Este documento presenta el caso de una mujer de 39 años que acude a urgencias con síntomas de hipertiroidismo como taquicardia, pérdida de peso, aumento del calor corporal y temblores. Tras realizar pruebas complementarias como ecografía cervical y análisis de hormonas tiroideas, se diagnostica una tiroiditis aguda, que es una inflamación transitoria de la glándula tiroides que causa hipertiroidismo. Se inicia tratamiento con betabloqueantes y se da el alta con control ambulatorio y

1. Doctora, estoy
muy nerviosa.
A propósito de un caso clínico
Àngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS República Argentina. HCUV

2. Enfermedad actual
👩Mujer de 39 años que acude a urgencias por cuadro de al menos un
mes de evolución de taquicardia, pérdida de peso de 4 kg en el último mes,
aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, náuseas y
vómitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual.
Dicha clínica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.

3. Antecedentes
personales
No reacciones medicamentoses adversas conocidas.
- No hábitos tóxicos.
- AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17)
- IQx: cornetes nasales (2012)
- Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/día, TEBETANE COMPUESTO
30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h
FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo

4. Exploración física
TA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5ºC
BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en
reposo. Afebril
Exploración neurológica: Sin focalidad aparente. Fuerza y sensibilidad
conservadas. Lenguaje coherente y conservado.
Cuello: Presencia de bocio tanto a la palpación como a la inspección. No IY,
no AP.
AC: Rítmica, con presencia de soplo sistólico en foco Aórtico
AP: MVC sin ruidos sobreañadidos
ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación de hipogastrio y FID. No se
palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Blumberg (-) y
Murphy (-). RHA presentes. PPR(-)
EEII: Pulsos bilaterales presentes y simétricos. No signos de TVP. No
edemas.

5. Stop &
think

6. Diagnóstico diferencial
Crisis ansiedad
Hipertiroidismo
Tiroiditis
Taquicardia sinusal
Arritmia cardiaca
Síndrome de
hiperestimulación ovàrica
(SHO)

7. Pruebas
complementarias
ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, PR normal, QRS estrecho, no signos de isquemia
aguda ni alteraciones de la repolarización
BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 98 mg/dL; Urea 32 mg/dL; Creatinina 0,35
mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,5 mmol/L; Cloro 102 mmol/L; PCR 0,2 mg/L.
HEMOGRAMA: Leucocitos 6,28 x10^9/L; Neutrófilos 58,10 %; Neutrófilos (Abs)
3,65 x10^9/L, Linfocitos (Abs) 1,74 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,76 x10^9/L;
Hematíes 4,41 x10^12/L; Hemoglobina 12,8 g/dL; Hematocrito 40 %; VCM 91 fL;
ADE 11,50 %; Plaquetas 254 x10^9/L; Plaquetocrito 0,29 %.
Test de Embarazo NEGATIVO

8. Pruebas
complementarias
SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilinógeno: 0.2 mg/dl; Proteínas
orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetónicos:
Negativo; Pigmentos biliares: Negativo; Glucosa orina: Negativo; Sedimento urinario:
Hematíes 0-1 por campo; Leucocitos 0-1 por campo; Células epiteliales frecuentes
SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana.
ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de tamaño de
ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su vascularización, hallazgos
compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones.
En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusión: Hallazgos
compatibles con tiroiditis aguda.

9. ALTA
Tratamiento:
BB (Bisoprolol)
Analitica ambulatòria con control por su medico de atención primaria y cita en
CCEE de Endocrinología

10. Ambulatoriamente…
BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140
mmol/L; Potasio 4,2 mmol/L; Cloro 107 mmol/L; Colesterol 150 mg/dL; Triglicéridos 61
mg/dL; HDL 54 mg/dL; LDL 94 mg/dL; Proteínas totales 6,7 g/dL; PCR 1,1 mg/L.
HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrófilos 51,60 %; Neutrófilos (Abs) 3,57
x10^9/L; Linfocitos (Abs) 2,22 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,90 x10^9/L; Hematíes 4,45
x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %;
Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm.
HORMONAS: TSH < 0,01 µU/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre
(Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL.
AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml;
Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L

11. Tiroiditis

12. Inflamación de la glándula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y
produce el hipertiroidismo analítico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo,
siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo.
- Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral
- Aguda/ Supurativa
- Radiación/ Tx/ Palpación
- Crónica AI/ Hasimoto
- Silente/ Linfocítica
- Post-parto
- Inducida por fármacos
- Fibrosante/ Reidel
DOLOROSAS NO DOLOROSAS

13. Subaguda de Quervain / Vírica
CLINICA
- Inflamación y dolor cervical
- Síntomas generales
- Cuadro viral en semanas previas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- ↑ RFA
- Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea
- Curso trifásco
TRATAMIENTO
- AINE
- AAS 3-4g/ dia
- Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia
- BB si tirotoxicosis

14. Aguda / Supurativa
CLINICA
- Fiebre, inflamación, dolor cervical, masa fluctuante (UL)
- Inmunodeprimidos: Diseminación hematógena
- Cocos +; Hongos; TBC
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- ↑ RFA
- Función tiroidea normal
TRATAMIENTO
- Valoración immediata -> ECO ± Drenaje + Muestras
- ATB precoz
Complicaciones locales
Septicemia

15. Crónica autoinmune / Hashimoto
CLINICA
- Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso.
- Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis)
- Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Ac a TPO +++
- Ac A TG ++
TRATAMIENTO: Levotiroxina
HIPOTIROIDISMO
LINFOMA

16. Silente / Linfocítica
CLINICA
- Variante de tiroiditis de Hasimoto
- Leves síntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Curso trifásico
- Gammagrafia hipocaptante
TRATAMIENTO:
- BB ± Prednisona
- Puede requerir Levotiroxina
Recuperación
Tiroiditis crónica

17. Posparto
CLINICA
- Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente año al parto
- Más frecuente en DM-1
- 8-10% de los partos, habitualmente asintomática
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- a TPO +
TRATAMIENTO:
- BB
- Levotiroxina (en fase hipotiroidea)
Recidiva
Hipotiroidismo

18. Fibrosante / de Reidel
CLINICA
- Fibrosis tiroidea. Asociación a fibrosis sitémica
- Bocio de crecimiento progresivo.
- Clinica compresiva
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Eutiroideos
- Biopsia
TRATAMIENTO:
- Prednisona
- Cirugía si compresión
Probable
hipotiroidismo

19. Radiación / Tx / Palpación
CLINICA
- Dolor e inflamación tras procedimiento ( hasta
15 dias)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Hipertiroidismo transitorio
- ↑ RFA
- Función tiroidea normal
TRATAMIENTO: No requiere
ESTIMULACIÓN DE SÍNTESIS/SECRECIÓN:
Contrastes Iodados; Amiodarona
Glándulas con cierto grado de automatismo o en
bocios endémicos.
INMUNOLÓGICO:
Interferón, Ac monoclonales
AMIODARONA:
- Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del
Yodo sobre una glàndula con alteración
subyacente
- Tirotoxicosis tipo II: Daño directo sobre la
glàndula. Tiroiditis
Inducida por fármacos

20. SILENTE /
LINFOCÍTCA

21. Volviendo al diagnóstico por
imagen…
ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de
tamaño de ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su
vascularización, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan
complicaciones. En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm.
Conclusión: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.

22. Estudio de nódulo tiroideo
• Prevalencia entre 5-30% de la población
• Mujeres y aumenta con la edad
• 5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignización
MALIGNOS
Ca. Papipar
Ca. Folicular
Ca. Medular
Ca. Anaplásico
Linfoma tiroideo primario
Ca. Metastásico (Mama, hipernefroma)
BENINGNOS
Bocio multinodular (Adenoma coloideo)
Tiroiditis crònica autoinmune
Quistes simples y complejos
Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares
Adenomas de cèl·lules de Hurthle

23. Estudio de nódulo tiroideo
FACTORES DE RIESGO:
1. Irradiación de cabeza y cuello en la infància
2. Radiación total o cervical, perviu a la realización de trasplante
3. Exposición ionizante en la infància o adolescència
4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o síndromes asociados ( SD
Cowden, SD Werner, PAF, MEN2)
5. Hombres
6. >65 años

24. Estudio de nódulo tiroideo
1.
Estudio de
función
tiroidea
2.
Imagen
3.
Biopsia (PAAF)
TSH:
↓: Nódulo hiperfuncionante
↑: Hipofuncionante
ECO
- Nódulo palpable
- Incidentaloma
- BMN
- Factores de riesgo
GAMMAGRAFIA:
- Nódulos con TSH ↓
- Citologia fol·licular
- BMN
Caliente -> NO PAAF
Nódulo solido hipoecoico
Márgenes irregulares
Microcalcificaciones
Más alto que ancho
Anillo calcificado con intrusiones
Extensión extratiroideas

25. Estudio de nódulo tiroideo
Iso -
Hipoecoi
co
Frío
Duro
Adherido
a planos
💣

26. Gracias!Reflexiones

27. Gracias!