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Linee guida del trattamento della CTIBL - Dott. G. Guabello

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Linee guida del trattamento della CTIBL (Cancer Treatment Induced G. Guabello Bone Loss) nel carcinoma mammario e prostatico: quando iniziare la terapia anti-riassorbitiva, con quale farmaco e per quanto tempo?

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Linee guida del trattamento della CTIBL - Dott. G. Guabello

  1. 1. Cancer Treatment-Induced Bone Loss (CTIBL): identificazione del paziente a rischio e definizione della soglia terapeutica Ambulatorio di Endocrinologia Oncologica IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano UO di Medicina Generale ad Indirizzo Endocrino-Metabolico Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica Resp. Prof. Emanuele Bosi Ambulatorio di Patologia Osteo-Metabolica IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano U.O. Reumatologia Resp. Dott. Matteo Longhi Dott Gregorio Guabello Milano, 3 Febbraio 2018
  2. 2. Cancer Treatment-Induced Bone Loss (CTIBL)
  3. 3. Prevenzione/terapia della CTIBL: quando iniziare la tp anti-riassorbitiva, con quale farmaco e per quanto tempo?
  4. 4. Donna in pre-M in blocco ormonale adiuvante: definizione della soglia tp
  5. 5. Algoritmo terapeutico in pre-M Tamoxifene +/- GnRH analogo +/- CT Supplementazione con CALCIO e VITAMINA D se Z-score ≤ -2 oppure Z-score ≤ -1 + riduzione annuale della BMD del 5-10% Inizio di terapia ANTI-RIASSORBITIVA
  6. 6. Donna in post-M in IA e maschio in ADT: linee guida ESMO, 2014
  7. 7. Algoritmo terapeutico
  8. 8. Pre-M in blocco ormonale adiuvante, post-M in IA e maschio in ADT: linee guida AIOM, 2016
  9. 9. Pre-M in blocco, post-M in IA, maschio in ADT: quando iniziare la terapia?
  10. 10. Pre-M in blocco, post-M in IA, maschio in ADT: per quanto tempo la terapia? *Passaggio da blocco androgenico classico (tumore ormono-sensibile) a blocco più «profondo» (analogo GnRH + abiraterone/enzalutaminde) presuppone il proseguimento della terapia *
  11. 11. Donna in pre-M/post-M in blocco ormonale adiuvante: definizione della soglia tp
  12. 12. Donna in pre-M/post-M in blocco ormonale adiuvante: definizione della soglia tp
  13. 13. Donna in pre-M/post-M in blocco ormonale adiuvante: definizione della soglia tp
  14. 14. Non solo CTIBL…..!!! (LN+, ≥T2, G2-3, HER-2+)
  15. 15. Maschio in ADT: definizione della soglia tp
  16. 16. Maschio in ADT: definizione della soglia tp FRAX: ADT come OP secondaria
  17. 17. Donna in post-M in IA e maschio in ADT: linee guida AME, 2016
  18. 18. Donna in post-M in IA: linee guida AME, 2016
  19. 19. Maschio in ADT: linee guida AME, 2016
  20. 20. Donna in post-M in IA e maschio in ADT: linee guida SIOMMMS, 2016
  21. 21. Donna in post-M in IA e maschio in ADT: linee guida SIOMMMS, 2016
  22. 22. Anti-riassorbitivo in pre-M: quale farmaco? ZOLEDRONATO (ABCSG-12, Gnant et al, 2008) Dose 4 mg ev/3-6 mesi (up-front) End-point BMD (raggiunto), fratture (non ci sono dati), DFS (raggiunto > 40 anni) Off-label (dose e timing di somministrazione) RISEDRONATO (Delmas et al, 1997) Mantiene BMD solo in regime intensivo giornaliero 30 mg/die Off-label CLODRONATO (Powles et al, 1998) Rallentamento della perdita ossea solo in regime intensivo gior- naliero 1600 mg/die Off-label Denosumab, alendronato e ibandronato non sono stati studiati in questo setting di pazienti
  23. 23. Anti-riassorbitivo in post-M: quale farmaco? ZOLEDRONATO (ZO-FAST, Coleman et al, 2013) Dose 4 mg ev ogni 6 mesi (up-front) End-point BMD (raggiunto), fratture (non ci sono dati), DFS (raggiunto) Off-label (dose e timing di somministrazione) DENOSUMAB (Ellis et al, 2008; ABCSG-18, Gnant et al, 2015) Dose 60 mg sc ogni 6 mesi End-point BMD (raggiunto), fratture (raggiunto), DFS (raggiunto) BISFOSFONATI ORALI Risedronato 35 mg/sett (Greenspan et al, 2015) Ibandronato 150 mg/mese (Lester et al, 2012) Alendronato 70 mg/sett (Lomax et al, 2013) End-point BMD (raggiunto), fratture (non dati), DFS (non dati)
  24. 24. Anti-riassorbitivo nella ADT: quale farmaco? ALENDRONATO (Greenspan et al, 2007-2008, Klotz et al, 2013) 70 mg/settimana End-point BMD (raggiunto), fratture (non ci sono dati) RISEDRONATO (Choo et al, 2013) 35 mg/settimana End-point BMD (raggiunto), fratture (non ci sono dati) ZOLEDRONATO (Casey et al, 2010, Denham et al, 2014) 4 mg ev/anno oppure /3 mesi End-point BMD (raggiunto), fratture (non ci sono dati), DFS (non raggiunto nei pazienti ad alto R) Off-label (dose e timing di somministrazione) DENOSUMAB (Smith et al, 2009) 60 mg sc/6 mesi End-point BMD e fratture (raggiunto), DFS (non ci sono dati)
  25. 25. Revisione Nota 79 (Maggio 2015) In prevenzione primaria, indipendentemente dalla BMD (come nella GIOP)
  26. 26. RIENTRANO NELLA NOTA 79 COME BLOCCO ADIUVANTE (PAZIENTI A RISCHIO DI CTIBL) Pre-M in TAM + analogo GnRH +/- CT (M indotta) Prevale l’ipoestrogenismo sull’effetto agonista del TAM Post-M in IA NON RIENTRANO NELLA NOTA 79 COME BLOCCO ADIUVANTE Pre-M con CA neg per rec ormonali con M indotta da CT Sono a rischio di CTIBL!!! Post-M con CA neg per rec ormonali che non assumono IA* Non sono a rischio di CTIBL Post-M in TAM* TAM agonista e protettivo quindi non sono a rischio di CTIBL * Possono entrare in Nota 79 per OP post-M/secondaria !!! Nota 79: CA mammario
  27. 27. RIENTRANO NELLA NOTA 79 COME BLOCCO ADIUVANTE (PAZIENTI A RISCHIO DI CTIBL) CA prostata in analogo GnRH +/- anti-androgeno CA prostata in analogo GnRH + enzalutamide/abiraterone Ipogonadismo NON RIENTRANO NELLA NOTA 79 COME BLOCCO ADIUVANTE CA prostata in solo anti-androgeno* Azione trofica del testosterone/estradiolo sull’osso * Possono entrare in Nota 79 per OP post-M/secondaria !!! Nota 79: CA prostatico
  28. 28. 52 maschi con CA prostata non metastatico trattati con leuprolide versus bicalutamide per 12 mesi Effetto della bicalutamide in mono-tp
  29. 29. Effetto della bicalutamide in mono-tp TESTOSTERONE ESTRADIOLO LS BMD FT BMD
  30. 30. Determina AIFA Novembre 2015 Dmab 60 mg prescrivibile dai seguenti specialisti: Internista Reumatologo Geriatra Endocrinologo Ginecologo Ortopedico Nefrologo Oncologo NON UROLOGO!!
  31. 31. E alla sospensione della terapia con Dmab?
  32. 32. E alla sospensione della terapia con Dmab? Fratture vertebrali
  33. 33. E alla sospensione della terapia con Dmab? Fratture vertebrali nei pazienti con pregressa frattura vertebrale
  34. 34. E alla sospensione della terapia con Dmab? Fattori predittivi
  35. 35. E alla sospensione della terapia con Dmab?
  36. 36. E alla sospensione della terapia con Dmab?
  37. 37. Zoledronato dopo Dmab
  38. 38. Zoledronato dopo Dmab Calo della BMD lombare e ancor di più della BMD femorale
  39. 39. Alendronato dopo Dmab
  40. 40. Alendronato dopo Dmab Stabilizzazione della BMD
  41. 41. Alla sospensione del Dmab: quale amino-bisfosfonato e quando?
  42. 42. Take-home messages La CTIBL è una problematica clinica epidemiologicamente sempre più rilevante (anche in considerazione della lungo- sopravvivenza del malato oncologico) Le categorie a maggior rischio di OP e fratture da fragilità sono in ordine decrescente Donne in pre-M con menopausa indotta da CT o trattate con GnRH-agonisti Maschi in blocco androgenico Donne con swicth da TAM a IA Donne in post-M in terapia con IA (soprattutto se età < 70 anni)
  43. 43. Take-home messages Le attuali LG inerenti il trattamento della CTIBL prevedono un atteggiamento sempre più tempestivo nel raccomandare l’inizio della terapia anti-riassorbitiva sin dall’inizio della terapia adiuvante La revisione della Nota 79 del 2015 introduce la categoria di pazienti in blocco ormonale adiuvante per i quali sono dis- pensati a carico del SSN in prevenzione primaria i seguenti farmaci anti-riassorbitivi: alendronato, risedronato, zole- dronato (5 mg ev/anno), denosumab Una corretta gestione osteo-metabolica (inquadramento dia- gnostico iniziale e successivo FU) del paziente con CTIBL do- vrebbe prevedere l’inserimento di un esperto del metaboli- smo dell’osso all’interno della Breast e Prostat Unit
  44. 44. gregorio.guabello@gmail.com guabello.gregorio@hsr.it

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