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Fórum Câncer de Pulmão - 27/11/2017

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Palestra apresntada pelo Médico assistente da Divisão de Pneumologia do InCor e do ICESP-HCFMUSP e Coordenador Cientifico da Comissão de Câncer da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia, Dr. Gustavo Faibischew Praedo, com o tema "Rastreamento do câncer de pulmão: realidade?"

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Fórum Câncer de Pulmão - 27/11/2017

  1. 1. Rastreamento do câncer de pulmão: I still haven’t found what I’m looking for Gustavo Faibischew Prado 27 de Novembro de 2017
  2. 2. Conforme a RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, declaro potenciais conflitos de interesse: Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, Bristol Meyers Squibb Consultoria científica / Palestras: Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bristol Meyers Squibb Pesquisa Clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol Meyers Squibb Atividades Associativas: Atual Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT Coordenador da Comissão de Ensino da SPPT DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE ITERESSE
  3. 3. Incidência (n) Mortalidade (n) Wang, Haidong et al. The Lancet. 388(10053): 1459 - 1544 INTRODUÇÃO Epidemiologia CANCER DE PULMÃO – DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
  4. 4. INTRODUÇÃO Rastreamento CANCER DE PULMÃO – DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Wang, Haidong et al. The Lancet. 388(10053): 1459 - 1544; IARC, 2012; INCA, 2014 • Mundo: 2.000.000 casos/ano; 1.700.000 óbitos/ano. • Brasil: 27.330 casos/ano. Taxas de incidência por 100.000 habitantes/ano, por gênero
  5. 5. INTRODUÇÃO Rastreamento APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EVOLUÇÃO Prokop M. Semin Respir Crit Care Med 2014;35:91–98 • Ao diagnóstico: 10-15% apresentam-se com doença precoce • Sobrevida em 5 anos: 15% ESTADIO FREQUÊNCIA DE APRESENTAÇÃO SOBREVIDA EM 5 ANOS IA 10% 67% IB 57% IIA 20% 55% IIB 39% IIIA 15% 23% IIIB 15% 3-6% IV 40% 1-5% Chest. 2013;143(5_suppl)
  6. 6. INTRODUÇÃO Rastreamento CONCEITO DE RASTREAMENTO Wald NJ. J Med Screen 2008;15:50 Não há um conceito formal universalmente aceito, mas... • Estratégia diagnóstica voltada a uma condição relevante • População alvo de alto risco • Indivíduos não expressam sinais ou sintomas de doença
  7. 7. INTRODUÇÃO Rastreamento FATORES RELEVANTES PARA RASTREAMENTO IDEAL Ravenel JG et al. AJR 2008; 190:755–761 • Impacto da doença (incidência, prevalência, mortalidade, custos) • População rastreada tem período “longo” de doença pré-clínica • Sensibilidade do teste para a doença pré-clínica • Baixa “pseudo-doença” (especificidade) • Teste implica baixo risco • Disponibilidade, viabilidade • Doença rastreada é tratável e tratamento impacta na evolução
  8. 8. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento • Diagnóstico precoce: “Stage shift” • Tratamento Cirúrgico com intenção curativa • Redução de mortalidade (≠ aumento de sobrevida) DESFECHOS • Diagnóstico • Sobrevida • Mortalidade Geral e por câncer FATORES RELEVANTES PARA RASTREAMENTO IDEAL
  9. 9. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento VIESES TEÓRICOS Radiology 2001; 221:587–591 N Engl J Med 2000; 343:1627-1633 Ganho de sobrevida por antecipação do diagnósticoPacientes morrem com a doença, não por causa dela Enriquecimento da amostra por casos de doença indolente Voluntários de estudos costumam ter mais atenção e acesso à saude (WEIRD) • Lead-time bias • Length-time bias • Overdiagnosis • Healthy volunteer bias
  10. 10. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento POTENCIAIS MALEFÍCIOS (POUCO ABORDADOS) Thorac Surg Clin. 2015; 25: 155–160 JAMA. 2012;307(22):2418-2429 Radiology 2003; 228:15–21 • Exposição à radiação • Morbimortalidade advinda dos procedimentos • Ansiedade • Falsa percepção de “invulnerabilidade” TC tórax: 7-9 mSv PET-TC: 14 mSv TCBD: 1,5 mSv Exposição natural: 2,5mSv/ano Exposição média (NLST): 8 mSv +1 caso: 2500 rastreados
  11. 11. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento DIFERENTES MÉTODOS, DIFERENTES EFETIVIDADES CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e78S–e92S JAMA 2011; 306:1865-1873 • Citologia do escarro e RX de tórax: NÃO RECOMENDADOS! • Estudo PLCO: • n=154.942; 55-74 anos; RX T0, T1, T2 vs Ø; FU 13 anos; • Sem ≠ça em: incidência, estadio e mortalidade; • No braço RX, apenas 20% dos casos foram rastreados!
  12. 12. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento DIFERENTES MÉTODOS, DIFERENTES EFETIVIDADES • Tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) • Estudos não controlados: • ELCAP: n=1000; ≥ 60 anos; > 10 anos-maço: TCBD + RX • TC evidenciou + nódulos (3x), + neoplasias (4x), + EI (6x) • Não delineado para avaliar impacto do rastreamento • IELCAP: n=31.567; ≥ 60 anos; > 10 anos-maço: TCBD • Neo em 484; 412 (85%) estadio I; 405 detectados no T0; • Não delineado para avaliar impacto do rastreamento. Lancet 1999; 354:99-105 N Engl J Med 2006; 355:1763-1771
  13. 13. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO Rastreamento DIFERENTES MÉTODOS, DIFERENTES EFETIVIDADES • Tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) • Estudos não controlados: • ELCAP e IELCAP: • Mais diagnóstico precoce; • Elaboração de protocolos de seguimento de NPS; • Vieses não desconsideráveis; • Sem possibilidade de traduzir resultados em efetividade. Lancet 1999; 354:99-105 N Engl J Med 2006; 355:1763-1771
  14. 14. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST) N Engl J Med 2011;365:395-409 • Estudo aleatorizado e controlado; • n=53.454, 55-74 anos; • ≥ 30 anos-maço; fumantes ou ex-fumantes há até 15 anos; • TCBD vs RX T0, T1, T2; FU 6,5 anos.
  15. 15. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): Resultados N Engl J Med 2011;365:395-409 • Incidência de câncer
  16. 16. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): Resultados N Engl J Med 2011;365:395-409 • Mortalidade por câncer
  17. 17. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): Resultados N Engl J Med 2011;365:395-409 • Mortalidade por câncer Braços n Nódulos ≥ 4mm Câncer Mortes por Câncer Redução de Risco TCBD 26.455 18.146 (68,5%) 1060 346 (1,3%) 20% RX 26.232 5043 (19,2%) 941 425 (1,6%)
  18. 18. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): Resultados N Engl J Med 2011;365:395-409 • Sumário dos achados mais relevantes: • Redução na mortalidade por câncer (20%); • Redução na mortalidade geral (6,7%); • Taxa de detecção não diminuiu ao longo dos rounds; • Redução de estadio IV ao longo dos rounds: Stage Shift; • Após 3 anos: S:93,8%; E:73,4%; • VPP crescente (T1: 2,4% vs T2: 5,2%).
  19. 19. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): Resultados N Engl J Med 2011;365:395-409 • Outros achados relevantes: • Falsos positivos (≥ 4mm): 96,4% (TC) vs 94,5% (RX); • 90,4% (TC) e 92,7% (RX) dos FP necessitaram complementação ; • Complementação: Principalmente novas imagens (TC e PET); • Outros exames: Bx percutâneas, Bx transbrônquicas e... • 297 cirurgias no grupo TC e 121 no grupo RX; • Complicações de procedimentos:1,4% (TC) e 1,6% (RX); • NNS: 320.
  20. 20. RASTREAMENTO REDUZ MORTALIDADE Rastreamento National Lung Screening Trial (NLST): N Engl J Med 2011;365:395-409 • Questionamentos: • Adesão de 90%; • População mais jovem e saudável; • Equipe multidisciplinar experiente (- intervenções; -complicações); • Desconhecida a reprodutibilidade no cenário assistencial padrão.
  21. 21. REPRODUTIBILIDADE Rastreamento OUTROS ESTUDOS COM TCBD Silva M et al. Clin Radiol. 2017 Feb 3. pii: S0009-9260(17)30015-6. [Epub ahead of print]
  22. 22. POTENCIAIS LIMITAÇÕES Rastreamento PERGUNTAS AINDA POR SEREM RESPONDIDAS • Como diminuir os falso-positivos? • Até quando rastrear? • E quanto ao tabagismo? NELSON trial Cálculo automatizado de volume Avaliação do tempo de dobra (VDT) NLST Sem declínio de casos novos Até 74 anos ou 15 anos sem fumar (?) Nódulo Bolha Maço N Engl J Med 2006; 354:397 Rastreamento, Tratamento do Tabagismo e custo-efetividade: NNS 320 vs NNT 18-52; Trat. Tbg: U$12.500-69.400/QALY Rastreamento: U$81.000-169.000/QALY N Engl J Med 2014;371:1793-802 J Thorac Oncol. 2011; 6(11): 1841–1848 Exemplo: Diâmetro 7mm 8,1mm Volume: 180mm3 278mm3 Delta V: 55%; DVT: 142 dias 3 meses
  23. 23. RECOMENDAÇÕES Medicina Baseada em Evidências + Boas Práticas Clínicas Rastreamento
  24. 24. RECOMENDAÇÕES Rastreamento Medicina Baseada em Evidências + Boas Práticas Clínicas • Rastreamento é recomendado para: • Fumantes (ou ex-fumantes até há 15 anos) > 30 anos-maço; • 55-74 anos; • Tomografia Computadorizada de Baixa Dose (TCBD); • Manter TC anual até 74 anos ou ex-fumante há mais de 15 anos. • Se,e somente se: • Estrutura e experiência suficientes para: • limitar procedimentos invasivos • Oferecer baixa morbimortalidade de eventuais intervenções • Houver suficiência financeira da fonte pagadora
  25. 25. CUSTO-EFETIVIDADE Rastreamento NNS & ICER • NNS: 320 • ICER: Revisão sistemática 13 estudos (EUA, Australia, Japão e Israel) • U$ 18.452 – 66.480 / LYG ; U$ 27.756 – 243.000 / QALY • Obs: Margem OMS ≈ 1 PIB per capita / QALY; EUA: 2x (~ U$100K) • Brasil: • PIB per capita ~ U$11.000 • ASR/100.000 Brasil 16 vs EUA 38 (< prevalência < VPP, >F+) N Engl J Med 2011;365:395-409 Appl Health Econ Health Policy 2016 Aug 14(4):409-418 PlosOne 2016; 11(2):e0148750 Globocan, 2012
  26. 26. REAL LIFE Rastreamento Visão crítica e obstáculos • Apenas 20% dos fumantes e 34% dos casos preenchem critérios NLST • Beneficia uma minoria a um custo elevado • Critérios menos restritivos: > sensibilidade, mas > FP e complicações e > custo • Critérios mais restritivos: > especificidade e < custo, mas < magnitude do efeito • Real Life USA: 58% dos PCPs sabem sobre diretrizes de rastreamento Todos registram status tabágico; apenas 23% tratam/referenciam Katki HA et al. JAMA 2016; 315(21):2300-2311 Wu GX et al. Clinical Lung Cancer 2016 ; 17(5):e131-e139 Kanodra NM et al. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep; ;13(11):1977-1982.
  27. 27. Digitonthophagus gazella DESAFIOS Rastreamento I still haven’t found what I’m looking for • Rastreamento do Câncer de Pulmão (TC) em população de alto risco: • É mais sensível no diagnóstico de câncer • Faz mais diagnóstico de doença precoce e reduz incidência de EIV • Reduz mortalidade geral (6,7%) e por câncer (20%) • A comprovação desses achados em cenários reais: • Custa caro e demanda estrutura complexa e multidisciplinar • Ainda não foi confirmada por outros estudos • A implementação de programas de rastreamento: • Deve atender às prioridades do paciente e do sistema de saúde
  28. 28. OBRIGADO Gustavo Faibischew Prado gustavo.prado@usp.br "Só uma grande intuição pode ser bússola nos descampados da alma; só com um sentido que usa da inteligência, mas se não assemelha a ela, embora nisto com ela se funda, se pode distinguir estas figuras de sonho na sua realidade de uma a outra." (Fernando Pessoa)

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