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경남지역의 자살 현황과 대응방안

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경남지역의 자살 현황과 대응방안

  1. 1. 경남지역의 자살 현황과 대응방안The Present Status of Suicide in Gyeongnam and Policy Directions 2007. 3 연구책임 김지연 박사(경남발전연구원 여성정책센터)
  2. 2. 목차 -목 차-Ⅰ. 자살 현황 ··································1 ································· ·································1. 우리나라의 자살 현황 ····························1 ··························· ···························2. 경남지역의 자살 현황 ····························4 ··························· ···························Ⅱ. 자살 요인과 영향 ····························11 ··························· ···························1. 자살의 주요 요인 ······························11 ····························· ·····························2. 자살의 사회적 영향 ···························· 16 ···························· ····························Ⅲ. 국‧내외의 자살 예방대책 ·····················19 ···················· ····················1. 우리나라의 자살예방대책 ························· 19 ························· ························2. 외국의 자살예방대책 ····························24 ··························· ···························3. 시사점 ···································· 29 ·· ····· ···· ····· ···· ····· ····· ··· ·· ···· ····· ···· ····· ····· ···· ··· · · · · · · ·Ⅳ. 대응방안 ··································32 ································· ·································1. 정신질환 및 우울증에 대한 개입 ···················· 33 ···················· ····················2. 저소득 및 취약계층 지원 ························· 35 ························· ························3. 사회적 인식전환 ······························ 37 ······························ ······························〔참고자료〕···································39 ··································· ·································· - i -
  3. 3. 목차 -표 목 차-(표 1) 직업별 자살 사망자 변화추이(15~64세) ············· 3 ············· ·············(표 2) 경남지역의 자살 사망자 현황(1993~2005) ············5 ··········· ···········(표 3) 2005년 경남도의 연령별 자살사망자 현황 ············ 6 ············ ········ ··· ·(표 4) 2005년 경남도의 학력별 자살사망자 현황 ············· ············ 6 ············(표 5) 2005년 경남도의 직업별 자살사망자 현황 ············ 7 ············ ············(표 6) 2005년 경남도의 자살사망자 혼인상태 ·············· 7 ·············· ·············(표 7) 2005년 경남도의 월별 자살사망자 현황 ············· 8 ············· ·············(표 8) 2005년 경남도 시‧군별 자살사망자 현황 ··········· ·· 9 ··········· ·· ·········· ·· ·(표 9) 2005년 경남도 시‧군의 직업별 자살사망자 현황 ········· 9 ········· ········(표10) 2005년 경남도 시‧군의 연령대별 자살사망자 현황 ······· 10 ······· ······(표11) 자살에 대한 충동 여부 및 이유 ················· 15 ················· ·················(표12) 경남도민의 자살에 대한 충동 및 이유 ··············16 ············· ·············(표13) 2006년 자살예방사업 예산 현황 ·················21 ················ ················ -그림목차-(그림 1) 우리나라 자살사망자 현황(1993~2005) ············ 1 ············ ···········(그림 2) 연도별 자살사망률 변화추이(1998~2005) ··········· 2 ··········· ··········(그림 3) 경상남도 자살사망자 변화추이(1993~2005) ··········4 ········· ·········(그림 4) 자살영향요인모델 ························ 11 ························ ·······················(그림 5) 성별․연령별 우울감 경험율 ··················· 12 ··················· ··················(그림 6) 서울시 광역정신보건센터 위기관리 서비스체계도 ·······20 ······ ······(그림 7) 우리나라의 자살예방 추진체계 ················· 23 ················· ················(그림 8) 호주 보건국과 경찰의 의정서 내용 ·············· 28 ·············· ··············(그림 9) 경상남도의 자살예방정책 구상도 ················32 ··············· ··············· - i -
  4. 4. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 한국의 자살률 및 자살 증가율은 OECD 회원국 중 1위로 하루 평균 38명이스스로 목숨을 끊고 있고, 그 수치는 지속적으로 증가추세에 있음. 자살은 우리나라 전체 인구중 사망원인 4위이며, 청소년은 2위, 20~30대는 1위를 차지하고 있고, 이로 인한 사회‧경제적 비용은 3조를 넘고 있어 예방과 대책 마련이 시급이 요구됨. 경남도의 경우 2005년도 전체 사망률의 4.5%가 자살로인한 것이며, 한해 동안 867명이 자살하여 자살사망률 전국 4위라는 점을 감안하면 예외라 보기 어려움. 이에 경남도의 자살 현황과 우리나라 자살 예방대책의 현주소를 살펴보고,외국의 사례를 검토하여 경남도의 자살로 인한 사망률 감소를 위한 대응방안을모색하고자 함.I. 자살 현황1. 우리나라의 자살 현황○1993년 자살 사망자의 수가 4,123명이었던 것이 2005년에는 12,047 명으로 증가하여 ’93년 대비 약 3배 증가하였으며, 2001년 이후 매해 증가추세에 있음(통계청, 2005 사망원인통계연보, 2007) (명) 여자 남자 합계 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (그림1) 우리나라 자살 사망자 현황(1993~2005) - 1 -
  5. 5. 이슈분석○자살의 ‘1차 증폭기’는 IMF이후인 1998년으로 전년도의 42.3%가 급증 하였으며, 이후 3년간 하향 곡선을 그리다 2002년, 2003년에 걸쳐 ‘2차 증폭기’를 보임. 2002년은 전년 대비 24.5%, 2003년에는 26.7%가 증가함◦2003년 자살로 인한 사망자는 전체의 4.4%였으나, 2004년에는 4.7%, 2005년 4.9%로 증가하였고, 인구 10만명당 사망률이 1993년 10.6% 에서 2005년 26.1%로 증가하여 OECD 회원국 중 1위, 증가율 역시 1위에 진입하여 우려할 수준임◦2006년 현재 자살은 우리나라 전체 인구의 사망원인 4위이며, 20~30 대의 사망원인 1위임. 15~19세 청소년의 경우 인구 10만명당 265명이 자살하여 전체 사망원인 중 8.2%로 교통사고 다음으로 많은 2위를 차지 함. 우리나라의 자살 사망은 특정 연령층만의 문제라 보기 어려우며, 10대 를 제외한 전 연령층의 자살률1)은 2002년 이후 지속적으로 증가하고 있 음. 특히 60세 이상 노인 자살률은 인구 10만명당 80명을 넘고 있음 (10만명당) 100.0 전체 0~19세 20~39세 40~59세 60세이상 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005자료)통계청, 2005년 사망원인통계연보, 2007. (그림2) 연도별 자살 사망률 변화 추이(1998~2005)1)자살률=〔(자살자수/추계인구〕×100,000〕으로 산출되었으며, 자살률의 단위는 인구 10만명당 명수로 표기함. - 2 -
  6. 6. 경남지역의 자살 현황과 대응방안○2005년 자살 사망자의 남‧여 비율을 보면 남자가 66.8%(8,053명), 여자가 33.2%(3,994명)로 남자가 여자의 두배 이상인 것으로 나타나 남성을 대상으로 하는 자살예방 프로그램의 필요성을 시사하고 있음○자살 사망자의 직업은 무직‧가사‧학생이 가장 많은 수를 차지하며, 서비스 및 판매직 종사자가 다음으로 나타나, 실직자‧주부‧학생‧자영업자 등의 자살사망이 많은 것을 짐작할 수 있음(표1) 직업별 자살사망자 변화추이(15~64세) (단위:명‧%) 구 분 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 전 체 7,337 5,875 5,266 5,446 6,576 8,139 8,292 8,605 의원‧임원‧관리자 35 30 25 17 24 37 235 35 전문가 142 101 57 59 81 92 125 159 기술공‧준전문가 240 143 135 127 188 241 252 251 사무 종사자 407 310 268 306 377 497 521 597 서비스‧판매업 774 542 536 556 741 1,028 1,043 1,016 농‧임‧어업 812 732 680 673 766 777 751 671 기능원 439 297 218 257 292 332 307 297 장치‧기계‧조립 282 180 118 98 177 186 171 155 단순노무 439 290 327 298 346 417 436 378 무직‧가사‧학생 3,611 3,114 2,753 2,925 3,432 4,314 4,445 4,844 기 타 156 136 149 130 152 218 206 202자료)통계청, 2005년 사망원인통계연보, 2007.주)사망원인중 질병사인분류코드에서 고의적 자해(자살)에 해당하는 X60-X84에 관한 자 료이며, 자살사망자의 직업특성을 파악하기 위해 전체 자살사망자중 15~64세만 분석 하였음. - 3 -
  7. 7. 이슈분석2. 경남지역의 자살 현황1) 자살률 변화추이○2005년 보건복지부의 자료에 따르면 전국 16개 시도의 인구 10만명당 자살자수는 전국평균 24.7명인데 비해, 경남은 27.4명으로 평균을 상회 하고 있음. 2005년도 경남도의 자살 사망자수는 경기‧서울‧부산에 이어 전국에서 네번째로 많은 것으로 나타남. 이러한 경남지역의 자살률은 꾸준 한 증가추세를 보이고 있다는 점에서 대응방안이 요구됨◦전국 시도별 자살 사망률을 보면 인구비를 고려하여 농촌지역이 도시지 역보다 높은 경향을 보이고 있음을 감안할 때 경남지역은 상대적으로 노인인구와 농림어업 종사자의 비율이 높아 농촌지역의 특성을 함께 가 지고 있어 자살사망률이 다소 높은 것으로 분석됨 1000 전체 남자 여자 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 (그림3) 경상남도 자살사망자 변화추이(1993~2005) - 4 -
  8. 8. 경남지역의 자살 현황과 대응방안2) 경남지역 자살사망자의 특성2)(1) 성별 및 연령○2005년 한해동안 경남도의 사망자수는 총 19,314명이었으며, 이중 자살 사망자는 전체의 4.5%에 해당하는 867명임. 남자(64.9%)가 여자(35.1%) 에 비해 2배가량 높게 나타나 전국통계와 유사한 형태를 보임(표2) 경상남도 자살사망자 현황(1993~2005)구 분 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005합계 513 458 485 513 430 723 561 488 546 688 814 872 867남 자 349 291 309 328 305 509 387 334 392 472 556 590 563여 자 164 167 176 185 125 214 174 154 154 216 258 282 304○남자의 경우 40대(132명)‧30대(95명)‧50대(81명), 여자는 70대(64 명)‧40대(54명)‧30대와 60대(각 46명)의 순으로 나타남. 또한 60~ 69세 자살 사망자가 전체 자살자의 17.3%로 가장 높은 비율을 보이고 있으며, 70~79세(15.2%)‧80세 이상(6.2%)을 합하면 전체의 38.7% 에 해당하여 급속한 고령화와 함께 노인 자살률이 동반상승하는 추세임을 보여주고 있음◦30대‧40대‧50대의 자살 사망자도 각각 16.4%‧21.5%‧12.2%로 나 타나 경제활동인구의 자살률이 매우 높은 것을 알 수 있음. 10대‧20대는 각각 2%‧9.1%로 나타남2)통계청의 ‘2005년 인구부문 사망원인조사(DC) 추출‧가공 자료’에서 경남지역의 고의적 자 해(자살)에 해당하는 자료를 분석함. - 5 -
  9. 9. 이슈분석(표3) 2005년 경남지역의 연령별 자살사망자 현황 (단위:명) 구분 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 계 남자 12 46 95 132 81 104 67 26 563 여자 7 33 46 54 25 46 64 29 304 계 19 79 141 141 106 150 131 55 867 2*x =30.816, df=7(p<0.001).(2) 교육정도○남‧여 모두 고졸자의 비율이 가장 높은 것으로 나타남. 여자의 경우 상대적 으로 무학(89명)의 비율이 높으며, 이는 여성 고령자의 자살 사망이 많은 것에서 기인한 것으로 보여짐(표4) 2005년 경남도의 학력별 자살 사망자 현황 (단위:명) 구 분 무학 초졸 중졸 고졸 대학 이상 미상 합계 합 계 136 222 158 258 83 10 867 남 자 47 153 115 181 61 6 563 여 자 89 69 43 77 22 4 304 연 령 10~19 1 6 6 6 19 20~29 4 8 42 24 1 79 30~39 7 24 81 28 1 141 40~49 5 32 53 75 20 1 186 50~59 5 42 27 28 3 1 106 60~69 30 69 27 16 6 2 150 70~79 56 50 10 9 2 4 131 80 이상 39 12 3 1 55 2*x =66.802(df=5, p<0.001).(3) 직업○가사‧학생‧무직의 경우 남자(270명)‧여자(224명)가 모두 높게 나타나 고 있어 주부 및 실직자의 자살사망이 많은 것으로 추정됨◦농‧어‧임업 종사자의 경우 남자(123명), 여자(47명)로, 가사‧학생‧무직 에 이어 2위로 나타났으며, 이는 경남도의 지역적 특성에서 기인하는 것 - 6 -
  10. 10. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 임을 알 수 있음(표5) 2005년 경남도의 직업별 자살 사망자 현황 (단위:명) 미상 의원 전문가 기술공 사무 서비스 농어 기능원 장치, 단순 가사,학 (군인 구분 관리자 준전문가 직원 판매업 임업 기계 노무 생,무직 계 포함) 합 계 1 8 15 33 62 170 28 15 28 494 13 867 남자 1 6 13 27 48 123 26 14 26 270 9 563 여자 2 2 6 14 47 2 1 2 224 4 304 연 령 10~19 1 17 1 19 20~29 1 1 12 6 1 3 1 2 47 5 79 30~39 1 6 7 15 14 6 3 4 83 2 141 40~49 3 3 12 18 27 14 8 6 94 1 186 50~59 1 3 3 2 13 24 1 3 10 46 106 60~69 1 8 56 4 3 77 1 150 70~79 2 42 1 83 3 131 80 이상 6 1 47 55 2*x =64.009(df=10, p<0.001).(4) 혼인상태○남자의 경우 미혼자(138명), 여자의 경우 사별자(101명)가 높게 나타났 으며, 이는 연령별 자살 사망자중 남자는 20~30대, 여자는 60대 이상 고령자의 자살률이 높은 것과 관계가 있는 것으로 보여짐(표6) 2005년 경남도의 자살 사망자 혼인상태 (단위:명) 구분 미혼 배우자 있음 이혼 사별 미상 합계 합 계 185 436 90 145 11 867 성별 남자 138 311 65 44 5 563 여자 47 125 25 101 6 304 연 령 10~19 18 1 19 20~29 69 10 79 30~39 62 59 17 1 2 141 40~49 26 110 44 3 3 186 50~59 6 72 11 16 1 106 60~69 3 101 12 32 2 50 70~79 66 4 59 2 131 80 이상 1 17 2 34 1 55 2*x =95.541(df=4, p<0.001). - 7 -
  11. 11. 이슈분석(5) 사망시기(월별)○전체적으로 볼 때 5월‧6월에 자살사망자가 증가하고 있으며, 1월과 12 월에 발생률이 가장 낮음을 알 수 있음. 이는 5월과 6월 중 50~80대 이상의 고령자 자살사망이 급증함에서 기인하는 것이며, 10~40대는 월 별로 고른 분포를 보임. 가정의 달인 5월 중 고령자 자살예방을 위한 개 입이 필요함을 시사하고 있음. 그러나 통계적으로 유의미하지는 않은 것 으로 나타남(p=0.309)(표7) 2005년 경남도의 월별 자살 사망자 현황 (단위:명) 구분 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 합 계 54 53 82 89 93 92 63 71 77 74 68 51 867 남자 38 33 45 67 64 63 42 45 51 44 42 29 563 여자 16 20 37 22 29 29 21 26 26 30 26 22 304 연 령10~19 5 1 3 1 2 3 1 2 1 1920~29 3 7 10 8 6 9 5 5 5 5 9 7 7930~39 13 6 13 16 19 8 6 9 15 15 11 10 14140~49 16 17 18 11 13 17 16 19 18 14 14 13 18650~59 7 3 11 18 16 10 5 9 8 7 8 4 10660~69 9 8 20 16 16 22 14 2 12 14 11 6 15070~79 4 6 8 9 20 15 11 15 15 13 7 8 13180 이상 2 1 1 8 3 10 4 9 4 5 6 2 55*x2=12.766(df=11).2) 시‧군별 현황○경남도내 20개 시‧군의 자살 사망자는 마산시‧창원시‧진주시‧김해시 순 으로 나타났으며, 자살 사망자는 2005년 경남 전체 사망자의 4.5% 수 준임 - 8 -
  12. 12. 경남지역의 자살 현황과 대응방안(표8) 2005년 경남지역 시‧군별 자살사망자 현황 (단위:명‧%) 구 분 명(%) 구 분 명(%) 창원시 101(11.6) 의령군 9(1.0) 마산시 102(11.8) 함안군 22(2.5) 진주시 87(10.0) 창녕군 34(3.9) 진해시 32(3.7) 고성군 35(4.0) 통영시 44(5.1) 남해군 29(3.3) 사천시 39(4.5) 하동군 18(2.1) 김해시 87(10.0) 산청군 26(3.0) 밀양시 45(5.2) 함양군 16(1.8) 거제시 50(5.8) 거창군 13(1.5) 양산시 63(7.3) 합천군 15(1.7) 합 계 867(100.0)○각 시‧군별 자살 사망자의 직업 현황은 가사‧학생‧무직이 공통적으로 높게 나타났으며, 다음이 농‧어‧임업, 서비스 및 판매업 순으로 전국 통계와 유사 하며 지역별로 약간씩의 차이를 보임(표9) 2005년 경남도 시‧군의 직업별 자살사망자 현황 (단위:명) 의원 기술공 서비스 장치 단순 가사 미상과구 분 전문가 사무직 농어임업 기능원 학생 합계 관리자 준전문직 판매업 기계 노무 무직 군인포함창원시 1 4 8 8 9 2 4 64 1 101마산시 1 1 7 10 7 4 4 4 60 4 102진주시 2 2 3 7 19 1 3 50 87진해시 1 2 2 2 3 2 1 1 17 1 32통영시 1 1 1 5 5 3 1 1 24 2 44사천시 1 1 2 1 7 2 1 23 1 39김해시 1 2 3 10 10 3 3 3 50 2 87밀양시 1 2 11 4 27 45거제시 3 5 9 6 3 2 22 50양산시 1 4 5 1 2 1 49 63의령군 4 5 9함안군 2 5 1 14 22창녕군 2 11 2 18 1 34고성군 1 12 1 1 1 19 35남해군 1 1 15 12 29하동군 1 8 1 8 18산청군 12 1 13 26함양군 1 8 1 6 16거창군 1 5 6 1 13합천군 2 1 5 7 15 계 1 8 15 33 62 170 28 15 28 494 13 867 2*x =232.584(df=190, p<0.05) - 9 -
  13. 13. 이슈분석○연령을 보면 창원‧마산‧진주‧거제 등은 40대, 통영‧김해는 30~40대, 진해‧밀양은 50대, 양산‧산청‧고성‧함양군은 60대, 거창‧합천군은 80대 이상의 고령자 자살사망자가 상대적으로 많은 것으로 나타나 지역적 특 성을 반영한 예방전략이 모색되어야 함을 시사함(표10) 2005년 경남지역 시‧군의 연령대별 자살사망자 현황 (단위:명) 구 분 10~19세 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60~69세 70~79세 80세 이상 합계 창원시 3 16 10 32 12 11 13 4 101 마산시 6 11 15 26 12 13 13 6 102 진주시 1 9 16 22 9 12 13 5 87 진해시 2 3 5 9 7 4 2 32 통영시 1 5 9 8 3 7 5 6 44 사천시 2 4 8 4 7 7 6 1 39 김해시 1 7 20 21 7 15 13 3 87 밀양시 2 1 8 7 9 7 6 5 45 거제시 10 8 14 9 5 4 50 양산시 1 3 13 13 8 14 8 3 63 의령군 1 2 1 1 4 9 함안군 1 4 3 3 5 5 1 22 창녕군 1 6 9 3 5 7 3 34 고성군 1 2 6 3 1 10 9 3 35 남해군 1 2 6 4 6 6 4 29 하동군 2 3 2 5 4 2 18 산청군 1 2 2 3 11 3 4 26 함양군 1 2 3 3 2 5 1 16 거창군 2 2 1 1 2 2 3 13 합천군 1 3 2 2 2 5 15 계 19 79 141 186 106 150 131 55 867 2*x =157.404(df=133). - 10 -
  14. 14. 경남지역의 자살 현황과 대응방안II. 자살 원인과 영향1. 자살의 주요 요인○우리나라 및 경남도의 자살 현황과 특성을 볼 때 자살의 영향요인은 개인 성향과 관련되는 요인과 경기침체 등의 사회‧경제적 요인으로 분류됨. 여기에 자살에 허용적인 사회적 분위기는 자살을 부추기는 사회적 요인이자 자살로 인한 부정적인 영향으로 볼 수 있는 주요한 문제이므로 따로 구분하여 제시함◦자살사망자의 80%는 우울증을 거쳐 자살에 이르게 되며, 나머지 20% 는 충동적인 상태에서 자살하게 되는 것으로 알려져 있어 자살과 정신질 환의 깊은 상관관계를 보여줌 생물심리학적 요인 생물심리학적 요인 자살 충동과 자살 충동과 자살에 대한 허용적 태도 자살에 대한 허용적 태도 •유전적 소질(우울증·충동성 유전자) 우울증 우울증 •성격상 특징(양육환경) (80%) (80%) •자살 가족력·만성신체질환 •발달심리학적 특성 •물질남용 자 살 자 살 사회경제적 요인 사회경제적 요인 충동성 충동성 (20%) (20%) •경기침체→실직·빈곤 •사회통합(사회적 지지) ↓ •자살수단 접근성 •자살관련 문화적 가치체계자료)보건복지부, 자살예방 5개년 종합대책, 2005, p.9. (그림4) 자살영향요인모델1) 정신질환 및 우울○자살자의 95%가 정신질환과 연관되어 있고, 이중 80%는 우울증을 겪 는 것으로 보고됨(대한신경정신학회, 2007). 우울증의 경우 충동적‧우 발적인 자살과 동반자살의 가능성이 높아 치료적 개입이 특히 요구되는 - 11 -
  15. 15. 이슈분석 질환이며, 동시에 지속적인 치료와 같은 개입을 통해 자살률을 크게 감 소시킬 수 있는 주요 요인임○정신질환자의 수는 2003년(1,627,114명)‧2004년(1,693,704명)‧2005 년(1,804,535명)으로 해마다 증가추세에 있으며, 전국 시도별 정신질환 자 현황과 자살사망자 현황을 비교한 결과 전자에 비례하여 후자가 많 아지는 경향을 보임. 2005년의 경우 30대 정신질환자의 비율은 전체의 35.2%로 가장 높게 나타났으며, 같은 나이대의 자살사망자 현황 역시 전 체의 35.6%로 가장 높은 비율로 나타남◦우리나라 10세 이상 인구의 우울감은 연령에 따라 증가하고 있는 것 으로 나타남. 특히 여자의 경우 40대 이상에 들어서면서부터 남은 생 애기간 동안 우울감이 지속적으로 유지되고 남자는 70대부터 우울감이 다소 감소하고 있는 것으로 나타나 성별‧연령대별로 차별화된 예방 전 략이 필요함을 시사함 (%) 30 남자 여자 전체 25 20 15 10 5 0 12~19세 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60~69세 70세이상출처)통계청, 2005.주)지난 1년 동안 항상 우울감을 느낀 인구비율을 의미함. (그림5) 성별‧연령별 우울감 경험율3)3)지난 1년동안 항상 우울감을 느낀 인구비율을 의미함 - 12 -
  16. 16. 경남지역의 자살 현황과 대응방안2) 사회‧경제적 요인○우리나라의 자살률은 IMF직후 42%, 2003년 경기침체때 27%가 급증하 여 경기침체 및 양극화와 같은 사회적 변동이 자살률에 영향을 미치는 전 형적인 아노미적 자살로 분석되고 있음◦1996년에는 30대, 농업‧임업 및 어업 숙련 종사자가 큰 비중을 차지 했으나, 1‧2차 증폭기를 거치며 60대 이상 노인‧40대 그리고 자영업자 등으로 바뀌고 있어 자살률의 급격한 증가가 개인적 요인보다는 사회구 조의 변화와 관련이 깊은 것으로 분석됨◦이 가운데 경제적 충격에 취약한 60대 이상 노인 자살사망자는 급속한 고령화 사회 진입과 맞물리면서 10년만에 4배가 넘는 폭발적 증가를 가 져와 2005년에 한해만 4,359명이 자살함. 반면 10대 자살자는 1996년 489명에서 2005년 279명으로 절반 가까이 줄어든 것으로 나타남○이혼 및 사별후 자살하는 경우는 2005년 전체 자살자의 각각 11%‧15% 로 1996년보다 각각 5%씩 증가한 것으로 나타났으며, 특히 1차 증폭기의 자살 사망자 중 이혼자는 전년도에 비해 68% 급증한 것으로 조사되어 이혼 및 사별자의 정신건상 상담 필요성이 제기됨3) 자살 충동과 자살에 대한 허용적 태도○보건복지부의 ‘2005년 국민건강‧영양조사’에 따르면 19세 이상 성인의 18.5%는 지난 1년간 죽고 싶다는 자살충동을 느끼며, 여성(23%)이 남성 (13.8%)보다 충동률이 높고 연령별로는 40대(12.7%)와 50대(11.6%) 가 자살에 대한 충동을 많이 느낀 것으로 나타났음◦같은 연구에서 자살 충동자의 9.2%는 자살계획까지 세운 경험이 있다 고 응답하였고, 연령대가 높을수록 충동을 많이 느끼는 것으로 나타남. 그러나 자살계획까지 세우는 경우는 남성이 12.8%, 여성이 7.1%로 남 - 13 -
  17. 17. 이슈분석 자의 비율이 높아 여자보다 남자의 자살율이 높게 나타나는 이유를 부 분적으로 설명하고 있음◦‘주변 사람이 자살한 것을 보거나 들은 적이 있다’는 12.6%, ‘자살 실패 자를 보거나 들은 적이 있다’도 7.3%로 나타나고 있어 자살 문제에 상 당부분 노출되어 있음을 알 수 있음○경남도민의 경우도 15세 이상 인구의 9.1%가 자살 충동을 경험한 적이 있으며, 남자(8.1%)에 비해 여자(9.9%)가 높게 나타나 전국평균보다는 낮은 것으로 조사됨(통계청, 2006 사회통계)○또한 우리나라 15세 이상 성인 1,503명중 27.1%는 ‘부모 자살후 어린 자녀가 혼자 남는 것보다 함께 죽는 것이 오히려 낫다는 말이 일리가 있다’ 는 입장을 보였고, 38.3%는 ‘사람들은 자살할 권리가 있다’고 응답하여 자살에 허용적인 태도를 나타냄(보건사회연구원, 2006)◦같은 연구에서 응답자의 26.6%는 ‘자살이 유일한 해결책인 상황이 있다’고 하였고, 71.1%는 ‘불치병에 걸린 사람이 자살한다면 이해할 수 있다’고 답한 반면, 93.9%는 ‘자살 충동이 있는 사람이 상담‧치료를 받으면 자 살이 예방될 수 있다’고 답해 자살 예방 및 개입에 대한 적극적인 대처가 효과적이며 또한 필요하다고 인식하는 것으로 해석됨○자살충동의 가장 큰 이유는 경제적 어려움(48.2%)‧가정불화(15.4%)‧외 로움‧고독(12.0%)의 순임◦연령별로 보면 10대는 학교성적‧진학문제, 20대는 경제적 어려움‧직장문 제, 30~50대는 경제적 어려움‧가정불화, 60대는 경제적 어려움‧신체‧정 신적 질환 및 장애가 자살충동의 원인으로 나타나고 있음 - 14 -
  18. 18. 경남지역의 자살 현황과 대응방안(표11) 자살에 대한 충동 여부 및 이유 (단위:%) 구 분 계 있다 경제적 가정 이성문제 질환‧ 직장 외로움 성적‧ 친구불화 소계 기타 어려움 불화 (실연 등) 장애 문제 ‧고독 진학문제 따돌림 2006 100 10.3 100 48.2 15.4 2.7 8.2 6.0 12.0 5.0 0.8 1.7 남 자 100 9.0 100 52.6 10.7 2.8 7.9 9.1 10.2 5.1 0.6 1.1 여 자 100 11.5 100 44.9 18.9 2.6 8.4 3.8 13.4 4.9 1.0 2.1 15~19세 100 10.1 100 6.2 15.5 2.2 1.4 1.0 10.1 56.1 6.0 1.6 20~29세 100 8.1 100 32.5 11.0 7.6 3.5 18.6 18.4 4.4 1.0 3.0 30~39세 100 10.5 100 53.0 19.2 3.6 4.4 6.6 10.6 0.0 0.4 2.2 40~49세 100 12.7 100 62.4 17.2 1.4 4.7 4.5 9.0 0.0 0.1 0.6 50~59세 100 11.6 100 58.6 14.5 1.2 11.0 3.8 9.4 0.0 0.3 1.2 60세이상 100 8.3 100 41.1 11.2 0.5 26.5 0.9 17.7 0.0 0.2 1.9 가구 월평균소득 100만원 미만 100 15.8 100 51.0 10.7 1.6 13.9 4.9 14.6 1.7 0.5 1.1100~200만원 미만 100 12.6 100 55.0 14.6 2.8 5.5 6.3 9.2 3.9 0.6 2.0200~300만원 미만 100 8.6 100 47.3 17.5 2.5 6.3 6.3 10.3 6.8 1.0 1.9300~400만원 미만 100 6.9 100 35.3 21.6 3.5 5.8 7.2 14.5 9.3 1.6 1.2400~600만원 미만 100 5.3 100 29.9 20.7 6.1 7.7 7.5 14.4 10.2 1.2 2.4 600만원 이상 100 5.7 100 20.6 23.4 4.1 8.2 6.1 22.6 12.7 0.6 1.8자료)통계청, 2006년 사회통계조사.○경남도민의 경우 역시 남‧여 모두 경제문제‧가정불화‧외로움‧고독이 자 살 충동의 주요 원인이라고 응답함. 이를 월 소득별로 비교한 결과 월 소득 100~200만원 미만과 월 100만원 미만의 경우 자살충동이 높은 것으로 나타남. 그러나 월 100만원 미만의 저소득 가정의 경우 경제적 문제가, 월소득 400~600만원 미만 및 월 600만원 이상의 경우 외로 움‧고독(44.2%)‧가정불화(26.8%)‧따돌림(8.4%)에 상대적으로 높게 응 답하여 큰 대조를 보이고 있음◦이외에 질환‧장애와 직장 및 성적‧진학 등이 자살충동 원인으로 나타남. 저소득 가정을 위한 생계보전 대책과 일반시민들을 대상으로 한 정신건 강 상담이 함께 이루어질 때 자살충동을 효과적으로 억제할 수 있음 - 15 -
  19. 19. 이슈분석(표12) 경남도민의 자살에 대한 충동 및 이유4) (단위:%) 구 분 있다 질환 외로움 성적 없다 경제문제 이성 직장 가정불화 따돌림 기타 장애 고독 진학 전 체 9.1 47.3 0.7 7.4 4.3 17.6 16 4.7 1.1 1 90.9 남 자 8.1 53.2 0.8 7.2 5.3 13.5 14.6 3.9 0.7 0.8 91.9 여 자 9.9 42.8 0.6 7.5 3.5 20.7 17 5.3 1.5 1.1 90.1100만원 미만 11.7 56.4 - 9.9 1.1 22.2 7.4 2 0.9 - 88.3100~200만원 11.9 48.9 - 7 6.9 11.7 18 4.9 1.7 0.8 88.1200~300만원 6.7 39.2 3.5 2.8 3.2 19.9 21.6 6.5 - 3.4 93.3300~400만원 4.5 37.9 - 4.2 5.7 17.1 29.9 5.3 - - 95.5400~600만원 3.7 37.3 - 10.1 - 44.2 - - 8.4 - 96.3600만원 이상 9.1 10.4 - 19.2 9.9 11.4 26.8 22.4 - - 90.9자료)통계청, 2006 사회통계.○자살 충동을 일으키는 요인은 자살의 주요 요인과도 매우 유사하여 자살 에 대해 허용적인 사회분위기는 이러한 단순 충동이 자살행위로 쉽게 이행 되도록 한다는 점에서 문제가 될 수 있음. 따라서 이러한 일련의 과정을 차단 하는 사회적 기제들 가운데 인식의 전환 노력은 지속적이며 계속적으로 이루 어져야 할 것임2. 자살의 사회적 영향□ 다양한 계층의 자살률 증가○특정계층이 아닌 청소년‧청장년층‧노인 등 다양한 연령층에서 자살이 지 속적이며 꾸준한 상승곡선을 그리고 있다는 점에서 심각한 사회문제가 되 고 있음○군대내에서도 안전사고에 비해 군기사고에 의한 사망이 높으며, 군기사고 의 86.5%가 자살로 인한 것임. 2005년 군내 군기사고 사망자는 74명 이며, 자살 64명‧총기 8명‧폭행 1명으로 집계됨(2006년 국방부 내4)2005년 기준으로 경남도민중 15세 이상 인구가 2,431,536명임을 감안하면 이 가운데 9.1%인 대략 2만2천여명이 자살충동을 느끼고 있는 것으로 추정할 수 있음. - 16 -
  20. 20. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 부행정자료)○생애과정에서 경험하는 진학‧사별과 같은 발달과정상의 위기뿐 아니라 실 업‧이혼‧해고와 같은 상황적 위기들이 자살충동의 주요요인으로 지적되 고 있는 만큼, 이러한 위기상황에 직면한 개인에 대한 상담 및 지원체계 가 동반적으로 마련될 필요가 있음○60대 이상의 노인‧실직 및 무직자‧이혼‧사별자 등 저소득 취약계층 및 사회적 약자의 자살이 급증하고 있다는 점에서 심각한 사회문제로 규정 됨□ 자살로 인한 사회적 비용 증대○자살로 인한 사회‧경제적 비용은 3조 838억원 이상으로 집계(통계청, 2006)되며 이는 평균 수명을 감안한 미래 소득 손실, 긴급 수송비 등 을 감안하여 산정된 수치임○실질적인 사회생산성을 담당하는 근로계층인 40대 자살자는 1996년 966명에서 10년만에 2.4배가 늘어 2005년에는 2,356명으로 집계됨. 이는 불황 및 경기 침체에 따른 직‧간접적 여파로 분석되며, 이들 대부 분이 한 가정의 가장임을 감안할 때 가족이 경험하는 충격과 이후에 겪 을 생활고, 그리고 주변인에게 미치는 부정적 파급효과를 가산한다면 사 회적 비용은 더욱 증대할 것으로 예측됨○WHO의 연구결과 사망과 질병에 의한 장애를 동시에 감안한 척도에 따 라 질병부담 순위를 구한 결과, 자살의 주요 원인이 되는 우울증을 포함 한 정신질환은 전체 질병부담 가운데 1990년 10%에서 2020년에는 15%에 이를 것으로 예측되고 있음(보건복지부, 2005, p.38) - 17 -
  21. 21. 이슈분석□ 사회불안 및 모방자살의 확산○사회‧경제적 상황악화와 함께 우리나라의 가족주의 문화는 동반자살이 라는 극단적인 가정폭력의 한 형태를 유발하고 있고, 자살에 대한 보도 는 사회불안과 대중의 모방자살을 부추길 수 있음○‘정치인‧연예인 등 유명인의 자살이 일반인의 자살에 영향을 미친다’는 응답자가 82.2%이며, 76.6%는 ‘자살사건에 대한 언론의 보도가 자극 적이다’‧‘드라마나 영화에서 자살장면이 지나치게 많이 나온다’고 지적하 여 언론은 자살보도의 권고기준을 보다 분명하게 지킬 필요가 있음(한 국보건사회연구원, 2006)5)5)15세 이상 성인 1,503명을 대상으로 실시한 여론조사 결과임. - 18 -
  22. 22. 경남지역의 자살 현황과 대응방안III. 국‧내외의 자살 예방대책1. 우리나라의 자살 예방대책○정신보건법에 의한 2007년 정신보건사업 지침 가운데 ‘생명사랑 및 자 살예방사업’과 보건복지부의 2005년 ‘자살 예방 5개년 종합대책’이 우 리나라의 대표적인 자살 예방법과 대책임1) 정신보건법□ 정신보건센터 운영○대표적인 정신보건사업 담당기관이며 국비로 운영되는 105곳, 지방비 지 원 32개소가 있으며, 경남도는 2007년 현재 11곳이 보건소 직영 및 위 탁의 형태로 운영중임◦보건복지부는 2007년 정신보건사업 지침에서 ‘생명사랑 및 자살예방사 업’을 전년도와 달리 새롭게 추가하여 정신보건센터가 자살 예방업무를 필 수사업으로 수행하도록 함◦그러나 별도의 인력 및 예산 배정이 없어 기존 사업들에 비해 우선순위 가 떨어짐. 정신보건 인력은 모자보건과 같은 업무를 겸직하고 있고 보 건소의 경우 보건직 간호사가 정신보건 업무를 담당하고 있어 실질적인 자살예방사업 수행이 어려운 상황임. 정신보건센터 내에 자살예방을 위해 별도의 위기관리팀을 두고 의료진을 배치하여 24시간 응급전화를 운영하 는 곳은 서울시 광역정신보건센터가 유일함 - 19 -
  23. 23. 이슈분석 기관종사자 기관종사자 1577-0199(24시간) 1577-0199(24시간) http://www.suicide.or.kr(24시간) http://www.suicide.or.kr(24시간) 정신질환자 정신질환자 종 결 치료 정보 치료 정보 종 결 정보제공 정보제공 자살시도자 자살시도자 타전문기관 정보 타전문기관 정보 팀회의 팀회의 4~8주 사례관리 4~8주 사례관리 사례회의 사례회의 가족·친구 가족·친구 위기사례 관리 위기사례 관리 (평가) (평가) 정신과 외래연계 정신과 외래연계 119 119 입 입 원 원 내부 연계됨 내부 연계됨 연 연 계 계자료)한국자살예방협회, 2005. (그림6) 서울시 광역정신보건센터 위기관리 서비스체계도□ 생명사랑 및 자살예방사업○위기상담전화 설치(1577-0119, 국번없이 129)‧자살 시도자 치료 및 사 후관리에 대해 명시하고 있음◦전화상담을 요청해 오는 경우에 한하는 전화상담만으로는 실제적인 예방 효과를 거두기 어려움. 또한 현장 출동과 위기개입에 대해 전혀 다루고 있지 않으며, 자살 시도자 치료 및 사후관리는 권고수준에 그치고 있음○자살예방을 위한 직접 예산은 한 해 5억에 불과하며(2005년 2억→2006년 5억으로 증가), 사이버 자살상담서비스‧매스미디어 및 유해사이트 모니터링‧ 생명존중정신건강문화 조성 대토론회‧공익광고 제작에 소요되고 있음◦정신보건센터 전체의 사업비를 합쳐도 90억원 수준이며, 이는 연간 금연 홍보사업비가 81억임을 감안하면 턱없이 부족한 액수임. 또한 배정된 5억원중 절반이 넘는 3억 이상이 공익광고 제작 및 송출에 집행되고 있 어 실질적인 프로그램 개발 및 사업 수행에는 어려움이 있음 - 20 -
  24. 24. 경남지역의 자살 현황과 대응방안(표13) 2006년 자살예방사업 예산 현황 (단위:천원) 사업내용 예산(국고) 합 계 500,000 소 계 76,954 사이버자살상담 시스템 재구축 등 17,984 서비스 사이버 상담실 운영 48,000 전문가 워크샵 10,170 매스미디어 및 유해사이트 모니터링 29,817 소 계 63,229 자살예방을 위한 대토론회 3,500 생명존중 홍보매체제작 및 보급 30,900정신건강문화조성 자살 및 생명존중문화 실태조사 13,689 ‘청소년생명사랑나누미’ 및 15,140 또래지도자 양성 공익광고 제작 및 송출 330,000자료)2005년 보건복지부 국회제출자료, 2005.2) 자살예방 5개년 종합대책□ 상담전화 운영○보건복지부에서 2005년 9월에 발표한 ‘자살예방 5개년 종합대책 및 세부 추진계획’의 정신건강상담전화(1577-0119)가 운영되고 있음◦민간 비영리 기관운영에서 운영하는 희망의 전화(국번없이 129), 생명의 전화(1588-9191) 등이 있음. 경남도의 경우 희망의 전화(경남종합사회 복지관 주관) 1곳, 생명의 전화(김해)가 있으며, 주로 자원봉사자에 의한 전화상담이 이루어짐□ 기타 사업○세계자살예방의 날(매년 9월 10일)행사‧생명존중마라톤대회(2005년 5 월, 3회 대회개최)‧공익광고 제작 및 송출과 같은 1회성의 행사가 대부분 인 상황임 - 21 -
  25. 25. 이슈분석3) 기타 자살예방대책○인터넷 자살사이트 대응(정보통신부‧경찰청)으로 인터넷을 통해 동반자살을 유도‧귄유하거나 선동하는 커뮤니티‧사이트를 차단하거나 폐쇄하도록 하고 있음○군 자살사고 예방(국방부)을 위해 최초 전입시 면담 및 인성검사를 강화하 고, 비전캠프(15~20명 내외의 소그룹으로 편성된 집단 상담 프로그램) 실시‧병영고충 상담관 등을 운영하고 있음4) 우리나라 자살예방대책의 문제점○2005년 ‘자살예방 5개년 종합대책’을 발표함으로써 자살 문제의 심각성 에 대해 자각하고 국가 차원의 대응전략을 모색했다는 점에서 고무적이 라 평가됨. 그러나 정신건강 상담전화를 제외하면 대부분이 홍보 및 이벤 트성의 단기사업이며, 전문인력과 관련기관의 육성에는 거의 투자가 이루 어지고 있지 않아 5개년 대책의 취지가 무색한 수준임○2007년 정신보건사업지침에 ‘생명사랑 및 자살예방사업’은 위기상담전화 운영만을 다루어 미시적인 대책에 불과하며, 의료기관‧112‧119 등 추진 체계가 유명무실하여 공동대응이 효과적으로 이루어지지 못하고 있음. 따 라서 자살 임박자에 대한 위기개입 및 자살 시도자에 대한 사후관리가 체 계적으로 이루어지지 못해 획기적인 자살률 감소에는 한계가 있음 - 22 -
  26. 26. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 보건복지부 (대책협의회) 기획‧조정‧평가 경찰청 중앙정신보건사업 지원단 119 구급대 자살위험장소관리 자문‧자살위험도 모니터링조사통계 자살사이트 단속 자살시도자 구조 사업평가도구개발 및 시행 민간단체 한국자살예방협회: 생명의 전화: 생명존중문화조성 인터넷상담 생명존중문화 교육청 시도 방송‧인쇄 홍보자료 개발 조성‧전화상담 학교정신건강사업 시도 자살예방사업 시행 및 지원 추진체계 구축 지방정신보건 사업지원단 광역정신보건센터 자살예방사업 추진지원 보건소 (정신보건센터) 정신건강증진 자살예방캠페인 전개‧전화상담 자살위험자 조기발견 및 치료 의뢰 자살시도자 지속관리 의료기관 자살시도자의 응급치료 자살위험자 정신과 치료 초중고 학생 지역사회 주민 자료)한국자살예방협회, 2005. (그림8) 우리나라의 자살예방 추진체계○자살예방 관련 일선기관인 정신보건센터의 경우 정신보건법상 자살예방에 관한 업무 및 전문인력 확보에 대한 근거가 미약하여 체계적이고 전문적 인 예방과 개입에 한계가 있음. 또한 여타 정신보건 사업들에 비해 우선순 위가 떨어져 전시행정에 그치는 경우가 많으며, 무엇보다도 자살예방사업 을 실시하지 않는데 따른 페널티가 없고 1회성의 상담이 대부분을 차지 하고 있음 - 23 -
  27. 27. 이슈분석2. 외국의 자살예방대책6)1) 미국○2000년에 자살예방을 위한 국가전략(National Strategy for Suicide Prevention, NPSS)이 발표되어 자살을 예방 가능한 공공의료의 문제라고 규정하고 국가 차원에서 자살예방의 틀을 구축함. 이와 함께 대학생보호및상 담에관한법률(Campus Care and Counseling Act/S 2215/HR3593)‧청소년 자살예방법안(Youth Suicide Prevention Bills/S2175/HR4557)‧게럿리스 미스기념법(Garrett Lee Smith Memorial Act)과 같은 자살예방 관련법과 구체적인 시행령을 가지고 있어 자살률 감소의 실질적인 효과를 거두고 있음◦공공건강서비스법(Public Health Service Act)에 ‘청소년 자살 조기개입 및 예방 전략(Youth Suicide Early Intervention and Prevention Strategies, SEC.520E)에 청소년 자살의 조기 개입과 시행 및 전략을 평 가하는 별도의 위원회를 두고, 학교를 거점으로 예방사업이 진행됨. 이와 함 께 질병통제 및 예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 자료를 근거로 청소년 자살률이 높은 지역에 집중적인 예방 서비스를 제공함◦학교를 포함한 아동청소년 관련기관은 자살위기에 있는 청소년이 발생 될 경우 즉시 전문기관에 의뢰할 것을 명시하고 있으며, 해당 청소년의 가족에게 즉각적으로 자살 위기자에 대한 정보와 자살예방을 위한 지침 을 제공하도록 규정하고 있음○미국자살예방재단‧자살예방생명의 전화‧노란리본(yellow ribbon)과 같 은 민간기관은 국가정신보건사업의 일환으로 운영되며, 주‧연방으로부터6)보건복지부, 2006년도 자살예방을 위한 법제화 방안 연구용역 보고서(2006)와 자살예방 을 위한 관련기관 워크샵 토론회 자료집(http://www.suicide.org)을 부분 발췌하여 재구 성하였음. - 24 -
  28. 28. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 예산을 지원받고 있고 우수프로그램은 전국으로 보급됨◦미국 자살예방 민간기관은 프로그램 개발‧전문자원봉사자 양성‧성인 및 청소년 교육와 지역사회‧학교 변화‧생존자(survivors) 지지집단 운영‧게 이트키퍼 양성‧자살 고위험군 발굴 프로젝트‧우울 및 정신질환 프로젝트 ‧미디어 프로젝트‧유족에 대한 서비스‧특정지역 자살예방 프로그램 운영 등으로 특성화되어 운영하고 있으며, 대부분 24시간 응급전화를 운영하 고 별도의 위기센터를 두고 있음◦대부분의 기관에서 자살 생존자에 대한 사례관리를 실시함. 상담‧자원연결 을 통해 이들의 사회적응력을 향상시키고 사회적 낙인 감소를 위한 지역 사회 캠페인을 지속적으로 실시하고 있음. 응급실-상담기관의 연계체계를 통해 자살 재시도를 획기적으로 줄이는 접근(post-suicide support) 을 취하고 있음○훈련된 인력이 일주일에 2~3번 노인의 가정에 전화를 하여 정서적 지지 와 문제를 확인하는 Tele-help(Tele-check)서비스는 재가복지서비스 의 일환으로 시작하였으나 현재 노인 자살 감소와 통계적으로 유의미한 관련성이 입증됨(김형수, 2000, p.173)○미국 보건복지부는 자살을 타살과 같은 주요 범죄적 사망으로 규정하고 ‘국가범죄사망보고체계(National Violent Death Reporting System, NVDRS)’를 별도로 가동하고 있음. NVDRS는 자살추이와 양상 및 특성 을 분석하여 정책수립을 위한 의사결정의 정보를 제공하며, 민간기관의 프 로그램 개발방향과 평가방안을 제시함○미국의 자살예방대책은 대체로 청소년층에 집중되어 자녀의 자살로 인한 부모의 정서적 고통을 감소시키는 방향으로 구성되어 있음. 미국내 노인 - 25 -
  29. 29. 이슈분석 자살률의 증가율을 감안할 때 한계와 문제점은 가지고 있으나, 자살수단 이나 도구에 대한 접근용이성이 다양한 안전관리법들에 의해 통제되고 있으므로 한국의 상황과는 다른 것으로 평가됨. 그러나 총기규제와 관련 된 법안은 이익집단의 저항에 부딪혀 상정되지 못하고 있음2) 일본○2002년 일본 후생노동성의 자살예방특별위원회에서 국가 자살예방정책 을 수립하였으며, ‘자살대책기본법(2006.10.28 시행)’에 따라 자살예방 대책이 이루어지고 있음◦자살대책기본법에는 자살예방사업에 대해 정부기관의 장‧경찰서장‧관련 기관의 장이 어떤 협조를 해야 하는가에 대해 명시하고 있음. 또한 경찰이 자살 미수자 및 가족을 상담함에 있어 유의해야 할 점과 都道府縣(일본의 광역자치단체)의 ‘자살대책연락협의회’에 적극적으로 참가하여 상담기관에 대 한 충분한 협조를 해야 할 것을 명시하고 있음◦인터넷을 통한 자살 예방 및 차단, 자살과 관련한 상담을 1회라도 받았거나 미수에 그친 적이 있는 사람, 자살 우려가 있는 가출인에 대한 철저한 관리 감독과 관계기관의 연계를 명시함◦무직자‧자영업자‧사별자 등을 자살 고위험군으로 보고 이들에 대한 복지 지원을 강조함. 이와 함께 의료기관 종사자에 대한 자살위험 조기발견과 개입의 의무를 명시하고 있음○1978년에 설립된 자살예방협회는 특정비영리활동법인(NPO)로 정부 지원을 받고 있고, 24시간 응급전화‧면접상담‧자살 유족자 모임(매주 토요일, 참가 비 3천원)을 운영하며, 경제적 지원서비스는 제공하지 않음○일본은 ’98년부터 계속되는 연 3만명 이상의 자살을 사회문제로 규정하고 - 26 -
  30. 30. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 2015년까지 자살사망자를 2만5천명 수준으로 낮추기 위한 종합대책을 마 련하여 자살예방을 위해 실태조사, 자살 미수자와 유족에 대한 지원, 개인 과 사회를 대상으로 하는 각종 대책을 국가 및 지방자치단체의 책임으로 명 시함. 또한 자살예방을 위해 설립된 민간 비영리기관과의 연계 및 지원을 포함하고 있음. 자살대책기본법의 시행 이전에는 자살은 사회적 약자의 문 제로 규정되어 대책과 개입이 거의 이루어지지 않았다는 점에서 법 제정과 시행은 자살에 대한 획기적인 관점의 전환으로 받아들여지고 있음3) 기타 국가들○영국은 자살수단을 원천적으로 차단하기 위한 목적으로 법률을 만든 유일한 국 가임. 자살예방을 위한 국가전략(National Suicide Prevention Strategy, NSPS)에 따라 다양한 자살예방대책이 시행되고 있음◦타이레놀로 알려진 파라씨타몰(paracetamol)의 규격과 포장 제한에 대한 법령을 보면, 1998년 9월 16일 법이 통과된 이후 약물복용으로 인한 자살 이 21% 감소하였고, 약물 남용은 연간 17%, 간 이식률은 66%가 감소한 것으로 보고됨◦2010년까지 자살율을 20%이상 감소시킨다는 목표하에 자살방법에 대 한 접근성과 치명도의 감소‧고위험 집단 감소‧위기개입 대책‧학교정신보 건 강화 및 성적‧신체적 학대 피해자를 위한 대책을 주요 내용으로 다루 고 있음○호주는 정신보건법(1996)에 특수상황‧이송‧의뢰 및 ‘자신과 타인에게 심 각한 위해를 가할 수 있는 정신건강상의 위기상황’ 발생시 경찰과의 협력 을 위한 의정서가 구체적으로 명시되어 있음 - 27 -
  31. 31. 이슈분석 지역연계위원회 의뢰된 환자에 대한 평가·치료 개입 정신보건 경찰 구금 대상자의 정신질환에 대한 긴급 평가 체계 자살 위험자 발견시 의뢰(일반·응급) 응급입원시 협조·강제입원시 이송 책임 응급상황시 일시 보호 제공 출처)한국자살예방협회의, 자살예방의 날 기념 토론회 자료집, 2005. (그림8) 호주 보건국과 경찰의 의정서 내용◦호주 자살예방협회는 자살자의 80%가 25~44세의 남성이라는 특성을 감안하여 남성 자살예방을 위한 별도 프로그램과 포럼을 운영하고 있으 며, 소외된 지역 및 농촌 지역의 자살 예방 전략을 포함하고 있음. 이는 2030년까지의 국가자살예방대책의 일환으로 운영됨. 24시간 응급전화 및 면접상담을 실시하며, 소외지역 및 농촌‧학교‧교도소에 대한 방문 상담 과 24시간 응급전화 및 면접상담을 실시함○캐나다는 유해제품관련법률(Hazadous Products Acts S.6(1)(b))‧ 익사에의한상해예방법률‧총기규제법안 등의 안전관련 법과 까다로운 시행 령 및 기준을 운영하고 있음. 이들 법에는 지역사회 곳곳의 안전장치와 안 전시설 확충을 명시하여 충동적인 자해 및 자살행동을 막거나 지연시키는 데 획기적인 기여를 하고 있음◦캐나다 전역에 디스트레스센터(Distress Center)가 운영되고 있음. 24 시간 응급전화와 지역사회 자살예방 관련기관간의 연계 및 공동프로그 램을 주관하며, 자원봉사자 양성과 프로그램 개발을 통해 자살예방 인 프라를 구축하여 보급하는 역할을 수행함 - 28 -
  32. 32. 경남지역의 자살 현황과 대응방안3. 시사점□ 자살예방을 위한 대책뿐 아니라, 법적 근거 마련 필요○자살예방을 위한 국가대책과 함께 자살예방을 위한 법령을 제정 및 시행 하고 있는 미국‧일본‧영국‧캐나다의 예와 같이 법적 근거가 명확하고 이 에 따라 별도의 예산이 확보될 때 자살예방대책은 실질적인 자살률 감소효 과를 거둘 수 있음○자살수단 접근용이성을 차단하는 다양한 사회적 안전환경 구축 역시 법적 인 근거가 있어야 실효성이 있음. 미국은 대부분 건물의 옥상이 폐쇄되어 있고, 옥상문을 열게 되면 자동적으로 911에 연락이 되도록 설계함. 약물 남용으로 인한 자살을 예방하기 위해 영국과 같이 자살수단으로 자주 사용 되는 약제에 관해서는 법적인 고려가 필요함. 즉, 상해를 입을 수 있는 환경 적 조건이나 제품에 대한 접근성이 어려운 것은 충동적인 자살을 상당부 분 통제하는 기제가 될 수 있어 자살사망에의 접근을 효과적으로 차단할 수 있음○응급실‧상담기관‧경찰관서 등 유관기관의 협력 체계 역시 법적 근거가 명 확할 때 응급체계로서의 기능을 충분히 수행할 수 있음. 미국은 ‘질병통제 및 방지센터’에서 자살의 위험신호를 파악하고 적절한 도움을 즉각적으로 제공할 수 있도록 유관기관과의 연계체계를 상시 구축하고 있음□ 민간 비영리기관 지원 및 파트너십 강화○자살예방을 위한 국가대책을 수립한 대부분의 국가에서는 민간 비영리 기 관과의 파트너십을 가지고 전달체계의 일부로서 예산을 지원하고 있으며, 자살과 관련한 현황과 현안을 파악하여 민간기관에 제공하고 있음. 민간 기관은 실천적인 노하우와 접근성이 높고 지역적 특성을 감안한 프로그램 - 29 -
  33. 33. 이슈분석 개발과 적용이 가능하여 국책사업의 실효성과 완성도를 높일 수 있으므 로 시‧도 차원에서 자살예방기관이 운영하는 것이 바람직함○민간기관은 자살 고위험 대상을 발굴하고, 기관별로 특성화된 프로그램을 개발하여 시행할 수 있도록 예산이 지원되어야 함○평가를 통해 프로그램의 효과와 시행방향을 지속적으로 점검하여 민간기 관이 전문성을 배양할 수 있도록 육성해 나가야 함○미국의 ‘질병통제 및 방지센터’와 같이 자살 위험신호를 파악하고 적절한 도움을 즉각적으로 제공할 수 있는 응급센터를 두고, 이를 거점으로 관 련기관의 연계체계가 상시 구축되어 있어야 함□ 대상별 접근방법의 다양화 및 세분화○청소년‧청장년‧노인에 따라 차별화된 접근이 이루어져야 함. 하나의 자 살예방프로그램으로 모든 사람을 대상으로 하는 것은 효과면에서 바람 직하지 않다는 점에서 기관별로 대상을 특화하여 접근(청소년자살예방센 터‧노인자살예방센터 등)하는 것이 궁극적으로 효과를 높일 수 있음. 또 한 이러한 기관에서 개발된 특화프로그램과 노하우는 관련기관 및 사회 복지기관과 같은 네트워크를 통해 보급하여 공유할 수 있도록 한다면 특 정대상만을 위한 개입이 이루어지는 것을 일정부분 차단할 수 있음○저소득층‧실직‧무직자의 소득보전을 위한 경제적 지원정책과 일본과 같 이 이혼‧사별‧유족과 같은 자살 고위험군에 대한 상담체계가 사회복지서 비스 전달체계내에서 다루어져야 할 것임○미국은 약 30만명 이상이 ‘게이트키퍼 훈련(자살예방교육)’을 받았으며, 1,000명 이상의 자격을 갖춘 전문가가 지역사회에서 활동하고 있어 다 - 30 -
  34. 34. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 양한 계층의 자살을 효과적으로 예방하고 있음○자살예방 관련 교육대상을 확대하여야 함. 전문가 양성뿐 아니라 일반인 과 자살시도자의 가족을 대상으로 확대해 나가야 함○일반인이 자살 위기상황을 접했을 때 활용할 수 있는 상담매뉴얼을 만들 어 관공서‧병의원 등에 비치하거나 지속적으로 보급하여야 함 - 31 -
  35. 35. 이슈분석Ⅴ. 대응방안○자살예방을 위한 대응전략은 첫째, 개인적 특성과 사회‧경제적 요인에 의 해 주요 자살충동 원인으로 지적되는 정신질환 및 우울증에 대한 치료와 사 례관리를 통해 자살시도를 줄이는 전략◦둘째, 생계보전 및 경제적 지원정책을 통해 실직‧빈곤‧생활고로 인한 저소득 취약계층의 자살을 예방하는 정책◦셋째, 전문기관에 대한 지속적 홍보와 일반인 대상 예방교육 활성화 및 신 중한 자살보도를 통해 사회적 인식을 개선하고 자살에의 접근을 차단하는 전략으로 크게 구분됨○자살의 원인이 다양한 만큼 예방전략 역시 다각도로 이루어질 수밖에 없 으며 관‧민 차원의 대응전략, 예방‧치료 접근에 따른 전략이 함께 모색되 는 것이 바람직함. 또한 국가적 차원의 대책과 경남도의 지역적 특성을 감안한 대책이 동시에 이루어질 때 효과적일 수 있음 자살 예방을 위한 법과 정책 개입 초점 개입 초점 예방 예방 + 치료 치료 + 사후관리 자살에 대해 허용적인 자살에 대해 허용적인 문제 차원 문제 차원 우울증 우울증 자살 시도 자살 시도 사회 분위기 사회 분위기 1차적 예방 1차적 예방 2차적 예방 2차적 예방 3차적 예방 3차적 예방 •홍보·인식의 전환 •상담전화 운영 개입 차원 개입 차원 •응급실~상담센터 연계 •예방 프로그램 운영 •자살예방센터 •전문가·자원봉사자 양성 •우울증 치료 및 관리 •유족 상담 (게이트키퍼 프로그램) •고위험군 사례관리 •자살 미수자 위기개입 •지역사회 정신보건사업 (건강진단 발굴과 치료) •사후관리 •경제지원·복지정책 •방문정신보건사업 주)개입 차원은 문제 차원을 주 개입영역으로 하며, 개입초점을 방법론으로 활용함. (그림9) 경상남도의 자살예방정책 구상도 - 32 -
  36. 36. 경남지역의 자살 현황과 대응방안1. 정신질환 및 우울증에 대한 개입1) 자살위기관리팀 운영○자살위기관리팀(가칭)은 TF팀으로 보건소‧정신보건센터‧민간 상담기관이 주축이 되고, 주요 병‧의원 및 응급실‧경찰관서‧소방방재관서가 참여하는 공식적인 연계체계이며, 자살위기센터의 기능을 수행하여 기존 응급전화 (hot-line)의 실효성을 배가시킬 수 있을 것으로 기대됨◦팀 운영을 위해서는 자살예방과 관련한 경남도 관‧민 전달체계가 우선 명 확히 파악되어야 하고 관련기관의 공감대 형성이 선행되어야 함. 자살사안 이 발생할 경우(상담기관의 접수) 자살 시도자의 소재파악과 신속한 출 동(경찰‧소방관서)‧응급조치(병‧의원)‧지속적 상담 및 관리 업무(상담기 관)를 담당함. 이를 위해서는 단순한 업무협조가 아닌 공식적인 협약이 필요하며, 행정적인 뒷받침이 이루어질 때 실질적인 효과를 기대할 수 있음○이를 위해 행정 담당자를 지정해야 함. 현재 대부분의 시‧도에서 보건담당 자가 업무를 겸하거나 담당자가 뚜렷하게 명시되지 않은 곳도 있어 지역 특성에 부합하는 예방시책을 수립하고 시행하는데 어려움이 있음. 담당 공 무원을 지정하고 연수를 통해 이들의 전문성을 강화해야 하며, 이를 통 해 관‧민 전달체계를 구축하여야 할 것임○경남도는 11곳의 정신보건센터를 운영하여 경기도에 이어 두번째로 많은 수를 확보하고는 있으나, 자살예방을 위한 전문인력과 예산이 별도로 확 보되어 있지 않고 있어, 위기관리팀과 같은 자살예방전담기구가 없는 상 황임 - 33 -
  37. 37. 이슈분석2) 학교정신보건의 내실화○10대 자살자 대부분이 학생 청소년이라는 점에서 학교정신보건을 활성 화하여야 함. 현재 학교정신보건은 정신보건센터에서 관내 초‧중등학교 를 대상으로 한 예방교육형태로 진행되고 있으나, 1회성의 특강으로 자 살충동을 감소시키거나 자살 위험학생을 발굴하기 어려움◦자살 위험학생을 발굴하고 지속적으로 사례관리를 하기 위해서는 사실 상 전문가(예: 학교사회복지사)가 학교에 배치되어야 함. 단계적 시행 을 위해 우선 지역교육청에서 이들을 고용하고 관내 학교 2~3곳을 담 당하게 하여 정신보건센터 및 유관기관과의 협력을 도모하도록 할 수 있음. 경남도에는 ‘학교사회복지사협회 경남지회’가 발족해 있으며, 이들 을 학교정신보건사업에서 적극 활용하도록 해야 함◦이들을 활용하여 학교생활부적응‧우울‧약물과 같은 학생문제에 조기 개 입할 수 있도록 하고, 학교폭력 예방‧분노조절‧자아존중감 향상과 같은 프로그램을 상시적으로 제공하는 것이 자살을 예방하는 1차적인 방법이 라고 할 수 있음3) 사례관리(case management) 활성화○자살 사망자의 80% 이상이 우울증을 비롯한 정신질환에 의한 것이며, 특성상 재발 가능성이 높으므로 지속적인 관리가 이루어져야 함. 이를 위해 지역 보건소 및 정신보건센터는 우울증 및 정신질환으로 방문한 내담자에 대해 병원 의뢰‧전화 및 방문을 실시하고, 치료를 임의로 중단 하지 않도록 개별화된 서비스를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 사례관 리를 실시하도록 되어 있음◦사례관리는 증상이 획기적으로 호전될 수 없거나 치료가 어려운 만성 - 34 -
  38. 38. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 질환자를 대상으로 하며, 증상의 악화를 막고 극단적인 위기 상황을 예방 하는 것을 목적으로 함. 그러나 전문인력이 부족한 상황에서는 상담 및 개입에 비자발적인 우울증 환자에 대한 개입은 한계가 있음. 따라서 준 전문가를 양성하는 방법을 통해 사례관리를 활성화해야 함◦보건복지부에서는 ‘내재적 정신질환’으로 인한 자살 시도자에 대한 건강 보험 적용을 검토중이나 ‘순수한 고의에 의한 자살’은 논의에서 조차 배 제되고 있음. 자살시도자 전반에 대해 보험적용을 확대하고 치료 및 서 비스를 받을 수 있도록 하여야 ‘자살성공’을 막을 수 있음2. 저소득 및 취약계층 지원1) 생계보전프로그램○실업자 및 실업급여 비수혜자에 대한 생활안정을 위한 사회안전망이 요 구됨. 실직‧경제적 문제로 인한 생활고는 저소득 및 취약 계층의 주요 자 살요인으로 지적된다고 볼 때, 이들의 생계보전을 위한 다양한 지원책이 마련될 필요가 있음◦이는 우리나라 실업대책의 접근방법에서 기인하는 문제라고 볼 수 있음. 즉, 고용보험피보험자 자격을 갖추지 못하였거나, 실업급여의 소정급여 일수가 지난 저소득계층의 실업자에 대한 공적 생계대책이 미흡하며, 직 업훈련 강화와 고용촉진 등 노동시장정책 위주로 구성되어 있어 생계보 전의 기능보완이 재검토될 필요가 있음◦‘긴급복지지원’제도의 소득 및 재산 적격기준을 완화하거나 지원을 확대 하여 저소득 및 차상위 계층뿐 아니라 갑작스런 실직‧가장의 노동능력 상실과 같은 가정의 위기상황에서 지원을 받을 수 있도록 한다면 일시적 인 위기로 인한 충동적인 자살시도를 상당부분 막을 수 있을 것임. 경남 - 35 -
  39. 39. 이슈분석 도의 전체 자살사망자 중 30‧40대 경제활동 인구의 자살(37.9%), 가사‧ 무직‧학생(60.0%), 농림어업 종사자(19.6%)가 상대적으로 높음을 감 안할 때 긴급복지지원은 상당한 효과를 거둘 수 있을 것으로 예상됨2) 방문정신보건 활성화○경남도의 경우 60대 이상 고령자의 자살이 높은 비율을 차지하고 있는 만큼 이들을 위한 방문보건사업에서 정신건강상담이 필수적으로 다루어 져야 할 것임. 특히 농촌 여성고령자를 대상으로 한 우울증 예방 및 사 례관리서비스가 제공되어야 함. 방문보건사업은 재가복지서비스(가사도우 미‧말벗상담 등의 자원봉사자 파견 등)와 병행하여 제공하는 것이 효과 적임○재가복지서비스의 일환으로 혼자 사는 노인가정을 중심으로 통반장‧우유 배달원‧자원봉사자 등을 활용한 Tele-help(Tele-check)서비스를 실시 할 수 있음. 이러한 우애방문을 통해 노인의 정서와 서비스욕구를 파악 하고 관련기관으로부터 서비스를 요청하는 방안이 요구됨◦노인은 전화상담 이용률이 매우 저조하므로 도움 요청을 기다리기보다는 직접 전화를 걸거나 방문하는 적극적인 접근(out-reach)이 효과적임3) 정신건강 상담 활성화○2005년 경남도의 자살사망자 중 이혼‧사별자는 27% 정도임. 기혼자의 별거‧가정불화 역시 주요 자살요인으로 지적되는 만큼 지역사회 정신보건 사업이 정신질환 및 정신장애인뿐 아니라 위기상황에 있는 개인과 가족을 대상으로 포함하여야 할 것임◦2004년 2월부터 시행되고 있는 건강가정기본법에 의해 경남도에는 국 - 36 -
  40. 40. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 비로 운영되는 ‘건강가정지원센터’가 2곳(김해시‧창원시) 운영되고 있으 나, 경남도 전체를 감당하고 내실 있는 상담 프로그램을 제공하기에는 한계가 있음. 성과를 바탕으로 경남도 차원에서 단계적으로 확대실시하 거나 지역사회복지관에서 이러한 기능을 수행할 수 있도록 사업운영비를 지 원하는 방법이 강구될 필요가 있음3. 사회적 인식전환1) 지속적인 홍보○자살은 개인의 문제가 아닌 국가적 차원의 관심과 대책이 요구되는 사회 문제라는 인식과 적절한 개입이 이루어진다면 충분히 막을 수 있다는 공감 대를 확산하는 것이 중요함. 홍보의 방향은 자살이라는 문제에 대한 인식을 강조하기 보다는 도움을 받을 수 있는 기관 및 서비스내용에 대해 보다 구 체적이고 지속적으로 다루어져야 함◦자살의 징후(언어적‧행동적‧상황적 요소)를 발견하고 적절히 응대하는 방 법을 유인물로 만들어 관공서‧병의원‧학교‧동사무소 등에 보급하여 일반 인에 대한 홍보 및 교육을 병행하는 것이 효과적임2) 일반인 교육 활성화○정신보건인력을 대상으로 자살사례에 대한 상담방법 및 위기개입과 같은 훈련을 실시하여 전문인력을 우선 확보해야 함. 이들은 일선에서 자살 고위험 집단을 대할 기회가 상대적으로 높으므로 1차적인 자살예방안전 망이라고 볼 수 있음. 그러나 자살의 위기에 있는 사람은 쉽게 드러나지 않는 경우가 많고 주변인에 의한 지속적인 관찰과 도움만으로도 자살 시 도를 효과적으로 차단할 수 있다는 점에서 일반인을 대상으로 한 상담 교 - 37 -
  41. 41. 이슈분석 육이 보다 활성화될 필요가 있음◦자살과 같은 위기상황은 소정의 훈련과정을 거친 일반인의 개입이 충분히 가능하다는 점에서 외국과 같이 훈련된 일반인을 단계적으로 양성하는 전 략이 잠재적인 자살을 예방하는데도 도움이 될 수 있음. 이를 위해서는 자살예방사업을 실시하는 민간 비영리기관에 대한 지원을 확대하여 그들 이 가진 노하우를 적극 활용하는 방안이 가장 현실적인 대안으로 제시 될 수 있음3) 언론보도 모니터링○자살은 모방과 전염이 강한 ‘베르테르 효과’7)를 가진다는 점에서 자살에 관해서는 보도지침을 준수하여야 함. 사인(死因)밝히기‧유명인의 자살보 다는 자살위기에 처한 타인을 도울 수 있는 방법과 최근의 치료 및 상 담의 발전양상을 보다 상세히 보도하는 것이 생산적임. 이를 위해 언론 보도에 대한 지속적인 모니터링이 이루어질 필요가 있음7)괴테의 소설 ‘젊은 베르테르의 슬픔’이 출간된 이후 소설속 주인공 베르테르를 모방한 자살이 급 증한 사태가 벌어진 것에서 유래하여 동조자살(copycat suicide) 또는 모방자살을 일컬음. 유명인 이나 자신이 모델로 삼고 있던 사람 등이 자살할 경우, 그 사람과 자신을 동일시해서 자살을 시 도하는 현상을 통칭하고 있음. - 38 -
  42. 42. 경남지역의 자살 현황과 대응방안 〔참고자료〕김형수, 미국 노인자살과 예방대책의 연구 및 시사점, 사회보장연구 제18권(1), 2000, p.163~82.국방부, 내부행정자료, 2006.보건복지부, 자살예방 5개년 종합대책:세부추진계획 ,2005,보건복지부, 국민건강‧영양조사, 2005.보건복지부, 2007년도 정신보건사업안내, 2007.보건복지부, 충동적 자살예방을 위한 사회안전환경 구축에 대한 법제화 방안 연구, 2006년도 자살예방을 위한 법제화 방안 연구용역 보고서, 2007.보건사회연구원, 연령계층별 자살생각과 관련된 요인, 2006.통계청, 각년도 사망원인통계연보(http://www.kosis.go.kr)통계청, 각년도 사회통계조사.한국자살예방협회, 자살예방의 날 토론회 자료집, 2005.http://www.suicideprevention.or.kr(한국자살예방협회)http://www.lifeline.or.kr(생명의 전화)http://www.yellowribbon.org(미국 노란리본)http://www.suicidepreventionlifeline.org(미국 자살예방생명의 전화)http://www.afsp.org(미국 자살예방재단)http://www.suicidology.org(미국 자살예방학회)http://www.suicide.org(각국 자살예방협회 및 예방재단 참고) - 39 -
  43. 43. 이슈분석 경남지역의 자살 현황과 대응방안 2007년 월 3일 7인쇄 2007년 월 3일 9발행 발행인 안 상 근 발행처 경남발전연구원 경상남도 창원시 중앙로 152(우:641-060) 152 Joongang-ro, Changwon, Gyeongnam 641-060 Tel(055)239-0132. Fax(055)266-2079 Homepage : www.gndi.re.kr ISSN : 1975-616X □ 이 책에 실린 내용은 출처를 명시하면 자유로이 인용할 수 있습니다. 그러나 무단 전재하거나 복사하면 법에 저촉됩니다. □ 이 연구는 본 연구원의 공식견해와 반드시 일치하는 것은 아닙니다.

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