Opciones terapeútica

1. INCONTINENCIA FECAL
Mónica Gómez Requejo
José Mª Arieta-Araunabeña
Centro de Salud Natahoyo
Mayo 2018

2. INCONTINENCIA FECAL
DEFINICIÓN
«Es un trastorno que se estima de elevada
prevalencia y que aumenta con la edad, que
consiste en un escape recurrente e incontrolado
de gases, heces líquidas o sólidas que ocasionan
un problema higiénico, económico y social, que
altera enormemente la calidad de vida de los
pacientes que la padecen»

3. INCONTINENCIA FECAL
IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA
Vergüenza

4. INCONTINENCIA FECAL
CONTINENCIA FECAL
CARACTERÍSTICAS
Función muy compleja
Depende de la interacción de múltiples mecanismos:
Volumen y consistencia de las heces
Transporte del contenido fecal del
colon al recto
Capacidad y distensibilidad rectal
Sensibilidad anorrectal
Complejo esfinteriano anal
Musculatura e inervación del suelo pélvico
Función cognitiva

5. INCONTINENCIA FECAL
CAUSAS DE INCONTINENCIA FECAL (I)
Categoría Detalles
Anomalías
estructurales
adquiridas
Lesión obstétrica (parto vaginal)
Cirugía anorrectal (hemorroidectomía, esfinterotomía, fistulotomía…)
Invaginación/prolapso rectal
Resección intestinal con preservación del esfínter
Traumatismo (fractura de pelvis, empalamiento anal)
Trastornos
funcionales
Diarrea crónica y alteraciones del hábito intestinal
Estreñimiento con diarrea paradójica e incontinencia por rebosamiento
Síndrome de intestino irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Intolerancia a la dieta / Enfermedad celíaca
Proctitis rádica
Síndrome de malaabsorción
Diarrea postcolecistectomía
Tumores hipersecretantes
Retención fecal / Fecaloma (diarrea paradójica)

6. INCONTINENCIA FECAL
CAUSAS DE INCONTINENCIA FECAL (II)
Categoría Detalles
(continuación) Discapacidad física
Trastorno psiquiátrico
Trastornos
neurológicos
Neuropatía pudenda (radiación, diabetes mellitus, quimioterapia)
Cirugía de la columna vertebral
Esclerosis múltiple
Demencia
Trastorno del SNC: ictus, traumatismo, tumor, infección
Espina bífida
Malformaciones
congénitas
Ano imperforado
Defecto cloacal
Espina bífida (mielomeningocele, meningocele)
Fármacos Laxantes de forma crónica, psicofármacos…
Idiopática Causa desconocida

7. INCONTINENCIA FECAL
CAUSAS MÁS FRECUENTES
Traumatismo obstétrico
Lesión del esfínter secundaria a cirugía perineal:
fístula perianal, hemorroidectomía, esfinterotomía
Trastornos neurológicos:
neuropatía del nervio pudendo, esclerosis múltiple,
ictus, demencia, lesión medular traumática
Malformaciones congénitas anorrectales

8. INCONTINENCIA FECAL
CLASIFICACIÓN (I)
CLASES DE INCONTINENCIA
(ATENDIENDO A SU FORMA DE PRESENTACIÓN)
Incontinencia de urgencia: definida como la pérdida de heces a
pesar de querer detener la defecación, secundaria a una lesión del EAE
(es la más frecuente)
Incontinencia pasiva: escape de heces sin tener consciencia de ello y
la causa suele ser una disminución grave del tono muscular en reposo
(mayoritariamente responsable el EAI)
Soiling o ensuciamiento: manchado de la ropa interior por pérdida
de heces sin conocimiento y la causa en estos casos suele ser una
disminución leve-moderada del tono en reposo (EAI)
Incontinencia mixta (pasiva y de urgencia)

9. INCONTINENCIA FECAL
CLASIFICACIÓN (II)
SUBDIVISIÓN
(SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL CONTENIDO)
Incontinencia a gases
Incontinencia a heces líquidas
Incontinencia a heces sólidas

10. INCONTINENCIA FECAL
PACIENTES DE RIESGO
GRUPOS DE ALTO RIESGO
Pacientes con diarrea crónica de cualquier causa
Mujeres después del parto (lesión del esfínter anal)
Pacientes con incontinencia urinaria
Prolapso de órganos pélvicos / prolapso rectal
Antecedentes de resección colorrectal o cirugía anal
Antecedentes de radioterapia pélvica
Enfermedades neurológicas o medulares (neuropatía
diabética, ictus, esclerosis múltiple, lesión medular…)

11. INCONTINENCIA FECAL
EPIDEMIOLOGÍA
Pocos estudios de buena calidad y muy heterogéneos
Prevalencia cercana al 10% en la población general,
pero infraestimada (muchas personas que la padecen
no lo dicen por miedo o por vergüenza)
Aumenta con la edad, >20% en mayores de 70 años y
casi el 50% en ancianos que viven en residencias
Parece que afecta por igual a ambos sexos
Constituye la segunda causa de institucionalización

12. INCONTINENCIA FECAL
ESTUDIO POBLACIONAL
CONCLUSIÓN: «La prevalencia global de Incontinencia Fecal detectada
en la población adulta estudiada (área metropolitana de Barcelona)
fue del 10,8% , con un elevado porcentaje de alteraciones del hábito
defecatorio en las personas afectadas»
Med Clin 2010;135(2):59-62

13. INCONTINENCIA FECAL
REVISIÓN SISTEMÁTICA
CONCLUSIONES: «La prevalencia de Incontinencia Fecal (IF) en la población
general fue del 7-11% y los factores más frecuentemente señalados que se
asociaron a la IF fueron aumento de la edad, diarrea y/o urgencia fecal e
incontinencia urinaria y/o vejiga hiperactiva»
Dis Colon Rectum 2015;58:1194-1209

14. INCONTINENCIA FECAL
PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS
CONCLUSIONES: «En una gran encuesta de población, 1 de cada 7 personas
declaró haber tenido IF previamente. La IF se relaciona con la edad y es más
prevalente en personas con EII, enfermedad celíaca, SII o diabetes que en
personas sin estos trastornos. Está justificado un cribado proactivo de IF en
estos grupos» Gastroenterology 2018 Feb 3 (online ahead of print)

15. INCONTINENCIA FECAL
CARACTERIZACIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL
CATALOGAR Y CUANTIFICAR LA INCONTINENCIA
Determinar las causas (etiología multifactorial)
y el tipo de incontinencia que tiene el paciente
Valorar la gravedad inicial de la incontinencia
Decidir el mejor tratamiento personalizado que
se le puede ofrecer al paciente
Valorar los resultados del tratamiento y ver si
necesita algún tratamiento complementario y
de qué tipo podría ser

16. INCONTINENCIA FECAL
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Historia clínica (anamnesis)
Exploración física
Pruebas complementarias
Instrumentos de valoración

17. INCONTINENCIA FECAL
ANAMNESIS (I)
Interrogatorio
¿Tiene el paciente incontinencia fecal?
¿Fecha de inicio de la incontinencia, aspectos relacionados con
su aparición y existencia de algún desencadenante?
¿Con qué frecuencia se presentan los episodios de incontinencia,
su duración y cantidad y el tipo de IF por el contenido?
¿Cómo es su hábito intestinal? ¿Se ha modificado?
¿Se asocia a cambios en la forma y consistencia de las heces?
¿Se asocia a urgencia defecatoria?
¿Presenta comorbilidades?

18. ESCALA DE BRISTOL
Tipo 1
Separate hard lumps, like nuts
Heces en bolas duras y separadas. Como frutos secos
Tipo 2
Sausage shaped but lumpy
Heces con forma alargada como una salchicha, pero con relieves como
formada por bolas unidas
Tipo 3
Like a sausage or snake but with crake son its surface
Heces con forma alargada como una salchicha, con grietas en la superficie
Tipo 4
Like a sausage or snake, smooth and soft
Heces con forma alargada como una salchicha, lisa y blanda
Tipo 5
Soft blobs with clear cut edges
Heces blandas y a trozos, separadas o con bordes definidos
Tipo 6
Fluffy pieces with ragged edges a mushy stool
Heces blandas y a trozos con bordes pegados como mermelada o puré
Tipo 7
Watery, no solid pieces
Heces líquidas sin trozos sólidos
TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR DE LA INCONTINENCIA FECAL
FORMA Y CONSISTENCIA DE LAS DEPOSICIONES

19. INCONTINENCIA FECAL
ANAMNESIS (II)
Antecedentes
Hábitos tóxicos
Café (>3/día)
Tabaco
Alcohol
Otros
Antecedentes quirúrgicos
Cirugía pélvica ginecológica
Cirugía colorrectal
Cirugía anal
Otros
Antecedentes patológicos
Trastornos neurológicos
Diabetes mellitus
Diarrea crónica
Colecistectomía
Radioterapia pélvica
Otros
Antecedentes obstétricos
Parto vaginal / Multiparidad
Partos traumáticos: fórceps,
desgarros perineales, parto
prolongado, episiotomía…
Incontinencia urinaria o fecal
postparto inmediato
Medicación actual: antidiabéticos orales, laxantes, psicofármacos…

20. INCONTINENCIA FECAL
ANAMNESIS (III)
Medicación actual
Antibióticos: alteran la flora / microbiota intestinal
Antiácidos: preparados con magnesio (d) / aluminio (e)
Antidiabéticos orales: metformina
Preparados con hierro: estreñimiento / diarrea
Laxantes de forma crónica: osmóticos (lactulosa)
Procinéticos: Primperán® / Motilium®
Psicofármacos: relajantes musculares, ansiolíticos…

21. INCONTINENCIA FECAL
EXPLORACIÓN FÍSICA (I)
Inspección visual de la región perianal
Lesiones, deformidades,
cicatrices
Descenso perineal: no / leve / moderado / grave

22. INCONTINENCIA FECAL
EXPLORACIÓN FÍSICA (II)
Reflejos y sensibilidad perianal
Sensibilidad perianal
Reflejo anal superficial
Contracción anal refleja al aplicar
estímulo sensitivo en ano
Vía somática (pudendo)
Reflejo de Valsalva
Contracción anal refleja al toser
Control autonómico (parasimpático)
Su ausencia sugiere neuropatía subyacente

23. INCONTINENCIA FECAL
EXPLORACIÓN FÍSICA (III)
TACTO RECTAL
Retención fecal, fecaloma
Valorar la presión que sobre
el dedo ejercen las paredes
del conducto anal en reposo:
el tono esfinteriano basal
(indica la capacidad del EAI)
Valorar la presión tras maniobra de contracción voluntaria
(indica la capacidad del EAE y músculo puborrectal)
Longitud de conducto anal / Defectos esfinterianos

24. INCONTINENCIA FECAL
EXPLORACIÓN FÍSICA (IV)
TACTO VAGINAL
Existencia de prolapso de
órganos pélvicos (colpocele)
Posición y movilidad uterina
Búsqueda de posibles
anomalías vaginales

25. INCONTINENCIA FECAL
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
Diario defecatorio
Índice de gravedad
Estudio de calidad de vida
Limitaciones de los instrumentos de valoración

26. INCONTINENCIA FECAL
DIARIO DEFECATORIO
Responda a estas preguntas al final del día poniendo un palito cada vez
que le ocurra alguna de las siguientes situaciones
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Nº TOTAL DEPOSICIONES AL FINAL DEL DIA
He ido al baño totalmente NORMAL
He tenido que ir CORRIENDO al baño y NO se me ha escapado NADA
He tenido que ir CORRIENDO al baño Y SE ME HA ESCAPADO algo
Se ME HA ESCAPADO la caca SIN DARME CUENTA
¿Llevo COMPRESA o PAÑAL para no manchar? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿He MANCHADO la gasa, compresa o ropa interior? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿Cómo ha hecho la deposición hoy?
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
Dura
Normal
Blanda
¿He tomado algún medicamento LAXANTE? Apunto qué laxante Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿He tomado algún medicamento para ESTREÑIR? Apunto cuál Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿He necesitado lavativa, supositorio? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿Cuándo he defecado he tenido la sensación de apretar o de que no podía
vaciar del todo? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿Cuando tengo la sensación de ganas de defecar, cuántos MINUTOS
puedo aguantar?
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
<1 min
>1 min
¿He tenido alguna perdida de orina? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
¿Este problema me ha perjudicado mi vida social, sexual o laboral? Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
URGENCIA DEFECATORIA
INCONTINENCIA DE URGENCIA
INCONTINENCIA PASIVA
DEFECACIÓN NORMAL
SOILING
CALIDAD DE VIDA

27. INCONTINENCIA FECAL
MEDICIÓN DE LA GRAVEDAD
Puntuación obtenida en la Escala de Wexner
Nunca
Menos de una
vez al mes
Más de una vez
al mes pero
menos de una
vez a la semana
Más de una vez
a la semana pero
menos de una
vez al día
Más de una
vez al día
Pérdida de heces sólidas 0 1 2 3 4
Pérdida de heces líquidas 0 1 2 3 4
Pérdida de gases 0 1 2 3 4
Uso de compresa / pañal 0 1 2 3 4
Alteraciones en el estilo de vida 0 1 2 3 4
Gravedad de la incontinencia fecal
Leve (de 0 a 8 puntos), Moderada (de 9 a 16 puntos) y Grave (más de 16 puntos)

28. INCONTINENCIA FECAL
ESTUDIO DE LA CALIDAD DE VIDA
ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA
Cuestionario de calidad de vida específico
de la incontinencia fecal (FIQLS)
Cuestionario genérico de salud SF-36
Cuestionario EORTC QLQ-C30 (versión 3)
Perfil de salud de Nottingham (I,II)
Recomendado (ASCRS)
Validado al español
Autoadministrado
29 preguntas
4 dominios
4 variables genéricas:
‒Estilo de vida
‒Conducta
‒Depresión/Autopercep
‒Vergüenza
Se puntúan de 1 a 5

29. INCONTINENCIA FECAL
ESTUDIO DE LA CALIDAD DE VIDA
ESCALA ANALÓGICA VISUAL
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

30. INCONTINENCIA FECAL
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ecografía endoanal
Manometría anorrectal
Estudio neurofisiológico
Videodefecografía
Resonancia Magnética Pélvica

31. INCONTINENCIA FECAL
ECOGRAFÍA ENDOANAL

32. INCONTINENCIA FECAL
MANOMETRÍA ANORRECTAL

33. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Hay un montón de tratamientos para la
incontinencia fecal
Los pacientes con incontinencia fecal
tienen tratamiento, y si no lo tienen les
podemos ayudar
Objetivo prioritario: mejorar la calidad
de vida de los pacientes

34. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Conseguir el control de la defecación
Mejorar la continencia del paciente
–reduciendo el número y la cuantía de los escapes
–mejorando la capacidad para retrasar la evacuación
Prevenir los episodios de escape o disimularlos
Ayudar a reducir la sintomatología
Mejorar la calidad de vida (CVRS)

35. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Cambios en la dieta
Aporte complementario de fibra dietética
Estilo de vida saludable
Medidas higiénicas
Tratamiento farmacológico

36. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (EMSP)
Biofeedback (reeducación esfinteriana)
Electroestimulación muscular
RBT: balón rectal (balones de presión)
Terapia manual (liberación miof, movilización tisular)

37. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Neuromodulación del tibial posterior
Estimular directa o indirectamente las raíces
neurológicas responsables del funcionamiento motor
y/o sensitivo de algún órgano/víscera

38. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Neuromodulación de raíces sacras
Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en la
estimulación eléctrica de la vía aferente de las raíces nerviosas sacras (S3),
para modular y restablecer el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y
facilitadores que controlan la actividad funcional del suelo pélvico

39. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Esfinteroplastia anterior
Reparación postanal
Esfínter anal artificial
Graciloplastia dinámica
Puborrectoplastia transobturador

40. INCONTINENCIA FECAL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Rehabilitador
Tratamiento
Mínimamente
Invasivo
Tratamiento
Quirúrgico
Esfínter anal magnético
Agentes inyectables aumentadores de volumen
Radiofrecuencia (procedimiento SECCA)
Enema anterógrado continente (técnica de Malone)
Colostomía definitiva

41. INCONTINENCIA FECAL
SINTOMATOLOGÍA MUDA, CIEGA Y SORDA

42. INCONTINENCIA FECAL
EL SÍNTOMA SIN VOZ / LA AFLICCIÓN SILENTE
¿CUÁNTO TARDAN LOS PACIENTES EN
RECIBIR TRATAMIENTO?
Tiempo de evolución (meses): 48 (6-166)
El síntoma no se suele preguntar
No se conocen los tratamientos
Regiones sanitarias y Áreas de influencia

43. INCONTINENCIA FECAL
NO SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA
Pudor Estigma
Vergüenza
Ignorancia
Rechazo
Aislamiento
social

44. INCONTINENCIA FECAL
¿POR QUÉ NO HABÍAN CONSULTADO ANTES?
Por miedo al rechazo, por vergüenza o por pudor
Adaptados al problema, preferían centrarse en otros
problemas
Negación del problema
Pensaban que era normal, que no tenía tratamiento
No encontraban empatía en el profesional para
contarlo: “el médico está muy ocupado”
El médico, en primera consulta, le quitó importancia
al problema

45. INCONTINENCIA FECAL
CAMBIAR LA CEGUERA DE LOS PROFESIONALES
Labor de difusión entre los profesionales sanitarios
de que la IF existe: se debe preguntar y detectar
Insistir en los pacientes de riesgo
Explicar que hay múltiples tratamientos
Formación sobre esquemas terapéuticos básicos
Ofrecer posibilidades de derivación a Centros con
Unidades especializadas

46. INCONTINENCIA FECAL
Tratamientos de la
incontinencia fecal:
son caros
Pacientes sin tratar también
son muy caros:
– Bajas laborales / Incapacidades
– Costes de medicación
compensatoria, absorbentes…
– Asistencia médica colateral
– Pruebas innecesarias…

47. INCONTINENCIA FECAL
A RECORDAR
La incontinencia fecal es un problema importante de salud
con una prevalencia cercana al 10%, pero infraestimada. Es
en Atención Primaria donde realmente se debe realizar la
primera detección de los síntomas, preguntando al paciente
Es una de las discapacidades físicas más devastadoras ya
que puede llevar al aislamiento social con un profundo
impacto en la calidad de vida y con un coste anual estimado
por paciente de 7.000 euros

48. INCONTINENCIA FECAL
DETECCIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL
RESUMEN: «La implementación de algunas medidas de formación y
una actitud proactiva con preguntas directas sobre IF puede mejorar
su detección en los Centros de Atención Primaria»
Family Practice 2017;34(2);175-179

49. INCONTINENCIA FECAL
CONCLUSIONES
Mejorar la detección en Atención Primaria
Tratar los casos leves-moderados en Atención Primaria
Derivar los casos graves a una Unidad Especializada
Ayudar a los pacientes a que lo hablen y consulten con
su Médico de Atención Primaria