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Cancer de mama I. HERNÁNDEZ LANTIGUA. C.S NATAHOYO
Tumor femenino más frecuente en Europa. En 2006, 429.900 casos nuevos con una tasa estandarizada de incidencia de 110 caso...
Prevalencia del cáncer en España a 5 años, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Rese...
Prevalencia del cáncer en España   a 5   años, en mujeres, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional...
22.44 - 27.53   21.64 - 21.91   19.23 - 21.57   17.37 - 19.2   15.54 - 17.34   14.17 - 15.12   11.47 - 13.54     TASA AJUS...
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Los ensayos analizados no han detectado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que...
¿Qué pasa con las mujeres fuera de la población diana? ¿Qué pasa en los períodos intercribado? ¿Y con las mujeres que tien...
 
<ul><li>Riesgo Estándar:  </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupos de mujeres que pertenecen a este grupo:  </li></ul></ul></ul><u...
<ul><li>Riesgo Moderado:  </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo:  </li></ul></ul></ul><ul...
<ul><li>Riesgo Alto:   </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo:  </li></ul></ul></ul><ul><u...
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Influencia de los Factores Pronóstico de Cáncer de Mama Tumor + Tumor - Ganglios axilares ER-/PR- ER+/PR+ Receptores Hormo...
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55%-65% carcinomas primarios 45%-44% metastásicos 45%-60% cánceres primarios/metástasis RP+ Respuesta a tto. hormonal 55%-...
Sobreexpresión de HER2 HER2 Células cancerosas HER2 +  proliferaciòn  celular HER2 Receptor HER2 + Células Cáncer Mama
<ul><li>TRATAMIENTOS ESTANDAR: </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Biopsia de ganglio centinela seguido de cirugía...
<ul><li>Elección del tipo de tratamiento o combinación de los mismos: </li></ul><ul><li>Factores clinicopatológicos:  </li...
Cirugía conservadora-Lumpectomia Tumores < 3 cm ,  excepto: Microcalcificaciones difusas Tumor primario multicéntrico No m...
Linfadenectomía axilar  completa, buen control enfermedad en la axila. 0,25-1,4% de recidivas Efectos secundarios : 1.  Le...
Ganglio centinela 1963, Oliver Cope,  Delphian node : ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enferme...
G anglio centinela VPN (superior al 95%)  Índice de falsos negativos aceptable FN (no superior al 5%).
<ul><li>Criterios de inclusión:   </li></ul><ul><li>Tumores T1 y T2 (hasta 5 cm) </li></ul><ul><li>Carcinoma Ductal in sit...
Radioterapia Radioterapia radical Radioterapia complementaria Radioterapia paliativa <ul><li>Tumores locorregionalmente av...
<ul><li>TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE : </li></ul><ul><li>Tratamiento hormonal </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul...
Tratamiento hormonal Genes diana Receptor Estradiol Estradiol Proteína funcional Proliferación celular Moduladores RE Tamo...
Anastrozol Letrozol Exemestano Inhibidores Aromatasa Tratamiento hormonal
Análogos de GnRH Goserelin (Zoladex) Tratamiento hormonal Hipotálamo Estrógeno Ovarios Pituitaria
Mujeres Premenopáusicas Mujeres Postmenopáusicas <ul><li>Eliminación o reducción de producción ovárica de estrógenos: </li...
Quimioterapia . Quimioterapia beneficia a los dos grupos de mujeres. Es el tratamiento estándar en las mujeres que necesit...
Esquema general del tratamiento adyuvante Quimioterapia Quimioterapia RE - Quimioterapia +/- Hormoterapia POSTMENOPAUSICAS...
Células sistema inmune Herceptina bloquea la señal de proliferación  celular Forma dimerizada  receptor HER2,  activa la s...
Riesgo de cáncer asociado a mutaciones genes BRCA1 y BRCA2 Mutaciones raras en la población general: 0,2% Mutaciones BRCA1...
Criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama y ovario hereditario Familias con único caso cáncer mama: . Cáncer primar...
Recomendaciones a portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2. 1.   Seguimiento intensivo: Exploración clínica mamaria desde lo...
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales y constituye la primera causa de muerte por cáncer...
La elección del tipo dependerá de factores clínico-patológicos y moleculares. En el tratamiento hormonal se emplean fundam...
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Cancer de mama

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Cancer de mama

  1. 1. Cancer de mama I. HERNÁNDEZ LANTIGUA. C.S NATAHOYO
  2. 2. Tumor femenino más frecuente en Europa. En 2006, 429.900 casos nuevos con una tasa estandarizada de incidencia de 110 casos por 100.000 mujeres. Tumor femenino más frecuente en España En 2006, tasa de incidencia estandarizada estimada de 93,6 casos por 100.000 mujeres-año.
  3. 3. Prevalencia del cáncer en España a 5 años, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007 69.995 Mama
  4. 4. Prevalencia del cáncer en España a 5 años, en mujeres, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007
  5. 5. 22.44 - 27.53   21.64 - 21.91   19.23 - 21.57   17.37 - 19.2   15.54 - 17.34   14.17 - 15.12   11.47 - 13.54     TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000 MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA AÑO 2008 - SEXO FEMENINO
  6. 6. Detección precoz El cribado mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de mujeres de 50 o más años (entre un 24%y un 29%). En 1991 se inicia en Asturias el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) y desde el año 2001 se realiza en toda la Comunidad Autónoma. En el año 2005 la población diana se amplió a los 69 años.
  7. 7. <ul><li>¿Mamografía digital o convencional en el cáncer de mama? </li></ul><ul><li>La precisión diagnóstica de ambas modalidades para la detección precoz del cáncer de mama es similar en la población general. </li></ul><ul><li>Mejor capacidad diagnóstica de la mamografía digital: </li></ul><ul><li>Mujeres con edad < 50 años. </li></ul><ul><li>Mujeres pre o perimenopáusicas. </li></ul><ul><li>Mujeres con densidad mamaria incrementada. </li></ul>
  8. 8. Los ensayos analizados no han detectado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que inician el cribado mediante mamografía periódica con 40-49 años, después de un período de seguimiento de 7 a 12 años. En la actualidad, no se dispone de evidencias de que el cribado mediante mamografía, con la frecuencia y técnica propuesta y utilizada en mujeres de 50 o más años, pueda reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años. ¿A los 40 o a los 50 años?
  9. 9. ¿Qué pasa con las mujeres fuera de la población diana? ¿Qué pasa en los períodos intercribado? ¿Y con las mujeres que tiene factores de riesgo? ¿Todos los factores de riesgo justifican recomendar actuaciones diferentes a las de la población general?
  10. 11. <ul><li>Riesgo Estándar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupos de mujeres que pertenecen a este grupo: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− No AF de cáncer de mama. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Una familiar en primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama después de los 50 años. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Dos familiares de primer o segundo grado (tía, prima, abuela) con cáncer de mama después de los 50 años, pero una en cada rama de la familia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Afecta a: más del 90% de las mujeres. </li></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo: 12% aproximadamente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actuación: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− NO necesitan ningún seguimiento especial. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Recomendación de participar en los programas de detección precoz habituales. </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 12. <ul><li>Riesgo Moderado: </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Una o dos familiares de primer grado diagnosticadas de cáncer de mama antes de los 50 años o: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Dos o más familiares de segundo grado, de la misma rama familiar, diagnosticadas de cáncer de mama u ovario. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Afecta a: 4% de las mujeres aproximadamente. </li></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo: entre el 12 y el 20%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actuación: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Se recomienda vivamente asistencia a los programas de detección precoz. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Eliminar otros factores de riesgo (anticonceptivos, THS, alcohol,...). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Consulta si se observan cambios en el pecho. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− NO se aconseja estudio genético. </li></ul></ul></ul></ul>
  12. 13. <ul><li>Riesgo Alto: </li></ul><ul><ul><ul><li>Grupo de mujeres que pertenecen a este grupo: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia familiar sugiere una posibilidad de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tres o más familiares de primer o segundo grado, de la misma rama familiar, con cáncer de mama u ovario. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dos o más familiares de primer o segundo grado de la misma rama de la familia con cáncer de mama u ovario, si además: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>o Haber sido diagnosticadas antes de los 40 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>o Tener cáncer de mama bilateral. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>o Tener cáncer de mama y ovario la misma familiar. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>o Que uno de los familiares sea un varón con cáncer de mama. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>o Que la mujer sea de raza judía ashkenazi. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afecta a: Menos del 1% de mujeres (Asturias 100-200 mujeres) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo: 25 y el 50%. Si BRCA + , el riesgo hasta del 80%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actuación: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>− Deben ser identificadas y enviadas para seguimiento a las Unidades de Patología Mamaria. </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 14. Intervención sanitaria recomendada para la población general de mujeres, según edad, nivel de riesgo y sintomatología Servicio Radiodiagnóstico PDPCM Ninguna U. Patología mamaria Intervención Cualquiera 50 – 69 años <50 y >69 años Cualquiera Edad Cualquiera Moderado y estándar Moderado y estándar Alto Riesgo Si No No No Síntomas
  14. 15. Recomendaciones clínicas clave en el cáncer de mama IA Alentar la búsqueda de consejo médico ante cualquier cambio en las mamas. IA No se recomienda autoexploración mamaria en ningún grupo de mujeres IA Estrategia de reclutamiento más efectiva: carta invitación con material educativo (correo) IA NIVEL EVIDENCIA Cribado mamográfico bienal a mujeres 50-69 años. RECOMENDACIONES
  15. 16. Factores Pronóstico de Cáncer de Mama Tamaño y extensión local. Tipo tumoral y grado tumoral Extensión a ganglio axilares Receptores hormonales Otros: Proteina HER2 , Catepsina D, Ki 67, p53
  16. 17. Influencia de los Factores Pronóstico de Cáncer de Mama Tumor + Tumor - Ganglios axilares ER-/PR- ER+/PR+ Receptores Hormonales Alto Bajo Grado Presente Ausente Extensión local > 5 cm < 1cm Tamaño Mal pronóstico Buen pronóstico Factor
  17. 18. Invasión ganglionar El número de ganglios axilares positivos se correlaciona con: supervivencia, recidiva, velocidad de recidiva fracaso del tratamiento. No evidencia de metástasis ganglionares Presencia de algún ganglio positivo Supervivencia a 10 años 76% Disminuye Supervivencia al 25%
  18. 19. 55%-65% carcinomas primarios 45%-44% metastásicos 45%-60% cánceres primarios/metástasis RP+ Respuesta a tto. hormonal 55%-60% Aumento respuesta 75%-80% Receptores hormonales. Receptores estrógenos RE. Receptores progesterona RP RE+
  19. 20. Sobreexpresión de HER2 HER2 Células cancerosas HER2 + proliferaciòn celular HER2 Receptor HER2 + Células Cáncer Mama
  20. 21. <ul><li>TRATAMIENTOS ESTANDAR: </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Biopsia de ganglio centinela seguido de cirugía. </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul><li>Terapia hormonal </li></ul><ul><li>Terapia dirigida. </li></ul>TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE
  21. 22. <ul><li>Elección del tipo de tratamiento o combinación de los mismos: </li></ul><ul><li>Factores clinicopatológicos: </li></ul><ul><li>Edad/estado menopáusico </li></ul><ul><li>Presencia de metástasis ganglionares </li></ul><ul><li>Extensión local del tumor. </li></ul><ul><li>Tamaño del tumor. </li></ul><ul><li>Factores Bio-moleculares: </li></ul><ul><li>Expresión de receptores hormonales </li></ul><ul><li>Sobreexpresión de HER2 </li></ul>
  22. 23. Cirugía conservadora-Lumpectomia Tumores < 3 cm , excepto: Microcalcificaciones difusas Tumor primario multicéntrico No márgenes libres. Irradiación previa. Embarazo. Mastectomia total/mastectomia radical modificada Tumores > 3 cm Dos o más tumores primarios diferentes cuadrantes Componente intraductal extenso de la lesión y tejido circundante. Contraindicaciones de la C. Conservadora. En tumores en estadío III, previo tto con quimioterapia.
  23. 24. Linfadenectomía axilar completa, buen control enfermedad en la axila. 0,25-1,4% de recidivas Efectos secundarios : 1. Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete vasculonervioso del gran dorsal. 2. Linfedema crónico. 3. Infecciones del brazo. 4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo. Tendencia actual en la cirugía mama Cirugía conservadora Linfadenectomía axilar Estudio ganglio centinela Linfadenectomía selectivas Invasión ganglionar
  24. 25. Ganglio centinela 1963, Oliver Cope, Delphian node : ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad. 1992, Morton y cols., se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios. Desarrollaron un método en el que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela. Basados en estos hechos, Giuliano y cols., en 1994 aplican la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares clínicamente negativos
  25. 26. G anglio centinela VPN (superior al 95%) Índice de falsos negativos aceptable FN (no superior al 5%).
  26. 27. <ul><li>Criterios de inclusión: </li></ul><ul><li>Tumores T1 y T2 (hasta 5 cm) </li></ul><ul><li>Carcinoma Ductal in situ extenso </li></ul><ul><li>Cánceres multifocales y multicéntricos </li></ul><ul><li>Biopsia escisional </li></ul><ul><li>Criterios de exclusión: </li></ul><ul><li>Tamaño tumoral > 5 cm. </li></ul><ul><li>Quimioterapia y radioterapia previas </li></ul><ul><li>Linfadenectomía </li></ul><ul><li>Adenopatías axilares con PAAF positiva </li></ul><ul><li>Mujeres gestantes </li></ul><ul><li>No aceptación de las pacientes </li></ul>Resumen de los criterios consensuados en Murcia (2006) Ganglio centinela
  27. 28. Radioterapia Radioterapia radical Radioterapia complementaria Radioterapia paliativa <ul><li>Tumores locorregionalmente avanzados. </li></ul><ul><li>Recidivas posmastectomía en pared costal o áreas ganglionares. </li></ul><ul><li>Cirugía conservadora. </li></ul><ul><li>Cirugía clásica. </li></ul><ul><li>Disminución de las recidivas locorregionales. </li></ul><ul><li>Alivio sintomático: </li></ul><ul><li>Metástasis óseas y cerebrales. </li></ul><ul><li>Recidivas locorregionales incontrolables. </li></ul>
  28. 29. <ul><li>TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE : </li></ul><ul><li>Tratamiento hormonal </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul><li>Terapia dirigida </li></ul><ul><li>TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE : </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul><li>Terapia Dirigida </li></ul>Terapias sistémicas.
  29. 30. Tratamiento hormonal Genes diana Receptor Estradiol Estradiol Proteína funcional Proliferación celular Moduladores RE Tamoxifeno
  30. 31. Anastrozol Letrozol Exemestano Inhibidores Aromatasa Tratamiento hormonal
  31. 32. Análogos de GnRH Goserelin (Zoladex) Tratamiento hormonal Hipotálamo Estrógeno Ovarios Pituitaria
  32. 33. Mujeres Premenopáusicas Mujeres Postmenopáusicas <ul><li>Eliminación o reducción de producción ovárica de estrógenos: </li></ul><ul><li>Extirpación quirúgica, radiación </li></ul><ul><li>Supresión temporal Análogos de GnRH: GOSERELIN (ZOLADEX) </li></ul><ul><li>Modulador selectivo RE: TAMOXIFENO </li></ul>Modulador selectivo RE: TAMOXIFENO Inhibidores Aromatasa : ANASTROZOL (Arimidex) LETROZOL (Femara) EXEMESTANO (Aromasin)
  33. 34. Quimioterapia . Quimioterapia beneficia a los dos grupos de mujeres. Es el tratamiento estándar en las mujeres que necesitan tratamiento sistémico y RE negativos. En mujeres RE positivos la adición de quimioterapia al tratamiento hormonal es más discutido, de ser usado el tratamiento con tamoxifeno será tras terminar la quimioterapia y no juntos.
  34. 35. Esquema general del tratamiento adyuvante Quimioterapia Quimioterapia RE - Quimioterapia +/- Hormoterapia POSTMENOPAUSICAS Quimioterapia + Hormonoterapia PREMENOPAUSICAS RE + RECEPTORES
  35. 36. Células sistema inmune Herceptina bloquea la señal de proliferación celular Forma dimerizada receptor HER2, activa la señal para proliferación celular Herceptina unión a HER2 Destrucción por el sistema inmune. Trastuzumab (Herceptina) Anticuerpo monoclonal anti-HER2 Terapia dirigida
  36. 37. Riesgo de cáncer asociado a mutaciones genes BRCA1 y BRCA2 Mutaciones raras en la población general: 0,2% Mutaciones BRCA1 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 65% (51-75%), y un riesgo para cáncer ovario de 39% (22-51%) Mutaciones BRCA2 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 45% (33-54%), y un riesgo para cáncer ovario de 11% (4-18%)
  37. 38. Criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama y ovario hereditario Familias con único caso cáncer mama: . Cáncer primario bilateral antes de los 40 años, o . Cáncer mama diagnosticado antes de los 30 años, o . Cáncer de mama y ovario en la misma paciente. Familias con 2 casos en familiares primer grado: . Dos cánceres de mama diagnosticados, al menos uno antes de los 50 años, o bilateral, o . Dos o más casos de cáncer de ovario, o . Un cáncer de mama y uno de ovario en 2 familiares, o . Un cáncer mama en una mujer y uno en un varón. Familias con 3 o más casos de cáncer mama, al menos en 2 familiares de primer grado.
  38. 39. Recomendaciones a portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2. 1. Seguimiento intensivo: Exploración clínica mamaria desde los 25-35 años, con periodicidad de 6-12 meses. Mamografía/Ecografía anual a partir de los 25-35 años. Considerar RMN por mayor sensibilidad y ausencia de irradiación. Exploración ginecológica con Eco transvaginal y CA125, semestral o anual. En varones con BRCA2, advertir al paciente, exploración prostática y PSA 40-50 años. 2. Quimoprevención: NO hay relación riesgo-beneficio para empleo de quimioprevención. 3. Cirugía Profilactica: Mastectomía bilateral reduce entre un 90-95% el riesgo de cáncer de mama.
  39. 40. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina. Se mantiene el cribado poblacional bianual mediante mamografía convencional a mujeres entre 50-69 años. Existen factores pronósticos, que a su vez condicionarán el tipo de tratamiento. La tendencia en el tratamiento quirúrgico y de la disección de los ganglios axilares es hacia el tratamiento conservador. El tratamiento sistémico comprende: terapia hormonal, quimioterapia y terapia dirigida con Ac-monoclonales.
  40. 41. La elección del tipo dependerá de factores clínico-patológicos y moleculares. En el tratamiento hormonal se emplean fundamentalmente dos grupos de drogas: MSRE, tamoxifeno y IA, anastrozol. Existen criterios clínicos de sospecha de Cáncer de Mama Hereditario, el cual está relacionado con mutaciones de los genes BRCA1 y 2. En estas pacientes, el uso de RMN fue la técnica que alcanzó mayor rendimiento diagnóstico. La cirugía profiláctica reduce el riesgo en 90-95%.
  41. 42. GRACIAS

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