Lidocaína como anestésico local

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Historia, creencias, fisiología y uso de la lidocaína como anestésico local.

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  • Estimado Dr: muy bueno el escrito sobre la Lidocaina. Quiero comentrale que la usamos mucho en nuestro servicio en el tratamiento del dolor y es en este punto no debemos confundir su accion de anestesia local y con corrector de los estados dolorosos. llevo mas de un millon de aplicaciones de esta droga y nunca tuvimos ni siquiera un susto, siempre en las dosis correctas. Nunca tuvimos un caso de alergia, sin con la procaina. Y duel en su aplicacion y mas si esta fria por la irritacion que produce este estado. Nosotros la aplicamos en dosis E.V-I.A-bloqueos en sus distintas tecnicas etc. Me gustaria tener contacto con Ud. Mi correo: saiach@arnet.com.ar Un abrazo Dr. julio Saiach
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Lidocaína como anestésico local

  1. 1. Anestésicos localesAnestésicos locales LidocaínaLidocaína Sergio Eduardo Posada Arévalo Médico Cirujano Cirujano General Maestro en Epidemiología
  2. 2. En esta presentación trataré de comentar mitos y realidades sobre los anestésicos locales. La aplicación de anestésicos locales es una práctica común en la atención médica. Por ser tan común se omite la enseñanza adecuada de esta técnica. Mucho de lo que se dice y hace en la práctica diaria se basa en creencias mas que en evidencia. Lo aquí descrito se sustenta en evidencia científica y en 36 años de ejercicio profesional.
  3. 3. ESTIM ULO DAÑO Respuesta defensiva del paciente. Respuesta local de los tejidos. Respuesta metabólica al trauma. Noanestesia Local Regional General Acciones médicas diagnósticas y terapéuticas.
  4. 4. Durante la atención médica se realizan procedimientos invasivos que provocarán dolor en el paciente. En el Siglo XXI ya no debe tener dolor el paciente. La deficiente enseñanza de la medicina origina que médicos y enfermeras crean que el paciente debe tolerar algunos dolores durante su atención. Vemos médicos suturando piel o aplicando sondas torácicas, drenando abscesos y otros procedimientos sin uso de anestésicos. Eso no puede seguir así.
  5. 5. ANESTESIA LOCAL Fármaco que inhibe o suprime la generación y/o transmisión de impulsos en tejidos excita- bles, en forma reversible, sin secuelas, en for- ma controlada y con mínimos efectos sistémi- cos. ANESTESICO LOCAL
  6. 6. En la definición se establece que el procedimiento debe ser controlado y reversible. Pero si el médico no conoce las dosis, el mecanismo de acción, las complicaciones y la forma de detectarlas y tratarlas está aplicando el anestésico en forma empírica, porque así vio que lo aplicaba su maestro. ¿ Y si el maestro está mal?
  7. 7. Cocaína 1884. Niemann, Von Anrep, Freud y Koller.Cocaína 1884. Niemann, Von Anrep, Freud y Koller. Hall 1884 Odontología. Corning 1885 raquídea en perros.Hall 1884 Odontología. Corning 1885 raquídea en perros. Procaína Einhorn 1892 a 1905Procaína Einhorn 1892 a 1905 Ester del APABEster del APAB Lidocaína (Lofgren)1943-8Lidocaína (Lofgren)1943-8 HISTORIA Tetracaína 1930
  8. 8. MITO.- La anestesia local la aplican los anestesiólogos. REALIDAD.- Los primeros estudios con anestésicos locales los realizó Freud. Psiquiatra !!!! y en cirugía oftálmica !!! Los primeros anestésicos locales eran derivados de la cocaína, de hecho Freud se volvió adicto. Posteriormente se sintetizó la Procaína. Con alto poder alergénico. Hubo muertes por alergia a la procaína y ese hecho generó temor entre los médicos. Temor que persistió con la lidocaína aunque no comparten ese poder alergénico. Cuando un paciente nos refiere ser alérgico a la penicilina intramuscular y no a la endovenosa u oral (y le hemos dicho que eso no es posible) se debe a que en realidad es alérgico a la procaína que tiene adicionada esa penicilina.
  9. 9. Lidocaína Anestésico local Vasodilatador Antiarrítmico Bactericida
  10. 10. La lidocaína, centro de esta presentación, tiene múltiples usos. No solo como anestésico. Incluso es bactericida. Comprendiendo su mecanismo de acción es posible entender sus diferentes usos.
  11. 11. ANESTESIA LOCAL Lidocaína. Polvo. No soluble en agua Soluble en ácido Ácido Clorhídrico Clorhidrato de lidocaína. Estable en pH ácido. Soluble en agua. Tolera calor y alcalinización.
  12. 12. Si bien es cuestión de términos debemos ser claros para comprender algunos textos sobre este fármaco. La lidocaína es un polvo, no soluble en agua pero soluble en ácidos. La preparación comercial se hace diluyendo el polvo de lidocaína en ácido clorhídrico y por eso se llama Clorhidrato de Lidocaína. Y ESTE CLORHIDRATO DE LIDOCAINA SI ES SOLUBLE EN AGUA y por lo tanto puede aplicarse en cualquier tejido o vaso. ¿Ahora entiendes porque provoca dolor ardoroso al aplicarlo? Y entenderás porque se puede diluir.
  13. 13. La estructura química de la procaína y de la lidocaína son similares. Pero hay una gran diferencia. Esa diferencia es el enlace entre el grupo amino y el grupo aromático. En la procaína el enlace es estérico o esteárico. En la lidocaína el enlace es amídico. Si quieres ser de habla elegante como médico puedes referirte a la lidocaína como un anestésico local amídico. Ese diferente enlace se traduce en el gran poder alergénico de la procaína y el bajo poder de la lidocaína.
  14. 14. ANESTESIA LOCAL Enlace estérico o amídico Grupo liposoluble Grupo hidrosoluble
  15. 15. Para que un fármaco ingrese al axón, como los anestésicos locales, debe tener la cualidad de ser liposoluble para cruzar las capas del nervio e hidrosoluble para penetrar al citoplasma. Los anestésicos locales tienen esa cualidad. Tienen una fracción liposoluble y una hidrosoluble.
  16. 16. ENLACE ESTERICO: COCAINA PROCAINA CLOROPROCAINA BENZOCAINA PROPOXICAINA TETRACAINA ENLACE AMIDICO LIDOCAINA MEPIVACAINA BUPIVACAINA DIBUCAINA PRILOCAINA ETIDOCAINA TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES
  17. 17. Anatomía de la neurofibrilla
  18. 18. Recordando anatomía e histología. La fibra nerviosa es un conjunto de axones. El axón es una prolongación de la neurona. Dependiendo el tipo de nervio estará rodeado de una capa de mielina que muestra escotaduras. El impulso nervioso “salta” de escotadura a escotadura y por ello las fibras con mas mielina transmiten mejor.
  19. 19. Neurona Axón
  20. 20. Al ser el axón una prolongación de la neurona, tiene una capa de fosfolípidos en su pared y membrana celular. En el interior predomina el agua como en todo citoplasma.
  21. 21. Presión Vibración Tipo A β Dolor, Temperatura Tipo ∆ Fibras nerviosas Somáticas Tipo A Muscúlos y propio- cepción A α
  22. 22. Na K + - Potencial de membrana Potencial de acción
  23. 23. Lidocaína
  24. 24. Aquí la clave del mecanismo de acción de la lidocaína. El potencial de acción del axón se mantiene debido a los gradientes de potasio y sodio intra y extracelular. Al ser estimulado el nervio, entra sodio y sale potasio. Al recuperarse, sale sodio y entra potasio. Ese entrar y salir de electrolitos se lleva a cabo en unas estructuras denominadas bombas de sodio. (como las de calcio de los vasos). La lidocaína actúa atravesando las mielina, pared y membrana celular, difundiéndose por el citoplasma y BLOQUEANDO LOS CANALES DE SODIO POR DENTRO. Si la lidocaína no ingresa al axón…no actúa.
  25. 25. Para obtener el mejor efecto anestésico debemos aplicar la suficiente cantidad de fármaco que rodee totalmente la circunferencia del nervio y cubra la mayor extensión posible en longitud. Eso es mucho más importante que la concentración de lidocaína que usemos. El tiempo de latencia entre la aplicación del fármaco y el efecto anestésico se debe al tiempo que requieren los buffer para amortiguarla. Si deseas acortar ese tiempo hay que amortiguarla. Si el tejido tiene ambiente ácido (infección, isquemia) no hay buffer, no actúa. Pero si tu la amortiguas SI ACTUA.
  26. 26. Obtendrás mejor efecto anestésico aplicando mayor cantidad de solución de lidocaína aunque disminuyas su concentración. Las concentraciones comerciales al 1 y 2% superan con mucho los requerimientos para bloquear las bombas de sodio. El mejor efecto se tendrá bloqueando el mayor número de bombas de sodio y no necesariamente con concentraciones elevadas del fármaco.
  27. 27. ANESTESIA LOCAL Epinefrina
  28. 28. La lidocaína es eliminada de los tejidos al ser desplazada al torrente sanguíneo venoso. Por ello, para prolongar el tiempo de efecto, se combina con epinefrina (a concentraciones bajísimas). La epinefrina produce vasoconstricción venosa y arterial retrasando su absorción, pero también provocando isquemia. Por ello debe evitarse usar lidocaína con epinefrina en tejidos con pobre vascularización, dedos, genitales, oreja y nariz. Puede provocar necrosis isquémica. MITO.- ya que el paciente es hipertenso o esta grave usaré lidocaína sin epinefrina. REALIDAD.- la lidocaína con epinefrina es menos peligrosa sistémicamente pues se absorbe más lentamente. APLICADA EN LOS TEJIDOS. NO ENDOVENOSA. No usar con epinefrina en las zonas mencionadas.
  29. 29. ANESTESIA LOCAL DOLOR pH Temperatura Velocidad Osmolaridad ?
  30. 30. ¿Porqué duele (arde) al aplicar lidocaína? Por su pH ácido, por aplicarla fría y rápidamente. Obvio que si la ahuja es defectuosa también,
  31. 31. DOLOR pH ácido. Alcalinización.- Una parte de Bicarbonato de sodio al 7.5% por cada nueve partes de lidocaína. Ejemplo: 4.5 cc de lidocaína + .5 cc de bicarbonato. 9 cc de lidocaína + 1 cc de bicarbonato.
  32. 32. Dolor Temperatura: 36 a 37 grados centígrados. Baño maría. Calentar la jeringa ya cargada con el anestésico en la palma de la mano. Infiltrar lentamente.
  33. 33. ¿Qué hacer para que duela menos, o no duela? Ahuja nueva e insertada correctamente al tejido. Diluir lidocaína. (se puede, no te espantes) Amortiguar su pH con Bicarbonato de Sodio. ( en USA ya la venden amortiguada). Aplicarla lentamente. Entibiarla antes de aplicarla. Basta tenerla en la mano unos minutos. En nuestro servicio donde operábamos con anestesia local hasta 14 pacientes en una mañana la manteníamos en baño maría a 36 grados C.
  34. 34. Posología: 0.5% para infiltración local. 1 % anestesia de pequeños nervios 2% anestesia de nervios mayores.
  35. 35. ¿ Hasta que punto podemos diluir la lidocaína y conservar su efecto como anestésico local.? Presentaciones comerciales: 10 % Aerosol 5%, 2% y 1 %. Solución 2% y 5% Ungüentos. El efecto anestésico se conserva en concentraciones tan bajas como 0.04% * Lidocaína al 2 %: 1 cc más 1 cc de agua = 1 % más 2 cc de agua = 0.7 % mas 4 cc de agua = 0.4 % más 9 cc de agua = 0.2 % *.Klein JA. Dermatol Surg 1995; 21:449-57
  36. 36. LA LIDOCAINA EN AEROSOL NO TIENE EFECTO ANESTÉSICO EN PIEL, SOLO EN MUCOSAS. ES INUTIL QUE LE APLIQUES AEROSOL DE LIDOCAÍNA AL PACIENTE PARA SUTURAR UNA HERIDA O HACER UNA PUNCIÓN. HEMOS VISTO A PACIENTES GRITANDO DE DOLOR Y EL MEDICO APLICA AEROSOL. Le dice al paciente “son sus nervios”. Claro, los que transmiten el dolor y no están bloqueados.
  37. 37. Concentración + volumen = efectividad sin toxicidad Dilución para disminuir la dosis, aumentar volumen y eliminar toxicidad. Piel, tejido graso, aponeurosis, peritoneo.- 0.3 a 0.5 % Bloqueos digitales, mediano, radial, faciales.- 0.7 a 1 % Dilución + alcalinización + calor + gentileza = NO DOLOR Técnica Tumescente. Klein JA. Am J Cosmet Surg 1987; 4:263-267
  38. 38. Dilución Preparado al 0.3% : Lidocaína al 2% con epinefrina................ 1.5 cc Agua destilada.......................................... 7.5 cc Bicarbonato de sodio al 7.5%................... 1.0 cc Preparado al 0.5%: Lidocaína al 2 % con epinefrina................ 2.5 cc Agua destilada........................................... 6.5 cc Bicarbonato de sodio al 7:5 %................... 1.0 cc
  39. 39. Dilución Si se requieren grandes volumenes: Plastia umbilical, mastectomía, toma y aplicación de injertos de piel. Preparado al 0.5% Volumen 30 cc Lidocaína al 2% con epinefrina..............7.5 cc Agua destilada....................................... 19.5 cc Bicarbonato de sodio al 7.5 %............... 3 cc Dosis 150 mg, 25% de la dosis tóxica.
  40. 40. Dilución usada en liposucción. Klein JA. Dermatologic Clinics 1990;8(3):425-437 Lidocaína 500 mg Epinefrina 1 mg. ( 1 cc 1:1000) Bicarbonato de sodio 12.5 cc Solución salina 1000 cc Lidocaína al 0.05 % Epinefrina 1:1000000
  41. 41. Reacciones adversas a los anestésicos locales Bajos niveles plasmáticos • Alergia • Psicógenas Altos niveles plasmáticos • Sistema nervioso central • Cardiovascular
  42. 42. Reacción psicógena a anestésicos locales. Bajo o alto nivel plasmático. Respuesta vasovagal por dolor o por temor a agujas, sangre, alcohol, batas blancas o similares. •Palidez •Hiperventilación •Diaforesis •Inconsciencia
  43. 43. ALERGIA ? TIPO I.- ANAFILAXIA, Inmediata requiere memoria TIPO II.-CITOTOXICA,Anticuerpos IgM, IgG.primaria Hemolisis, agranulocitosis. TIPO III.- DAÑO VASCULAR Y T CONECTIVO. Complejos Ag-Ac en los tejidos. TIPO IV.- DAÑO INFLAMATORIO LOCAL TISULAR. Requiere memoria, inmunidad celular Linfocito t. Tardia, local, inflamatoria. Procaína Lidocaína Estearicos Amidicos Conservador:Metabisulfito sódico o metilparabeno
  44. 44. La alergia a la procaína es tipo I y es grave. No usarla. La alergia a la lidocaína es tipo IV, requiere memoria, es tardía (a las 24 hrs) y tiene manifestaciones locales, NO sistémicas. MITO.- Ya le han puesto lidocaína, en consecuencia no es alérgico. REALIDAD.- Si ya le han puesto puede presentar alergia (rarisimo) ya que se ha generado memoria. MITO.- hay que citar al paciente en ayuno y canalizar vena. REALIDAD.- el ayuno no le evita nada. Y…¿ para qué canalizar vena si en el remoto caso que muestre alergia la tendrá mañana, en su casa y en forma de edema de la región? ¿Absurdo no?
  45. 45. Toxicidad Se elimina en microsomas hepáticos.Se elimina en microsomas hepáticos. Hepatotóxica.Hepatotóxica. Efectos sobre sistema nervioso central.Efectos sobre sistema nervioso central. Dosis convulsivante 250 mg (25 cc al 1% IV)Dosis convulsivante 250 mg (25 cc al 1% IV) Efectos cardiovasculares.Efectos cardiovasculares. Dosis máxima segura.- 5 mg/kg.Dosis máxima segura.- 5 mg/kg. 600 mg600 mg 35 mg/kg tumescente.35 mg/kg tumescente. Klein JA.Dermatologic Clinics 1990;8(3):425-37Klein JA.Dermatologic Clinics 1990;8(3):425-37 Lidocaína Y
  46. 46. Farmacocinéticadelalidocaína
  47. 47. Niveles plasmáticos más elevados de lidocaína Subcutánea sin diluir: Cabeza 45 minutos Resto 60 minutos Tumescente: Cara 4 – 5 hrs Resto 14 – 18 hrs
  48. 48. La lidocaína se elimina por hígado. Tendrá más presencia en el torrente sanguíneo en personas con insuficiencia hepática. OJO.- recién nacidos. Las dosis que pueden provocar efectos indeseables sistémicos (no alérgicos) deben superar los 5 mg/kg de peso. OJO.- recién nacidos. MITO.- no le puedo poner más anestésico local, ya le puse “mucho”. REALIDAD.- el médico ignora la dosis máxima segura. En un adulto de 70 kg se pueden aplicar 350 mg en forma segura. O sea 35 ml del 1% o 17.5 ml del 2%. Si se usan las diluciones recomendadas pueden usarse cantidades mucho mayores. Mayor volumen + menor concentración = mejor efecto.
  49. 49. MITO.- no le puedo aplicar más por si por error entro en una vena. REALIDAD.- ni queriendo el médico canaliza una vena. Con la técnica adecuada no se pondrá endovenosa. MITO.- penetra con la ahuja y donde el paciente sienta un calambre ahí esta el nervio, ahí aplícala. REALIDAD.- no se debe aplicar al nervio, se debe aplicar en la periferia del nervio. MITO.- el paciente esta grave, no le pondré anestesia local para no empeorar su estado. REALIDAD.- en ancianos, muy graves, con arritmia usamos bolos de 50 mg de lidocaína IV cada 5 minutos. Y LE HACE BIEN.
  50. 50. Reacciones en Sistema Nervioso Central 1.- Dislalia 2.- Mareos 3.- Tinitus 4.- Alteraciones visuales 5.- Conducta y habla irracionales 6.- Fasciculaciones musculares 7.- Inconsciencia 8.- Convulsiones 8 µg/ml 9.- Coma 12 µg/ml 10.- Apnea 20 µg/ml O2 Diazepam Altos niveles plasmáticos 3 µg/ml >
  51. 51. MITO.- revisa la presión sanguínea para ver si tiene efectos adversos por la lidocaína. REALIDAD.- los efectos tóxicos iniciales de la lidocaína se manifiestan a nivel de sistema nervioso, La mejor manera de monitorear el estado del paciente que intervenimos con anestesia local es platicar con él. ¿Su habla es normal y racional? NO TIENE EFECTOS ADVERSOS A LA LIDOCAÍNA. MITO.- hay que canalizar vena por si le hace mal la lidocaína. REALIDAD.- el manejo inicial de los efectos adversos a la lidocaína es con oxígeno. Espero que no lo apliquen IV.
  52. 52. OBSERVACION.- la acumulación de CO2 en el paciente favorece la aparición de los efectos adversos de la lidocaína. La práctica de cubrir la cara del paciente con los campos durante anestesia local favorece la retención de CO2. OBSERVACION.- ¿Qué tipo de pacientes acuden a los servicios de urgencias con lesiones que requieren anestesia local y el paciente YA tiene datos compatibles con toxicidad a la lidocaína? Exacto!!! las personas en estado de ebriedad!!! NO DEBE APLICARSE ANESTESICO LOCAL A ALGUIEN EBRIO PUES NO HAY OPORTUNIDAD DE DETECTAR REACCIONES ADVERSAS. ADEMAS NO COOPERA.
  53. 53. Reacciones adversas en aparato cardiovascular. MUY altos niveles plasmáticos El sistema cardiovascular es mucho menos sensible que el sistema nervioso central a los niveles plasmáticos elevados de los anestésicos locales. HipotensiónHipotensión Arritmia cardiaca.Arritmia cardiaca. Más probable efecto de la epinefrina en miocardio
  54. 54. Dolor postquirúrgico. Causas: Agresión prequirúrgica: Lavado, tricotomía, exploraciones, antisépticos Agresión anestésica: Aguja, anestésico, multipunciones, lesión del nervio, Isquemia. Agresión quirúrgica: Incisión, bisturi, pinzamientos, separadores, isquemia, tiempo quirúrgico, frote de los tejidos con gasas, suturas, tensión, agentes químicos, cauterio. Agresión postquirúrgica: Apositos, adhesivos, vendajes, antisépticos, aseos no útiles, infección, hematoma, cuerpos extraños.
  55. 55. Lidocaína amortiguada. Presentación comercial. (para los que dicen que No se puede [muchos])
  56. 56. Mader TJ. Annals of Emergency Medicine 1994; 23(3):550-4 Parr AM. Annals of Plastic Surgery 1999; 43(3):239-245 Scarfone RJ. Annals of Emergency Medicine 1998; 31(1):36-40 Bartfield JM. Annals of Emergency Medicine 1992;21(1):16-9 Bartfield JM. Annals of Emergency Medicine 1993;22(2):216-9 Christoph RA. Annals of Emergency Medicine 1988;17(2)117-20 Colaric KB. Am J Emerg Med 1998;16(4):353-6 Abramson DL. Aesthetic Plast Surg 1998;22(6):404-7 Parham SM. Can J Surg 1996;39(1):31-5 Breuninger H. Dermatol Surg 1998;24(7):759-63 Smith SR. Dermatol Surg 1998;24(4)453-6 Klein JA. Dermatol Clinics 1998;8(3):425-37 Auletta MJ. Seminars Dermatol 1994;13(1):35-42 Coleman WP. J Dermatol Surg Oncol 1991;17(6):535-7 Helfman M. New York State Dental Journal 1999;65(10):33 Lugo-Janer G. J Dermatol Surg Oncol 1993;19(3):237-40 Stewart JH. J Dermatol Surg Oncol 1990;16(9):842-5 Grekin RC. J Am Acad Dermatol 1988;19(4):599-614 Eggleston ST. Ann Pharmacother 1996;30(7-8):851-7 Campbell WI. Br J Anaesth 1998;81(5):727-30 Tramer MR. Anaesthesia 1998;53(11):1130 Klein JA. Dermatol Clinics 1990;8(3):425-37 Goodman. Bases Farmacológicas de la terapéutica. 4ta.ed.1978. Nueva Editorial Panamericana SA de CV. México
  57. 57. s_e_posada_a@hotmail.com

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