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Plaidoyer pour l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie

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Plaidoyer pour l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie

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Plaidoyer pour l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie

  1. 1. Plaidoyer pour l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie
  2. 2. Plaidoyer pour l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie
  3. 3. Décembre - 2016
  4. 4. 5 «Naître quelque part est toujours un hasard» dit la chanson de Maxime Le Forestier. Les migrants qui fuient leur pays d’origine sombré dans le chaos, en cherchant sur terre un lieu pour vivre, travailler et aimer, nous rappellent la fragilité de notre naissance. Ils interrogent notre identité. Ils nous disent : «ce pourrait être toi à ma place». Éric- Emmanuel Schmitt
  5. 5. 6
  6. 6. 7 AESAT Association des Etudiants et Stagiaires Africains en Tunisie AME Aide médicale de l’Etat ATIOST Association Tunisienne d’Information et d’Orientation sur le Sida et la Toxicomanie ATDDS Association Tunisienne de Défense du Droit à la Santé ATL MST/Sida Association Tunisienne de Lutte contre les MST et le Sida ARV Antirétroviraux CDESC Comité des Nations Unies sur les droits économiques, sociaux et culturels CIPD Conférence Internationale sur la population et le développement CNSS Caisse Nationale de Sécurité Sociale DMSU Direction de Médecine Scolaire et Universitaire ENRPT Etudiant non-résident permanent en Tunisie ESP Etablissement de Santé Publique HCDH Haut-Commissariat des Droits de l’Homme IVG Interruption volontaire de la grossesse MdM Médecins du Monde MFPE Ministère de la Formation Professionnelle et de l’Emploi OIM Organisation Internationale pour les Migrations OIT Organisation Internationale du Travail OMS Organisation Mondiale de la Santé ONFP Office National de la Famille et de la Population ONG Organisation non-gouvernementale Liste des acronymes
  7. 7. 8 ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida P V V I H Personne vivant avec le VIH PNLS Programme National de Lutte contre le Sida PIDESC Pacte International des Droits Economiques, Sociaux et Culturels RGPH Recensement Général de la Population et de l’Habitat RGS Régime de gratuité des soins RTR Régime de tarif réduit SSR Santé sexuelle et de la reproduction SSU Santé scolaire et universitaire TAR Traitement Antirétroviral UMA Union du Maghreb Arabe UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population UNHCR Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés
  8. 8. 9 M. Ridha Gattaa Président Directeur Général de l’ONFP Dr Abdeddayem Khelifi Délégué de l’ONFP Tunis Dr Lotfi ben Hamouda Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire Mme Wided Khelifi Service Gestion des malades. CHU Mongi Slim Mme Jemila Ferchichi Intendante. Service de gynécologie. CHU Mongi Slim Dr Raja Mahfoudh Mchirgui Sous-directeur à la DRS Tunis Mme Nedra Ghriss Directrice du Centre de Médecine Scolaire et Universitaire Mohamed V M. Mounir Jdidi Centre de Médecine Scolaire et Universitaire Mohamed V Dr Henda Chebbi Ministère de la Santé Mme Amel Dorboz Ministère de l’Enseignement Supérieur M. Mehrez Bessaoudi Ministère de l’Enseignement Supérieur. DCI M. Med Bilel Mahjoubi ATL MST/Sida M. Oussama Bouajila ATL MST/Sida M. Mack Arthur D.Y AESAT M. Boris Fonkoua AESAT M. Ibrahim Touré AESAT M. Rachid Ahmed Souleyman AESAT M. Zied Zidi Institut des Hautes Etudes de Tunis M. Mohamed Habib Ben Othman Ecole Centrale Mme Arbia Jemili Ecole Centrale M. Karim Memita Ecole Supérieure d’architecture, d’audiovisuel et de design Liste des acteurs rencontrés
  9. 9. 10 Préface INTRODUCTION.................................................................................................................................... 14 I. DIAGNOSTIC DE BASE SUR L’ACCES DES MIGRANTS AU DROIT A LA SANTE............. 18 1) Les obstacles à l’accès des migrants à la santé........................................................................ 18 1.1. La consécration constitutionnelle et légale du principe du droit universel à la santé ......................... 18 1.2. Statut juridique du migrant et accès aux services de santé ......................................................... 19 1.3. L’absence d’information concernant les services de santé ........................................................... 19 1.4. Les problèmes de discrimination et d’accueil des migrants au niveau des services de santé ............ 20 1.5. L’accessibilité financière........................................................................................................... 21 1.6. La couverture sanitaire des migrants en Tunisie........................................................................... 21 1.7. Exemples de pratiques internationales en matière de couverture sanitaire pour les migrants.............. 23 2) Migration et santé mentale ....................................................................................................... 24 2.1. La santé mentale comme composante essentielle du droit à la santé............................................ 24 2.2. Les déterminants de la santé mentale des migrants..................................................................... 25 2.3. Réaction du migrant face aux facteurs de pression et risques sur la santé mentale ......................... 28 2.4. Dispositifs et actions préconisés au niveau international pour la promotion de la santé mentale des plus vulnérables .................................................................................................... 29 3) L’accès des étudiants migrants à la santé en Tunisie ............................................................... 30 3.1. Facteurs de vulnérabilité chez les étudiants étrangers.................................................................. 30 3.2. L’examen médical obligatoire pour les étudiants et principe de non-discrimination ........................... 32 3.3. L’accessibilité financière des soins de santé pour les étudiants migrants et principe de non-discrimination ............................................................................................................... 38 3.4. Accès des étudiants à l’information concernant les soins et services de santé disponibles ............... 40 4) Accès des femmes migrantes aux services de santé sexuelle et de la reproduction ............... 40 4.1. Facteurs de vulnérabilité chez les femmes migrantes................................................................... 40 4.2. Du principe d’accès universel à la santé sexuelle et de la reproduction .......................................... 42 4.3. L’accès des migrantes à l’interruption volontaire de la grossesse (IVG) ........................................... 45 Table des Matières
  10. 10. 11 5) Prise en charge des migrants vivant avec le VIH .................................................................... 46 5.1. Dynamique internationale en matière de riposte contre le SIDA et principe de l’accès universel au traitement ............................................................................................................................ 46 5.2. VIH et migration internationale................................................................................................. 47 5.3. Droit d’accès de tous les migrants aux programmes de prévention et au traitement ARV ............... 48 5.4. Migrants et VIH en Tunisie...................................................................................................... 50 II. SYNTHESE DES ATELIERS DE PLAIDOYER POUR LA PROMOTION DE L’ACCES DES MIGRANTS A LA SANTE ....................................................................... 54 • L’accèsauxsoinsdesantédesélèvesetétudiantsétrangersenTunisie...............................................56 • Migration et Santé mentale..................................................................................................... 61 • Accès des femmes migrantes aux soins et services de SSR...................................................... 67 • Accès aux soins pour les migrants vivant avec le VIH................................................................. 72 • Obstacles à l’accès aux soins................................................................................................. 76 III. SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS ............................................................................. 83 Conclusion ........................................................................................................................................ 86
  11. 11. 12 «Un voyageur ayant le rêve pour seul bagage», dit la chanson du maître Mohamed Abdelwaheb «Mousafiroun zedouhou el khayalou». C’est très souvent le cas pour plusieurs migrants. Contrainte ou choisie, leur migration a forcément été motivée par un rêve ; celui de trouver la sécurité pour ceux qui ont fui la guerre et la violence et celui d’améliorer une situation socio- économique pour ceux qui sont venus à la recherche d’un travail ou d’un diplôme d’études. Face à ce rêve, point de baguette magique mais le plus souvent des politiques axées davantage sur le contrôle et la criminalisation que sur le respect des droits humains. Des politiques qui accentuent la vulnérabilité de cette population et qui finissent par briser le rêve, voire parfois, par le transformer en cauchemar. Et pourtant ! Combien sont nombreux les instruments du droit international qui consacrent le droit à la mobilité et qui appellent à la protection et au respect des droits fondamentaux de cette population y compris son droit à la santé. Qu’en est-il en Tunisie ? Dans quelle mesure la législation tunisienne respecte-t-elle les droits des migrants ? Dans quelle mesure la Tunisie respecte-t-elle les conventions et instruments internationaux qu’elle a ratifiés ? Quels obstacles les migrants rencontrent-ils pour accéder à la santé ? A quoi ressemble le quotidien des plus vulnérables d’entre eux ? C’est en vue de saisir des réponses à ces questions que Médecins du Monde Belgique- Section Tunisie a engagé l’étude, objet de ce rapport. Ce dernier ne prétend certes pas répondre à toutes ces questions mais il apporte un éclairage certain sur des destins qui passent souvent sous silence. Il pointe les forces et les faiblesses des textes mais aussi des pratiques relatives à l’accès des migrants à la santé, en tant que droit fondamental pour tout être humain. Le présent rapport ne se limite pas au diagnostic de base posé sur ces questions, il décrit également la forte mobilisation des institutionnels et des acteurs de la société civile dans le cadre des «Jeudis du plaidoyer» organisés par Médecins du Monde. Une première série d’ateliers qui a surtout aidé à comprendre pour mieux agir. Nous souhaitons justement que ce travail serve d’invitation à l’action, une action plurielle qui vise le changement à différents niveaux ; inciter des réformes législatives, faire évoluer les pratiques institutionnelles mais aussi agir pour le changement du regard porté sur l’Autre... A l’occasion de la sortie de ce rapport, Médecins du Monde présente ses plus vifs remerciements à son auteur, Mme Sarra Hanafi, notre consultante juriste pour l’esprit de rigueur et l’engagement avec lesquels elle a mené l’étude qui lui a été confiée. Nos remerciements vont aussi et avec la même force aux migrants et migrantes qui ont généreusement accepté de se livrer et à tous les acteurs institutionnels et associatifs qui nous ont accueillis et qui ont participé à ce diagnostic par leurs commentaires, explications et même leurs questionnements. Préface
  12. 12. 13 Les nombreuses personnes ayant pris part aux jeudis de plaidoyer sauront entendre, à travers ce rapport, l’écho de leur participation et de leur excellente implication dans le cadre des ateliers «perspectives». Qu’ils en soient ici vivement remerciés. Après cette première phase de diagnostic, nous souhaitons que la saison de l’action soit déclarée ouverte, notamment à travers la relance de la stratégie nationale migratoire et l’implication de tous les acteurs concernés par le changement. Chacun à son niveau : politiciens, institutions publiques, société civile, médias et simples citoyens sont invités à constituer une force de propositions en vue de faire de la Tunisie, une terre d’accueil, qui œuvre au respect des droits des immigrés en Tunisie exactement comme elle œuvre au respect des droits des Tunisiens émigrés à l’étranger. Sonia Khelif Chef de projet
  13. 13. 14 La Tunisie a été pour longtemps considérée essentiellement comme un pays d’émigration. Les questions migratoires étaient donc exclusivement envisagées du point de vue des Tunisiens à l’étranger. Le migrant en Tunisie est plutôt appréhendé en tant qu’étranger, dont la loi réglemente la condition, l’entrée et le séjour. Le «profil migratoire» de la Tunisie a cependant connu une évolution depuis quelques années : la Tunisie est en effet de plus en plus un pays d’accueil de migrants avec des statuts différents. A vrai dire, le phénomène n’est pas spécifique à la Tunisie. L’importance du phénomène de la migration Sud-Sud, qui équivaudrait, selon les chiffres de 2013, à celle des pays du Sud vers le Nord implique désormais, que la plupart des pays sont aujourd’hui des pays d’origine, d’accueil et de transit(1). D’après le dernier recensement général de la population et de l’habitat (RGPH 2014), l’effectif total des ressortissants étrangers résidents en Tunisie, s’élève à 53490, contre 35192 en 2004. Les ressortissants maghrébins (Algériens, Libyens et Marocains) sont estimés en 2014 à 24 333, contre 15007 européens, et 7524 ressortissants d’Afrique subsaharienne. Les étrangers ayant obtenu une autorisation de travail par le Ministère de la Formation Professionnelle et de l’Emploi sont de l’ordre de 5825 en 2014. Le nombre d’étudiants étrangers inscrits dans les établissements d’enseignement supérieur en Tunisie selon le Ministère est de l’ordre de 6268 étudiants, durant l’année universitaire 2014-2015, dont 75% dans le secteur privé. Pour ce qui est des demandeurs d’asile à la fin de 2014, l’UNHCR recense un total de 1135 personnes qui relèvent de sa compétence, dont 231 cas en attente (2). La question de la protection des droits des migrants a connu un regain d’intérêt à la faveur de la dynamique importante de la protection des droits individuels que connait la Tunisie. Le document du projet de la Stratégie Nationale de la migration, arrêtée pour les cinq années à venir, 2016-2020 se réfère d’ailleurs à cette protection, comme l’un des objectifs stratégiques de la gestion de la migration. Cadre conceptuel de l’examen de la règlementation de l’accès des migrants au droit à la santé La Tunisie a ratifié le pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (PIDESC), instrument international essentiel en matière de droit à la santé. C’est donc, à partir de la définition de ce droit et de la détermination des éléments constitutifs de son contenu , telles que précisées par le comité des Nations Unies sur les droits économiques, sociaux et culturels (CDESC), que sera déterminé le cadre conceptuel de la recherche et du diagnostic relatifs à l’accès des migrants à la santé en Tunisie. Ce comité souligne, dans son «observation générale sur le droit au meilleur état de santé susceptible d’être atteint», que «Les États sont en particulier liés par l’obligation de respecter le droit à la santé, notamment en s’abstenant de refuser ou d’amoindrir l’égalité d’accès de toutes les personnes, dont les détenus, 1. Cf. Migration, droits de l’Homme et gouvernance, Guide pratique à l’usage des parlementaires N° 24, Union interparlementaire, 2015. 2. UNHCR, Global trends, forced displacement in 2014, annex Table1, P.47. www.unhcr.org Introduction
  14. 14. 15 les membres de minorités, les demandeurs d’asile et les immigrants en situation irrégulière, aux soins de santé prophylactiques, thérapeutiques et palliatifs, en s’abstenant d’ériger en politique d’État l’application de mesures discriminatoires (...)»(3). Le Rapporteur spécial sur les droits de l’Homme des migrants a plus récemment rappelé la nécessité que «les groupes marginalisés, y compris les migrants, puissent bénéficier d’une couverture sanitaire universelle»(4). Dans leurs rapports sur les migrations internationales, santé et droits humains, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Organisation Internationale pour les Migrations (OIM)(5) s’attachent à expliciter et à préciser l’étendue de l’obligation des Etats en matière de garantie et de respect du droit à la santé pour les migrants. Ces différents travaux mettent l’accent sur la vulnérabilité particulière des migrants et la nécessité de sa prise en considération par les pays d’accueil afin de garantir la disponibilité des établissements et des services de santé, et leur accessibilité. L’accessibilité implique selon les standards internationaux, la non-discrimination, l’accessibilité physique, l’accessibilité économique et l’accessibilité de l’information. L’objectif de permettre à tous les migrants un accès égalitaire à des soins de santé adéquats, implique par ailleurs que les services de santé offerts aux migrants soient adaptés sur le plan linguistique et culturel. Les instruments internationaux soulignent par ailleurs le lien étroit entre le droit à la santé et la réalisation d’autres droits de l’Homme, dont le droit au logement, au travail, à la non-discrimination, qui constituent autant de facteurs déterminants du droit à la santé(6). 3. Observation n° 14, Le droit au meilleur état de santé susceptible d’être atteint, U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000) 4. Rapport du Rapporteur spécial sur les droits de l’Homme des migrants, Assemblée générale des Nations Unies, 69ème session, 2014 5. Cf. Migration internationale, santé et droits humains, (série santé et droits humains), OIM, OMS, HCDH, 2013. Consultation mondiale sur la santé des migrants, organisée par l’OIM, l’OMS et le ministère de la Santé espagnol, Health of migrants - The way Forward, report of a global consultation, Madrid, Espagne. 6. Comité DESC, 2000. Aussi, l’examen de la règlementation et de la pratique en matière d’accès des migrants à la santé devrait- il intégrer les déterminants socio-économiques de la santé, à prendre en considération dans la perspective de promouvoir cet accès. C’est donc à partir de ce cadre conceptuel que la recherche sera menée afin d’établir un diagnostic sur la situation de l’accès des migrants au droit à la santé en Tunisie, en vue d’un plaidoyer en faveur de la promotion et de l’amélioration de cet accès. Les États sont en particulier liés par l’obligation de respecter le droit à la santé, notamment en s’abstenant de refuser ou d’amoindrir l’égalité d’accès de toutes les personnes, ( ) les membres de minorités, les demandeurs d’asile et les immigrants en situation irrégulière, aux soins de santé prophylactiques, thérapeutiques et palliatifs, en s’abstenant d’ériger en politique d’État l’application de mesures discriminatoires ( ). ’ ‘
  15. 15. 16 Axesderechercheetméthodologie Le plaidoyer pour la promotion de l’accès des migrants au droit à la santé se fera à partir d’un diagnostic préalable de la situation relative à cet accès en Tunisie, afin de faire ressortir les limites et les obstacles à la réalisation de ce droit. Ces limites seraient inhérentes au cadre juridique et textes règlementaires reconnaissant et consacrant ce droit au profit des migrants en Tunisie, à la pratique des différents acteurs concernés par la santé, ainsi qu’aux déterminants socio-économiques de la santé des migrants et la vulnérabilité socio- économique d’une partie d’entre eux. Un ensemble de thèmes et axes de recherche relatifs à l’accès à la santé, ainsi que des catégories particulièrement vulnérables ont été identifiés comme devant faire l’objet de l’étude et autour desquels devrait s’articuler le plaidoyer. Cette identification s’est basée sur les travaux et l’action de Médecins du Monde Belgique- Section Tunisie, dans le cadre du projet ‘’Amélioration de l’accès aux soins pour les populations migrantes dans le Grand Tunis’’ et plus particulièrement les données qui ressortent des consultations médico-psycho- sociales ainsi que des discussions engagées lors des sessions de formation sur les droits des migrants. Il s’agit en effet des axes suivants : 1. L’accès aux soins pour les étudiants migrants. 2. L’accès à la santé sexuelle et de la reproduction pour les femmes migrantes. 3. L’accès aux soins pour les migrants vivant avec le VIH. 4. La santé mentale dans un contexte de migration. Un thème transversal intégrant tous ces volets est consacré aux obstacles, d’une manière générale, à l’accès des migrants aux soins de santé en Tunisie. Le diagnostic est établi d’abord par une recherche documentaire et un examen des textes législatifs et règlementaires pertinents afin d’établir une analyse détaillée de ceux-ci et d’en faire ressortir les défaillances et/ou les discordances et les limites, du point de vue de la reconnaissance et de la garantie de l’accès des migrants aux services et soins de santé. Cet examen concerne les volets identifiés (santé des étudiants migrants, femmes migrantes et santé sexuelle et de la reproduction, accès des migrants vivant avec le VIH aux soins et traitement, et santé mentale des migrants en Tunisie). Les données recueillies auprès de différents intervenants(7), sur la pratique permettra de mettre en relief l’analyse textuelle. Cette collecte d’information a été complétée par des entretiens individuels et des focus groups avec des migrants, permettant de renseigner sur la réalité de la situation de l’accès des différentes catégories de migrants ciblées, aux services de santé. 7. Cf. Liste des acteurs rencontrés. L’accessibilité implique selon les standards internationaux, la non-discrimination, l’accessibilité physique, l’accessibilité écono- mique et l’accessibilité de l’infor- mation. ’ ‘
  16. 16. 17 Au total, une cinquantaine de migrants a participé à cette étude, à travers les focus groups et les entretiens individuels : • deux focus groups ont été consacrés aux étudiants migrants, un pour les étudiants francophones et un pour les étudiants arabophones (17 étudiants) • un focus group avec des migrantes, relatif à la santé sexuelle et de la reproduction (11 migrantes) • un focus group pour les migrantes victimes de traite (8 migrantes) • un focus group pour les migrants originaires de pays arabes (7 migrants syriens et libyens) • deux entretiens individuels avec deux patientes migrantes porteuses de VIH. Trois parties structurent ce rapport. La première sera consacrée au diagnostic de base sur l’accès des migrants à la santé, et qui s’articule autour des 5 axes identifiés par Médecins du Monde. Une deuxième partie présentera la synthèse des 5 rencontres organisées dans le cadre de la première édition des «Jeudis de plaidoyer», entre le 20 octobre et le 15 décembre 2016. Enfin, les principales recommandations et propositions issues des ateliers de réflexion seront synthétisées et présentées à la fin du rapport. 
  17. 17. 18 Cette partie s’attache à présenter un état des lieux sur le droit à la santé pour les migrants en Tunisie à partir d’une étude des textes juridiques réglementant les différents aspects de ce droit et sa mise en œuvre dans la pratique, sur la base des données recueillies auprès des migrants et des différents acteurs sollicités. Ce diagnostic commence par deux thèmes transversaux, les obstacles identifiés à l’accès des migrants à la santé, et la santé mentale des migrants, avant de présenter le diagnostic relatif à trois questions spécifiques, à savoir, l’accès des étudiants migrants à la santé, l’accès des femmes à la santé sexuelle et de la reproduction et l’accès des migrants au traitement du VIH. 1) Les obstacles à l’accès des migrants à la santé 1.1. La consécration constitutionnelle et légale du principe du droit universel à la santé Le droit de toute personne à la santé est reconnu dans son principe par la constitution tunisienne de 2014, dans son article 38(8). La reconnaissance du droit de l’enfant à la protection de sa santé est encore plus claire et absolue : la constitution affirme en effet une obligation, à la charge de l’Etat, de protection pour tous les enfants sans discrimination (article 47). Le principe est également repris par la loi du 29 juillet 1991 relative à l’organisation sanitaire(9), qui prévoit que «toute personne a le droit à la protection de sa santé dans les meilleures conditions possibles». La loi se réfère à la «protection sanitaire de la population», comme mission assignée aux structures et établissements sanitaires (articles 1 et 2). Cette loi d’encadrement de l’activité sanitaire en Tunisie souligne également la dimension humanitaire de l’accès à la santé spécialement dans son article 5 qui prévoit que «Les structures et établissements sanitaires publics et privés doivent fonctionner dans des conditions qui garantissent les droits fondamentaux de la personne humaine et la sécurité des malades qui recourent à leurs services». Il est vrai que la généralité de l’énoncé fait écho aux engagements internationaux pris par la Tunisie en la matière et affirme la transposition du droit à la santé pour tout être humain dans le droit interne tunisien. Cependant l’absence d’une interdiction expresse de discrimination sur la base de l’origine nationale, en dehors de l’interdiction absolue de discrimination en matière de prévention et de traitement des maladies transmissibles prévue dans la loi y relative ainsi que l’absence d’une disposition spéciale reconnaissant ce droit pour les migrants, a souvent constitué une entrave d’accès ou du moins une disparité dans l’interprétation des textes par les prestataires des services de santé. Par ailleurs, certains textes réglementaires censés intervenir pour la mise en œuvre des textes législatifs encadrant les services sanitaires, aboutissent ainsi qu’il sera exposé plus loin, à limiter l’accès des migrants à des soins et services, sans fondement légal solide et même en contradiction avec le texte légal. Au-delà des problèmes réglementaires déjà exposés, un certain nombre de facteurs constituent dans la pratique des obstacles à l’effectivité de l’accès des migrants aux soins et services de santé. I. DIAGNOSTIC DE BASE SUR L’ACCES DES MIGRANTS AU DROIT A LA SANTE 8. On déplore néanmoins une certaine ambiguïté dans les termes de l’article concernant les obligations de l’Etat en la matière, par la référence à la notion de « citoyen », comme titulaire du droit. «La santé est un droit pour chaque être humain. L’Etat assure à tout citoyen la prévention et les soins de santé». 9. Loi n°91-63 du 29 juillet 1991, relative à l’organisation sanitaire.
  18. 18. 19 1.2. Statut juridique du migrant et accès aux services de santé Même s’il est vrai que les entretiens avec les différentes catégories de migrants font ressortir un ensemble d’obstacles à l’accès à la santé, l’irrégularité du statut juridique du migrant accentue la difficulté d’accès et constitue par elle-même un facteur d’entrave de cet accès. Il faut rappeler que la loi réglementant le séjour en Tunisie criminalise le séjour irrégulier et prévoit des peines de prison pour tout étranger qui y séjourne d’une façon illégale, en plus des sanctions administratives d’éloignement. Des pénalités sont également prévues pour le migrant et sont cumulées au fur et à mesure du prolongement de la durée de ce séjour. Sur le plan international, le Comité pour la protection des droits de tous les travailleurs migrants et des membres de leur famille, dans son observation générale n° 2 sur les droits des travailleurs migrants en situation irrégulière, considère que l’irrégularité de la situation au regard des règles de séjour ou d’emploi ne devrait pas être incriminée. Pour le comité, qui a été institué par la convention des Nations Unies pour la protection des travailleurs migrants et de leurs familles, de 1990, incriminer les migrants irréguliers «va au-delà de l’intérêt légitime des Etats parties de contrôler et réglementer l’immigration clandestine, et conduit à des détentions inutiles»(10). Du point de vue de l’accès aux soins et services de santé, cette criminalisation du statut irrégulier est de nature à accentuer énormément la vulnérabilité des personnes concernées et à les amener à renoncer à requérir à ces services. Certes, le document relatif au système de gestion hospitalière, mis en œuvre par le ministère de la santé en 1993 et révisé en 2010 prévoit, au titre des procédures pratiques d’admission et plus précisément concernant les documents à présenter lors de l’enregistrement pour une hospitalisation, la présentation d’un document d’identité : carte d’identité nationale pour les Tunisiens et passeport pour les étrangers. Cependant, le sentiment d’être dans l’illégalité, d’être criminalisé, et l’insécurité qui en découle fait craindre au migrant de devoir justifier de la régularité de son séjour et donc l’amène à renoncer à recourir aux structures de santé. Cette appréhension est d’autant plus dissuasive que le migrant n’a pas accès à des informations concernant ses droits et les services auxquels il peut requérir et les procédures pour cet accès. 1.3. L’absence d’information concernant les services de santé L’accès à l’information relativement aux soins et services de santé offerts est considéré, par les différents rapports sur les droits des migrants, comme un élément essentiel de la notion d’accessibilité. Ces rapports pointent le fait qu’«il n’est pas rare que les migrants aient du mal à obtenir des renseignements sur les questions de santé et les services disponibles, surtout si ces informations ne sont pas fournies comme il convient par les pouvoirs publics». 10. CPDTM, Observation générale n°2 sur les droits des travailleurs migrants en situation irrégulière et des membres de leurs familles. Les structures et établissements sanitaires publics et privés doivent fonctionner dans des conditions qui garantissent les droits fondamentaux de la personne humaine et la sécurité des malades qui recourent à leurs services. ’ ‘
  19. 19. 20 L’inexistence d’un service spécifique d’information se conjugue pour les migrants subsahariens aux difficultés de communication du fait de l’obstacle linguistique. «A l’hôpital, on essayait de m’indiquer où je dois aller, mais je n’arrivais pas à comprendre. J’ai fini par laisser tomber...». (O. étudiante camerounaise) 1.4. Les problèmes de discrimination et d’accueil des migrants au niveau des services de santé Le manque d’information et de sensibilisation du personnel de santé concernant le droit d’accès des migrants à ces services et d’une manière générale aux droits des migrants, peut aboutir à des pratiques discriminatoires à leur égard. Il est en effet souvent rapporté que l’attitude du personnel de la santé est un facteur à prendre en considération en matière d’obstacle à l’accès des migrants à la santé. «L’attitude des professionnels de la santé et des autres personnes qui travaillent dans les établissements de soins, ainsi que la qualité de l’enseignement qu’ils ont reçu pour les sensibiliser à la réalité de la migration déterminent pour une bonne part si les migrants pourront recourir utilement aux services de santé»(11). Les témoignages des migrants soulignent que les difficultés de cet ordre ne se posent pas dans leur relation avec les soignants et que c’est au niveau du personnel d’accueil et d’enregistrement que les attitudes hostiles et/ou discriminatoires sont relevées. Ces problèmes sont par ailleurs rapportés aussi bien par les Libyens, réfugiés en Tunisie que par les migrants subsahariens. «L’agent d’enregistrement a L’absence d’un tel service d’information est soulignée par les groupes de migrants rencontrés, notamment les migrants subsahariens francophones, aussi bien ceux en situation irrégulière que les étudiants inscrits dans les établissements universitaires tunisiens publics et privés. Ces derniers déplorent particulièrement l’absence d’information sur les possibilités de contracter une assurance privée, ou sur les services de santé publics auxquels ils peuvent accéder. «J’ai beaucoup de problèmes de santé. Je ne savais pas où aller. Je me suis débrouillé tout seul pour avoir l’information. C’est de bouche à oreille qu’on arrive à s’orienter...». (K. étudiant camerounais) «Au niveau des établissements, il n’y a pas d’accompagnement. On est livré à nous- mêmes... Il n’y a pas d’information...». (E. étudiant camerounais) Pour les femmes migrantes notamment, amenées à consulter, en matière de santé sexuelle et de la reproduction, le manque d’information est soulevé comme difficulté essentielle d’accès. Le recours au privé est en effet souvent dû au manque d’information sur l’existence des structures et services de l’Office National de la Famille et de la Population (ONFP) et sur leurs droits de requérir à ces services. «Je n’ai jamais entendu parler de l’ONFP, pourtant j’ai demandé auprès des sœurs. Mais les gens ne savent pas... On apprend par hasard...». (E. migrante camerounaise) 11. Human Rights Watch, No Healing here : violence, discrimination and barriers to health for migrants in South Africa, N.Y.2009, cite in. Migration international, santé et droit de l’homme, op.cit., p.50.
  20. 20. 21 pris mes papiers d’identité, puis quand il a vu que je suis libyenne, il s’est adressé à moi avec une telle agressivité ! Ses propos étaient si humiliants et blessants que je n’avais qu’une seule envie, reprendre mes papiers et partir...». (F. Libyenne réfugiée en Tunisie) L’inexistence de directives claires et de textes spécifiques et le manque d’information uniformément diffusée auprès du personnel de santé, quant au droit d’accès des migrants, aboutissent en fait à des disparités dans la pratique au niveau de l’accueil de ces personnes, une disparité qui rend cet accès fort aléatoire. «Arrivée à l’hôpital, j’étais dans la douleur, je sentais que j’allais accoucher... Personne ne m’a touché, personne ne m’a ausculté... J’appelle mon gynécologue il me dit d’aller à un autre hôpital... et là, j‘ai été bien accueillie bien qu’il y avait beaucoup de femmes qui allaient accoucher». (G. migrante ivoirienne) L’attitude discriminatoire rapportée relève parfois de préjugés socioculturels et d’une certaine forme d’intolérance à l’égard des différences culturelles. Dans son rapport «migration, santé et droits de l’Homme», l’OMS souligne que «pour offrir des soins de santé respectueux des différences culturelles, le personnel soignant doit être conscient de son propre contexte culturel, des préjugés et des normes professionnelles qui relèvent de sa culture, et faire appel à ses connaissances et à ses qualités relationnelles quand il s’occupe des patients issus d’un milieu culturel différent»(12) . «Durant toute ma grossesse j’ai senti le regard des gens sur moi... parce que je ne suis pas mariée... Le regard des gens c’est terrible... C’est comme si j’ai commis un sacrilège... A la maternité de l’hôpital, à chaque fois qu’ils me voient, ils me demandent pourquoi j’ai décidé de le garder...». (E. migrante camerounaise) 1.5. L’accessibilité financière En dehors de ces différents obstacles entravant l’accès des migrants aux soins et services de santé, l’accessibilité financière est considérée comme un problème majeur par tous les migrants rencontrés. Les migrants identifiés comme étant particulièrement vulnérables, à savoir, les réfugiés et demandeurs d’asile, les migrants en situation irrégulière du point de vue du séjour et/ ou du travail, les étudiants inscrits dans les établissements universitaires privés ou publics, sont souvent dans une situation de précarité économique extrême, et ne peuvent bénéficier d’une couverture médicale leur assurant l’accès aux soins et services de santé. Le poids financier des soins est unanimement évoqué comme la principale difficulté pour accéder aux soins de santé. 1.6. La couverture sanitaire des migrants en Tunisie 1.6.1. L’application du régime de sécurité sociale aux migrants L’objectif d’une couverture sanitaire universelle implique la mise en place d’un dispositif qui permet d’assurer l’accès des catégories les plus vulnérables de la population aux soins de santé, de manière à tenir compte, non pas de leur capacité financière, mais de leurs besoins. En Tunisie, la couverture par l’assurance maladie est une composante de la sécurité sociale. Elle bénéficie aux affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) (13). Ceci implique donc la limitation de cette couverture aux migrants en situation régulière du point de vue du travail et donc du séjour, puisque l’affiliation à la CNSS se fait par une déclaration obligatoire, faite par l’employeur. 12. Idem.p.48 13. Loi n°81-1634 du 14 décembre 1960 relative à l’organisation des régimes de sécurité sociale, loi n°2014-71 du 2 août 2004 portant institution du régime d’assurance maladie.
  21. 21. 22 Pour les étudiants étrangers inscrits dans les établissements tunisiens, le bénéfice de cette couverture n’est accordé que sous réserve d’accord de réciprocité. Aussi, les étudiants étrangers inscrits dans les établissements universitaires publics, sur la base d’accords de coopération en matière d’enseignement, bénéficient de la couverture sanitaire au même titre que les étudiants tunisiens. Par contre, les étudiants inscrits dans les établissements privés ne peuvent en bénéficier que s’ils sont ressortissants de pays ayant conclu des accords de sécurité sociale avec la Tunisie. La Tunisie a conclu des accords de sécurité sociale prévoyant l’application de la législation du pays d’accueil en matière de sécurité sociale avec le Maroc, l’Algérie, la Libye et la Mauritanie ainsi qu’une convention avec les pays de l’Union du Maghreb Arabe(14) (UMA). Ces différentes conventions n’ont pas cependant le même champ d’application personnel. Certaines prévoient la couverture pour les travailleurs uniquement (convention avec la Libye, et la convention de l’UMA), d’autres couvrent les travailleurs et les étudiants (Algérie et Maroc). La convention avec la Mauritanie prévoit la couverture au profit des étudiants des deux pays. La conclusion de ces conventions implique donc que les catégories de personnes prévues par la convention «qui séjournent dans l’un des deux Etats contractants, bénéficient des mêmes droits et sont soumises aux obligations prévues par la législation de cet Etat»(15) en matière de sécurité sociale. La Tunisie n’a cependant conclu aucune convention de sécurité sociale avec les Etats d’Afrique subsaharienne d’où la majorité des étudiants étrangers en Tunisie, est originaire. Par ailleurs, pour les migrants libyens en Tunisie, l’application à leur égard de la convention de sécurité sociale, implique leur droit à s’affilier à la CNSS dans les mêmes conditions que les Tunisiens, autrement dit à travers la déclaration de l’employeur. Ainsi, un Libyen réfugié en Tunisie qui ne parvient pas à trouver un travail déclaré, ne peut pas s’affilier et donc ne bénéficie pas de la couverture de l’assurance maladie. Pour les migrants en situation irrégulière, la question reste entière. Ces catégories sont par définition des travailleurs non-déclarés et donc non-couverts par la sécurité sociale. 1.6.2. Application du régime d’aide sociale en matière de santé Dans son document relatif aux indicateurs des droits des travailleurs migrants et de leurs familles, l’Alliance mondiale pour le savoir sur les migrations et le développement (KNOMAD), établit comme indicateur structurel du droit à la santé pour les migrants, celui relatif à «L’inclusion des migrants, comme groupe cible particulier dans les politiques et programmes d’aide sociale visant à réduire les inégalités et les traitements inéquitables dans le domaine de la santé et considérant les déterminants sociaux de la santé ». Une politique attentive aux droits d’accès des migrants à la santé se doit en effet de prendre en considération cette catégorie de la population dans son action sur les déterminants sociaux de la santé. L’examen des textes relatifs au programme d’assistance médicale gratuite pour les catégories de la population les plus pauvres et vulnérables, qui instituent un régime de gratuité des soins (RGS) dans les structures publiques pour les plus pauvres, et un régime de tarif réduit (RTR) pour les personnes vulnérables, à revenus limités(16), montre que ce 14. Convention signée à Ras Lanouf 9 mars 1991 entre la Tunisie, la Libye, l’Algérie, le Maroc et la Mauritanie. Convention entre la Tunisie et l’Algérie 29 septembre 2004 Convention Tunisie Maroc de 1987 actualisée en 2015 Convention Tunisie Libye 10 août 1974 15. Chapitre 3 de la convention tuniso- algérienne. 16. Décret n°98-409 du 18 février 1998 fixant les catégories des bénéficiaires des tarifs réduits de soins et d’hospitalisation dans les structures sanitaires publiques ainsi que les modalités de leur prise en charge et les tarifs auxquels ils sont assujettis, modifié par le décret n°2012-2522 du 16 octobre 2012.
  22. 22. 23 dispositif est réservé aux Tunisiens. En effet, et même si la référence à la nationalité tunisienne du bénéficiaire du programme n’est pas prévue dans le texte général instituant le régime d’assistance, le décret de 1998 fixant les catégories bénéficiant des régimes de gratuité des soins ne mentionne pas la nationalité tunisienne du bénéficiaire, en revanche la circulaire d’application du décret(17), exige cette condition. Au niveau du ministère des Affaires sociales, on affirme en effet, que le dispositif est strictement destiné aux Tunisiens. Il convient de rappeler à cet égard que le CDESC a considéré que l’interdiction de discrimination sur la base de la nationalité s’applique aussi au droit à la sécurité sociale et que «celui-ci vaut pour les systèmes contributifs comme pour les systèmes non contributifs tels que les systèmes universels ou les systèmes d’assistance sociale ciblée»(18). 1.7. Exemples de pratiques internationales en matière de couverture sanitaire pour les migrants Au Maroc, le ministère de l’Intérieur, le ministère chargé des Marocains résidant à l’étranger et des affaires de la migration, le ministère de l’Economie et des Finances, le ministère de la Santé et le ministère des Affaires Etrangères et de la Coopération, ont pu signer, en octobre 2015, une convention-cadre de partenariat et de coopération, pour permettre aux immigrés et aux réfugiés en situation régulière au Maroc de bénéficier d’une couverture médicale de base et de soins de santé. Cette convention permet en effet d’étendre le dispositif prévu dans le cadre du Régime d’Assistance Médicale (RAMED) aux immigrés et réfugiés ainsi qu’à leurs familles, séjournant régulièrement au Maroc. Selon les données recueillies auprès de MdM Maroc, les immigrés sans papiers ne sont pas reconnus dans le nouveau système RAMED. Cependant, les soins de santé de base et la prise en charge des cas urgents sont gratuits pour toute la population y compris les immigrés sans papiers. Au niveau de la région de l’Oriental, et dans le cadre de la collaboration avec les ONG, les immigrés sans papiers ont été intégrés (pas de façon officielle) dans la catégorie des SDF et bénéficient donc des prestations disponibles. L’ONG jouait le rôle d’intermédiaire et de garant des migrants (garant d’identité)(19). En France, un dispositif qui va au-delà de l’aide médicale aux migrants démunis en situation régulière, est prévu. En effet, une «aide médicale de l’État» (AME)(20) permet aux étrangers en situation irrégulière, séjournant en France pour une période de plus de 3 mois et qui se trouvent dans une situation économique précaire, de bénéficier d’un accès aux soins. Une prise en charge totale des soins médicaux et hospitaliers dans la limite des tarifs de la sécurité sociale est ainsi prévue pour cette catégorie de migrants. L’AME permet l’accès aux consultations médicales, aux examens complémentaires, aux médicaments, aux soins infirmiers et dentaires, aux prothèses dentaires et d’optique dans la limite du tarif de responsabilité, à l’hospitalisation avec prise en charge du forfait journalier et ce, sans avance de frais. Pour les demandeurs d’asile, ils ont accès au système de la sécurité sociale, la protection universelle maladie (PUMA), un dispositif qui ouvre les droits à la prise en charge des frais de santé à tous ceux qui ne relèvent d’aucune couverture maladie obligatoire. Ce système est accessible pour toute personne vivant 17. Circulaire commune (Ministère de l’Intérieur, ministère des Affaires sociales, ministère de la Santé) 18. CESCR, Observation générale n°19 sur le droit à la sécurité sociale (art.9), 2/C.12/GC/19, 4 février 2008, par.2 19. Source : MdM Maroc. 20. Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU ; Articles L 251-1 à L 253-4 du code de l’action sociale et des familles ; Décret n° 2005- 859 du 28 juillet 2005 relatif à l’aide médicale de l’Etat ;
  23. 23. 24 en France en situation régulière et depuis au moins trois mois, condition non applicable, cependant, pour les demandeurs d’asile(21). Pour les étudiants étrangers, ils sont tenus de s’affilier à la sécurité sociale étudiante, en réglant la cotisation annuelle (celle-ci est de l’ordre de 213€ pour l’année universitaire 2014-2015), dans les mêmes conditions que les étudiants français (être âgés de 28 ans au plus et inscrits dans un établissement d’enseignement supérieur). Le document établi par l’administration sociale de la santé, pour la mise en œuvre de l’AME prévoit un rôle important de l’établissement de santé dans l’orientation et l’information du patient migrant en matière de couverture sociale. Il y est prévu en effet que «L’établissement doit rechercher auprès des patients les informations relatives à leur protection sociale. Le bureau des entrées, aidé le cas échéant des permanences d’accès aux soins de santé (PASS), doit recueillir les informations lui permettant d’orienter un patient vers le dispositif de prise en charge adapté à sa situation, lorsque ce patient ne peut justifier de droits à un régime de sécurité sociale. L’établissement de santé peut présenter à la CPAM un dossier de demande d’aide médicale de l’État»(22). Ainsi l’établissement de santé peut, après avoir constaté l’éligibilité du migrant à l’AME, lui permettre l’accès à la prestation requise et déposer postérieurement la demande pour une prise en charge dans le cadre de ce dispositif. La prise en charge des soins est alors conditionnée par le fait que le migrant doit être résident en France pour au moins trois mois continus à la date de délivrance des soins, et que la demande d’admission à l’AME soit déposée avant l’expiration d’un délai de 30 jours à compter de la délivrance des soins(23). En Belgique, la procédure d’aide médicale urgente (AMU) pour personnes en séjour illégal, permet aux migrants en situation irrégulière et en situation économique précaire d’être pris en charge pour leurs frais médicaux. L’«Aide Médicale Urgente» couvre les soins curatifs et préventifs, les médicaments, la consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste, et ceci aussi bien pour les soins médicaux ambulatoires que pour les soins médicaux résidentiels dans un établissement(24).   2. Migration et santé mentale 2.1. La santé mentale comme composante essentielle du droit à la santé La définition du PIDESC du droit à la santé souligne le caractère essentiel de la santé mentale, celle-ci étant une partie intégrante de ce droit, «le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre». Pour l’OMS la santé «est un état de complet bien- être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité». Il en ressort donc que l’état de santé mentale va au-delà de l’absence des troubles mentaux, et vise selon l’OMS «un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d’un individu et du bon fonctionnement d’une communauté». 21. Repères sur la santé des migrants, in. http://inpes.santepublique france.fr/slh/articles 22. Cf. Aide Médicale de l’Etat(AME), in. http://social-sante.gouv.fr/IMG/ pdf/aide_medicale_etat.pdf 23. Idem. 24. Arrêté royal du 12 décembre 1996, CF. http://www.medimmigrant. be/
  24. 24. 25 D’après l’OMS, les obligations de l’État en matière de garantie du droit à la santé pour tout individu relevant de sa compétence, comprend donc nécessairement ce volet. La santé et le bien-être mentaux étant indispensables pour que l’être humain puisse, au niveau individuel et collectif, penser, ressentir, échanger avec les autres, gagner sa vie et profiter de l’existence. S’attachant à définir les déterminants de la santé mentale, l’OMS relève l’impact des facteurs sociaux, et les pressions socio-économiques sur cet Etat. La discrimination, l’exclusion sociale et les risques de violence ou de mauvaise santé physique ainsi que les violations des droits de l’Homme constituent selon l’OMS autant d’éléments affectant la santé mentale, d’une manière générale. L’impact de ces facteurs déterminants de la santé mentale acquiert une dimension particulièrement importante dans le contexte de la migration. Dans son action pour un plan global de santé mentale, l’OMS a bien souligné la vulnérabilité particulière de certains groupes de la société et le risque accru de leur exposition aux troubles mentaux. Même si elle n’évoque pas spécifiquement les migrants, l’OMS identifie parmi ces groupes, les groupes minoritaires, les populations autochtones, les personnes âgées, les personnes victimes de discrimination et de violations des droits de l’Homme, les personnes exposées à des conflits, à des catastrophes naturelles ou à d’autres situations d’urgence humanitaire. S’il est vrai que la vulnérabilité particulière qu’implique la migration détermine la santé des migrants d’une manière générale, c’est au niveau de la santé mentale qu’elle serait susceptible d’avoir un plus grand impact. 2.2. Les déterminants de la santé mentale des migrants Il est aujourd’hui établi que la santé mentale dans le contexte de la migration est affectée par des facteurs liés aux expériences pré-migratoires et des conditions d’intégration dans l’Etat d’accueil. «La migration est l’une des transitions les plus radicales au cours d’une vie. L’environnement familier des expériences marquantes de la petite enfance doit être abandonné au profit d’un espoir encore à combler»(25). C’est dire que toute migration est par définition porteuse d’un facteur de risque pour la santé mentale de l’individu en tant que changement social rapide. La migration dans certaines conditions aggrave ce facteur et rend son impact particulièrement perceptible. C’est surtout le cas pour les réfugiés et les demandeurs d’asile(26) mais c’est aussi le cas pour les migrants subsahariens en Tunisie : dont la situation socio-économique, en plus des conditions de la migration les rend particulièrement vulnérables aux problèmes de santé mentale. 25. Michel TOUSIGNANT, « La santé mentale des migrants: analyse de son contexte social et longitudinal »,1992 26. Le terme réfugié est utilisé dans le sens large pour désigner non seulement les migrants ayant obtenu le statut de réfugié par le HCR mais aussi les demandeurs d’asile inscrits comme tel et les migrants libyens qui n’ont pas officiellement le statut de réfugiés mais le sont de fait, fuyant le conflit en Libye La migration est l’une des transitions les plus radicales au cours d’une vie. L’environnement familier des expériences marquantes de la petite enfance doit être abandonné au profit d’un espoir encore à combler. ’ ‘
  25. 25. 26 Les éléments liés au vécu et à l’expérience pré- migration sont, cependant, conjugués aux conditions de vie et d’adaptation dans le pays d’accueil, créant une situation psycho-sociale déterminante pour la santé mentale du migrant. L’impact de cette expérience est même dans une certaine mesure conditionné par le degré et la qualité de l’intégration du migrant dans la société d’accueil. 2.2.2. L’adaptation et l’intégration dans la société et l’impact sur la santé mentale des migrants Dans son programme d’action pour la santé mentale, l’OMS souligne l’importance de la protection des droits de l’Homme, aussi bien les droits fondamentaux liés au respect de la dignité humaine et l’interdiction de discrimination, que les droits socioéconomiques de l’être humain : «Un environnement garantissant le respect et la protection des droits civils, politiques, socioéconomiques et culturels fondamentaux est indispensable pour promouvoir la santé mentale. Sans la sécurité et la liberté apportées par ces droits, il est très difficile de conserver une bonne santé mentale»(27). Il ressort des témoignages des différentes catégories de migrants rencontrés, l’existence d’un grand stress et d’une grande tension psychique liés à leurs conditions de vie en Tunisie. Deux ensembles de difficultés sont recensés et constituent des éléments de risques sur la santé des migrants : les difficultés économiques et l’intégration sociale. Souvent, les deux facteurs sont conjugués et aboutissent à une situation de vulnérabilité extrême, même si elle n’est pas toujours dite et reconnue. 2.2.1. Expérience pré-migratoire et vulnérabilité aux problèmes de santé mentale Le contexte de migration forcée constitue un facteur aggravant de la vulnérabilité, par le traumatisme particulier qu’induit la situation d’exil. Le sentiment d’avoir tout perdu se conjugue à la nostalgie liée à l’expatriation, et à l’incertitude, voire l’impossibilité du retour. Le fait d’avoir laissé des parents dans le pays, et dans l’insécurité, fait naitre à côté de l’angoisse un sentiment proche de la culpabilité. «Je travaillais dans la pharmacie... j’habitais dans les environs de Damas... Chez nous on ne fait pas d’épargne bancaire on investit dans l’immobilier... J’avais tout investi dans l’achat de deux résidences... Quand on a commencé à bombarder mon quartier, j’ai fui avec mes filles sans rien emporter de mes biens pas même les photos de mes filles... et c’est ce que je regrette le plus». (S. Syrienne refugiée en Tunisie) Parfois, la migration économique s’apparente presque à une migration forcée, dans la perception de certains migrants, en raison des conditions difficiles dans lesquelles elle a eu lieu. Ceci est particulièrement marquant pour les migrantes subsahariennes, ayant dû partir et laisser des enfants dans le pays. Les témoignages sur les conditions de la migration laissent entrevoir une souffrance non moins grande que celle des migrants refugiés. «J’ai deux enfants... Je les ai laissés au pays... Il fallait partir pour pouvoir leur envoyer de l’argent... Quand on a des enfants il faut lutter pour eux... Il faut supporter certaines choses. Alors j’ai pris mon courage à deux mains». (S. migrante ivoirienne, travailleuse domestique) 27. OMS, plan d’action global pour la santé mentale, 2013-2020
  26. 26. 27 L’accueil des réfugiés et des étudiants migrants, et l’admission de leur séjour en Tunisie, s’il ne s’accompagne pas de mesure de garantie minimum de leurs droits socio-économiques aboutit à mettre ces communautés dans une situation de vulnérabilité et de tension extrême qui ôte tout sens à la reconnaissance du droit d’asile, ou du droit à l’enseignement en Tunisie pour les étrangers. Le poids des problèmes économiques est un facteur commun pour ces différentes catégories de migrants. La fermeture du marché du travail de fait ou de droit aboutit à une situation économique très difficile, vécue comme une insécurité et un grand stress pour ces personnes. Pour les réfugiés, c’est souvent la non-maitrise de la langue française et la non-reconnaissance des qualifications qui font obstacle à leur accès au marché du travail et le parcours de recherche d’emploi est particulièrement stressant et déprimant pour eux. Pour les moins jeunes, les difficultés économiques sont encore plus pressantes en présence de problèmes de santé, plus ou moins graves, qui empêchent de pouvoir travailler. «Je suis diplômée mais je ne peux pas trouver un travail car je ne maitrise pas la langue française. Ca fait des mois que je cherche un travail... Je dois travailler car mes parents ne peuvent le faire». (A. Jeune syrienne refugiée en Tunisie) «Mon mari travaille à l’école libyenne mais il n’a pas été payé pendant des mois... Je n’arrive plus à subvenir à mes besoins... Chaque mois, je suis menacée d’être à la rue faute de pouvoir payer le loyer... Chaque jour est un nouveau combat pour survivre... La situation est vraiment insupportable, et je sens que je n’en peux plus... que je suffoque». (F. Libyenne réfugiée en Tunisie) Pour les migrants subsahariens, les difficultés économiques, associées aux conditions de travail irrégulier auxquelles ils sont soumis car ils ne peuvent pas, de par la loi, travailler d’une façon déclarée, s’ajoutent à un sentiment d’exclusion et d’isolement social particulièrement marquant. Interrogés sur leurs conditions de vie, ces migrants témoignent d’un ensemble d’adversités et d’attitudes hostiles à leur égard, qui révèlent une intégration qui reste, sinon impossible, très difficile et douloureuse. Les atteintes aux droits fondamentaux et à la dignité rapportées par ces migrants culminent à des degrés insupportables et très alarmants. Les insultes à caractère racial, les agressions physiques et raciales, le harcèlement sexuel pour les migrantes sont des témoignages récurrents. «Je venais d’arriver en Tunisie... J’ai été agressée en pleine rue et ça n’a interpellé personne... Personne n’était intervenu et ça m’a fait un choc». (M. étudiante congolaise) «Les agressions sexuelles c’est notre quotidien... On est harcelé dans la rue, quand on prend un taxi c’est presque systématique... et on n’a aucun recours... Une migrante angolaise victime de harcèlement et d’agression sexuelle s’est plainte auprès de la police... On lui a répondu qu’il ne fallait pas sortir le soir». (O. étudiante camerounaise) Les premières années dans le parcours migratoire sont évoquées comme une période particulièrement difficile et à risque du point de vue de la santé mentale des migrants. Aux difficultés d’acculturation
  27. 27. 28 «Quand on n’a pas pu obtenir ses papiers de séjour et qu’on se retrouve en situation irrégulière, on vit dans la crainte de la police, du contrôle... C’est un état d’angoisse et d’insécurité très difficile à vivre... Y en a qui ne peuvent plus sortir du foyer de peur du contrôle». (B. étudiant en civilisation originaire du Ghana) 2.3. Réaction du migrant face aux facteurs de pression et risques sur la santé mentale Le mal mal-dit L’impact de la souffrance psychique et des pressions perceptibles dans les témoignages des migrants sur leur état de santé mentale peine à être reconnu et exprimé par le migrant. On identifie les facteurs de stress extrême et les difficultés rencontrées mais on affirme pouvoir dépasser et affronter cette pression. Même si on reconnait ressentir le besoin d’échanger par rapport aux difficultés vécues, la recherche ou la démarche de consulter un spécialiste n’est pas pour autant envisagée. Il y aurait même une réticence de la part de certains migrants à reconnaitre leur vulnérabilité, affirmant qu’ils sont forts moralement, que leur force de caractère leur permet de dépasser les problèmes. On reconnait souvent, néanmoins, que consulter un spécialiste en la matière n’est pas un réflexe, qu’un tel recours n’est pas forcément intégré dans les habitudes et la culture de ces communautés migrantes : «Tous les migrants passent par des moments très difficiles... Je suis forte de caractère... Ma 1ère année j’ai encaissé. Après, on devient fort... De toute façon ici, si tu n’es pas coriace, on t’écrase». (O. étudiante camerounaise) s’ajoute en effet un choc au contact de la société, auquel le migrant n’a pas été forcément préparé : «Au bout de ma 1ère année, j’ai commencé à disjoncter, à craquer... Tout s’écroulait autour de moi... Je commençais à appréhender l’extérieur... L’hostilité des gens... Je commençais à avoir des problèmes de santé... C’était vraiment difficile» (K. étudiant camerounais) Au titre des tensions liées à l’accès aux droits fondamentaux, il faut également mentionner les problèmes relatifs à la situation légale de ces migrants, du point de vue des règles et procédures d’octroi du séjour. Ces difficultés ne concernent pas uniquement les migrants en situation irrégulière mais aussi certains étudiants censés avoir droit au séjour en Tunisie. Tout dépassement de délai même imputable à des retards de l’administration ou à des cas de force majeure est en effet sanctionné par des pénalités, dont il faut s’acquitter pour l’obtention des papiers, ce qui accule les migrants à l’illégalité et favorise la prolongation de cette situation. Etre en situation irrégulière pour le migrant c’est vivre continuellement sous haute pression, la pression d’être contrôlé par la police, d’être arrêté. Au point que, pour certains étudiants interrogés, pourtant inscrits dans des établissements publics et bénéficiaires de bourse d’étude, le contrôle policier devient une véritable hantise. L’étudiant s’en trouve même obligé de ne plus quitter sa chambre pendant une longue période, ce qui crée une situation d’isolement et de solitude particulièrement grave. Cette pression psychique cumulée au sentiment d’exclusion et de discrimination, subies même dans l’établissement d’enseignement, ainsi qu’il est rapporté par les étudiants rencontrés, fait que le risque de déclenchement de dépression et de troubles mentaux est particulièrement présent.
  28. 28. 29 «Vous savez, chez nous cette histoire de consulter, ce n’est pas très habituel... ce n’est pas familier dans notre culture». (M. étudiante congolaise) Certains migrants expriment le besoin d’une assistance psychologique ou du moins le besoin de s’exprimer et d’être écoutés, mais affirment ne pas savoir où pouvoir trouver cette aide : «J’étais venue au focus group parce que je voulais parler... Je voulais qu’on m’écoute et que des gens connaissent mes problèmes... Que je ne pouvais plus m’en sortir» (F. Libyenne réfugiée en Tunisie) «Si, en revanche, il y avait un encadrement médical et un suivi, on pourrait anticiper les problèmes avant que l’individu ne devienne malade». (B. étudiant en civilisation originaire du Ghana) 2.4. Dispositifs et actions préconisés au niveau international pour la promotion de la santé mentale des plus vulnérables L’approche de la santé mentale préconisée par l’OMS est une approche globale d’action sur les facteurs déterminants de cette santé, avec des mesures spécifiques de prévention et de prise en charge des troubles mentaux(28). Partant de sa définition de la santé mentale comme allant au-delà de l’absence de pathologies, l’OMS considère que les politiques nationales de santé mentale ne doivent pas limiter leur champ d’action aux troubles mentaux. Il faut aussi qu’elles reconnaissent et prennent en compte les facteurs plus généraux qui favorisent la santé mentale. Il s’agit notamment d’intégrer la promotion de la santé mentale dans les politiques et programmes des secteurs publics ainsi que des acteurs non-gouvernementaux. Outre le secteur de la santé, il convient d’associer aussi les secteurs suivants : éducation, emploi, justice, transports, environnement, logement et protection sociale. La promotion de la santé mentale repose ainsi, pour une large part, sur des stratégies intersectorielles. Dans son plan d’action global pour la santé mentale, l’OMS arrête un certain nombre d’objectifs, à destination des Etats, insistant sur le fait que les programmes de santé devraient intégrer une action spécifique non seulement pour la prise en charge et la satisfaction des besoins des personnes souffrant de troubles mentaux caractérisés, mais aussi pour protéger et promouvoir le bien-être psychologique de tout un chacun. Concernantlesmigrants,cepland’actionseréfèreaux «immigrants et demandeurs d’asile» comme faisant partie des « groupes vulnérables et marginalisés», et appelle les Etats à adopter des mesures et des politiques attentives à ces vulnérabilités particulières et à leur besoin en matière de santé mentale. Les Etats sont en effet appelés à mettre en œuvre des stratégies de promotion et de prévention dans le domaine de la santé mentale. Plusieurs mesures sont prévues à cet égard, dont notamment la formation et le renforcement de capacités des agents de santé et des travailleurs sociaux à détecter les troubles mentaux et à assurer des interventions fondées sur des bases factuelles et culturellement adaptées, pour favoriser la guérison des personnes atteintes de ces troubles. C’est dans ce sens qu’elle préconise par ailleurs la prestation de services pour dispenser des soins de santé mentale en milieu communautaire plutôt qu’en institution. 28. OMS, plan global d’action, op.cit.
  29. 29. 30 L’OMS souligne à cet effet l’importance de disposer d’informations sur l’état de santé mentale des groupes marginalisés ou vulnérables. La collecte des données factuelles et l’information sur les meilleures pratiques propres à réduire les lacunes des services de santé mentale et des services sociaux, dont pâtissent les groupes marginalisés, est en effet prévue comme une mesure visant à réduire les disparités. Par ailleurs, une attention particulière devrait être donnée à la santé mentale dans le contexte des situations de crises humanitaires, ce qui implique une action spécifique d’encadrement psychique et social pour les réfugiés et les migrants fuyant de telles situations. 3. L’accès des étudiants migrants à la santé en Tunisie 3.1. Facteurs de vulnérabilité chez les étudiants étrangers L’accès aux universités tunisiennes publiques, à travers des conventions de coopération avec les Etats d’origine, ainsi qu’aux universités privées est ouvert aux étudiants étrangers notamment issus des pays africains. D’après les statistiques du Ministère de l’Enseignement Supérieur pour l’année universitaire 2015-2016, 6268 étudiants étrangers sont inscrits dans les établissements universitaires tunisiens. On y compte 2029 étudiants dans les établissements publics contre 4239 étudiants dans l’enseignement privé. Ce nombre était en 2015 de l’ordre de 4668 étudiants. Ces étudiants rencontrent plusieurs difficultés concernant leur situation légale du point de vue de la réglementation du séjour en Tunisie. En effet, malgré le fait que les études en Tunisie constituent une voie légale pour la migration et qu’un étudiant régulièrement inscrit a le droit à un titre de séjour, dans la pratique, ces étudiants se retrouvent souvent, sans titre de séjour et donc dans une situation irrégulière de ce point de vue. Plusieurs facteurs président à cette situation. Les difficultés rencontrées par ces étudiants pour obtenir un contrat de location, sachant que le locataire est obligé de par la loi de déclarer la présence de tout étranger dans ses locaux, l’exigence du payement de la totalité des montants dus à l’inscription dans certains établissements universitaires, les retards pris par les services administratifs, font en effet que les étudiants dépassent les délais impartis pour avoir le titre de séjour. Ces retards impliquent à la charge de ces étudiants des pénalités qui s’accumulent et dont ils doivent s’acquitter pour pouvoir obtenir le titre de séjour. Leur incapacité à payer les accule souvent à rester dans l’irrégularité. «Pour avoir le titre de séjour, c’est compliqué... Parfois tu as les papiers et tout mais les bailleurs ne veulent pas te donner de contrat de location» . (M. étudiante congolaise dans un établissement privé) «A la police, on ne vérifie pas les papiers, on accepte le dossier, on te livre un provisoire et c’est des mois après qu’on t’informe que ton dossier est incomplet... Entre temps c’est des tas de pénalités qui s’accumulent ». (O. étudiante camerounaise dans un établissement privé) «Les cartes de séjour expirent en septembre, passé le mois d’octobre c’est des pénalités. Pour cette année j’ai dû renouveler mon passeport (...) du coup, pour récupérer la carte de séjour je dois verser 600DT de
  30. 30. 31 pénalités de retard à la police, en plus des 3000 euros de frais d’inscription dont il faut payer au minimum la moitié... Ajoutez les 300DT de quittance pour la carte de séjour. C’est énorme». (E, étudiante camerounaise) D’après les étudiants des établissements privés rencontrés, leur vulnérabilité économique est d’autant plus accentuée qu’ils sont souvent préjugés, à tort, comme étant issus de familles aisées, et qu’ils sont appelés à payer plus cher pour les différents services, tels que les loyers ou même les frais d’inscription : «Pour le loyer, on paie le double. On voit une annonce pour une maison à louer à 400DT, on arrive sur place, le mec nous dit : Vous n’êtes pas tunisien, alors vous payez plus». (M. étudiante congolaise) «Pour les frais d’inscription, les Tunisiens ne paient pas la totalité du montant et pas le même montant. Nous on a des tarifs plus élevés, parce qu’on est étranger» (O. étudiante camerounaise) La vulnérabilité économique des étudiants migrants est d’autant plus importante en réalité que la règlementation des conditions de travail des étrangers en Tunisie rend impossible pour les étudiants migrants de trouver un travail d’une manière régulière(29), (alors même que le montant de la bourse octroyée pour les étudiants boursiers inscrits dans le public est d’un montant très dérisoire), et qu’ils sont souvent amenés à travailler irrégulièrement avec des conditions de travail souvent abusives. Plusieurs difficultés au niveau de l’intégration dans la société tunisienne sont également relevées et marquent un autre volet de la vulnérabilité caractérisant cesétudiants.Unsentimentd’exclusionetd’intolérance à leur égard est particulièrement présent chez ces étudiants et les témoignages de comportements, d’insultes voire d’agressions à caractère racial, dans leur vie courante mais également dans le milieu universitaire, sont récurrents. «Personne n’a choisi sa couleur de peau. Le sentiment d’intolérance on le rencontre partout... C’est général... On te fait comprendre que tu es inférieur, qu’on est des sauvages. Et c’est même à la faculté qu’on rencontre ces attitudes». (O. étudiante camerounaise) Ainsi sommairement décrite, la situation socioéco- nomique de cette catégorie de migrants présente en effet une vulnérabilité caractéristique qui n’est pas sans impact sur leurs besoins et leur accès à la santé. En effet, ainsi que le soulignent les rapports de l’OMS et du HCDH, le degré de vulnérabilité dans lequel se trouvent les migrants, dépend d’un large ensemble de facteurs, qui va de leur statut juridique à leur environnement général(30). Aussi, cette vulnérabilité devrait-elle être prise en considération au niveau de la règlementation et des mesures relatives à l’accès de cette catégorie aux différents soins et services de santé. 29. Les meilleures pratiques internationales étant de permettre le travail des étudiants dans les limites d’un quota d’heures déterminé. 30. Cf. rapport OMS, Migrations internationales, santé et droits de l’Homme, OIM, OMS, HCDH, 2013.
  31. 31. 32 3.2. L’examen médical obligatoire pour les étudiants et principe de non- discrimination 3.2.1. Des conditions de conformité de l’examen médical et du dépistage obligatoires aux normes internationales L’imposition d’examens médicaux pour cette catégorie de migrants, voire pour tout résident non-permanent, est une approche classique de la santé dans le contexte de la migration. Le recours à ces examens est une pratique courante chez les Etats d’accueil, procédant à un contrôle systématique et obligatoire des maladies infectieuses, justifié par le souci de prévenir la propagation de ces maladies (31). La conformité de cette procédure aux normes internationales et aux obligations de respect des droits de l’Homme des migrants, telles que précisées par les comités institués par les instruments internationaux, reste tributaire du respect de certaines conditions et d’une approche non discriminatoire(32). Ces conditions constituent des limites juridiques du pouvoir souverain de l’Etat d’accueil de règlementer l’entrée et le séjour sur son territoire et de les limiter, pour des considérations d’ordre et de santé publique. Il est en effet internationalement établi que l’état de santé du migrant constitue un des motifs interdits de discrimination à moins qu’il n’existe une «menace grave à la santé de la population» auquel cas les restrictions des droits des migrants doivent dûment tenir compte du règlement sanitaire international de l’OMS(33). Concernant le dépistage du VIH, l’OMS conteste le bienfondé du dépistage obligatoire à l’entrée d’un pays, comme mesure de protection de la population locale. Elle souligne «qu’il ressort des données factuelles disponibles que le dépistage du VIH n’a pas sa place parmi les procédures de dépistage à l’entrée dans un pays, étant donné que les données épidémiologiques disponibles sur la transmission montrent que le fait de permettre à des migrants contaminés par le VIH de pénétrer dans un pays n’augmente pas le risque pour la population locale»(34). Ainsi, pour l’OMS, les examens obligatoires devraient être envisagés comme une mesure permettant d’obtenir les renseignements nécessaires pour orienter les migrants vers les soins de santé, et permettre ainsi «de répondre aux besoins sanitaires des migrants et des communautés d’accueil à condition qu’ils soient effectués dans le respect des droits de l’Homme et, surtout, qu’ils s’accompagnent de services de santé avant et après l’arrivée et d’intervention dans la communauté».(35) L’OMS recommande donc que ces bilans médicaux soient effectués pour les maladies transmissibles et non transmissibles, en respectant les droits fondamentaux 31. Cf. rapport OMS, Migrations internationales, santé et droits de l’Homme, OIM, OMS, HCDH, 2013. Cf. Egalement, Nations Unies, Expulsion des étrangers : Etude du secrétariat, ONUA/CN.4/565,2006 32. Comité des droits économiques, sociaux et culturels, 25 avril-12 mai 2000, Observation générale N° 14, le droit au meilleur état de santé susceptible d’être atteint (art. 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels), résolution de la commission des Nations Unies sur les droits de l’Homme, E/CN.4/RES/2001/51 33. Cf. conseil économique et social des NU, les principes de Syracuse concernant les dispositions du PIDCP qui autorisent des dérogations, ONU E/CN.4/1985/4 Le Règlement sanitaire international (2005), ou RSI (2005) est un accord international qui lie 196 pays dans le monde, dont tous les États Membres de l’OMS. Son but est d’aider la communauté internationale à prévenir les risques graves pour la santé publique, en évitant que certaines maladies ne se propagent au-delà des frontières et ne constituent une menace dans le monde entier, et à y riposter par une action de santé publique proportionnée et limitée aux risques qu’elle présente pour la santé publique, dans des limites légitimes. Un Comité d’urgence, composé d’experts internationaux rendant un avis technique au Directeur général de l’OMS dans le contexte d’une «urgence de santé publique de portée internationale» (USPPI) est alors institué pour donner son avis sur la question de savoir si un événement constitue une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) et proposer des recommandations temporaires concernant l’action et les restrictions devant être établies par les états pour y riposter. http://www.who.int/features/qa/39/fr/ 34. OMS, Migrations, santé et droits de l’Homme, rapport 2003. p.18. 35. OMS, Migrations, santé et droits de l’Homme, rapport 2013, p.36.
  32. 32. 33 des migrants et leur dignité, étant bien souligné que les résultats du dépistage ne doivent jamais être utilisés comme raison ou justification pour limiter ou méconnaitre ces droits. 3.2.2. Règlementation de l’examen médical et du dépistage obligatoires pour les étudiants migrants Le cadre législatif général applicable à cet examen, est prévu par la loi n°92-71 du 27 juillet 1992 relative aux maladies transmissibles, modifiée et complétée par la loi n° 2007-12 du 12 février 2007. La loi consacre le principe de non-discrimination à l’occasion de la prévention, ou du traitement d’une maladie transmissible. Elle prévoit, par ailleurs, la possibilité d’intervention de mesures particulières à caractère préventif, curatif ou éducatif propres à chacune des maladies, fixées par arrêté du ministre de la Santé publique ainsi que le régime de déclaration obligatoire de certaines maladies transmissibles. En plus de l’obligation à la charge du médecin ayant diagnostiqué une maladie transmissible d’informer le patient du genre de maladie et de ses conséquences, la loi règlemente la déclaration obligatoire des maladies transmissibles, dont la liste est fixée par le ministre de la Santé. Il est en effet prévu que «La déclaration des maladies prévues à l’article 3 de la présente loi revêt un caractère obligatoire. Elle est faite aux autorités sanitaires par tout médecin ou biologiste qui les diagnostique, ou qui en a pris connaissance, quel que soit son statut ou son mode d’exercice et ce, selon des conditions et des formes fixées par décret. Cette déclaration doit être faite conformément à un modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la santé publique»(36). Le conseil constitutionnel, examinant le projet de la loi de 2007 du point de vue de sa conformité à la constitution et au principe de l’inviolabilité de la personne, reconnait la nécessité de déclarer ces maladies et d’en assurer la surveillance et souligne que «la déclaration obligatoire se fait exclusivement auprès de l’autorité sanitaire» (37). Concernant les étudiants migrants en Tunisie, l’imposition d’examens médicaux et de bilans obligatoires est envisagée comme un des axes des programmes de surveillance épidémiologique. Ces examens rentrent dans le cadre des prestations de la Médecine Scolaire et Universitaire, en tant que prestations préventives(38) ou «actes de dépistage préventif»(39). Ils ne visent pas directement les étudiants étrangers mais concernent, selon les différentes circulaires relatives à cette mesure, plus généralement les étudiants non-résidents permanents en Tunisie (ENRPT), que ceux-ci soient des Tunisiens résidents permanents à l’étranger ou des étrangers venus pour étudier en Tunisie. Il s’agit d’un bilan parasitologique (goutte épaisse et examen des selles et des urines) et un bilan sérologique (TPHA-VDRL et VIH). A la rentrée scolaire, une circulaire commune des ministres de l’Enseignement supérieur, de l’Education et de la Santé publique, adressée aux recteurs et directeurs des établissements universitaires ainsi qu’aux directions régionales de santé publique et équipes de SSU, rappelle l’interdiction absolue à tout établissement universitaire d’inscrire un étudiant non résident permanent en Tunisie tant qu’il ne présente pas la preuve de la réalisation de l’examen médical et du bilan biologique, bilan parasitologique et examen sérologique. 36. Art.7 de la loi de 92-71 telle que modifiée par la loi n° 2007-12. 37. Conseil constitutionnel, avis n° 27-2006, JORT, n° 14 du 16 février 2007 38. Loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l’organisation sanitaire, art.3 39. Note circulaire du ministre de la Santé n° 70/89
  33. 33. 34 Le manuel de procédures de la médecine scolaire et universitaire organise la procédure de visite médicale des ENRPT aux différents niveaux d’intervention locale, régionale et centrale. Il prévoit en effet qu’au niveau de chaque établissement, l’équipe de SSU doit procéder au recensement de l’effectif des ENRPT, en recueillir une liste nominative, spécifiant leurs nationalités, filières et niveaux d’étude, et communiquer les données du recensement aux unités de circonscription, planifier la visite médicale et la programmer si possible parallèlement à l’inscription. La procédure décrite dans le manuel fait référence à la tâche qui revient à l’équipe de SSU en matière d’information et d’explication pour les étudiants concernant les objectifs des analyses à faire, en tant que mesure de surveillance épidémiologique. Cette action d’information devrait également permettre d’expliquer à l’ENRPT que «les résultats du bilan ne peuvent en aucun cas être suspensifs de l’inscription, au contraire les cas dépistés seront pris en charge gratuitement»(40). L’équipe de santé scolaire et universitaire procède alors à l’examen systématique de tous les ENRPT et leur prescrit systématiquement le bilan biologique dont elle exige les résultats. Elle veille à assurer un suivi rigoureux des cas diagnostiqués positifs. L’unité de circonscription reçoit et analyse les rapports des équipes de terrain et les transmet à l’Unité Régionale de Médecine Scolaire et Universitaire. Ainsi établie, la procédure relative à l’examen médical obligatoire est en effet en conformité avec la loi sur les maladies transmissibles, et à la règlementation de la déclaration obligatoire qu’elle prévoit. Les différentes circulaires émises se réfèrent à la nécessité de la confidentialité des résultats des examens et réitèrent l’appel aux responsables des établissements universitaires «d’inciter les services d’inscription à s’abstenir de recevoir les dossiers médicaux directement en lieu et place de l’équipe 40. Manuel de procédures établi le 31 Mars 1998, mis à jour en 2004 et qui est, selon la DMSU encore en vigueur. 41. Circulaire commune, ministère de la Santé n° 09, ministère de l’Enseignement supérieur n° 07/08, ministère de l’Education n° 06, du 28 juin 2008. Circulaire commune, ministère de la Santé n° 46, ministère de l’Enseignement supérieur n° 30, ministère de l’Education n° 75, du 27 juin 2012. Circulaire commune, ministère de la Santé n° 64, ministère de l’Enseignement supérieur n° 39, ministère de l’Education n° 74, du 11 aout 2014. ‫الطيب‬‫السر‬‫على‬‫حفاظا‬‫الصحي‬‫الفريق‬‫عن‬‫عوضا‬‫الطبية‬‫امللفات‬‫تسلم‬‫عدم‬‫اىل‬‫التسجيل‬‫مصاحل‬‫دعوة‬ 42. Loi° 92-71, art.4. 43. Circulaires communes précitées. de SSU afin de préserver les secrets médicaux des étudiants»(41). Ceci est en effet indispensable pour la protection des droits des étudiants lors de ces examens, et pour se conformer à la loi en la matière, qui prévoit justement que la déclaration doit être faite exclusivement aux autorités sanitaires, et que, «de toute façon, les mesures particulières à caractère préventif (...) ne peuvent être attentatoires aux libertés et droits fondamentaux des personnes auxquelles elles s’adressent»(42). L’observation de ces exigences implique l’existence au niveau de l’établissement universitaire notamment privé, d’une structure médicale assurant cette intervention systématique pour la visite médicale et surtout pour le suivi des résultats. Il est en effet difficile de garantir que les services des établissements universitaires ne reçoivent pas directement les dossiers médicaux en lieu et place de l’équipe de SSU si celle-ci n’est pas présente dans l’établissement. Au niveau des textes, l’action et la présence des équipes de SSU a été prévue, et les établissements universitaires sont constamment appelés, par les circulaires rappelant la procédure de l’examen et du bilan obligatoires, à coordonner avec les directions régionales de la santé afin de programmer l’action des équipes de SSU et de prévoir un espace et des conditions adéquates pour les activités de ces équipes(43).
  34. 34. 35 Dans la règlementation des conditions d’autorisation des établissements privés d’enseignement supérieur, il est prévu que ces établissements doivent comporter dansi leurs locaux, une infirmerie adéquatement équipée(44). Une note administrative de la direction régionale de la santé de Tunis est intervenue en 2015 (45) prévoyant l’orientation par les établissements d’enseignement de tous les étudiants au centre national de médecine scolaire et universitaire Mohamed V pour la visite médicale et la prescription des analyses et de leur suivi. 3.2.3. La pratique concernant la visite médicale et les examens obligatoires Avant l’intervention de cette circulaire, selon les témoignages des responsables des établissements universitaires privés, l’intervention de l’équipe de SSU dans les établissements n’était pas systématique ; elle devait être requise par l’établissement d’enseignement et d’après les établissements rencontrés, depuis quelques années on ne reçoit plus d’équipe de SSU et la visite médicale ne se fait plus à l’établissement. C’est donc l’établissement qui envoie directement les étudiants aux structures de médecine scolaire et universitaire selon une procédure improvisée. Pour certains établissements, ceci intervient avant toute inscription. Pour d’autres, c’est au mois de novembre alors que les étudiants sont déjà inscrits, installés et ont déjà commencé leurs cours. Par ailleurs, certains établissements reconnaissent ne pas avoir d’espace spécialement consacré à la visite médicale et, plus généralement, aucun espace d’infirmerie, «La salle prévue comme telle est en effet utilisée en cours d’année pour autre chose(46)» . La pratique de ces examens et bilans pour les étudiants des établissements universitaires privés semble très disparate ainsi qu’en attestent les témoignages des étudiants migrants interrogés à ce propos. B., étudiant camerounais en Tunisie depuis l’année scolaire 2014-2015 affirme n’avoir jamais entendu parler de cela : «Dans ma faculté on ne m’a jamais dit qu’il y a un test ou un examen à faire». Il rapporte que lors des démarches d’inscription par internet, et alors qu’il était encore au pays, parmi les pièces à fournir figurait le bilan biologique, qu’il a donc fait au Cameroun et envoyé. Le bilan a été selon lui validé par l’administration. Pour M. A. qui s’est inscrit dans un établissement universitaire privé en 2011, depuis le pays, en Centre Afrique, les bilans n’étaient pas mentionnés dans les procédures d’inscription. Pour sa 1ère année d’étude, arrivé en retard en Tunisie, au mois de novembre, il n’a pas eu à faire ces examens. Mais il a dû les faire l’année suivante quand il a changé d’établissement, et ce alors qu’il était déjà inscrit mais avant de recevoir sa carte d’étudiant. I., étudiant malien en Tunisie depuis 2011 confirme avoir eu une visite médicale à l’établissement, la première année de son inscription au mois de novembre/décembre alors qu’il avait déjà son inscription et sa carte d’étudiant, et que le médecin lui a prescrit des analyses à faire à l’hôpital Charles Nicolle. Il affirme par ailleurs que «depuis l’année scolaire 2012-2013 le médecin qui avait 44. Loi n° 2000-2125 du 25 septembre 2000 et arrêté du ministère de l’Enseignement supérieur du 28 septembre 2000 portant approbation du cahier des charges régissant l’organisation et le fonctionnement des établissements privés. 45. Note de la directrice régionale de la santé de Tunis aux directeurs des établissements de l’enseignement supérieur privés en date du 9 octobre 2015 46. Propos recueillis lors d’entretiens avec les responsables des établissements privés. Les mesures particulières à caractère préventif (...) ne peuvent être attentatoires aux libertés et droitsfondamentauxdespersonnes auxquelles elles s’adressent. ’ ‘
  35. 35. 36 l’habitude de venir n’était plus là et jusqu’à aujourd’hui, on n’a plus vu de médecin». L’absence d’une infirmerie dans l’établissement privé est confirmée par tous les étudiants rencontrés : «parfois il y a un bureau mais il n’y a que le lit. Il n’y a plus de médecin ni infirmière de passage dans les établissements». Le ministère de la Santé assure que pour les établissements universitaires publics, il y a une couverture de toutes les structures par un médecin, une infirmière et une sage-femme selon un organigramme, de sorte que dans tout établissement, le passage du médecin et de l’infirmière est assuré régulièrement. Pour le privé «on n’a pas de présence dans ces structures, même si on essaie de répertorier ces établissements. Parfois, on n’a pas la liste exhaustive des établissements, ni la liste des étudiants, ce qui requiert davantage de coordination et de collaboration entre le ministère de la Santé et celui de l’Enseignement supérieur pour le recensement des étudiants, ce qui actuellement pose des difficultés pour le suivi au niveau du ministère de la Santé»(47). Au niveau du ministère de l’Enseignement supérieur, on confirme qu’il n’ y a pas de contrôle concernant l’existence d’espace adéquat pour la santé au niveau des établissements d’enseignement universitaire privés(48), pas plus d’ailleurs que de coordination avec le ministère de la Santé sur cette question, et de partage de données systématiques sur les étudiants étrangers. Les étudiants interrogés relèvent également l’absence d’informations concernant ces bilans, et l’objet des analyses. Interrogés sur la question de savoir s’ils étaient informés au préalable que les examens comportaient un dépistage de VIH, les étudiants affirment ne pas avoir eu d’information ou explication à ce sujet. Concernant le suivi des résultats des analyses, les établissements privés confirment leur prise de connaissance systématique des résultats des bilans et examens. Ils affirment que «Si on ne nous dit rien c’est qu’il n’y a rien. Au cas où il y a un problème de santé, on nous informera... l’hôpital ou le laboratoire d’analyse nous informe, sous pli fermé. Il faut qu’on le sache pour notre sécurité(49)». Certains établissements affirment même qu’en cas de diagnostic positif, ils en sont informés et «ils s’abstiennent alors d’inscrire l’étudiant concerné, par souci de préserver la sécurité de leurs étudiants». Selon le responsable d’un autre établissement, ils prennent connaissance du diagnostic positif du fait que la structure de santé les appelle pour leur demander d’envoyer tel étudiant pour s’assurer de son diagnostic. D’après l’ATL MST/Sida à Tunis, le suivi des résultats des examens pose un problème concernant la confidentialité et le respect des droits des étudiants migrants, rapportant que, dans nombre de cas, des étudiants diagnostiqués positifs suite aux examens pré-inscription universitaire, se sont vu restreindre leurs droits, suite à ce diagnostic. Ainsi, en 2011/2012 une étudiante s’est vu refuser le titre de séjour suite à la divulgation de ce diagnostic, semblerait-il. Plus édifiant encore est le cas d’une étudiante dont la faculté privée ayant eu connaissance du résultat positif du dépistage VIH a informé des proches de l’étudiante, dont celle-ci avait déposé les coordonnées auprès de l’administration lors de l’inscription. Au niveau de la direction de la médecine scolaire et universitaire, on affirme que les résultats des bilans ne doivent pas, et ne sont pas communiqués 47. Source, DSSB. 48. Sauf au tout début quand il s’agit de délivrer l’autorisation après vérification de la conformité au cahier des charges. 49. Propos recueillis lors d’entretiens avec les responsables des établissements privés.
  36. 36. 37 aux établissements. D’ailleurs, du fait de la grande affluence au niveau des laboratoires et structures, on est obligé de délivrer un reçu attestant la réalisation des examens, suffisant pour l’inscription, puisque les résultats ne seront pas communiqués et que de toute façon ils n’impactent en aucune manière le droit à l’inscription, ainsi qu’il est spécifié dans le manuel de procédures de la DMSU. Les responsables du centre Mohamed V confirment également la confidentialité des résultats et le respect du secret médical lors de la communication des résultats des examens. Si l’étudiant est diagnostiqué positif, il est contacté par le centre pour le suivi et la prise en charge de la pathologie et l’orientation vers les structures compétentes en vue de ce suivi et du traitement. Cependant, le centre rencontre souvent des difficultés pour prendre contact avec les étudiants et il est alors amené à s’adresser à l’établissement d’enseignement pour demander qu’on lui adresse l’étudiant pour suivi. Le manque de couverture des établissements privés par la médecine scolaire et universitaire et l’inexistence d’une équipe de SSU qui couvre régulièrement ces établissements à l’instar des établissements publics, aboutit dans les faits à ce que le contact avec l’étudiant en cas de diagnostic positif passe forcément par l’administration de l’établissement, ce qui affecte la confidentialité des résultats des examens. La décision d’appeler les responsables des établissements privés à orienter les étudiants migrants vers le centre Mohamed V, si elle permet d’unifier la procédure concernant la visite médicale et les examens, laisse entière la question du suivi des résultats et la garantie de leur confidentialité. 3.2.4. La prise en charge des examens et bilan obligatoires Pour ce qui est de la prise en charge de ces examens jusqu’à 2013, la visite médicale et les bilans et examens obligatoires prescrits étaient gratuits pour tous les étudiants. La gratuité des bilans est en effet en parfaite cohérence avec la logique qui sous-tend le caractère obligatoire de ces examens, celle de «maintenir la surveillance des maladies éradiquées en Tunisie»(50) et le suivi et le contrôle des risques sanitaires. Dans une note circulaire datant de 1989, le ministre de la Santé, souligne que les examens complémentaires, prescrits par le médecin scolaire et universitaire, «doivent être considérés comme un acte de dépistage préventif, tel que prévu par la loi, et doit donc être fait à titre gratuit»(51). Cependant, une circulaire du ministre de la Santé intervenant en 2013(52) a modifié la réglementation en la matière en prévoyant une distinction dans le régime de prise en charge entre étudiants tunisiens et étrangers, d’une part, et entre étudiants étrangers du secteur public et ceux inscrits dans les établissements privés, d’autre part. Selon les étudiants interrogés, les coûts liés à ces analyses peuvent être à l’origine du renoncement à cette démarche, ceci d’autant plus qu’il n’y a pas un contrôle assurant leur réalisation systématique. Au niveau des établissements universitaires rencontrés, certains ont laissé comprendre que la réalisation des examens n’était pas systématique, qu’ils recouraient à l’inscription des étudiants bien avant la visite médicale et que l’interdiction d’inscription à défaut de ces examens n’était pas systématiquement respectée. 50. Note de la DMSU aux directeurs régionaux de la santé, du 15 septembre 2012. ‫املتعلقة‬ ‫التونسية‬ ‫للبالد‬ ‫الصحية‬ ‫املكاسب‬ ‫على‬ ‫احملافظة‬ ‫على‬ ‫حرصا‬ ‫الصحية‬ ‫املخاطر‬ ‫يف‬ ‫التصرف‬ ‫ألحكام‬ ‫وسعيا‬ ‫والطفيلية‬ ‫السارية‬ ‫األمراض‬ ‫بعض‬ ‫باستئصال‬ ‫املدرسية‬ ‫الصحة‬ ‫فرق‬ ‫على‬ ‫يتعني‬ ،‫باخلارج‬ ‫مقيمني‬ ‫تونسيني‬ ‫أو‬ ‫أجانب‬ ‫طلبة‬ ‫قدوم‬ ‫ميثلها‬ ‫اليت‬ ‫الطلبة‬ ‫هؤالء‬ ‫كل‬ ‫تغطية‬ ‫على‬ ‫احلرص‬ ‫مزيد‬ ‫واجلامعية‬ 51. Note circulaire, ministère de la Santé, n°70-89. 52. Circulaire du ministre de la Santé n°74 du 17 juin 2013.

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