>Colocación adecuada del bulbo de temperatura = 0,95º de diferencia entre el fondo de la cavidad sublingual y el área bajo el frenillo (Erickson 1976). </li></ul><ul><li>Tiempo de colocación del termómetro = 13% de las lecturas alcanzaron el máximo a los 3 min y 90% a los 8 min en mediciones orales con termómetros de mercurio (Nichols y Kucha 1972) </li></ul>
  10. 10. Variabilidad anatómica. <ul><li>Todas las mediciones son de la corteza, aproximaciones a la temperatura del núcleo. </li></ul><ul><li>Distintas mediciones: </li></ul><ul><ul><li>Rectales: pacientes en equilibrio térmico, influenciada por las heces y dependiente de la circulación esplácnica, pero es el gold estandar actualmente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Orales: gran experiencia y difusión, rama de la carótida externa, requieren cooperación y un termómetro personal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpatoria: doble de posibilidad en un menor de 2 meses, de estar febril en la consulta, cuando se registró la fiebre con un termómetro v/s la palpación materna (Banco y Veltri 1984). Sensibilidad 73,9% y especificidad 85,6% para detectar fiebre > o = 38º (Bonadio y cols 1990). </li></ul></ul>
  11. 11. Variabilidad anatómica. <ul><li>Distintas mediciones: </li></ul><ul><ul><li>Timpánicas: irrigada por una tributaria del hipotálamo, se mida a través de termómetros infrarojos que miden temperatura tisular del conducto auditivo o estiman la temperatura de arteria pulmonar. Existe una mala correlación con mediciones simultáneas orales y rectales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Axilar: buena confiabilidad en los RN, pero debe mantenerse el termómetro por no menos de 5 min, tardan mas en alcanzar su cenit por lo que se recomienda su abandono en la práctica habitual ambulatoria. </li></ul></ul>
  12. 12. Variabilidad fisiológica. <ul><li>Existen algunas condiciones que modifican la temperatura del núcleo en forma fisiológica: </li></ul><ul><ul><li>Ritmo circadiano: min:6:00 - max:17:00 a 18:00. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad: menor en ancianas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo menstrual: 0,5ºC mayor en la ovulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>El exceso de ropa y los ambientes calurosos pueden elevar la temperatura de los RN a rangos febriles. </li></ul></ul>
  13. 13. Valores normales de temperatura. <ul><li>Oral: Prom: 36.8ºC (36.0ºC - 37.8 ºC). </li></ul><ul><li>Axilar . Prom: 36.5ºC (36.5ºC - 37.5 ºC). </li></ul><ul><li>Rectal: Prom: 37.3ºC (36.3ºC - 38.2 ºC). Se estima que la temperatura rectal es mayor a la oral en 0,4ºC (Rabinowitz 1996). </li></ul><ul><li>Timpánica: no corregida 0,8 ºC menor a la rectal (Erickson y Kirklin 1993) y la corregida es 0,4ºC > rectal y 0,2ºC < oral (Togawa 1995). </li></ul><ul><li>NO SE PUEDE CONVERTIR TEMPERATURAS ORALES A AXILARES POR LA GRAN VARIABILIDAD EXSTENTE </li></ul>
  14. 14. Fisiología de la regulación de la temperatura. <ul><li>Receptores cutáneos. </li></ul><ul><li>Sistema espinotalámico - Temperatura sanguínea. </li></ul><ul><li>Centro termorregulador (centro del calor y frío). </li></ul><ul><li>Disipación o retención del calor. </li></ul>
  15. 16. Mecanismos para la pérdida de calor. <ul><li>Conducción: transferencia directa del calor de una molécula a otra. </li></ul><ul><li>Radiación: Transferencia del calor a través del aire o vacío. </li></ul><ul><li>Convección: transferencia de calor a través de la circulación de corrientes de aire. </li></ul><ul><li>Evaporación: gasto de calor al convertir el agua en vapor. </li></ul>
  16. 17. Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia. <ul><li>Febrícula: cuando la temperatura axilar del núcleo es entre 37.5 y 38ºC. </li></ul><ul><li>Fiebre: cuando la temperatura del núcleo se encuentra entre 38,5 y 40ºC o es superior a 38ºC en 2 mediciones separadas por 8 hrs. </li></ul><ul><li>Hiperpirexia: si la temperatura supera los 41ºC, sin acción de citocinas , sin ritmo circadiano, sin rta a AINEs, sin sudoración (H. Maligna por anestésicos, por drogas, Sd. Neuroléptico maligno, golpe de calor). </li></ul>
  17. 18. Causas de fiebre. <ul><li>Inflamaciones: </li></ul><ul><ul><li>Agentes físicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes biológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes químicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Autoinmunidad. </li></ul></ul><ul><li>Necrosis: </li></ul><ul><ul><li>Infartos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemólisis. </li></ul></ul>
  18. 19. Causas de fiebre. <ul><li>Tumores: </li></ul><ul><ul><li>Sólidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematológicos. </li></ul></ul><ul><li>Metabolopatías: </li></ul><ul><ul><li>Gota. </li></ul></ul><ul><ul><li>Porfiria. </li></ul></ul>
  19. 21. Causas de ausencia de fiebre. <ul><li>Inmunosupresiones (uso de corticoides). </li></ul><ul><li>Diabetes. </li></ul><ul><li>Senilidad. </li></ul><ul><li>Sepsis grave. </li></ul><ul><li>RN grave. </li></ul><ul><li>Uso prolongado de antipiréticos. </li></ul>
  20. 22. Fisiopatología de la fiebre. <ul><li>Noxa ambiental (pirógeno exógeno). </li></ul><ul><li>Estimulación del sistema mononuclear fagocítico. </li></ul><ul><li>Pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF-  , INF). </li></ul><ul><li>Activación de la cicloxigenasa. </li></ul><ul><li>Producción de PGE2. </li></ul><ul><li>Difusión al hipotálamo anterior con cambio en el termostato. </li></ul><ul><li>Liberación de citocinas neuronales. </li></ul><ul><li>Respuesta autonómica, endocrina y conductual. </li></ul>
  21. 24. Fases del síndrome febril. <ul><li>Comienzo: determinada por la generación de calor y la disminución de las pérdidas. </li></ul><ul><li>Estado: elevación térmica propiamente tal. </li></ul><ul><li>Declinación: determinada por el incremento de las pérdidas. </li></ul>
  22. 26. Pirógenos endógenos y exógenos <ul><li>Pirógenos </li></ul><ul><li>Son las sustancias productoras de fiebre </li></ul><ul><li>Pueden ser endógenas o exógenas. </li></ul><ul><li>P. Exógenos: </li></ul><ul><ul><li>Sustancias microbianas: LPS, ácido lipoteitoico, peptidoglicano, enterotoxinas, endotoxinas </li></ul></ul>
  23. 27. Pirógenos endógenos y exógenos <ul><li>P. Exógenos : </li></ul><ul><ul><li>Acción a través de complejo Ag - Ac, metabolitos de hormonas esteroidales, complemento, ácidos biliares. </li></ul></ul><ul><li>Mecanismo : estimulación de células monocitos - macrófagos y producción de pirógenos endógenos. </li></ul>
  24. 28. Pirógenos endógenos y exógenos <ul><li>P. Endógenos: citoquinas </li></ul><ul><li>Son polipeptidos producto de células fagocitarias, células endoteliales, linfocitos B, L. citotóxicos, fibroblastos, células del músculo liso, queratinocitos, células de la glia, </li></ul><ul><li>IL 1  , IL 1  , FNT  , FNT  , INF  , IL 6 </li></ul>
  25. 29. Reactantes de fase aguda. <ul><li>Definición: </li></ul><ul><ul><li>Proteínas sintetizadas por los hepatocitos que modifican su concentración sérica durante el proceso inflamatorio. </li></ul></ul><ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><ul><li>RFA positivos: Aumentan su concentración. RFA negativos: Disminuyen su concentración. </li></ul></ul>
  26. 31. Reactantes de fase aguda. <ul><li>Citocinas (IL-1, IL-6), glucocorticoides e insulina modulan la actividad de los RFA. </li></ul>
  27. 32. Reactantes de fase aguda. <ul><li>Funciones de los RFA: </li></ul><ul><ul><li>Antiproteásica :  -1 antitripsina y antiquimiotripsina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depuradora : PCR, Haptoglobina, proteína SAA, ceruloplasmina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transportadora :  -1 glicopreína ácida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunorreguladora : Complemento, PCR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reparadora : fibrinógeno,  -1 glicoproteína ácida,  -1 antitripsina y antiquimiotripsina. </li></ul></ul>
  28. 33. Concepto y tipos de curva febril. <ul><li>Definición: registro de la temperatura corporal a lo largo del día. </li></ul><ul><li>Si bien no existen patrones específicos, determinados tipos de curva febril sugieren algunas alternativas más probables. </li></ul>
  29. 35. Orientación diagnóstica de la fiebre. <ul><li>Disociación pulso- Tº................. </li></ul><ul><li>Fiebre héctica............................. </li></ul><ul><li>Fiebre remitente......................... </li></ul><ul><li>Fiebre intermitente..................... </li></ul><ul><li>Fiebre oscilante.......................... </li></ul><ul><li>Fiebres recurrentes..................... </li></ul><ul><li>Fiebres entéricas, Neumonia por Micoplasma, Malaria. </li></ul><ul><li>Malaria, Pirelonefritis, Colangitis, Linfoma de Hodgkin, Conectivopatías. </li></ul><ul><li>Endocarditis, brucellosis, neoplasia. </li></ul><ul><li>TBC miliar, Hipertiroidismo. </li></ul><ul><li>Gonococia, TBC miliar. </li></ul><ul><li>Malaria, fiebres por mordedura de ratas, Infecciones de visceras huecas. </li></ul>
  30. 36. Consecuencias de la fiebre. <ul><li>Alteración crecimiento y virulencia bacteriana </li></ul><ul><li>Aumento actividad fagocítica </li></ul><ul><li>Aumento actividad bactericida PMN </li></ul><ul><li>Aumento citotoxicidad linfocitaria </li></ul><ul><li>Aumento del consumo de O2 </li></ul><ul><li>Aumento de la demanda calórica y de agua </li></ul><ul><li>Aumento catabolismo proteico </li></ul><ul><li>Depresión de la conciencia </li></ul><ul><li>Convulsiones en suceptibles. </li></ul>

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