Trasplante renal

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Trasplante renal

  1. 1. GRUPO 1A
  2. 2. Insuficiencia renal crónica que requiera reemplazo permanente de la función renal Criterio de reemplazo: Clearance de creatinina de 10-15 ml/min Situaciones especiales cuando hay IR en candidato a tx de otro órgano Trasplante renal previo a tratamiento dialítico?
  3. 3. “la sustitución de un órgano destruido por otro es una antigua aspiración de la humanidad, presente en leyendas y representaciones simbólicas desde las antiguas civilizaciones”
  4. 4. •Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902 •Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902 •Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906 •Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933 •Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana (Dempster, Simonsen, 1953) •Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53 •Primer Tx con DVR. Michon, 1953 •Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954
  5. 5. •Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958 •Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston •6-MP experimental. Calne, 1960 •6-MP en humanos. Kuss, 1962 •Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965 •Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965
  6. 6. Trasplante Renal A quién?
  7. 7. Riñon Eliminación de deshechos generados por el metabolismo Regulación del agua excretada Regulación del calcio del organismo Producción de Eritropoyetina necesaria para la formación de glóbulos rojos Regulación de la presión arterial
  8. 8. TIPOS AGUDA CRONICA
  9. 9. Enfermedades sistémicas Enfermedades Renales puras Insuficiencia renal crónica Irreversible DiálisisTrasplante Alto impacto en la calidad de vida Enfermedades crónicas
  10. 10. Llegado al punto en que el Filtrado Glomerular (Clearence de Creatinina) es inferior al 15%. El paciente debe encarar un tratamiento sustitutivo para mantener la vida, este puede ser: •Hemodiálisis (HD). •Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) •Trasplante Renal (TxR)
  11. 11. Técnica que se emplea para retirar los productos de desecho cuando los riñones ya no pueden hacerlo. Existen dos formas de diálisis: -HEMODIÁLISIS: que requiere el uso de una maquina por donde circula tu sangre y se realiza 2-3 veces por semana, durante 2-4 horas cada sesión. -DIÁLISIS PERITONEAL: que requiere la colocación de un tubo (catéter) en tu abdomen por donde se administran soluciones especiales (lavados) y se realiza diariamente.
  12. 12. Consiste en la colocación de un riñón sano proveniente de otra persona en la parte baja de abdomen. El riñón trasplantado generalmente funciona inmediatamente y realiza todas las funcionas de un riñón normal. Algunos pacientes reciben un trasplante renal después de empezar con diálisis, mientras que otros reciben el transplante sin nunca haberse sometido a diálisis.
  13. 13. Usted y sus médicos, en forma conjunta, decidirán cuál es el mejor tratamiento en su caso. Todo depende de su historial médico, su estado de salud y su situación particular.
  14. 14.  Mejora la calidad de vida  Tratamiento eficaz  Mejora la supervivencia  Supone un ahorro económico
  15. 15. Requisitos para el Trasplante: -Aptitud del receptor y del donante -Compatibilidad ABO y CM neg
  16. 16. Un trasplante renal no podría realizarse si no existieran donantes y aunque se hace mucho énfasis en el manejo post-trasplante de los pacientes, una identificación y preparación adecuada del donante contribuye de forma importante.
  17. 17. La donación es un acto generoso, altruista y solidario por el cual una persona manifiesta la voluntad que, a partir del momento en que fallece, cualquier parte de su cuerpo apta para el trasplante pueda ser utilizada para ayudar a otras personas.
  18. 18. Sin donación no hay trasplante. Esto quiere decir que, conjuntamente con el trabajo de los profesionales implicados en el proceso de obtención de órganos para trasplante, el donante es el elemento esencial del mismo.
  19. 19. •Acreditación de los hospitales •Comprobación y certificación de la muerte •Intervención del juez •Información para los familiares del donante •Consentimiento del receptor
  20. 20. ¿QUIENES PUEDEN DONAR?
  21. 21. Preparación Pre-Trasplante del receptor Infecto Vacunación Profilaxis Hepatitis Negativización de viremias. Evaluación de impacto histológico. Definición de tx hepático asociado Psico-Social Aptitud psíquica Información Vivienda
  22. 22. ¿Qué es un trasplante? Procedimiento por el cual se implanta un órgano o tejido procedente de un donante a un receptor con la intención de reemplazarlo, y así salvar la vida del paciente, o mejorar su calidad de vida. Existen dos grandes grupos:  Los trasplantes de órganos como de riñón, hígado, pulmones, páncreas, córnea, corazó n, hueso, tubo digestivo, etc. Precisan de intervenciones quirúrgicas complejas, procediéndose a los empalmes vasculares y de conductos excretores entre otras estructuras
  23. 23.  Los trasplantes de tejidos como de médula ósea, células endocrinas por ejemplo. El procedimiento es simple, inyectándose las células suspendidas y dejando que éstas se implanten en sus lugares de destino. En el de médula ósea se inyectan en el torrente sanguíneo
  24. 24. Tipos de trasplante Según la relación donante-receptor se distingue:  Autotrasplante: Trasplante en el que el donante y el receptor son el mismo individuo como ocurre con los trasplantes de piel, no hay rechazo.  Isotrasplante: Trasplante realizado entre individuos diferentes, pero genéticamente iguales, es decir entre gemelos por lo que no hay rechazo.
  25. 25.  Alotrasplante: Trasplante entre individuos diferentes de la misma especie. Es el más común y puede ser de riñón o de páncreas por ejemplo, pero se debe comprobar que los individuos son compatibles y que no habrá rechazo.  Xenotrasplante: Trasplante en el que el receptor y el donante pertenecen a especies diferentes. Por ejemplo el trasplante de válvulas cardiacas porcinas en humanos.
  26. 26. En función de cómo tenga lugar el trasplante:  Ortotópico: Extracción del órgano del paciente y sustitución por el del donante ocupando el órgano su posición anatómica normal.  Heterotópico: El órgano del paciente permanece como apoyo del órgano del donante y se injerta el órgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el órgano enfermo, que se inactiva. Por ejemplo en trasplantes renales.
  27. 27.  Parcial: El órgano a trasplantar se divide en dos partes, como por ejemplo el hígado, para dar lugar a dos donaciones distintas.
  28. 28. Evaluación del Donante Cadavérico: Muerte Cerebral Vivo: Decisión libre Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo en riñón remanente de donante vivo
  29. 29. TIPOS DE DONANTES La donación de órganos o tejidos puede ser efectuada por un donante vivo o por un donante cadáver. Con donante vivo es normalmente realizado entre familiares y entre aquellos genéticamente emparentados, se donan tejidos regenerables, órganos no considerados imprescindibles u órgano doble sin el cual la falta de uno no impide llevar una vida normal como medula ósea, sangre o bien órganos como riñón.
  30. 30. En el caso de trasplante con donante cadáver se considera donante a toda persona que no haya manifestado en vida oposición a la donación, por ello se debe valorar a todo cadáver como posible donante de órganos y tejidos. Según la situación en la que se produzca la muerte, consideraremos la donación de los diferentes órganos y tejidos:
  31. 31.  Donante en Muerte Cerebral: podrá donar riñones, corazón, pulmones y páncreas y tejidos de corneas, piel, huesos, ligamentos y tendones, válvulas cardiacas y tímpano.  Donantes fallecidos en Parada cardio-respiratoria: son valorados como donantes de tejidos, en caso de que el fallecimiento haya sido muy reciente son valorados como donantes renales.
  32. 32. •El tiempo de espera antes del trasplante es generalmente muy corto. •Los resultados de los pacientes son mucho mejor que para aquellos pacientes que tienen trasplantes de cadáver. •La operación puede ser establecida a un debido tiempo para resolver las necesidades del paciente, permitiéndole que se prepare físicamente y mentalmente para la cirugía.
  33. 33. Contraindicaciones absolutas: •Enfermedad renal •Tumor potencialmente metastatizante •HTA severa •Sepsis bacteriana •Adicción a drogas por vía IV (falsos negativos de HIN) •HbsAg± •HIV-t- •Perforación intestinal •Isquemia caliente prolongada
  34. 34. Contraindicaciones relativas (dependiendo del centro): •Infección tratada •Enfermedad sistémica tipo LES, diabetes mellitus con afectación renal importante. •Prolongada isquemia fría •HCV+ •Edad < 6 y/o >70.
  35. 35. En general, cualquier paciente con antecedentes de neoplasia debe de ser descartado para donación excepto: Tumores de piel de bajo grado (tumor basocelular y escamoso) Carcinoma in situ de cervix. Tumores cerebrales primarios que no hayan sido tratados con radioterapia, quimioterapia o shunts ventrículoperitoneales o ventriculoatriales. TUMORES TRANSMITIDOS POR EL DONANTE
  36. 36. La cirugía del trasplante de cualquier órgano sólido tiene la característica particular que se desarrolla en 3 etapas bien diferenciadas, en ámbitos y circunstancias diferentes y, en al caso del riñón en particular, por diferentes equipos quirúrgicos. Estas 3 etapas son: 1. La Ablación 2. La Cirugía de banco 3. El Implante
  37. 37. ABLACIÓN RENAL: Se entiende por ablación a la obtención de un órgano proveniente de un donante en condiciones tales que permiten su posterior implante en el receptor. En el caso de la ablación renal, esta puede realizarse en un Donante Vivo ó en un Donante Cadavérico en estado de muerte encefálica, es decir, a “corazón batiente”.
  38. 38. ABLACION EN DONANTE CADAVÉRICO La cirugía de ablación renal en el cadáver es un procedimiento de complejidad alta, en un medio quirúrgico bajo estrictas condiciones de asepsia que, sin embargo, no siempre se realiza en condiciones ideales de trabajo por los horarios inconvenientes y con personal de quirófano no siempre entrenado en este tipo de cirugía.
  39. 39. Ablación renal pura: Los riñones constituyen, dentro de los órganos sólidos intraabdominales a trasplantar, los de mayor tolerancia a las condiciones extremas del donante. Así, la edad avanzada, el antecedente alcohólico, la hepatopatía grasa, la diabetes tipo II pueden impedir la obtención del hígado, páncreas e intestino pero no así la de los riñones.
  40. 40. 1) LAPAROTOMIA: La incisión en cruz es la que ofrece mejor campo operatorio. 2) DECOLAMIENTO COLÓNICO DERECHO: Tiene por objeto exponer el riñón y el uréter homolateral, la vena cava inferior a nivel de su formación y la bifurcación aórtica.
  41. 41. 3) CANULACION DE LA CAVA Y DE LA AORTA: Luego de la ligadura distal de ambos vasos, se canula la aorta con una cánula N° 1 8 o 24 o en su defecto una sonda K9 o 10 acoplada a la guía de perfusión (de doble tubuladura V109), que deberá encontrarse debidamente purgada con la Solución de Perfusión fría. En la vena cava se coloca una sonda tipo K 11 para permitir el drenaje de la sangre fuera del campo operatorio cuando comience la perfusión.
  42. 42. 4) LIGADURA Y SECCION DE LAS RAMAS VISCERALES ANTERIORES DE LA AORTA: Se procede a la identificación, ligadura y sección de las arterias mesentérica inferior, mesentérica superior y tronco celíaco respectivamente al nivel de la emergencia aórtica. Durante la disección debe tenerse especial cuidado de no lesionar la vena renal izquierda que cruza por delante de la aorta, ni a las posibles arterias renales accesorias que puedan nacer de las caras antero-laterales de esta arteria.
  43. 43. 5) DECOLAMIENTO COLÓNICO IZQUIERDO: Con esta maniobra se exponen el riñón y el uréter izquierdos y se labra un paso por detrás de la raíz del mesenterio. 6) PERFUSIÓN IN SITU: Se ajustan las ligaduras superiores de la aorta y de la vena cava, debiendo tomarse en cuenta la hora en que se produce esta maniobra que llamaremos HORA DE CLAMPEO y que indicará el comienzo de “isquemia” del órgano. Se liberan las cánulas colocadas en la aorta y la cava y comienza la perfusión del block renal con la Solución de Preservación a 4°C. Simultáneamente con la perfusión se realizará el enfriamiento externo de los órganos mediante la colocación de escarcha de hielo estéril intraperitoneal.
  44. 44. 7) LIBERACION Y MOVILIZACION RENAL Y URETERAL: Con maniobras romas se liberan los Riñones de los tejidos perirrenales (grasa y fascias) hasta el nivel de la columna vertebral. Los uréteres deben ser liberados con la mayor cantidad del tejido adiposo vecino para no lesionar su irrigación, se deben seccionar los mismos a su entrada a la vejiga y rechazarlos hacia cefálico reparados en su extremo.
  45. 45. 8) EXTRACCION DEL BLOCK RENAL: Luego de la sección de la aorta y de la cava entre las ligaduras colocadas para la canulación, se procede a la separación de estos vasos, se debe progresar por un plano muy cercano a la columna vertebral, para evitar lesionar los posibles vasos renales accesorios. Se procederá a la extracción del bazo para el estudio de histocompatibilidad.
  46. 46. 9) DIVISION DEL BLOCK RENAL (TRABAJO DE BANCO): Una vez extraído el block renal, se debe seccionar la arteria aorta por su línea media anterior y posterior. La vena renal izquierda se secciona en su nacimiento, quedando la totalidad de la cava unida al riñón derecho. En este momento se deben examinar la cantidad y características de los orificios de salida y entrada de los vasos renales en la aorta y la cava.
  47. 47. 10) DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS: Se debe prestar especial atención a los siguientes detalles, para describirlos en el protocolo operatorio: •Medida tridimensional de cada riñón. • Cantidad de vasos arteriales y venosos de cada riñón. • Sitio de implantación de los accesorios. • Grado de ateromatosis aórtica y compromiso de los orificios. • Diámetro de los ostia arteriales. • Diámetro de la arteria/as renal/es a su salida de la aorta  Características de los uréteres.  Características de la superficie renal. Si fuera necesaria la obtención de una muestra para biopsia, debe realizarse en este momento.
  48. 48. 11)EMBOLSADO DE LOS RIÑONES: Luego de la división del block renal ablacionado, los riñones deben ser embolsados por separado, en cada uno del los set de bolsas estériles provistas por el INCUCAI dentro de cada contenedor renal para su correcta preservación y transporte. 12) DISTRIBUCIÓN EN BLOCK (ÚNICO): Los riñones serán ablacionados en bloque, y no se realizará la división, en el caso de donantes menores de 6 años o que pesen menos de 15 kilos. Siempre existe la posibilidad de dividirlos si las circunstancias lo requieren
  49. 49. CIRUGÍA DE BANCO •En este tiempo se intenta optimizar el órgano a ser implantado, corrigiendo aspectos anatómicos que pueden ser desfavorables (arterias múltiples) como así también lesiones que podrían haberse producido durante la ablación (desgarros y/o lesiones vasculares ó ureterales). •Asimismo, se desgrasará el riñón para minimizar el tejido extraño a implantar y se controlarán ocluyendo los linfáticos peri-vasculares, que reducirán la posibilidad de linfocele posquirúrgico.
  50. 50. •En el caso del órgano proveniente de un donate vivo, es muy importante la rápida perfusión con solución de preservación fría, para lograr un buen lavado y enfriamiento. •Las maniobras más frecuentes en la Cirugía de Banco, consisten en unificar en un único ostium la frecuente (30%) vascularización múltiple del riñón y, en el caso del riñón derecho, la prolongación de la Vena Renal con el parche de Vena cava Superior.
  51. 51. Con el paciente bajo anestesia general (excepcionalmente puede utilizarse la anestesia raquídea) y con el órgano en condiciones de ser implantado se procede a realizar el Transplante, que incluye 3 etapas bien diferenciadas: a) Abordaje b) Tiempo Vascular c) Tiempo urológico
  52. 52. •Desde mediados de los años ´80, se convino en un Congreso Internacional, que el primer transplante se pondría en la Fosa Ilíaca derecha. •El abordaje es estrictamente extraperitoneal, permitiendo la disección de los vasos ilíacos externos, la vejiga y, de ser necesario, el uréter propio sobre el cruce ilíaco. •Existe la posibilidad de colocar el riñón en posición intraperitoneal
  53. 53. •Con el riñón en posición, se procede a la anastomosis vasculares. •Lo más frecuente es realizarlas en forma término-lateral a los vasos ilíacos externos con sutura vascular continua de polipropileno.
  54. 54. •Sólo se utilizarán puntos separados en el caso de un riñón pediátrico en un receptor pediátrico, para permitir la posibilidad de crecimiento de las bocas anastomóticas. •Se comienza por la anastomosis venosa, en la posición más cómoda para la vena, sin tensión ni acodaduras, ya que es el vaso más factible de ocluirse por la debilidad de sus paredes.
  55. 55. •A continuación se anastomosan la ó las arterias, dependiendo de las características anatómicas vasculares del riñón a transplantar. •Es importante recordar en este punto que la vascularización arterial del riñón es Terminal, es decir, que no existen “shunts” intrarrenales del árbol arterial entre las diferentes ramas. •Por esta razón, deben anastomosarse todas las arterias que presente el órgano, ya que la falta de alguna de ellas lleva inexorablemente a la isquemia de la porción de parénquima correspondiente a dicha arteria.
  56. 56. Ureteroneocistostomia Ureter Donante Miotomia en pared Anterior vejiga Anastomosis a Mucosa vejiga
  57. 57. La derivación del uréter a la vejiga se realiza con distintas técnicas, fundamentalmente según las características de la vejiga del receptor. Clásicamente, se describen para este tiempo diversas técnicas tanto: •Extravesicales (No abren la vejiga) •Intravesicales (Implican cistotomía). Asimismo, se puede recurrir al uréter del receptor para confeccionar una uretero-uretero ansatomosis.
  58. 58. Los objetivos a tener en cuenta al decidir el implante Ureteral son:  Técnica segura, con baja incidencia de fístula urinaria  Buen mecanismo antirreflujo  Mínima hematuria posquirúrgica  Mínimo tiempo de sonda vesical postoperatoria
  59. 59. Inmunosupresores en Trasplante Renal 1.- Inhibidores Calcineurina: Ciclosporina / Tacrolimus 2.- Antimetabolitos ó Inhibidor mTOR: MMF / Azatioprina / Sirolimus 3.- Esteroides: Mantenimiento dosis bajas / escasa retirada 4.- Inducción con Anticuerpos ATG / OKT3 Basiliximab/ Daclizumab
  60. 60. Inmunosupresión Objetivo de la Inmunosupresión
  61. 61. Sub- Inmunosupresión Nefrotoxicidad
  62. 62. Diversas técnicas, de acuerdo a las características de la vejiga del receptor.
  63. 63. LA TÉCNICA EXTRAVESICAL DE GREGOIRE-LICH. •La más comúnmente utilizada. •Es segura, con mínima hematuria y requiere un tiempo de sonda vesical de 5 a 7 días. •Ofrece una buen mecanismo antirreflujo, aunque la incidencia de este es mayor que con las técnicas intravesicales.
  64. 64. LA TÉCNICA INTRAVESICAL DE LEDBETTER-POLITANO . •Es, tal vez, la más segura y funcional. •Suele producir leve hematuria en el postoperatorio y debido a la cistotomía, requiere el uso de sonda vesical por un período no menor a 10 días.
  65. 65. LA TÉCNICA “ONE STICH” •Atribuida a Taguchi, es la más sencilla y comparte resultados funcionales con las otras técnicas extravesicales. •Suele estar asociada a intensa hematuria en el postoperatorio inmediato
  66. 66. LA TÉCNICA URETERO-URETERAL. •Está reservada para los casos de vejigas desfuncionalizadas y pequeñas ( < 120 ml. de capacidad) ó cuando el uréter donante es de escasa longitud. •Requiere Sonda vesical por 3 semanas y debe removerse el catéter Doble “J” por cistoscopia.
  67. 67. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Vía excretora 2-10% 1. Fístula urinarias 2. Estenosis anastomosis uretero-vesical 3. Litiasis en riñón Tx 4. Reflujo vesico-ureteral 5. Colecciones pararrenales: linfocele, absces, hematomas 6. Rutura del injerto
  68. 68. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Vasculares 1. Estenosis arteria renal 2. Trombosis arterial 3. Trombosis venosa 4. Aneurisma de arteria renal 5. Torsión renal 6. Fístula arteriovenosa
  69. 69. COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS 1. Rechazo 2. Infecciones oportunistas 3. Tumores Causa: inmunosupresión Incidencia: 3% en 1 año y 49% a los 15 años Ca piel el más frecuente 4. HTA, hiperglucemia…
  70. 70. RECHAZOS Hiperagudo  24 horas (intraoperatorio)  Mecanismo humoral  Incompatibilidad ABO  Sensibilidad HLA (embarazo, transfusiones, Tx previos)  AC preformados se fijan Ag HLA del endotelio vasc. activan complemento y CID.  Transplactectomía
  71. 71. RECHAZOS Agudo  Más frecuente  1 semana - 2 primeros meses del Tx Tipos Tubulo-intersticial-----Mec. Celular (linf T) Vascular agudo--------Mec humoral (AC)  Tratamiento inmunosupresor (habitualmente éxito)
  72. 72. RECHAZOS Crónico Causa más impte de disfunción a largo plazo Deterioro gradual de función renal que no se atribuye a otra causa Fibrosis arterial y oclusión sanguínea progresiva No tratamiento conocido y vuelven a diálisis
  73. 73. RECHAZO INICIO PATOGENIA A.P. TRATAMIENTO HIPERAGUDO Minutos -días AC preformados CID Complemento Daño endotelial Trombosis microvascular Isquemia PMN capilares Nefrectomía de injerto AGUDO Seman Celular Infiltrado leucocitos Forma vascular: por AC Forma celular: tubulointersticial Bolus esteroides Ac monoclonales CRÓNICO Meses- años Humoral y celular Intima arterial aumentada Atrofia tubular Glomerulopatía No hay Control HTA
  74. 74. “Historia de la Nefrología Argentina” Daniel Manzor, Rev. Nefrol. Diál. y Transpl., Volumen 24 - N° 1 - 2004, Pág. 221-225. “Fortalecimiento de los programas nacionales para la donación de órganos y trasplantes “ SPP39/6 (Esp.) 28 enero 2005 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OMS) “Non heart beating donors. Succesfully expanding the donor’s pool”. Del rio Gallegos, f.; Nuñez Peña, j. r.; Soria Garcia, A. y cols Ann Transplant, 9: 19, 2004. InCUCAI www.incucai.org.ar “Transplante Renal: 1980-2000” Luis J. Jost Rev. Nefrol. Diál. y Transpl., N° 53 - Marzo de 200 1, Pág. 9-11 "Trasplante Renal en Ancianos: Pronóstico a Largo Plazo." Saudan P, Berney T, et al. Medécine et Hygiéne 58:440-442, Ref: 11, feb 2000. “Cadaveric Donor Nephrectomy: Isolated Renal Procuremen” University of Edinburgh www.portfolio.mvm.ed.ac.uk “Trasplante Renal. Experiencia del Hospital Clínico de Barcelona” Jordi Vilardell Bergadà. Arch. Esp Urol., 58, 6 (481-484), 2005 “Exchange living-donor kidney transplantation: Diminution of donor organ shortage” Park, k.; Lee, j.h.; Huh, k.h, y cols Transplant Proc., 36: 2949, 2004. “Transplante Renal: Formas de Restituir el drenaje urinario” Dr. R. Talbot-Wright BIBLIOGRAFÍA

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