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Abordaje Diagnóstico de la Tromboembolia Pulmonar

  1. 1. Abordaje Diagnóstico de la Tromboembolia Pulmonar: “Una urgencia hospitalaria de alta Mortalidad” Ponente: E.M Sergio Nájera Solano Asesor: Dra. Consuelo Monroy Serrano
  2. 2. Tromboembolia Pulmonar • La tromboembolia pulmonar (TEP) es considerada «tierra de nadie» . Es una patología indeterminada, pasando de: Neumología Medicina nuclear Radiología Cuidados intensivos Medicina Interna CardiologíaCirugía Angiología Hematología
  3. 3. Tromboembolia Pulmonar • La tromboembolia pulmonar es una manifestación clínica/patológica multifactorial, siendo la trombosis venosa la principal causante (TVE). Urgencia
  4. 4. Epidemiología 3ra Causa de enfermedad cardiovascular 1ra causa de muerte intrahospitalaria Mortalidad: 3.5 – 15% Primer hora 65% 2.5hrs posteriores 92.2% TEP 7 – 24/ 100,000 TEP 1/3 de TEV 39.5 – 58.5% pacientes con riesgo reciben profilaxis Stavros Konstantinides * (Presidente) (Alemania/Grecia), Adam Torbicki * (Copresidente) (Polonia), Giancarlo Agnelli (Italia), Nicolas Danchin (Francia), David Fitzmaurice (Reino Unido), Nazzareno Galie (Italia), J. Simon R. Gibbs (Reino Unido), Menno Huisman (Paises Bajos), Marc Humbert , et al, Guia de practica clinica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda, European Respiratory Society, Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45. Eric Kimura-Hayama, Nadia Canseco-León, Rogerio Santiago-Serra, Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar, Archivos de Cardiología de México 2011;81(2):137-150.
  5. 5. TEP en México • De acuerdo al estudio Registro Internacional de Tromboembolismo Pulmonar (ICOPER), la mortalidad a 90 días reportada en nuestro país es de 23%.
  6. 6. Fisiopatología TEP • Obstrucción Súbita o parcial de una o mas arterias pulmonares a causa de un trombo. • Triada de Virchow: * Estasis venosa * Daño Vascular * Estado de Hipercoagulabilidad
  7. 7. Factores predisponentes • La TEP puede desencadenarse en pacientes que no presentan ninguna clase de factores predisponente identificables. 20%
  8. 8. Factores de Riesgo TEP Edad Avanzada TEV (TEP- TVP) previa Inmovilización Traumas y/o Cirugías Cáncer Deshidratación Obesidad
  9. 9. Factores de Riesgo TEP Hipertensión Arterial Tabaquismo Fármacos Afecciones Cardiovasculares Trombofilias
  10. 10. Diagnóstico Historia Clínica Examen Físico Reglas Predictivas (score de Wells) Pruebas Básicas o Habituales Dímero “D” Angio-Tomografia Ecocardiograma
  11. 11. Diagnóstico • En el 90% de los casos existe sospecha por la presencia de signos y síntomas clínicos. • Los signos y síntomas son inespecíficos. “Cuadro Clínico”
  12. 12. Síntomas Disnea súbita (horas) Dolor torácico pleurítico Tos Mayor Frecuencia Hemoptisis Edema con o sin dolor en Miembros inferiores Sincope y Palpitaciones Menor Frecuencia
  13. 13. Signos Mayor Frecuencia Taquipnea Taquicardia Menor Frecuencia Sibilancias o Estertores Disminución ruidos respiratorios Cianosis Hipotension
  14. 14. • La valoración clínica inmediata permite la estratificación del tromboembolismo en alto riesgo y no alto riesgo. • Score de Wells Diagnostico “Gravedad de la tromboembolia pulmonar” Urgencia Diagnostico y estrategia terapéutica específicos Mortalidad a corto plazo >15%
  15. 15. Diagnóstico
  16. 16. Diagnostico
  17. 17. Pruebas habituales. • Son inespecíficos para TEP • Excluir otras patologías • Aumentan el índice de sospecha. Rx Tórax Gasometría ECG Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEP de forma inicial para evaluación.
  18. 18. Rx Tórax y Gasometría Rx de Tórax • Es muy útil para excluir otras causas de disnea y dolor torácico. Gasometría 20% presión arterial de oxígeno (PaO2) Normal. Hipoxemia con Hipocapnia Hipercapnia (hipoventilación) TEP Grave
  19. 19. Electrocardiograma Sobrecarga del VD: • Inversión de las ondas T en las derivaciones V1-V4. • bloqueo completo o incompleto de rama derecha. UTIL Dx diferenciales con enfermedades isquémicas
  20. 20. Electrocardiograma Giraldo ND1, Restrepo A2, De la Rosa G2, Echeverri J2, Cadavid C2 Massive Pulmonary Thromboembolism, Clinical Case, Medicrit.org, Volumen 4: 54- 58 Abril-Junio 2007
  21. 21. Dímero “D” • El dímero-D plasmático es un producto de degradación de la fibrina agregada. • Sensibilidad > 95% • Especificidad 40%. *NO ES ÚTIL PARA CONFIRMAR EL TEP* AYUDA DIAGNOSTICA, AL EXCLUIR TEP EN PACIENTES CON BAJA SOSPECHA
  22. 22. Angiografía por TC • Angiografía por TC es el método de elección. • PIOPED II obtuvo: una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para la TCMD.
  23. 23. Giraldo ND1, Restrepo A2, De la Rosa G2, Echeverri J2, Cadavid C2 Massive Pulmonary Thromboembolism, Clinical Case, Medicrit.org, Volumen 4: 54- 58 Abril-Junio 2007
  24. 24. Ecocardiografía • Indicado en el paciente con colapso circulatorio. • útil para la estratificación del riesgo. Los criterios ecocardiográficos se basan en la velocidad del flujo y las dimensiones del VD. S: 60-70%
  25. 25. JM Ayuela Azcárate, JL Fernández Fernández, L Martín Maeso, A García González, M Gascón Castillo. M Arroyo Diez. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Yagüe. Burgos. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO: UTILIDAD DE LA ECOCARDOGAFIA EN EL DIAGNÓSTICO DE URGENCIA.
  26. 26. Estrategias diagnósticas • La sospecha de TEP de alto riesgo y la de no alto riesgo son dos situaciones distintas que deben diferenciarse ya que las estrategias diagnósticas difieren. ALGORITMOS
  27. 27. Algoritmo diagnóstico Pacientes de alto riesgo Iniciar Tratamiento con Anticoagulante: HBPM Oxigenoterapia - Sa02 superior al 90% Analgesia si es necesario
  28. 28. Algoritmo diagnóstico Pacientes de no alto riesgo
  29. 29. Tratamiento • Medidas generales: canalizar una vía venosa periférica y administrar suero fisiológico 21 ml/h.. • Oxigenoterapia al flujo necesario para mantener la Sa02 superior al 90% • Analgesia si es requerida Referir a especialista para continuar con tratamiento especifico
  30. 30. Conclusiones • El 95% de los émbolos pulmonares proceden de cualquier parte del organismo. • Reducir Mortalidad = Prevención, diagnostico Y Tratamiento precoz. Reto diagnóstico Espectro clínico inespecífico
  31. 31. • Luis Jiménez Murillo, Medicina de urgencias y emergencias, Guía diagnostica y protocolos de acción, 5ta edición, elsevier, España 2015, Pg 240 -248 • J. L. Álvarez-Sala Walther, Neumología Clínica, primera edición, Elsevier, España 2010, Pg 405 – 412. • Emergency Nurses Association (ENA). Sheehy Manual de Urgencia de Enfermería. 6ª ed. Madrid: Editorial Elsevier Mosby; 2007. • Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva. William C. Shoemaker. Madrid, España.. Editorial Médica Panamericana. 4ª edición 2002 • Díez JL. Problemas Clínicos en Neumología. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1999. • Stavros Konstantinides * (Presidente) (Alemania/Grecia), Adam Torbicki * (Copresidente) (Polonia), Giancarlo Agnelli (Italia), Nicolas Danchin (Francia), David Fitzmaurice (Reino Unido), Nazzareno Galie (Italia), J. Simon R. Gibbs (Reino Unido), Menno Huisman (Paises Bajos), Marc Humbert , et al, Guia de practica clinica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda, European Respiratory Society, Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45. • Adam Torbicki, Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica, Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. Varsovia. Polonia, Revista Española de Cardiologia. 2010;63(7):832-49. • Eric Kimura-Hayama, Nadia Canseco-León, Rogerio Santiago-Serra, Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar, Archivos de Cardiología de México 2011;81(2):137-150. • Dr. Miguel Ángel Olarte-Casas,* Dr. Guillermo Alfonso Rojas-Reyna,** Dr. José Rafael • García-Ortiz,*** Dr. Jorge Martín Schalch Ponce de León,* Dr. Miguel Ángel Ríos Nava, Tromboembolismo pulmonar asintomático en pacientes con trombosis venosa profunda, Revista Mexicana de ANGIOLOGIA Vol. 39, Núm. 3, Julio-Septiembre 2011 pp 100-106. • JL. Palomo Rando, V. Ramos Medina, I. Palomo Gómez, MD. Bautista Ojeda, A. Blanes Berenguel, Abordaje del tromboembolismo pulmonar en la sala de autopsias, guía practica de medicina forense, Cuad Med • Guia Practica Clinica Colombiana Carlos A. Torres Duque Especialista en NeumologíaNoviembre 23 de 2006 Forense 2013;19(1- 2):33-38. • Guia Practica Clinica, CENETEC, Mexico, Diagnostico y Tratamiento de la enfermedad trombolica venosa, secretaria de salud 2010

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