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ERAS en Cirugía Colorrectal
- 1. ERAS EN CIRUGÍA COLORRECTAL Richard Castillo Ramos Coloproctología Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Pontificia Universidad Católica de Chile
- 2. Dimensiones de los resultados en Cirugía Colorrectal
- 6. MAPA DE LA PRESENTACIÓN • Qué es el ERAS • Qué aporta el ERAS, cuáles son sus limitaciones • Experiencia de ERAS en CASR • Proyecciones
- 7. ERAS Enhanced Recovery After Surgery • Nace como respuesta a: – Aumento de complicaciones – Variabilidad manejo perioperatorio – Medidas no basadas en la evidencia – Nuevas tecnologías y prácticas – Aumento de los costos en salud • Cambio de paradigma del manejo del paciente quirúrgico • Manejo multidisciplinario, basado en la evidencia disponible, estandarizado
- 8. MEDIDAS - ERAS PRE-OPERATORIO • Educación y consejería preoperatoria • Optimización preoperatoria • Evitar ayuno preoperatorio • No premedicación • Profilaxis tromboembólica y antibiótica INTRA-OPERATORIO • Protocolo de anestesia • Prevención de náuseas y vómitos • Laparoscopía • No drenajes • Prevención hipotermia • Restricción fluidos perioperatorios POST-OPERATORIO • Catéter urinario • Prevención del íleo • Manejo del dolor • Manejo nutricional/glicémico • Mobilización precoz Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800
- 9. ¿Qué han demostrado aportar los protocolos ERAS?
- 10. ESTADÍA HOSPITALARIA *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 11. REINGRESOS *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 12. MORTALIDAD *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 13. COMPLICACIONES TOTALES *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 14. COMPLICACIONES GENERALES *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 15. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS *Cheng-Le et cols. Dis Colon Rectum. 2013
- 16. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES *Greco et cols. World J Surg. 2014
- 17. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS *Greco et cols. World J Surg. 2014
- 18. ERAS – Cirugía Colorrectal Beneficios demostrados • Disminuye los días de hospitalización • No aumenta la morbilidad, reingresos ni mortalidad • Disminuye las complicaciones totales, principalmente cardiovasculares y respiratorias
- 19. ¿Qué controversias presentan los protocolos ERAS?
- 20. CIRUGIA LAPAROSCOPIA: ERAS VS. TRADICIONAL Surg Endosc 2015;29:2091-2100
- 21. EN NUMERO Y COMPONENTES World J Surg 2014;38:1531–1541
- 22. ¿COMO SE PRODUCE EL EFECTO BENEFICO? *Currie et cols. Ann Surg. 2015
- 23. ¿COMO SE PRODUCE EL EFECTO BENEFICO? *Currie et cols. Ann Surg. 2015
- 24. ERAS – Cirugía Colorrectal Controversias • La disminución de complicaciones parece estar dado por el uso de laparoscopía, se mantiene beneficio en estadía hospitalaria • No hay uniformidad en tipo y número de componentes de los protocolos ERAS • No hay claridad en qué elementos aportan el beneficio de ERAS • No está definido cuál es el soporte fisiopatológico del beneficio de ERAS
- 25. ERAS en Chile • Cirugía mínimamente invasiva y ERAS aumenta productividad • 73% población chilena se atiende en sistema público de salud • Experiencia de protocolo “Fast-Track” para cirugía abierta implementado satisfactoriamente* *Espíndola. Rev Chil Cir. 2009
- 26. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE Población inscrita APS en 2015 (7comunas): 1.119.831 habs, 71% del total. ERAS - CASR
- 28. Equipo de trabajo • Cirugía: Dr. Felipe Quezada y Equipo CP • Anestesia: Dra. Alonso • Nutrición y Diabetes: Dra. Bravo • Kinesiología: Pamela Marchant, Sergio Saldías • Enfermeras: Katherine Le Bert
- 29. Objetivos Principal • Implementar el Protocolo ERAS en un hospital público (Hospital Sótero del Río) Secundarios • Disminuir la morbilidad peri operatoria • Disminuir la estadía hospitalaria • Disminuir el costo económico para el paciente y para la institución pública • Lograr trabajo en equipo de las distintas disciplinas
- 30. Selección de pacientes • Pacientes sometidos a resección colorrectal electiva benigna o maligna • Exclusión: – Cirugía de urgencia – Resección multiorgánica – Secuela neurológica sensitivo-motora – Gastrectomía parcial o total previa – Enfermedad renal crónica en diálisis – Diabetes mellitus insulino-requiriente – Insuficiencia cardíaca CF III-IV
- 31. Diseño “Enhanced Recovery Program” 1. Información al paciente 2. Preservación de la función gastrointestinal 3. Minimización de la disfunción de órganos 4. Control activo del dolor 5. Promoción de la autonomía
- 32. • Reducción de 2 días de la mediana de estadía hospitalaria de año implementación protocolo ERAS comparado con hiostórico • Sin diferencias en multivariado entre ERAS no- ERAS en mortalidad, complicaciones ni readmisión • Cumplimiento de los ítems 80% (carga de carbohidratos, preparación colónica) Experiencia ERAS 2015-2016 CASR
- 34. • 80 pacientes enrolados ERAS (de 84 candidatos)(acumulado 136p) • Mediana de hospitalización de 5 días • Tasa complicaciones totales 31%, 13% Clavien- Dindo III o más • 7,8% rehospitalización a 30d Actualización ERAS – CASR 2017
- 36. Proyecciones • Anexar protocolo de Pre-habilitación Table 1: Effects of Pre-habilitation Program in 30 patients Title: Effect of a pre-habilitation program on physical function, quality of life and fatigue in patients with colorectal cancer in a resource-limited hospital in Chile. Authors: Saldías, Sergio; Veliz, Marcelino; Ramírez, Karol; Marchant, Pamela; Manríquez, Erik; Quezada, Felipe.
- 37. Proyecciones • Consolidar unidad DIPRECC CLÍNICA GESTIÓN
- 38. Conclusiones • ERAS ha demostrado disminuir la estadía hospitalaria y complicaciones totales • Cuando se utiliza ERAS, el abordaje laparoscópico tiene mejores resultados • Podría tener impacto en la productividad, mejorando la costo-eficiencia, clave en la gestión en salud • Claro efecto en la estandarización de prácticas y conformación de equipos • Elementos claves: educación, manejo del dolor, autonomía precoz
- 39. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- Buenos días! Soy Richard Castillo CP recién egresado PUC, trabajo en equipo CP de CASR. Hoy les presentaré acerca de ERAS en cirugía colorrectal.
- TEXTO: Existen dos miradas de los resultados en cirugía: paciente se mejora y somos eficaces y eficientes en la utilización de recursos frente a la atención de todos nuestros pacientes.
- TEXTO: A la luz de los avances (como la lap), en la mirada individual nos debemos plantear si nuestras prácticas están avaladas en algún grado de evidencia que sostenga un beneficio a nuestro paciente, sin perjuicio o minimizado. Es difícil de disponer evidencia a todo lo que hacemos, pero debe ser nuestro norte. La idea es resolver la condición del paciente con el menor impacto en su calidad de vida.
- TEXTO: En la visión comunitaria, además de las exigencias individuales de eficacia de las intervenciones, se considera la costo-efectividad de nuestras acciones. Un estudio de costo-efectividad del Minsal del año 2010 estimó que el tratamiento con cirugía del cáncer de colon + quimioterapia con seguimiento a 5 años era de $10.710.435. Con una razón de costo-efectividad de la intervención de $5.737.669 por DALY prevenido (Años de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad). Esto cataloga a la intervención como “potencialmente costo-efectiva”. Esto junto a otras razones fue lo que definió que se incluyera el manejo del CCR dentro de las garantías GES. En este análisis (por lo demás bastante completo en términos de costos), se menciona que si uno mejora la eficacia de la intervención, o si disminuye los costos de ella, la costo-efectividad se incrementa considerablemente. Otro elemento que impacta significativamente en la costo-efectividad es la cobertura y la oportunidad de la intervención. Estos datos pueden parecer bastante ajenos al tema del ERAS, pero son el sustento de la experiencia del ERAS en el CASR que los voy a presentar.
- TEXTO: entonces es necesario considerar en esta presentación estos 2 conceptos a lo largo de la presentación. La eficacia, que tiene que ver con los efectos particulares de cada intervención. Y la costo-efectividad que tiene que ver con la productividad de los equipos e instituciones que trabajamos en CP.
- TEXTO: First introduced by Henrik Kehlet, ERP highlights the integration of the elements of perioperative care and is focused on the reduction of surgical stress, morbidity rates, and in-hospital stay1,2 Avances de la medicina aumentan la eficacia. Por ej, la cx lap o accesos mínimamente invasivos. La cirugía mínimamente invasiva ha logrado un impacto mayor en la recuperación. Sin Embargo, optimizar la recuperación de un paciente va mas allá de la técnica exclusivamente. La estandarización del cuidado perioperatorio agregaría un valor adicional.
- TEXTO: Estas son las medidas que han sido consideradas en los protocolos ERAS. Sin embargo, como verenmos más adelante, no hay uniformidad en la aplicación de todas estas medidas. Muchas de estas medidas no están completamente avaladas directamente en disminuir complicaciones, si embargo, surgieron como planteamiento frente a conductas arraigadas a la tradición quirúrgica sin sustento en la evidencia. Estas conductas tienen algún sustento en la evidencia, ya sea de manera diercta o indirecta. No me referiré al detalle de cómo se llegó a a cada una de estas medidas, ni a la evidencia relativa a cada una, sino al conjunto de ellas como protocolos ERAS y su impacto en los outcomes presentados al inicio.
- TEXTO: Qué ha demostrado aportar los protocolos ERAS?.
- Revisión sistemática y metanálisis. 13 estudios randomizados (1910 pacientes). ERAS vs. tradicional (cirugía abierta/laparoscópica). Se analizan complicaciones totales. Generales (cardiacas, respiratorias, tromboembólicas, urinarias, etc.) Quirúrgicas (filtración anastomótica, absceso intraabdominal, infección de herida, íleo prolongado, sangrado, hernias, adherencias, etc.).
- TEXTO: Entonces lo que la evidencia muestra actualmente es que ERAS: Disminuye los días de hospitalización No aumenta la morbilidad, reingresos ni mortalidad Disminuye las complicaciones totales, probablemente a expensas de disminuir las complicaciones cardiovasculares y respiratorias
- TEXTO: Y cuáles serían las limitaciones y controversias de la aplicación de los protocolos ERAS. Los beneficios de ERAS se deben principalmente al uso de cx mín invasiva como laparoscopía. No está claro qué elementos y cuántos son los definidos para el ERAS No está claro cuáles son los elementos que aportan el beneficio para ERAS No está definido cuál es el soporte fisiopatológico que sustente el beneficio (inflamatorio, insulinorresistencia, cortisol, sobrevolemización).
- TEXTO:
- TEXTO: No hay definición clara de ERAS con respecto al número de elementos. No está claro QUE elementos son necesarios para lograr el efecto. Estas son las 4 medidas que más se repiten en los distintos protocolos. Revisión sistemática y metanálisis de estudios radomizados. 16 estudios. 2376 pacientes. ERAS vs. manejo tradicional (abierto/laparoscópico). Análisis de complicaciones no quirúrgicas (cardiovasculares, respiratorias, urinarias).
- Hay pocos estudios que evaluan el impacto de componentes específicos de ERAS en las complicaciones postoperatorias. Estudio retrospectivo, multicéntrico del ERAS compliance group. Mas de 2300 resecciones colorrectales. Objetivo: - Evaluar el impacto de factores específicos del paciente y del ERAS en la recuperación de pacientes con resección colorrectal.
- TEXTO: Los beneficios de ERAS se deben principalmente al uso de cx mín invasiva como laparoscopía. No está claro qué elementos y cuántos son los definidos para el ERAS No está claro cuáles son los elementos que aportan el beneficio para ERAS No está definido cuál es el soporte fisiopatológico que sustente el beneficio (inflamatorio, insulinorresistencia, cortisol, sobrevolemización).
- TEXTO: El estudio fast-track fue en el hospital militar entre 2004 y 2005. 40 pctesreclutados, días hospit 4d. Protocolo basado en manejo dolor optimizado (no opioáceos + peridural), movilización precoz, realimentación precoz. In the context of public health institutions, the introduction of minimally-invasive surgery and ERP has increased productivity3. Currently, in Chile, 73% of the population is part of the public health system4, making the implementation of policies to optimize limited resources vital. In our national experience, a "Fast Track" protocol has been successfully implemented for open colorectal surgery5, but to date, there are no reports from public hospitals describing the implementation and outcomes of an ERP.
- TEXTO: Ahora me referiré a la experiencia de CASR en implementación de un protocolo ERAS. Experiencia CASR 2016 Cómo se estableció ERAS en CASR Primeros resultados: póster Comparación CxCR 2015-2016, con y sin ERAS Datos 2017 Pre-habilitación Por otra parte, el SSMSO, del cual forma parte el CASR, es una red amplia. Arriba vemos los hospitales de la red, en segunda línea las corporaciones municipales y a continuación los centros de APS que suman 48, incluyendo los 3 centros ANCORA de la UC. Esta amplia red de salud considera una población inscrita (que corresponde a la que se atiende en el sector público) de 1 millón 100 mil habs aprox, lo que equivale al 71% de la población de las 7 comunas involucradas (pobl total sobre el 1,5 mill de habs). Si bien hay 3 hospitales de alta resolutividad, el que alcanza mayor compejidad de prestaciones es el CASR. Población inscrita en APS a 2015 en SSMSO: 1.119.831 habitantes, 71% del total. Población de las 7 comunas: 1.581.785 Puente Alto - La Florida - La Pintana - La Granja - San Ramón - Pirque - San José de Maipo
- TEXTO: equipo y quienes lideran…
- TEXTO: Información al paciente: educación pre op por enf y por kine, inicio de la smedidas preop de prep, y profilaxis. Preservación de la función gastrointestinal, aporte de maltodextrina, preparación colónica selectiva, no SNG, realimentación progresiva precoz Minimización de la disfunción de órganos, profilaxis AT y atb, ns y vts, volemización restrictiva Control activo del dolor, uso analgesia peridural bajo de preferencia, analgesia combinada, sin opiáceos o uso mínimo. Promoción de la autonomía, no drenajes, no foley (salvo preridural o ca recto bajo), movilización precoz, apoyo kinésico The interventions were designed based on 5 key points according to the description of Adamina and Kehlet 6:
- Segundo semestre de 2017 se modificaron los criterios de inclusión El n 2017 es 64 pero agregamos en el n a 16 que no estaban incluidos en el 2016. los porcentajes de complic están dados para el n de 64 del 2017. Acumulados hasta 2017 son: 136 pctes.
- TEXTO: Proyecciones: Evaluar costo-efectividad, estudio preliminar ha demostrado una baja de los costos promedio de CCR en su proceso de intervención qca, al menos no se han aumentado los costos. ($500.000 por paciente) Anexar protocolo de pre-habilitación Consolidar unidad DIPRECC Visión personal, elementos de mayor impacto serían estandarización de cuidados perioperatorios, consejería y educación de pacientes, trabajo en equipo multidisciplinario. (estas variables, son difíciles de evaluar, son poco ostentosas)
- TEXTO: Congreso Physical Therapy in Oncology
- Visión personal, elementos de mayor impacto serían estandarización de cuidados perioperatorios, consejería y educación de pacientes, trabajo en equipo multidisciplinario. (estas variables, son difíciles de evaluar, son poco ostentosas)