Idaten201208bitewound 配布用

1,364 views

Published on

IDATENsummerseminar

Published in: Education
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,364
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Idaten201208bitewound 配布用

  1. 1. 一般外来での 傷の診かた -コモンvs見逃してはいけない- 2012年8月11日 岩渕千太郎 都立墨東病院感染症科
  2. 2. この講義のポイント• 傷が来たら何をするか?• 傷にはこうしよう!
  3. 3. 本日のまとめ• 傷の特徴• イヌ、ネコ 傷の特徴• 傷を主訴に受診したらまずすること• 消毒、洗浄• 画像評価• 縫合• 抗菌薬投与の適応• どんな菌に注意すべきか• 予防接種
  4. 4. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  5. 5. 傷の特徴
  6. 6. 傷の特徴• ただの外傷と違う点 • 組織の断裂、挫滅がある • 傷と一緒に相手の口腔内環境に接触
  7. 7. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  8. 8. イヌ、ネコ 傷の特徴
  9. 9. あなたは・・・• あなたは猫派?• それとも犬派?
  10. 10. ネコ派のあなたは…Case1 25歳女性。とくに既往なし。2日前に自宅でネコに前腕を咬まれ、咬傷部分が徐々に発赤、腫脹し痛くなってきた。発赤の範囲が広がり、排膿するようになり、外来受診した。アレルギーなし、内服なし。どのようにアプローチするか。
  11. 11. 犬派のあなたは…Case2 12歳男性。とくに既往なし。半日前に近所のイヌに左手掌を咬まれ、咬傷部分が徐々に発赤、腫脹し痛くなってきた。発赤の範囲が広がり、高熱を伴うため外来受診した。アレルギーなし、内服なし。3種混合ワクチンは接種済み。家族は狂犬病を心配している。どのようにアプローチするか。
  12. 12. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  13. 13. 傷患者が受診したら
  14. 14. 「⃝⃝に まれた!」という人が来たら確認すること• いつ まれたか?• 何に まれたか?• 創部の評価• 傷口の確認 • 洗浄、デブリが必要か? • その後の処置は何をする?
  15. 15. イヌとネコ、どちらが危険?
  16. 16. どんな犬が危険か?• Pit bull terrier「ピットブル」が最も危険• German shepherd wikipedia日本語版「ピットブル」 wikipedia日本語版「ジャーマン・シェパード」
  17. 17. ネコも危険• 犬に比べて歯がするどく、長い• 歯が犬よりも組織に深く入る• 深部の感染症や骨髄炎になりやすい
  18. 18. 外傷の創部感染を起こすリスク• 受傷から8-12時間以上経過している• 部位:大 、すね>腕>足>胸>背中>顔>頭部• 血流が無い部位、異物、唾液、便などによる汚染• 挫滅• 皮下縫合• 修復方法 縫合>ステープル>テープ• ミサイルによる怪我
  19. 19. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  20. 20. 消毒、洗浄
  21. 21. 創部の消毒、洗浄• 汚染しているので「出来るだけ対象とする微 生物が広域」の消毒薬を使う→ポピドンヨー ド、クロルヘキシジンのどちらかを• 消毒薬よりも大事なのがしっかり洗うこと! • 生食と水道水で差は無いので、出来るだ け大量の水道水で洗浄して物理的に洗い 流す
  22. 22. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  23. 23. 消毒、洗浄 抗イ傷 菌ヌの 薬、特 治 入ネ徴 療 院 画像検査の適応コ の 判傷 断の特徴 感染源となる 予
  24. 24. 洗浄、消毒の次は?• 異物が入りこんでいないかチェック• デブリドマンも行う場合も• 画像評価で骨髄炎かどうか評価
  25. 25. 画像評価• 単純X線 • 異物(歯など)が入っていないか • 深達度の評価 • 骨の評価(骨折、骨髄炎など)• MRI、CT • 必須では無いが、必要があれば撮影
  26. 26. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  27. 27. 感染源となる 微生物
  28. 28. この菌に気をつけろ2012Pasturella spp Fusobacterium sppStreptococcus spp Bacteroides sppStaphylococcus spp Porphyromonas sppPasteurella spp Fusobacterium sppStreptococcus spp Bacteroides spp Porphyromonas sppStaphylococcus spp Prevotella sppNeisseria spp Capnocytophaga spp
  29. 29. Capnocytophaga canimorsus に注意• 慢性アルコール中毒者、無脾症、免疫 不全はハイリスク• カプノ感染の39例のケースシリーズで 56%がイヌ 傷(10%は舐められて!)• Case mortality 31%
  30. 30. 創部は縫う?縫わない? • 大きくは3つの選択肢• すぐ閉鎖• 4−5日後に閉鎖• 開放のまま(ドレッシングは必要) • 手と首、顔面は専門診療科へ
  31. 31. 創部感染は何が怖い?• 周囲組織への炎症が怖い• 創部の治癒が遅くなるのが怖い• コンパートメント症候群が怖い(手!)• 敗血症が怖い• 壊死性筋膜炎が怖い
  32. 32. 抗菌薬投与の意義• SSI「予防」とは異なる• 傷で創部感染の悪化を「予防」• パスツレラがfirst gen. cephに効かないこ と、嫌気性菌に対するカバーも必要
  33. 33. amoxicillin/clavulanic acid で予防薬の一択?• オーグメンチンが 傷時に期待する微生物に対してほぼ 効果あるのでほぼ一択 • ドキシ+フラジール • クリンダマイシン+ニューキノロン • クリンダマイシン+バクタ • CA-MRSAが流行しているような地域では、ク リンダ/バクタ含むレジメが良い?
  34. 34. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  35. 35. 入院の判断
  36. 36. その 傷、入院させる?• 発熱、敗血症ぽい• 蜂窩織炎が広がっている• クラッシュ症候群• 免疫不全• (内服/受診)コンプライアンス不良
  37. 37. 傷の特徴 消毒、洗浄 抗菌薬治療イヌ、ネコ 傷の 画像検査の適応 入院の判断 特徴 傷患者が 感染源となる 予防接種 受診したら 微生物
  38. 38. 予防接種
  39. 39. 破傷風と狂犬病の予防• 破傷風   免疫期間内(予防接種が済んでい る、最後の接種から10年以内)は不要• 狂犬病  日本国内で まれた場合は不要  要検討:港周囲の野生動物は??
  40. 40. 破傷風予防接種の基本• 日本国内在住で、1968年以降(2012年現 在、44歳以上)に生まれ、乳幼児期に DPTワクチンを4回接種• かつ、11歳以後にDTを接種• かつ、10年以内に破傷風トキソイドブー スター接種を受けているこの場合は、破トキの追加は必要ない
  41. 41. 防御に必要な抗毒素価は0.01以上
  42. 42. 破トキ、TIG接種のまとめ 破傷風 清潔な外傷 汚染外傷トキソイド 破トキ TIG 破トキ TIG 接種歴3回未満・ 必要 不要 必要 必要 不明 3回以上10年以内に接種 不要 不要 不要 5年以内の破 トキ接種無け 3回以上 れば必要ブースター無し 必要 不要 不要
  43. 43. 狂犬病の予防接種• 狂犬病流行国で動物 傷• 現地で予防接種を受けている/いないに 関わらず暴露後予防の適応あり• 10-14日経過して対象の動物が死んでい ないことが確認できれば暴露後予防は 必要ない
  44. 44. おまけ:ヒト 傷• crenched fist injury(reverse bite injury) • 口腔内の好気性、嫌気性菌に注意 • Streptococcus anginosus • Staphylococccus aureus • Eikenella corrodens • Fusobacterium nucleatum • Prevotella melaninogenica • 浅い傷であれば抗菌薬は必要ないが、手足、関節付近、軟 骨に近い部位などの 傷の場合は抗菌薬を投与 • 忘れてはいけない、HIV,HBV,HCV、ヘルペス、アクチノなど
  45. 45. おまけ2:ツツガムシ 傷(?) 和歌山は流行地域 http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k02_g1/k02_13/k02_13.html 2011年の報告数は 和歌山県15名/全国407名
  46. 46. おまけ3:蚊の 傷?• テキスト168ページ参照•
  47. 47. 最後最も危険な動物 傷日本ではこんな機会が無いよ!
  48. 48. ご清聴ありがとうございました

×