רגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים נייר עמדה

1. 605
2014 ‫אוקטובר‬ • 10 '‫חוב‬ • 153 ‫כרך‬ • ‫הרפואה‬
‫עמדה‬ ‫נייר‬
‫הקדמה‬
‫נלוות‬ ‫ותרופות‬ ‫אספירין‬ NSAID( ‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫נוגדי‬
‫ומצבי‬ ‫חום‬ ,‫בכאב‬ ‫לטיפול‬ ‫נרחבת‬ ‫בהוריה‬ ‫ניתנים‬ )‫ואופטלגין‬ ‫כאקמול‬
‫האנזים‬ ‫עיכוב‬ ‫באמצעות‬ ‫בעיקר‬ ‫פועלות‬ ‫אלה‬ ‫תרופות‬ .)1 ‫(טבלה‬ ‫דלקת‬
‫תרומבוקסאן‬ ,‫פרוסטגלנדינים‬ ‫ייצור‬ ‫והפחתת‬ )COX( ‫ציקלואוקסיגנזה‬
‫להסתמן‬ ‫עלולה‬ NSAID–‫ל‬ ‫רגישות‬ .‫ארכידונית‬ ‫מחומצה‬ ‫ופרוסטציקלין‬
‫נזלת‬ ,‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫של‬ ‫החמרה‬ ,‫אנפילקסיס‬ ,‫אנגיואדמה‬ ,‫כחרלת‬
.‫בעור‬ ‫תגובות‬ ‫ברובן‬ ‫שהן‬ ‫מאוחרות‬ ‫ותגובות‬ ‫באף‬ ‫פוליפים‬ ,‫כרונית‬
‫של‬ ‫המכריע‬ ‫ברובן‬ ‫טיפול‬ ‫לאחר‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫אירועי‬ ‫על‬ ‫דווח‬
,‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫הדלקת‬ ‫נוגדי‬ ‫במשפחת‬ ‫הנכללות‬ ‫התרופות‬
‫הגורמות‬ ‫התרופות‬ ‫מבין‬ ‫בשכיחותה‬ ‫השנייה‬ ‫היא‬ ‫זו‬ ‫תרופות‬ ‫וקבוצת‬
)‫האנטיביוטיקות‬ ‫התרופות‬ ‫(לאחר‬ ‫ואנפילקסיס‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫לתגובות‬
‫מהאוכלוסייה‬ 2%-0.5% ‫בקרב‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫על‬ ‫מדווח‬ ,‫לדוגמא‬ .]1[
‫גנחת‬ ‫עם‬ ‫מהחולים‬ 25%–‫ב‬ ,‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫מחולי‬ 10%–‫ב‬ ,‫הכללית‬
‫מהלוקים‬ 30% ‫עד‬ ‫של‬ ‫ובשיעור‬ )‫(נזלי‬ ‫האף‬ ‫של‬ ‫ופוליפוזיס‬ ‫סימפונות‬
‫בנוגדי‬ ‫האבחונית‬ ‫הגישה‬ ,‫אחרות‬ ‫מתרופות‬ ‫בשונה‬ .‫כרונית‬ ‫בחרלת‬
.]2[ ‫ובילדים‬ ‫במבוגרים‬ ‫דומה‬ ‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬
:)1,2 ‫(טבלאות‬ ‫קבוצות‬ ‫תת‬ ‫לשלש‬ ‫לסווג‬ ‫ניתן‬ NSAID‫ה־‬ ‫את‬
1
1 .
‫ביניהם‬ ,)‫(סלקטיביים‬ ‫ברירניים‬ ‫שאינם‬ ,‫ציקלואוקסיגנזה‬ ‫מעכבי‬
‫חופנות‬ ‫אשר‬ ‫אצטית‬ ‫חומצה‬ ‫של‬ ‫הטרואריל‬ ‫שייר‬ ‫הנושאות‬ ‫תרופות‬
,‫נקסין‬ ,‫(לדוגמא‬ ‫יותר‬ ‫לרגישות‬ ‫ביותר‬ ‫הגבוה‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫בחובן‬
.]3[ )‫וולטרן‬ ,‫אדוויל‬
2
2 .
‫עם‬ .(COX-II) II ‫ציקלואוקסיגנאזה‬ ‫לאנזים‬ ‫ברירניים‬ ‫חסמים‬
‫הם‬ ‫אף‬ ‫לגרום‬ ‫עשויים‬ )‫ארקוקסיה‬ ,‫(לדוגמא‬ ‫אלה‬ ‫חסמים‬ ,‫זאת‬
.]4[ ‫משמעותי‬ ‫באופן‬ ‫נמוכה‬ ‫בשכיחות‬ ‫כי‬ ‫אם‬ ,‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫לתגובת‬
3
3 .
‫שהעיקרית‬ ‫ציקלואוקסיגנאזה‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫מעכבות‬ ‫שהן‬ ‫תרופות‬
.‫פראצטמול‬ ‫היא‬
‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫חשיפה‬ ‫לאחר‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫תגובות‬ ‫מאפייני‬
:‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬
‫בשנת‬ ‫פורסם‬ ‫לאספירין‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫תגובת‬ ‫על‬ ‫הראשון‬ ‫הדיווח‬
‫באופן‬ ‫המסווגות‬ ‫לעיל‬ ‫כמפורט‬ ‫תגובות‬ ‫של‬ ‫מגוון‬ ‫על‬ ‫דווח‬ ‫מאז‬ ,1902
:‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬
‫לאלרגיה‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫המלצות‬
‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬
‫אלו‬ ‫תגובות‬ .‫לתרופות‬ ‫רצויות‬ ‫הבלתי‬ ‫התגובות‬ ‫מכלל‬ ‫קטן‬ ‫חלק‬ ‫מהוות‬ ‫יתר‬ ‫רגישויות‬
‫נוגדות‬ ‫התרופות‬ ‫משפחת‬ .‫החיסון‬ ‫מערכת‬ ‫שפעול‬ ‫של‬ ‫תוצאה‬ ‫והן‬ ‫צפויות‬ ‫בלתי‬ ‫הן‬
‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫לתגובות‬ ‫ביותר‬ ‫השכיחים‬ ‫הגורמים‬ ‫אחד‬ ‫היא‬ ‫סטרואידים‬ ‫שאינן‬ ‫הדלקת‬
‫ברגישות‬ ‫לוקים‬ ‫הם‬ ‫האם‬ ‫המטופלים‬ ‫מרבית‬ ‫עבור‬ ‫ולקבוע‬ ‫להעריך‬ ‫ניתן‬ ‫כיום‬ .‫שכאלה‬
‫או‬/‫ו‬ ‫לתגובה‬ ‫כגורמת‬ ‫החשודה‬ ‫תרופה‬ ‫ליטול‬ ‫המטופל‬ ‫יוכל‬ ‫והאם‬ ,‫מסוימת‬ ‫לתרופה‬
‫ממשפחת‬ ‫ולתרופות‬ ‫בכלל‬ ‫לתרופות‬ ‫רגישות‬ ‫אבחון‬ .‫מבני‬ ‫באופן‬ ‫לה‬ ‫הדומות‬ ‫תרופות‬
‫סגוליים‬ ‫תבחינים‬ ‫וביצוע‬ ‫קלינית‬ ‫הערכה‬ ‫מחייב‬ ‫בפרט‬ ‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫הדלקת‬ ‫נוגדי‬
‫לתגובות‬ ‫הסיכון‬ ‫את‬ ‫גיסא‬ ‫מחד‬ ‫מפחית‬ ‫זה‬ ‫אבחון‬ .‫לאלרגיה‬ ‫במירפאה‬ ‫תגר‬ ‫תבחיני‬ ‫או‬/‫ו‬
‫בתרופות‬ ‫טיפול‬ ‫קרובות‬ ‫לעיתים‬ ‫גיסא‬ ‫מאידך‬ ‫ומאפשר‬ ,‫נשנית‬ ‫בחשיפה‬ ‫חיים‬ ‫מסכנות‬
.‫משפחה‬ ‫מאותה‬ ‫לתרופה‬ ‫שהגיבו‬ ‫בחולים‬ ‫גם‬ ‫אלו‬ ‫נחוצות‬
‫או‬ ‫מיידיות‬ ‫להיות‬ ‫עלולות‬ ‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫תגובות‬
‫מהשני‬ ‫האחד‬ ‫הנבדלים‬ ‫סוגים‬ ‫תת‬ ‫לשני‬ ‫מסווגות‬ ‫המיידיות‬ ‫התגובות‬ .‫מאוחרות‬
‫האלרגיות‬ ‫התגובות‬ ‫הן‬ IgE ‫ידי‬ ‫על‬ ‫המתווכות‬ ‫מיידיות‬ ‫תגובות‬ ,‫קרי‬ .‫פעולתם‬ ‫במנגנון‬
.1 ‫ציקלואוקסיגנאזה‬ ‫האנזים‬ ‫מעיכוב‬ ‫כתוצאה‬ ‫הנגרמות‬ ‫מיידיות‬ ‫ותגובות‬ "‫ה"אמיתיות‬
‫והן‬ ‫אחד‬ ‫כימי‬ ‫למבנה‬ ‫או‬ ‫אחת‬ ‫לתרופה‬ ‫סגוליות‬ ‫אינן‬ ‫האנזים‬ ‫בעיכוב‬ ‫הקשורות‬ ‫תגובות‬
‫התגובות‬ ‫שתי‬ ‫בין‬ ‫הקלינית‬ ‫האבחנה‬ .‫תרכובות‬ ‫של‬ ‫יותר‬ ‫רחבה‬ ‫לקבוצה‬ ‫צולבות‬ ‫לרוב‬
‫אחרות‬ ‫לתרופות‬ ‫התגובה‬ ,‫החולה‬ ‫של‬ ‫הרפואית‬ ‫מהאנמנזה‬ ‫ונגזרת‬ ‫קשה‬ ‫היא‬ ‫המיידיות‬
‫מיידיות‬ ‫תגובות‬ ‫המאפיין‬ ‫התסמינים‬ ‫מגוון‬ .‫ועוד‬ ‫התגובה‬ ‫אופי‬ ,‫המשפחה‬ ‫מאותה‬
‫חרלת‬ ,)‫(אסתמה‬ ‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ,‫נזלת‬ :‫וכולל‬ ‫רחב‬ ‫סטרואידיים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬
‫רגישות‬ ‫תגובות‬ .‫ומוות‬ ‫אנאפילקסיס‬ ,‫כרונית‬ ‫תפרחת‬ ‫של‬ ‫החמרה‬ ‫או‬ ,‫חדשה‬ )‫(אורטיקריה‬
‫טיפול‬ ‫של‬ ‫רבים‬ ‫ימים‬ ‫לאחר‬ ‫גם‬ ‫ולעיתים‬ ‫שעות‬ 24 ‫לאחר‬ ‫לרוב‬ ‫מופיעות‬ ‫מאוחרות‬ ‫יתר‬
‫המלצות‬ ‫מוגשות‬ ,‫זה‬ ‫עמדה‬ ‫בנייר‬ .‫חיים‬ ‫ומסכנות‬ ‫חמורות‬ ‫להיות‬ ‫עלולות‬ ‫ואף‬ ,‫בתרופות‬
‫כלוקים‬ ‫החשודים‬ ‫בחולים‬ ‫וטיפול‬ ‫לאבחון‬ ‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬
.‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫יתר‬ ‫ברגישות‬
.‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫נוגדי‬ ;‫לתרופות‬ ‫אלרגיה‬ ;‫לתרופות‬ ‫רגישות‬
.Drug hypersensitivity; Drug allergy; Non steroidal anti-inflammatory drug
:‫מפתח‬ ‫מילות‬
:KEY WORDS
1
‫טל‬ ‫יובל‬
3,2
‫הרשקו‬ ‫אלון‬
4
‫ברוידס‬ ‫ארנון‬
5
‫אשר‬ ‫אילן‬
‫מרכז‬ ,‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫היחידה‬1
‫ירושלים‬ ,‫כרם‬ ‫עין‬ ‫הדסה‬ ‫רפואי‬
‫מרכז‬ ,‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫היחידה‬2
‫סבא‬ ‫כפר‬ ,‫מאיר‬ ‫רפואי‬
,‫אביב‬ ‫תל‬ ‫אוניברסיטת‬ ,‫סאקלר‬ ‫לרפואה‬ ‫הפקולטה‬3
‫יפו‬ ‫תל־אביב‬
‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫המירפאה‬4
,‫לרפואה‬ ‫הפקולטה‬ ,‫סורוקה‬ ‫רפואי‬ ‫מרכז‬ ,‫בילדים‬
‫שבע‬ ‫באר‬ ,‫גוריון‬ ‫בן‬ ‫אוניברסיטת‬
‫מרכז‬ ,‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫היחידה‬5
‫רחובות‬ ,‫קפלן‬ ‫רפואי‬
‫מרכז‬ ,‫אוטואימוניות‬ ‫למחלות‬ '‫זבלודוביץ‬ ‫מרכז‬6
‫לרפואה‬ ‫הפקולטה‬ ,‫השומר‬ ‫תל‬ ‫שיבא‬ ‫רפואי‬
‫אביב‬ ‫תל‬ ‫אוניברסיטת‬ ,‫סאקלר‬
‫של‬ ‫התרופות‬ ‫ועדת‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫נוסחו‬ ‫אלה‬ ‫*המלצות‬
‫ואושרו‬ ,‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬ ‫האיגוד‬
‫האיגוד‬ ‫מבכירי‬ ‫חמישה‬ ‫של‬ ‫סקירה‬ ‫לאחר‬ ‫לפרסום‬
:‫קלינית‬ ‫ואימונולוגיה‬ ‫לאלרגיה‬
•
.‫חולון‬ ,‫וולפסון‬ ‫הרפואי‬ ‫המרכז‬ ,‫דלאל‬ ‫אילן‬ '‫פרופ‬
•
‫עין‬ ‫הדסה‬ ‫הרפואי‬ ‫המרכז‬ ,‫שליט‬ ‫מאיר‬ '‫פרופ‬
.‫ירושלים‬ ,‫כרם‬
•
,‫סורסקי‬ ‫הרפואי‬ ‫המרכז‬ ,‫קיויתי‬ ‫שמואל‬ '‫פרופ‬
.‫אביב‬ ‫תל‬
•
.‫חיפה‬ ,‫כרמל‬ ‫הרפואי‬ ‫המרכז‬ ,‫כהן‬ ‫שי‬ ‫ד"ר‬
•
.‫חיפה‬ ,‫ציון‬ ‫בני‬ ‫הרפואי‬ ‫המרכז‬ ,‫קסל‬ ‫אהרון‬ '‫פרופ‬
:‫תקציר‬
2
‫שטאובר‬ ‫טלי‬
2,3
‫כהן־קונפינו‬ ‫רונית‬
*6
‫אגמון־לוין‬ ‫ננסי‬

2. 606
2014 ‫אוקטובר‬ • 10 '‫חוב‬ • 153 ‫כרך‬ • ‫הרפואה‬ ‫עמדה‬ ‫נייר‬
:1 ‫טבלה‬
‫ושמותיהם‬ ‫בישראל‬ ‫המשווקים‬ ‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫הדלקת‬ ‫נוגדי‬
‫הנפוצים‬ ‫המסחריים‬
Commercial names Main drug Group
Non Selective NSAIDs
Acamoli, Aldolor, Dexamol, Novimol,
Paracet, Paramol, Percocet, Sensamol,
Supramol, Zaldiar, Abrolet
Acamol Para-
aminophenol
(Acetaminophen)
Cartia, Micropirin, Alka-selzer, Aggrenox,
Cardiopirin, Percodan, Rokal, Tevapirin
Aspirin Salicylic acid
derivates
Salazopyrine Sulfasalazine
Dipyrone, Phanalgin, V-Talgin Optalgin Enolic acid
derivates -
Pyrazolones
Brexin, Exipan, Feldene Piroxicam Enolic acid
derivates -
Oxicams
Adex, Advil, Artofen, Ibufen, Nurofen Ibuprofen Propionic acid
derivates
Naxyn, Naproxi, Narocin, Point Naproxen
Abitren, Arthrotec, Betaren, Cataflam,
Voltaren
Diclofenac Acetic acid
derivates
Indome, indovis Indomethacin
Partially Selective NSAID
Nabocu, Relifex Nabumetone Acetic acid
derivates
Etopan, Etodoloc Etodolac
Mesulid Nimesulide Other
Selective COX 2 inhibitors NSAID
Arcocxia Etoricoxib
Celebra, Celcox, Celcoxib Celecoxib
‫תגובה‬ .)2 ‫(טבלה‬ ]7-5[ ‫מאוחרות‬ ‫ותגובות‬ ‫מיידיות‬ ‫לתגובות‬ ‫כללי‬
‫רחוקות‬‫לעיתים‬‫רק‬‫אך‬,‫נדירה‬‫אינה‬)Delayed type(‫מושהית‬/‫מאוחרת‬
‫התגובה‬ ‫(קרי‬ ‫צולבות‬ ‫הן‬ ‫מהתגובות‬ ‫חלק‬ ,‫בנוסף‬ .]8[ ‫חיים‬ ‫מסכנת‬ ‫היא‬
‫זאת‬ ,)‫משפחה‬ ‫מאותה‬ ‫אחרת‬ ‫בתרופה‬ ‫טיפול‬ ‫בעקבות‬ ‫עצמה‬ ‫תישנה‬
‫הגישה‬ ,‫לכן‬ .‫מהקבוצה‬ ‫אחת‬ ‫לתרופה‬ ‫ייחודית‬ ‫סגולית‬ ‫תגובה‬ ‫לעומת‬
‫החשיפה‬ ‫בין‬ ‫שחלף‬ ‫מהזמן‬ ‫נגזרת‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫לתגובות‬
‫ועדות‬ ‫החשודה‬ ‫התרופה‬ ,‫החולה‬ ‫שפיתח‬ ‫התסמינים‬ ,‫התגובה‬ ‫להופעת‬
.)3 ‫(טבלה‬ ‫משפחה‬ ‫מאותה‬ ‫לתרופות‬ ‫חשיפה‬ ‫בעקבות‬ ‫דומות‬ ‫לתגובות‬
‫פעילות‬ ‫לדיכוי‬ ‫משניות‬ ‫הן‬ NSAID–‫ל‬ ‫הרגישות‬ ‫תגובות‬ ‫מרבית‬
‫חיסונית‬ ‫לתגובה‬ ‫ביטוי‬ ‫מהוות‬ ‫מהן‬ ‫קטן‬ ‫חלק‬ ‫ורק‬ ,COX-I ‫האנזים‬
‫בין‬ ‫להבדיל‬ ‫שנועד‬ ‫העיקרי‬ ‫הכלי‬ .)2 ‫(טבלה‬ ‫סגולית‬ ‫אלרגית‬/ )‫(אימונית‬
.‫מהחולה‬ ‫קפדנית‬ ‫אנמנזה‬ ‫לקיחת‬ ‫הוא‬ ‫לתגובה‬ ‫המנגנונים‬ ‫שני‬
‫מיידיות‬ ‫תגובות‬
‫שש‬ ‫עד‬ ‫(לרוב‬ ‫שעות‬ 24 ‫ועד‬ ‫דקות‬ ‫תוך‬ ‫לרוב‬ ‫מופיעות‬ ‫אלו‬ ‫תגובות‬
‫חדה‬ ‫הופעה‬ :‫מופעים‬ ‫שלושה‬ ‫ולהן‬ ‫לתרופה‬ ‫החשיפה‬ ‫ממועד‬ )‫שעות‬
‫התלקחות‬ ,)‫אנפילקסיס‬ ‫(עד‬ ‫אנגיואדמה‬ ‫או‬/‫ו‬ ‫חרלת‬ ‫של‬ "‫"חדשה‬
‫הנשימה‬ ‫בדרכי‬ ‫תסמינים‬ ‫או‬ ,‫לסירוגין‬/‫כרונית‬ ‫אנגיואדמה‬/‫חרלת‬ ‫של‬
.)‫נזלת‬ ,‫הסימפונות‬ ‫(גנחת‬
‫אנגיואדמה‬/‫חרלת‬ ‫של‬ ‫חדה‬ ‫הופעה‬
NSAID–‫ל‬ ‫חשיפה‬ ‫לאחר‬
.NSAID–‫ב‬ ‫טיפול‬ ‫לאחר‬ ‫חדשה‬ ‫חרלת‬ ‫בהופעת‬ ‫מתאפיינת‬ ‫זו‬ ‫קבוצה‬
‫עם‬ ‫מהחולים‬ 37%-30% ‫כי‬ ,‫נמצא‬ ‫מהעבודות‬ ‫בחלק‬ ,‫זאת‬ ‫עם‬ ‫יחד‬
‫דעים‬ ‫תמימות‬ ‫אין‬ ‫אולם‬ ,‫כרונית‬ ‫חרלת‬ ‫בעתיד‬ ‫מפתחים‬ ‫זו‬ ‫הסתמנות‬
‫תגובה‬ ‫להופעה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולים‬ ‫מנגנונים‬ ‫שני‬ .‫זו‬ ‫לנקודה‬ ‫בנוגע‬ ‫בספרות‬
‫להיות‬ ‫ועלול‬ COX-I ‫האנזים‬ ‫של‬ ‫חסימה‬ ‫תלוי‬ ‫הוא‬ ‫יותר‬ ‫השכיח‬ :‫שכזו‬
‫ולרוב‬ ‫אלרגי‬ ‫הוא‬ ‫השני‬ ‫ואילו‬ ,‫מהמשפחה‬ ‫נוספות‬ ‫לתרופות‬ ‫צולב‬
.‫אחת‬ ‫לתרופה‬ ‫סגולי‬
1
1 .
COX-I ‫האנזים‬ ‫חסימת‬ ‫עקב‬ ‫המתרחשות‬ ‫ואנגיואדמה‬ ‫חרלת‬
:]7[ NSAID Induced Urticaria/Angioedema (NIUA) ‫המכונה‬
–‫ל‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫של‬ ‫ביותר‬ ‫השכיחה‬ ‫התופעה‬ ‫היא‬ ‫חדשה‬ ‫חרלת‬ ‫הופעת‬
.‫החשיפה‬ ‫ממועד‬ ‫שעות‬ 24 ‫עד‬ ‫ספורות‬ ‫דקות‬ ‫תוך‬ ‫המתרחשת‬ NSAID
‫בפעילות‬ ‫תלויה‬ ‫זו‬ ‫תגובה‬ .COX-I ‫של‬ ‫בחסימה‬ ‫תלויה‬ ‫זו‬ ‫תגובה‬
‫לתרופות‬ ‫גם‬ ‫זהה‬ ‫תגובה‬ ‫תיתכן‬ ‫ולכן‬ ,‫התרופה‬ ‫של‬ ‫הפרמקולוגית‬
‫רגישות‬ ‫תגובת‬ .‫מנגנון‬ ‫באותו‬ ‫הפועלות‬ ‫המשפחה‬ ‫מאותה‬ ‫נוספות‬
‫של‬ ‫יחסית‬ ‫גבוהה‬ ‫שכיחות‬ ,‫טיפוסי‬ ‫קליני‬ ‫בתיאור‬ ‫מתאפיינת‬ ‫זו‬ ‫יתר‬
‫רקע‬ ‫היעדר‬ ‫ולרוב‬ ,‫המשפחה‬ ‫מאותה‬ ‫אחרות‬ ‫לתרופות‬ ‫דומות‬ ‫תגובות‬
‫עם‬ .‫תגר‬ ‫תבחין‬ ‫באמצעות‬ ‫לאשש‬ ‫ניתן‬ ‫האבחנה‬ ‫את‬ .‫אטופי‬/‫אלרגי‬
‫האלרגולוג‬ ‫יימנע‬ ,‫טיפוסית‬ ‫אנמנזה‬ ‫של‬ ‫נוכחות‬ ‫עם‬ ‫החולה‬ ‫ברוב‬ ‫זאת‬
‫הובחנו‬ ‫אם‬ ‫ובפרט‬ ,‫לרוב‬ .‫החשודה‬ ‫לתרופה‬ ‫תגר‬ ‫תבחין‬ ‫מלבצע‬
‫האלרגיה‬ ‫רופא‬ ‫ממליץ‬ ,‫תרופות‬ ‫תכשירי‬ ‫למספר‬ ‫אופייניות‬ ‫תגובות‬
‫את‬ ‫ברירני‬ ‫שאינו‬ ‫באופן‬ ‫החוסמות‬ ‫בתרופות‬ ‫מטיפול‬ ‫הימנעות‬ ‫על‬
‫לקבל‬ ‫יוכלו‬ ‫זו‬ ‫רגישות‬ ‫עם‬ ‫החולים‬ ‫של‬ ‫המכריע‬ ‫הרוב‬ .COX-1 ‫האנזים‬
‫החוסמת‬ ‫בתרופה‬ ‫גם‬ ‫ולרוב‬ ,)‫גרם‬ 1 ‫עד‬ ‫(במינון‬ ‫בפראצטמול‬ ‫טיפול‬
‫מבוקר‬ ‫פומי‬ ‫תגר‬ ‫לבצע‬ ‫מומלץ‬ ‫אך‬ ,‫כארקוקסיה‬ ,COX-2‫ברירני‬ ‫באופן‬
.]9[ )3 ‫(טבלה‬ ‫זו‬ ‫תרופה‬ ‫מתן‬ ‫לפני‬
2
2 .
:)IgE ‫ידי‬ ‫על‬ ‫(מתווכת‬ )‫(ספציפית‬ ‫סגולית‬ ‫אלרגית‬ ‫רגישות‬
Single-NSAID-induced Urticaria/Angioedema or Anaphylaxis
:(SNIUAA)
‫אחת‬ ‫לתרופה‬ ‫סגולית‬ ‫היא‬ )IgE ‫ידי‬ ‫על‬ ‫(מתווכת‬ ‫אלרגי‬ ‫במנגנון‬ ‫תגובה‬
‫בהופעה‬ ‫מתאפיינת‬ ‫התגובה‬ .‫נדירה‬ ‫היא‬ - NSAID ‫של‬ ‫ובהקשר‬ ,‫בלבד‬
‫אנגיואדמה‬ ,‫חרלת‬ ‫הכוללים‬ ‫תסמינים‬ ‫של‬ ,‫דקות‬ ‫תוך‬ ‫לרוב‬ ,‫מיידית‬
‫הסימפונות‬ ‫ועווית‬ ‫נזלת‬ ‫כי‬ ‫להדגיש‬ ‫יש‬ .‫מוות‬ ‫ואף‬ ‫הלם‬ ,‫אנפילקסיס‬
‫כחלק‬ ,‫זו‬ ‫תגובה‬ ‫במסגרת‬ ‫גם‬ ‫להתפתח‬ ‫יכולות‬ )‫(ברונכוספאזם‬
.]10[ ‫האנפילקטית‬ ‫מהתגובה‬
Aspirin :‫הן‬ ‫יחסית‬ ‫גבוהה‬ ‫בשכיחות‬ ‫זו‬ ‫לתגובה‬ ‫הגורמות‬ ‫התרופות‬
‫נשען‬ NSAID–‫ל‬ ‫אלרגית‬ ‫תגובה‬ ‫אבחון‬ .Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen
‫ובשכיחות‬ ,)‫אחרים‬ NSAID–‫ל‬ ‫סבילות‬ ‫על‬ ‫(המעידה‬ ‫תואמת‬ ‫אנמנזה‬ ‫על‬
‫גם‬ ‫כי‬ ‫נמצא‬ ‫מהעבודות‬ ‫בחלק‬ ,‫זאת‬ ‫עם‬ .‫אטופי‬ ‫רקע‬ ‫של‬ ‫קיומו‬ ‫על‬ ‫גבוהה‬
.30%–‫כ‬ ‫היא‬ ‫כרונית‬ ‫חרלת‬ ‫להתפתחות‬ ‫השכיחות‬ ,‫זו‬ ‫בקבוצה‬
‫לאבחון‬ ‫בעור‬ ‫תבחין‬ ‫לבצע‬ ‫ניתן‬ ,‫האבחנה‬ ‫באישוש‬ ‫צורך‬ ‫יש‬ ‫אם‬
‫אינם‬ ‫אלו‬ ‫תבחינים‬ ‫כי‬ ‫להדגיש‬ ‫(יש‬ ‫לתופעה‬ ‫שגרמה‬ ‫לתרופה‬ ‫הרגישות‬
.)‫העור‬ ‫תבחין‬ ‫וסגוליות‬ ‫רגישות‬ ‫על‬ ‫מספקים‬ ‫נתונים‬ ‫ואין‬ ,‫סטנדרטים‬
‫בשל‬ ,‫החשודה‬ ‫לתרופה‬ ‫פומי‬ ‫תגר‬ ‫לבצע‬ ‫שלא‬ ‫מומלץ‬ ‫זה‬ ‫מסוג‬ ‫בתגובה‬
‫לבצע‬ ‫מקובל‬ ‫שלא‬ ‫מאחר‬ ,‫נשנית‬ ‫אנפילקטית‬ ‫לתגובה‬ ‫הגבוה‬ ‫הסיכון‬
.‫לתסמינים‬ ‫שגרמה‬ ‫לתרופה‬ )‫(דסנסיטיזציה‬ ‫ריגוש‬ ‫אבטול‬ ‫של‬ ‫הליך‬
,‫גבוה‬ ‫יחידה‬ ‫לתרופה‬ ‫ברירנית‬ ‫אלרגית‬ ‫לתגובה‬ ‫הקליני‬ ‫החשד‬ ‫כאשר‬
‫(אם‬ ‫לאספירין‬ ‫פומי‬ ‫תגר‬ ‫לבצע‬ ‫ניתן‬ ,‫חלופית‬ ‫בתרופה‬ ‫טיפול‬ ‫ונדרש‬
‫אחר‬ ‫ברירני‬ ‫לא‬/‫ברירני‬ NSAID–‫ל‬ ‫או‬ )‫היתר‬ ‫לרגישות‬ ‫הגורם‬ ‫אינו‬ ‫הוא‬
‫מממשפחת‬ ‫אחרות‬ ‫בתרופות‬ ‫טיפול‬ ‫המשך‬ ‫ולאפשר‬ ‫האלרגיה‬ ‫במירפאת‬
‫לתרופות‬ ‫בתגרים‬ ‫ניסיון‬ ‫עם‬ ‫צוות‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫מבוצע‬ ‫שכזה‬ ‫תגר‬ .NSAID–‫ה‬
.‫אנפילקטית‬/‫קשה‬ ‫לתגובה‬ ‫מתאימה‬ ‫היערכות‬ ‫ועם‬
‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫מאפשר‬ ‫ואינו‬ ‫מוגבל‬ ‫הקיים‬ ‫המידע‬ ‫קרובות‬ ‫לעיתים‬
‫תגר‬ ‫וביצוע‬ ‫אלרגולוגית‬ ‫הערכה‬ ‫נדרשת‬ ‫לכן‬ .‫לתגובה‬ ‫שגרם‬ ‫המנגנון‬

3. 607
2014 ‫אוקטובר‬ • 10 '‫חוב‬ • 153 ‫כרך‬ • ‫הרפואה‬
‫עמדה‬ ‫נייר‬
.‫בעתיד‬ ‫או‬ ‫בהווה‬ ‫להן‬ ‫להזדקק‬ ‫עלול‬ ‫החולה‬ ‫אשר‬ ‫תרופות‬/‫לתרופה‬ ‫מדורג‬
3
3 .
:NSAID–‫ל‬ ‫חשיפה‬ ‫בעקבות‬ ‫ואנגיואדמה‬ ‫בחרלת‬ ‫החמרה‬
NSAID Exacerbated Cutaneous Disease (NECD)
‫הלוקים‬ ‫אלו‬ ‫בעיקר‬ ,‫לסירוגין‬ ‫או‬ ‫כרונית‬ ‫בחרלת‬ ‫הלוקים‬ ‫בחולים‬
‫ועיכוב‬ NSAID–‫ה‬ ‫ממשפחת‬ ‫לתרופות‬ ‫חשיפה‬ ,‫אוטואימונית‬ ‫בחרלת‬
.COX-I ‫מעיכוב‬ ‫כתוצאה‬ ,‫החרלת‬ ‫את‬ ‫להחמיר‬ ‫עלולים‬ COX ‫האנזים‬
‫החשיפה‬ ‫ממועד‬ ‫שעות‬ 24 ‫תוך‬ ‫מחמירה‬/‫מופיעה‬ ‫אלה‬ ‫בחולים‬ ‫החרלת‬
.‫ימים‬ ‫עד‬ ‫שעות‬ ‫תוך‬ ‫ושוככת‬
NSAID–‫ב‬ ‫טיפול‬ ‫בעקבות‬ ‫בחרלת‬ ‫החמרה‬ ‫עם‬ ‫שחולים‬ ‫הסיכון‬
‫החרלת‬ ‫חולי‬ ‫של‬ ‫מזה‬ ‫יותר‬ ‫גבוה‬ ,‫סימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫או‬ ‫נזלת‬ ‫יפתחו‬
‫בעיקר‬ ‫נשען‬ ‫שכזו‬ ‫תגובה‬ ‫אבחון‬ .NSAID–‫ל‬ ‫רגישים‬ ‫שאינם‬ ‫הכרונית‬
‫לביצוע‬ ‫מקום‬ ‫אין‬ ‫אלו‬ ‫ובחולים‬ ,‫החולה‬ ‫של‬ ‫הרפואית‬ ‫האנמנזה‬ ‫על‬
‫ואין‬ )IgE ‫ידי‬ ‫על‬ ‫המתווכת‬ ‫אלרגית‬ ‫תגובה‬ ‫זו‬ ‫אין‬ ‫(שכן‬ ‫עור‬ ‫תבחיני‬
.)‫(דסנסיטיזציה‬ ‫ריגוש‬ ‫אבטול‬ ‫לביצוע‬ ‫הוריה‬
‫החרלת‬ ‫של‬ ‫והתלקחות‬ ‫התרופה‬ ‫נטילת‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫לאשש‬ ‫מנת‬ ‫על‬
‫(ללא‬ ‫הפוגה‬ ‫של‬ ‫שבועיים‬ ‫לאחר‬ ‫רק‬ ‫וזאת‬ ,‫פומי‬ ‫תגר‬ ‫לבצע‬ ‫ניתן‬ ,‫הכרונית‬
.‫תוצאותיו‬ ‫ובפענוח‬ ‫התבחין‬ ‫בביצוע‬ ‫המיומן‬ ‫רופא‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ,)‫תיפרחת‬
‫המבוצע‬ ‫אספירין‬ ‫תבחין‬ ‫הוא‬ ‫אלה‬ ‫במצבים‬ ‫המקובלים‬ ‫התבחינים‬ ‫אחד‬
‫הופעת‬ ‫עד‬ ‫או‬ ‫גרם‬ 1 ‫של‬ ‫מצטברת‬ ‫מנה‬ ‫עד‬ ,‫עולה‬ ‫במינון‬ ‫יומיים‬ ‫במשך‬
‫מ"ג‬ 600-325 ‫שבין‬ ‫במינון‬ ‫רבים‬ ‫בחולים‬ ‫מתרחשת‬ ‫תגובה‬ .‫תסמינים‬
.95% ‫מעל‬ ‫היא‬ ‫התבחין‬ ‫רגישות‬ .‫החשיפה‬ ‫ממועד‬ ‫משעה‬ ‫למעלה‬ ‫ולאחר‬
‫הימנעות‬ ‫הוא‬ NSAIDs–‫ל‬ ‫ורגישים‬ ‫כרונית‬ ‫בחרלת‬ ‫בלוקים‬ ‫הטיפול‬
.‫החרלת‬ ‫תסמיני‬ ‫להתלקחות‬ ‫שהביאות‬ ‫בתרופות‬ ‫או‬ ‫בתרופה‬ ‫מטיפול‬
.‫ברירניים‬ ‫שאינם‬ NSAID–‫ב‬ ‫מטיפול‬ ‫להממנע‬ ‫האלרגולוג‬ ‫ממליץ‬ ‫לרוב‬
‫חוסמים‬ ‫או‬/‫ו‬ ‫אקמול‬ ‫ליטול‬ ‫יכולים‬ )90%–‫(כ‬ ‫זו‬ ‫בקבוצה‬ ‫החולים‬ ‫מרבית‬
‫צריך‬ ‫אלה‬ ‫במצבים‬ ‫בחרלת‬ ‫הטיפול‬ ,‫זאת‬ ‫עם‬ .COX-2–‫ל‬ ‫ברירניים‬
‫קבוצת‬ ‫כאשר‬ ,‫זו‬ ‫במחלה‬ ‫לטיפול‬ ‫המקובלות‬ ‫ההנחיות‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫להיות‬
‫בנוגדי‬ ‫טיפול‬ ‫מתוספת‬ ‫במיוחד‬ ‫תועלת‬ ‫להפיק‬ ‫עשויה‬ ‫זו‬ ‫חולים‬
.]11[ )‫(סינגולייר‬ ‫לויקוטריאנים‬
‫בעקבות‬ ‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫או‬ ‫נזלת‬
NSAID–‫ל‬ ‫חשיפה‬
‫הישן‬ ‫בכינוייה‬ ‫או‬ ,NERD-NSAID Exacerbated Respiratory Disease
‫פוליפוסיס‬,)‫(סינוסיטיס‬‫האף‬‫גתות‬‫דלקת‬,‫נזלת‬‫כוללת‬,Samet's Triad
‫תסמינים‬ ,‫בעין‬ ‫וגרד‬ ,)‫(אסתמה‬ ‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ,)‫(נזלי‬ ‫האף‬ ‫של‬
‫יותר‬ ‫לפגוע‬ ‫נוטה‬ ‫זו‬ ‫מחלה‬ .‫העיכול‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫מעורבות‬ ‫ואף‬ ‫בעור‬
‫חולים‬ ‫בקרב‬ ‫יותר‬ ‫ושכיחה‬ ,‫לחיים‬ ‫והחמישי‬ ‫הרביעי‬ ‫בעשור‬ ‫בנשים‬
.]12[ ‫לטיפול‬ ‫ועמידה‬ ‫קשה‬ ‫סימפונות‬ ‫בגנחת‬ ‫הלוקים‬
‫נשימתיות‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫בתגובות‬ ‫הלוקים‬ ‫בחולים‬ ‫תוארה‬ ‫זו‬ ‫תסמונת‬
‫תיעוד‬ ‫ללא‬ ‫גם‬ ‫לעיתים‬ ‫אך‬ ,‫אחרים‬ NSAID ‫או‬ ‫לאספירין‬ ‫חשיפה‬ ‫לאחר‬
‫למחלת‬ ‫לרוב‬ ‫משני‬ ‫זו‬ ‫תגובה‬ ‫המתווך‬ ‫המנגנון‬ .‫לתרופות‬ ‫לחשיפה‬
‫גורם‬ COX ‫האנזים‬ ‫עיכוב‬ .‫המטופל‬ ‫לוקה‬ ‫שבה‬ ‫הבסיסית‬ ‫הריאות‬
(PGE-2) E-2 ‫פרוסטגלנדין‬ ‫ובפרט‬ ,‫פרוסטגלנדינים‬ ‫ייצור‬ ‫להפחתת‬
‫בדרכי‬ ‫הדלקתי‬ ‫התהליך‬ ‫לשפעול‬ ‫המובילים‬ ‫לויקוטריאנים‬ ‫ייצור‬ ‫והגברת‬
.]13[ ‫הנשימה‬
‫ייחודי‬ ‫תגר‬ ‫ותבחין‬ ‫הקלינית‬ ‫ההסתמנות‬ ‫על‬ ‫מבוסס‬ NERD ‫אבחון‬
NSAID/‫אספירין‬ ‫החולה‬ ‫מקבל‬ ‫במהלכו‬ ‫פומי‬ ‫התגר‬ ‫תבחין‬ .‫זו‬ ‫לתסמונת‬
‫למנה‬ ‫ועד‬ )‫בודדים‬ ‫(מיליגרמים‬ ‫מאוד‬ ‫קטנים‬ ‫במינונים‬ ‫החל‬ ‫מדורג‬ ‫באופן‬
‫הופעת‬ .‫ריאות‬ ‫ותפקודי‬ ‫חיוניים‬ ‫מדדים‬ ‫אחר‬ ‫מעקב‬ ‫כדי‬ ‫תוך‬ ‫גבוהה‬
20%–‫מ‬ ‫למעלה‬ ‫של‬ (FEV1) ‫הריאות‬ ‫בתפקוד‬ ‫ירידה‬ ‫או‬ NERD ‫תסמיני‬
‫להיות‬ ‫עשוי‬ ‫זה‬ ‫תגר‬ .‫יופסק‬ ‫התגר‬ ‫ותבחין‬ ‫חיובית‬ ‫כתגובה‬ ‫נחשבות‬
‫ובמרכז‬ ‫זה‬ ‫בהליך‬ ‫המנוסים‬ ‫רופאים‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫רק‬ ‫לבצעו‬ ‫יש‬ ‫ולכן‬ ,‫מסוכן‬
‫יש‬ ‫כן‬ .‫קשה‬ ‫אנפילקטית‬ ‫תגובה‬/‫סימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫בהתקפי‬ ‫לטפל‬ ‫ניתן‬ ‫בו‬
FEV1 ,‫יציבה‬ ‫לא‬ ‫סימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫עם‬ ‫לחולים‬ ‫זה‬ ‫תגר‬ ‫מביצוע‬ ‫להימנע‬
–‫ב‬ ‫הלוקים‬ ‫בחולים‬ ‫הטיפול‬ .]14,15[ ‫ליטר‬ 1.5–‫מ‬ ‫נמוך‬ ‫או‬ 70%–‫מ‬ ‫נמוך‬
1 ‫שמעל‬ ‫במינונים‬ ‫אקמול‬ ,‫לאספירין‬ ‫מחשיפה‬ ‫הימנעות‬ ‫כולל‬ NERD
‫לאיזון‬ ‫להפריע‬ ‫העלולים‬ COX1‫של‬ ‫חזקים‬ ‫מעכבים‬ ‫שהם‬ ,NSAID–‫ו‬ ‫גרם‬
‫בתרופות‬ ‫הטיפול‬ .‫מהחולים‬ 80%-30%–‫ב‬ ‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬ ‫האסטמה‬
,‫מ"ג‬ 500 ‫עד‬ ‫של‬ ‫במינון‬ ‫אקמול‬ ‫גם‬ ‫כמו‬ COX-II ‫סגולי‬ ‫באופן‬ ‫החוסמות‬
‫מחולי‬ 8.4%-0%–‫ב‬ ‫רק‬ ‫תועדה‬ ‫אליהם‬ ‫והתגובה‬ ‫יחסית‬ ‫בטוחים‬ ‫נחשבים‬
‫להופיע‬ ‫עלולה‬ ‫פראצטמול‬ ‫של‬ ‫גבוהים‬ ‫במינונים‬ ‫בשימוש‬ .]16[ NERD
.]17[ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫של‬ ‫תגובה‬ ‫מהחולים‬ 30%–‫ב‬
,‫מקובל‬ ‫תרופתי‬ ‫לטיפול‬ ‫מגיבה‬ ‫שאינה‬ NERD–‫ב‬ ‫הלוקים‬ ‫בחולים‬
‫נוספת‬ ‫טיפולית‬ ‫אפשרות‬ ‫קיימת‬ ,‫לעיל‬ ‫שפורטו‬ ‫בעור‬ ‫לתגובות‬ ‫בניגוד‬
‫במירפאה‬ ‫מבוצע‬ ‫זה‬ ‫הליך‬ .‫לאספירין‬ ‫ריגוש‬ ‫אבטול‬ ‫ביצוע‬ ‫והיא‬
,‫מ"ג‬ 650 ‫של‬ ‫למנה‬ ‫עד‬ ,‫לאספירין‬ ‫הדרגתית‬ ‫חשיפה‬ ‫וכולל‬ ‫לאלרגיה‬
‫של‬ ‫במנה‬ ‫אספירין‬ ‫נטילת‬ ‫והמשך‬ ‫לתרופה‬ ‫סבילות‬ ‫השראת‬ ‫כדי‬ ‫תוך‬
‫באופן‬ ‫להקל‬ ‫עשוי‬ ‫שכזה‬ ‫ריגוש‬ ‫אבטול‬ ‫תהליך‬ .‫יום‬ ‫מדי‬ ‫לפחות‬ ‫מ"ג‬ 300
:2 ‫טבלה‬
NSAID–‫ל‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫תגובות‬ ‫מגוון‬
‫תזמון‬
‫התגובה‬
‫תסמינים‬
‫תגובה‬
‫צולבת‬
‫רקע‬
‫מנגנון‬
‫משוער‬
‫תגובה‬
‫מיידית‬
‫דקות‬ ‫(תוך‬
24 ‫ועד‬
‫שעות‬
‫מחשיפה‬
)‫לתרופה‬
/‫חרלת‬ ‫של‬ ‫חדה‬ ‫הופעה‬
‫אנגיואדמה‬
‫תגובה‬
‫צולבת‬
"‫"אלרגי‬ ‫רקע‬ ‫ללא‬
‫קודם‬
‫ייתכן‬ ,‫ידוע‬ ‫לא‬
‫של‬ ‫דיכוי‬ ‫דרך‬
COX-I
‫של‬ ‫חדה‬ ‫הופעה‬
/‫אנגיואדמה‬/‫חרלת‬
‫אנאפילקסיס‬
‫תגובה‬
‫לתרופה‬
‫יחידה‬
‫אלרגיה‬/‫אטופיה‬
‫אלרגיה‬/‫למזון‬
‫לתרופות‬
‫ידי‬ ‫על‬ ‫מתווך‬
IgE
‫של‬ ‫התלקחות‬/‫החמרה‬
‫אנגיואדמה‬/‫חרלת‬
‫תגובה‬
‫צולבת‬
‫כרונית‬ ‫חרלת‬
‫של‬ ‫דיכוי‬
COX-I
‫סימפונות‬ ‫גנחת‬/‫נזלת‬
‫תגובה‬
‫צולבת‬
/‫סימפונות‬ ‫גנחת‬
/‫רהינוסינוסיטיס‬
‫האף‬ ‫של‬ ‫פוליפים‬
)‫(נזליים‬
‫של‬ ‫דיכוי‬
COX-I
‫תגובה‬
‫מושהית‬
24 ‫(מעל‬
‫ועד‬ ‫שעות‬
‫שבועות‬
‫לאחר‬
)‫חשיפה‬
,‫בעור‬ ‫קבועה‬ ‫תגובה‬
–‫כתמית‬ ‫תיפרחת‬
‫של‬ ‫תגובה‬ ,‫נקודתית‬
,‫פנימוניטיס‬ ,‫שלפוחיות‬
,‫אספטית‬ ‫מנינגיטיס‬
‫דרמטיטיס‬ ,‫נפריטיס‬
‫ללא‬ ‫או‬ ‫עם‬ ‫ממגע‬
‫לאור‬ ‫חשיפה‬
‫לרוב‬
‫תגובה‬
‫לתרופה‬
‫יחידה‬
‫רקע‬ ‫ללא‬ ‫לרוב‬
"‫"אלרגי‬
‫תגובה‬
,IV ‫מטיפוס‬
‫ותאים‬ T ‫תאי‬
,‫ציטוטוקסים‬
)‫ואחרים‬ NK
NSAID - Non steroidal anti-inflammatory drugs, COX-I - Cyclooxygenase type 1, NK - Natural
killer cell
:3 ‫טבלה‬
‫התגובה‬ ‫אופי‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫צולבות‬ ‫תגובות‬ ‫שכיחות‬
COX-II - Cyclooxygenase type 2
:)100%-60%( ‫שכיחה‬ ‫צולבת‬ ‫תגובה‬ ‫עם‬ ‫דלקת‬ ‫נוגדי‬ .‫א‬
.Piroxicam ,Diclofenac ,Naproxen ,Indomethacin ,Ibuprofen, Optalgin
)10%-2%( ‫שכיחה‬ ‫לא‬ ‫צולבת‬ ‫תגובה‬ ‫עם‬ ‫דלקת‬ ‫נוגדי‬ .‫ב‬
.Nimesulide ,)‫מ"ג‬ 1000‫ל‬ ‫(מתחת‬ Acetaminophen :‫הסימפונות‬ ‫וגנחת‬ )‫(רהיניטיס‬ ‫נזלת‬ •
Celecoxib ,Nimesulide ,Acetaminophen :‫ואנגיואדמה‬ ‫חרלת‬ •
‫נדירה‬ ‫צולבת‬ ‫תגובה‬ ‫עם‬ ‫דלקת‬ ‫נוגדי‬ .‫ג‬
)Celecoxib( COX-II‫ל‬ ‫ברירניים‬ ‫חסמים‬ :‫וגנחת‬ )‫(רהיניטיס‬ ‫נזלת‬ •
)Etoricoxib( COX-II‫ל‬ ‫חדשים‬ ‫ברירניים‬ ‫חסמים‬ :‫ואנגיואדמה‬ ‫חרלת‬ •

4. 608
2014 ‫אוקטובר‬ • 10 '‫חוב‬ • 153 ‫כרך‬ • ‫הרפואה‬ ‫עמדה‬ ‫נייר‬
‫על‬ ‫גם‬ ‫פחותה‬ ‫ובמידה‬ )‫ופוליפים‬ ‫(נזלת‬ ‫באף‬ ‫המחלה‬ ‫על‬ ‫משמעותי‬
‫תועלת‬ ‫להפיק‬ ‫היא‬ ‫אף‬ ‫עשויה‬ ‫זו‬ ‫חולים‬ ‫קבוצת‬ .]18[ ‫הסימפונות‬ ‫גנחת‬
.)1 ‫(תרשים‬ ]11[ ‫לויקוטריאנים‬ ‫בנוגדי‬ ‫טיפול‬ ‫מתוספת‬
NSAID–‫ל‬ )‫(מושהית‬ ‫מאוחרת‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬
‫מערכתיים‬ ‫בתסמינים‬ ‫או‬ ‫בעור‬ ‫בתסמינים‬ ‫מתבטאות‬ ‫אלה‬ ‫תגובות‬
‫במרבית‬ - ‫לתרופה‬ ‫חשיפה‬ ‫לאחר‬ ‫יותר‬ ‫או‬ ‫שעות‬ 24 ‫המתרחשים‬
‫מסוג‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫תגובות‬ .‫הטיפול‬ ‫מתחילת‬ ‫שבועות‬ ‫עד‬ ‫ימים‬ ‫החולים‬
‫רחב‬ ‫מגוון‬ .‫לתרופה‬ ‫נשנית‬ ‫בחשיפה‬ ‫יותר‬ ‫מוקדם‬ ‫להופיע‬ ‫עלולות‬ ‫זה‬
,NSAID–‫ה‬‫ממשפחת‬‫שונות‬‫תרופות‬‫לגבי‬‫דווחו‬‫מאוחרות‬‫תגובות‬‫של‬
IV ‫מטיפוס‬ )‫(אימונית‬ ‫חיסונית‬ ‫תגובה‬ ‫הוא‬ ‫רובן‬ ‫של‬ ‫המנגנון‬ ‫כאשר‬
.]19[ ‫ציטוטוקסיים‬ T ‫תאי‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫המתווכת‬
:‫מושהית‬ ‫רגישות‬ ‫של‬ ‫שכיחות‬ ‫קליניות‬ ‫הסתמנויות‬
•
‫הביטויים‬ ‫אחד‬ - )‫(מקולו–פפולרית‬ ‫כתמית–נקודתית‬ ‫תיפרחת‬
‫תגובה‬ .NSAID–‫ל‬ ‫מאוחרת‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫לתגובת‬ ‫ביותר‬ ‫השכיחים‬
‫השכיחות‬ ‫והתרופות‬ ,‫מסוימת‬ ‫לתרופה‬ ‫ברירנית‬ ‫להיות‬ ‫עלולה‬ ‫זו‬
.]20[ ‫ודיקלופנאק‬ ‫איבופרופן‬ ‫הן‬ ‫לה‬ ‫הגורמות‬
•
10%–‫כ‬ ‫מהווה‬ - )Fixed drug eruption( ‫בעור‬ ‫קבועה‬ ‫תגובה‬
‫הקבוצות‬‫אחת‬‫היא‬NSAID–‫ו‬‫התרופות‬‫לכלל‬‫המאוחרות‬‫מתגובות‬
.]21[ ‫זו‬ ‫לתגובה‬ ‫הגורמת‬ ‫העיקריות‬
•
‫בעיקר‬ ‫המופיעה‬ ‫בעור‬ ‫תגובה‬- ‫ופוטודרמטיטיס‬ ‫ממגע‬ ‫דרמטיטיס‬
‫התיפרחת‬ ‫מראה‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫נקבעת‬ ‫אבחנה‬ .‫לאור‬ ‫החשופים‬ ‫באזורים‬
‫של‬ ‫בביופסיה‬ ‫או‬ ‫מטלית‬ ‫בתבחיני‬ ‫להיעזר‬ ‫ניתן‬ ‫ולעיתים‬ ,)Rash(
‫והתגובה‬ ‫ודאית‬ ‫אינה‬ ‫האבחנה‬ ‫כאשר‬ .‫האבחנה‬ ‫לאישוש‬ ‫העור‬
‫באמצעות‬ ‫האבחון‬ ‫הליך‬ ‫את‬ ‫להשלים‬ ‫ניתן‬ ,‫קלה‬ ‫הייתה‬ ‫הראשונית‬
.‫תגר‬ ‫תבחין‬
•
‫ג'ונסון‬-‫סטיבן‬ ‫תסמונת‬ ‫דוגמת‬ - ‫בעור‬ ‫קשות‬ ‫בולוזיות‬ ‫תגובות‬
‫ומסכנות‬ ‫נדירות‬ ‫הן‬ )TEN( Toxic epidermal neceolysis ‫או‬ )SJS(
‫שבועות‬ ‫שמונה‬ ‫עד‬ ‫שבוע‬ ‫לרוב‬ ‫מופיעות‬ ‫אלו‬ ‫קשות‬ ‫תגובות‬ .‫חיים‬
‫בעיקר‬ ‫אלה‬ ‫תגובות‬ ‫על‬ ‫דווח‬ .]8[ NSAID–‫ב‬ ‫הטיפול‬ ‫מתחילת‬
‫גם‬ ‫נדירות‬ ‫לעיתים‬ ‫אך‬ ,‫ברירניות‬ ‫שאינן‬ ‫בתרופות‬ ‫טיפול‬ ‫לאחר‬
(DRESS)‫מסוג‬ ‫תגובה‬ .COX2‫של‬ ‫ברירניים‬ ‫במעכבים‬ ‫טיפול‬ ‫לאחר‬
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptomes
.NSAID–‫ל‬ ‫בתגובה‬ ‫נדירה‬
:‫מושהית‬ ‫רגישות‬ ‫של‬ ‫נדירות‬ ‫קליניות‬ ‫הסתמנויות‬
•
,‫לפנימוניטיס‬ ‫לגרום‬ ‫עשויים‬ NSAID ‫מספר‬ ‫כי‬ ‫נמצא‬ - ‫פנימוניטיס‬
‫במרבית‬‫תספיק‬NSAID–‫ב‬‫הטיפול‬‫הפסקת‬.‫ונפרוקסן‬‫איבופרופן‬‫בעיקר‬
.]22[ ‫בסטרואידים‬ ‫תומך‬ ‫טיפול‬ ‫נדרש‬ ‫ולעיתים‬ ,‫החולים‬ ‫המקרים‬
•
,‫באיבופרופן‬ ‫טיפול‬ ‫לאחר‬ ‫בעיקר‬ ‫דווחה‬ - ‫אספטית‬ ‫מנינגיטיס‬
‫לתגובה‬ ‫לגרום‬ ‫עלולות‬ NSAID ‫ממשפחת‬ ‫התרופות‬ ‫מרבית‬ ‫אולם‬
.]23[ ‫ידוע‬ ‫אינו‬ ‫זו‬ ‫לתופעה‬ ‫המנגנון‬ .‫כזו‬
•
‫עשויה‬ )‫(אימונית‬ ‫חיסונית‬ ‫אינטרסטיציאלית‬ ‫נפריטיס‬ - ‫נפריטיס‬
-‫כאי‬ ‫מתבטאת‬ ‫והיא‬ ,‫במבוגרים‬ ‫בעיקר‬ ,‫בכליות‬ ‫לפגיעה‬ ‫לגרום‬
‫המופיעות‬ ‫נפרוטית‬ ‫תסמונת‬ ‫עד‬ ‫ופרוטאינוריה‬ ‫חדה‬ ‫כליות‬ ‫ספיקת‬
‫גם‬ ‫לגרום‬ ‫יכולים‬ NSAID .‫הטיפול‬ ‫מתחילת‬ ‫שבועות‬ 3-2 ‫תוך‬
‫וטרשת‬ Membranous GN ,Minimal change ‫מסוג‬ ‫בפקעיות‬ ‫לפגיעה‬
‫נמצאת‬ ‫אלה‬ ‫בפגיעות‬ ‫הלוקים‬ ‫מהחולים‬ ‫במחצית‬ .]24[ )‫(סקלרוזיס‬
.‫לאאוזינופיליה‬ ‫עדות‬
•
‫מראה‬ ‫בעלת‬ ‫הינה‬ ‫זו‬ ‫תיפרחת‬ - ‫ופוטודרמטיטיס‬ ‫ממגע‬ ‫דרמטיטיס‬
‫לרוב‬ ‫מבטאת‬ ‫והיא‬ ,‫לאור‬ ‫חשיפה‬ ‫ללא‬ ‫או‬ ‫עם‬ ‫מגרדת‬ ‫לרוב‬ ,‫אופייני‬
‫האבחנה‬ .NSAID–‫ה‬ ‫ממשפחת‬ ‫שונות‬ ‫לתרופות‬ ‫צולבת‬ ‫רגישות‬
‫מטלית‬ ‫תבחיני‬ ‫לבצע‬ ‫וניתן‬ ,‫התיפרחת‬ ‫מראה‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫מבוצעת‬
‫בדיקת‬‫הוא‬‫נשנה‬‫פומי‬‫תגר‬.‫העור‬‫של‬‫ביופסיה‬‫או‬‫זו‬‫רגישות‬‫להוכחת‬
.‫בעור‬ ‫סוערת‬ ‫תגובה‬ ‫שהגיבו‬ ‫בחולים‬ ‫לבצעה‬ ‫אין‬ ‫אך‬ ,‫הבחירה‬
NSAID - ‫מאוחרות‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫בתגובות‬ ‫הטיפול‬
‫התיפרחות‬ ‫מקבוצת‬ ‫מאוחרות‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫בתגובות‬ ‫הטיפול‬
–‫ב‬ ‫הטיפול‬ ‫של‬ ‫מיידית‬ ‫להפסקה‬ ‫בנוסף‬ ‫כולל‬ )‫(בולוזיות‬ ‫הבועיתיות‬
:1 ‫תרשים‬
‫סטרואידים‬ ‫שאינם‬ ‫דלקת‬ ‫לנוגדי‬ ‫יתר‬ ‫רגישות‬ ‫עם‬ ‫חולה‬ ‫לניהול‬ ‫אלגוריתם‬
**‫חיובי‬ ‫תגר‬
:‫להערכה‬ ‫הדרושים‬ ‫הקליניים‬ ‫הפרטים‬
‫אלרגי‬ ‫רקע‬ ,‫בעבר‬ ‫דומות‬ ‫תגובות‬ ,‫התגובה‬ ‫אופי‬ ,‫התגובה‬ ‫להופעת‬ ‫ועד‬ ‫החשיפה‬ ‫ממועד‬ ‫שחלף‬ ‫הזמן‬ ‫פרק‬ ,‫החשודה‬ ‫התרופה‬ ‫שם‬
)‫שעות‬ 24( ‫מיידית‬ ‫תגובה‬
)‫שעות‬ 24 ( ‫מאוחרת‬ ‫תגובה‬
•
‫תומך‬ ‫טיפול‬ – ‫התגובה‬ ‫בעת‬
•
‫התרופה‬ ‫לתת‬ ‫אין‬ ‫החולים‬ ‫ברוב‬
‫לתגובה‬ ‫שגרמה‬
•
NSAID‫ל־‬ ‫תגר‬/‫חשיפה‬ ‫על‬ ‫החלטה‬
‫בהתאם‬ ‫היא‬ ‫לתגובה‬ ‫גרם‬ ‫שלא‬
‫הראשונית‬ ‫התגובה‬ ‫לאופי‬
*NERD‫ל־‬ ‫חשד‬
NECD ‫חרלת‬ ‫של‬ ‫החמרה‬
‫אנגיואדמה‬/‫חרלת‬ ‫של‬ ‫חדשה‬ ‫הופעה‬
‫לתגובה‬ ‫חשד‬
‫ידי‬ ‫על‬ ‫מתווכת‬
)SIMUAA( IgE
**‫שלילי‬ ‫תגר‬
**‫שלילי‬ ‫תגר‬
‫לטפל‬ ‫ניתן‬
‫חלופי‬ ‫בתכשיר‬
‫אספירין‬ ‫תגר‬ ‫ביצוע‬
‫מטיפול‬ ‫הימנע‬
‫החשודות‬ ‫ות‬/‫בתרופה‬
‫תבחין‬ ‫לבצע‬ ‫ניתן‬ ‫לרוב‬
COX2 ‫למעכבי‬ ‫תגר‬ •
‫מטיפול‬ ‫הימנעות‬
NSAID‫ב־‬
•
‫אבטול‬ ‫לשקול‬ ‫יש‬
‫לאספירין‬ ‫ריגוש‬
•
‫ניתן‬ ‫לרוב‬
‫באקמול‬ ‫לטפל‬
‫חיובי‬
‫חשד‬
‫לתגובה‬
NIUA ‫צולבת‬
‫תגר‬ ‫תבחין‬ ‫ביצוע‬
‫חלופית‬ ‫לתרופה‬
NSAID‫ה־‬ ‫ממשפחת‬
.‫בבירור‬ ‫מוקדם‬ ‫בשלב‬ ‫אאג‬/‫לאלרגיה‬ ‫מירפאה‬ ‫לערב‬ ‫מומלץ‬ NERD ‫היא‬ ‫התגובה‬ ‫*כאשר‬
.‫בה‬ ‫טיפול‬ ‫ומאפשר‬ ‫לתרופה‬ ‫רגישות‬ ‫שולל‬ ‫שלילי‬ ‫תגר‬ .‫לתרופה‬ ‫רגישות‬ ‫על‬ ‫מעיד‬ ‫חיובי‬ ‫**תגר‬
‫המלצה‬
‫לטיפול‬
‫במעכבי‬
COX2
‫הימנעות‬
‫מטיפול‬
NSAID‫ב־‬
‫ניתן‬ ‫לרוב‬
‫לטפל‬
‫באקמול‬

5. 609
2014 ‫אוקטובר‬ • 10 '‫חוב‬ • 153 ‫כרך‬ • ‫הרפואה‬
‫עמדה‬ ‫נייר‬
1. Gomes ER Demoly
P, Epidemiology of
hypersensitivity drug
reactions. Curr Opin
Allergy Clin Immunol,
2005;5:309-316.
2. Rubio M1, Bousquet PJ,
Gomes E al, Results
of drug hypersensitivity
evaluations in a large
group of children and
adults. Clin Exp Allergy,
2012; 42: 123-30.
3. Quiralte J, Blanco C,
Delgado J al, Challenge
based clinical patterns
of 223 Spanish patients
with nonsteroidal anti-
inflammatory- drug-
induced-reactions. J
Investig Allergol Clin
Immunol, 2007;17:182-188.
4. Layton D, Marshall V,
Boshier A al, Serious skin
reactions and selective
COX-2 inhibitors: a case
series from prescription-
event monitoring in
England. Drug Saf,
2006;29:687-696.
5. Stevenson DD, Sanchez-
Borges M Szczeklik A,
Classification of allergic
and pseudoallergic
reactions to drugs that
inhibit cyclooxygenase
enzymes. Ann Allergy
Asthma Immunol,
2001;87:177-180.
6. Kowalski ML, Makowska
JS, Blanca M al,
Hypersensitivity to
nonsteroidal anti-
inflammatory drugs
(NSAID) - classification,
diagnosis and
management: review
of the EAACI/ENDA
and GA2LEN/HANNA.
Allergy, 2011; 66: 818-829.
7. Kowalski ML, Asero
R, Bavbek S al,
Classification and
practical approach to the
diagnosis and management
of hypersensitivity
to nonsteroidal anti-
inflammatory drugs.
Allergy, 2013; 68:1219-32.
8. Mockenhaupt M, Kelly
JP, Kaufman D Stern
RS, The risk of Stevens-
Johnson syndrome
and toxic epidermal
necrolysis associated
with nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs: a multinational
perspective. J Rheumatol,
2003;30:2234-2240.
9. Sanchez Borges M, Capriles-
Hulett A, Caballero-Fonseca
F al, Tolerability to
new COX-2 inhibitors in
NSAID-sensitive patients
with cutaneous reactions.
Ann Allergy Asthma
Immunol, 2001;87:201-204.
10. Canto MG, Andreu I,
Fernandez J Blanca
M, Selective immediate
hypersensitivity reactions
to NSAID. Curr Opin
Allergy Clin Immunol,
2009;9:293-297.
11. Zembowicz A, Mastalerz L,
Setkowicz M al, Safety of
cyclooxygenase 2 inhibitors
and increased leukotriene
synthesis in chronic
idiopathic urticaria with
sensitivity to nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs. Arch Dermatol,
2003;139:1577-1582.
12. Kowalski ML, Aspirin-
sensitive rhinosinusitis
and asthma. Clin Allergy
Immunol 2007;19:147-175.
13. Szczeklik A Sanak M,
The broken balance in
aspirin hypersensitivity.
Eur J Pharmacol,
2006;533:145-155.
14. Nizankowska-Mogilnicka
E, Bochenek G, Mastalerz
L al, EAACI/GA2LEN
guideline: aspirin
provocation tests for
diagnosis of aspirin
hypersensitivity. Allergy,
2007; 62:1111-1118.
15. Macy E, Bernstein JA, Castells
MC al, Aspirin challenge
and desensitization for
aspirin exacerbated
respiratory disease: a
practice paper. Ann
Allergy Asthma Immunol,
2007; 98:172-174.
16. Szczeklik A, Gryglewski
RJ Czerniawska-Mysik
G, Clinical patterns
of hypersensitivity
to nonsteroidal anti-
inflammatory drugs and
their pathogenesis. J
Allergy Clin Immunol,
1977;60:276-284.
17. Settipane RA, Schrank PJ,
Simon RA al, Prevalence
of cross-sensitivity with
acetaminophen in aspirin-
sensitive asthmatic subjects.
J Allergy Clin Immunol,
1995;96:480-485.
18. Rozsasi A, Polzehl D,
Deutschle T al, Long
term treatment with
aspirin desensitization: a
prospective clinical trial
comparing 100 and 300
mg aspirin daily. Allergy,
2008;63:1228-1234.
19. Posadas SJ Pichler
WJ, Delayed drug
hypersensitivity reactions
- new concepts. Clin Exp
Allergy, 2007;37:989-999.
20. Savin JA, Current causes of
fixed drug eruption in the
UK. Br J Dermatol, 2001;
145:667-668.
21. Torres MJ, Mayorga C
Blanca M, Nonimmediate
allergic reactions induced
by drugs: pathogenesis and
diagnostic tests. J Investig
Allergol Clin Immunol
2009;19:80-90.
22. Weber JC Essigman WK,
Pulmonary alveolitis and
NSAID - fact or fiction? Br
J Rheumatol, 1986;25:5-6.
23. Ashwath ML Katner
HP, Recurrent aseptic
meningitis due to
different non-steroidal
anti-inflammatory drugs
including rofecoxib.
Postgrad Med J,
2003;79:295-296.
24. Ravnskov U, Glomerular,
tubular and interstitial
nephritis associated
with non-steroidal anti-
inflammatory drugs.
Evidence of a common
mechanism. Br J Clin
Pharmacol 1999; 47:203-210.
25. French LE, Trent
JT Kerdel FA,
Use of intravenous
immunoglobulin in toxic
epidermal necrolysis
and Stevens-Johnson
syndrome: our current
understanding. Int
Immunopharmacol,
2006;6:543-549.
26. Hunger RE, Hunziker T,
Buettiker U al, Rapid
resolution of toxic
epidermal necrolysis with
anti-TNFalpha treatment.
J Allergy Clin Immunol,
2005;116:923-924.
‫ביבליוגרפיה‬
)‫מערכתיים‬ ‫או‬ ‫(למריחה‬ ‫סטרואידים‬ ‫בתכשירים‬ ‫טיפול‬ ‫גם‬ ,NSAID
.‫התגובה‬ ‫לחומרת‬ ‫בהתאם‬ ,)‫גרד‬ ‫עם‬ ‫(בחולים‬ ‫היסטמינים‬ ‫בנוגדי‬ ‫או‬
‫במסגרת‬ ‫לטפל‬ ‫יש‬ ,TEN ‫או‬ SJS ‫מסוג‬ ‫קשות‬ ‫בתגובות‬ ‫שלקו‬ ‫בחולים‬
‫בתגובות‬ ‫הטיפול‬ .‫כוויות‬ ‫כנפגעי‬ ‫נמרץ‬ ‫לטיפול‬ ‫ביחידה‬ ‫לרוב‬ ,‫אשפוז‬
‫טיפולים‬ ,IVIG ,‫פלסמהפרזה‬ ,‫סטרואידים‬ :‫לעיתים‬ ‫כולל‬ ‫אלה‬ ‫קשות‬
‫אלו‬ ‫נוספים‬ ‫טיפולים‬ ‫כי‬ ‫אם‬ ,TNFα ‫בולמי‬ ‫גם‬ ‫ולאחרונה‬ ‫חיסון‬ ‫מדכאי‬
‫מסוג‬ ‫קשות‬ ‫בתגובות‬ ‫שלקו‬ ‫בחולים‬ .]25, 26[ ‫במחלוקת‬ ‫שנויים‬ ‫עדין‬
‫ולהיוועץ‬ ‫החשודה‬ ‫בתרופה‬ ‫מטיפול‬ ‫לצמיתות‬ ‫להימנע‬ ‫יש‬ TEN ‫או‬ SJS
‫אחרת‬ ‫בתרופה‬ ‫לטפל‬ ‫הכרח‬ ‫יש‬ ‫כאשר‬ ‫לאלרגיה‬ ‫מומחה‬ ‫רופא‬ ‫עם‬
•.‫זו‬ ‫ממשפחה‬
‫לוין‬ ‫אגמון‬ ‫ננסי‬ :‫מכותבת‬ ‫מחברת‬
‫אוטואימוניות‬ ‫למחלות‬ ‫זבלודוביץ‬ ‫מרכז‬
52621 ,‫השומר‬ ‫תל‬ ,‫שיבא‬ ‫רפואי‬ ‫מרכז‬
03-5303673 :‫פקס‬ ,03-5308087 :‫טלפון‬
nancy.agmon-levin@sheba.health.gov.il :‫דואל‬