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第8回東北在宅医療推進フォーラムシンポジウム資料

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第8回東北在宅医療推進フォーラムシンポジウム資料

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第8回東北在宅医療推進フォーラムシンポジウム資料

  1. 1. 「多職種連携ネットワークの挑戦」 ~各地域の活動紹介とディスカッション~ シンポジウム資料
  2. 2. 青森県 NPO法人 Reconnect 小倉 和也(おぐら かずなり) 氏
  3. 3. 「多職種連携ネットワークの挑戦」 第8回東北在宅医療推進フォーラム 2017.11.3@秋田県社会福祉会館 NPO法人Reconnect 理事長 小倉和也
  4. 4. 自己紹介 国際基督教大学教養学部人文科学科卒業 琉球大学医学部医学科卒業 医療法人社団カレスアライアンス日鋼記念病院初期研修修了 医療法人北海道家庭医療学センター家庭医療学後期研修修了 医療法人弓削メディカルクリニック常勤医を経て現職  日本プライマリ・ケア連合学会 認定医・指導医  認知症サポート医  NPO法人Reconnect理事長  NPO在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク 副会長  全国在宅療養支援診療所連絡会 世話人  青森県在宅医療対策協議会 委員  青森県医師会在宅医療協議会 幹事  八戸地区介護保険事業者協会 理事 1972 2010
  5. 5. 当院の理念は、以下の三つです。 “人としてトータルにケアする医療をチームで提供する” “子育てと介護を支援し、地域の人々の暮らしを医療でサポートする” “安心して子育て・介護・仕事をしながら暮らせる地域の実現に寄与する”
  6. 6. 一人で開業して・・・ 外来をやりながら14時−16時で訪問 在宅患者70人 看取り年間30人〜40人 どうしよう・・・ 連携で助けてもらおう!
  7. 7. 幸いリソースはある! 八戸市内に 訪問看護ステーション 30 居宅介護支援事業所 約100 居住系施設100以上 急性期医療も充実 これらの事業所と連携することで対応できないか?
  8. 8. 連携はコミュニケーション • お互いの考え方がわかり • 情報を共有して • 同じ目標に向かって協力 これを多職種・多事業所間で!
  9. 9. 「connect8(コネクトエイト)」とは 八戸地域にお住まいの方が安心して医療や介護を受けられる環境を目指し、病院や薬局、介護施設などが連携して作 るコミュニティチームです。 *コミュニティチーム内の情報連携で「MeLL+community」を使用しています。 総合病院 診療所 歯科 居宅支援事業所 入所/入居施設 訪問看護ST 訪問介護 薬局
  10. 10. ① 施設ID ② スタッフID ③ パスワードを入力し、 ログイン
  11. 11. ◎ 一覧表示 ◎五十音順/更新順で表示可能
  12. 12. 患者氏名/生年月日 特記事項 申し送り内容
  13. 13. 「connect8」の参加事業所数 八戸市立病院 はちのへファミリー クリニック Bクリニック A診療所 八戸赤十字病院 青森労災病院 登録事業所数…2 ・訪問看護ステーション…1 ・診療所…1 登録事業所数…151スタッフ…475 ・病院/診療所/歯科…18 ・訪問看護ステーション…16 ・薬局…22 ・居宅介護支援事業所/在宅介護支援センター…29 ・ホームホスピス…2 ・介護施設…14 ・訪問・通所リハビリ…3 ・訪問介護…7 ・訪問入浴…1 ・通所介護…5 ・その他…9 2015年 2017/8現在 昨年5月~8月のアクセス状況 平均 約74,000pv ・約85%の事業所が実利用。 ・訪問看護、診療所、居宅支援事業所、訪問介護の利用率が高い。 市内の主要な在宅医療を行う クリニックが参加 Cクリニック 約1000人を支える ネットワークに!
  14. 14. 施設の介護職員向けの 在宅医療と看取りのてびき 「小倉 看取り てびき」で検索 →リストの31番目
  15. 15. 地域共生社会の実現をめざして! こども、高齢者、障がい者を含む誰もが お互いに 支え合い共生できる地域社会
  16. 16. 岩手県 在宅医療連携拠点チームかまいし 小田島 史恵(おだしま しえ) 氏
  17. 17. 平成29年11月03日 釜石市保健福祉部高齢介護福祉課 在宅医療・介護連携係 在宅医療連携拠点チームかまいし 連携コーディネーター 小田島史恵 在宅医療連携拠点チームかまいしの取組み ~連携の土壌づくりとタネまき~
  18. 18. 釜 石 市  三陸大津波(M29、S8)、 チリ地震津波(S35)、 十勝沖地震津波(S43)  昭和12年:釜石市誕生  昭和20年:艦砲射撃で焦土と化す  昭和30年:1市4村合併で現在の釜石市となる  昭和38年:人口92,123人  昭和60年:新日鉄ラグビー部V7、第二高炉休止  平成元年:釜石製鉄所 第一高炉休止  平成19年:釜石市民病院統廃合(閉院)  平成23年:東日本大震災  平成27年:「橋野鉄鉱山」を含む明治日本の 産業革命遺産群 世界遺産登録 三陸復興国立公園のほぼ 中央に位置する、鉄と魚の まち 2019年ラクビー ワールドカップ開催地!!
  19. 19. 人口 47,101人 ( H 2 6 . 8 月 末 : 4 9 , 2 0 3 人 ) 高齢化率 36.9% ( H 2 6 . 8 月 末 : 3 4 . 7 % ) 釜石医療圏 釜石市・大槌町(H29.4月末) H26.8月末 H28.4月末 H29.4月末 ◆釜石市(面積:441.32K㎡) 人口 36,569人 35,594人 34,952人 高齢化率 35.3% 36.5% 37.2% ◆大槌町(面積:200.59K㎡) 人口 12,607人 12,306人 12,149人 高齢化率 32.9% 34.9% 35.8%
  20. 20. 在宅医療連携拠点チームかまいしと関連組織図 《アドバイザーの役割》 ●事業推進に関するアド バイス ●医療的知識の担保 ●連携コーディネーター育成と サポート ほか 釜石市保健福祉部 高齢介護福祉課 地域包括支援センター 地域福祉課 子ども課 アドバイザー派遣 健康推進課 在宅医療・介護連携係 在宅医療連携拠点 チームかまいし 釜石医師会 介 護 在 宅 診 療 部 会 認 知 症 対 策 部 会 糖 尿 病 対 策 部 会 専 門 部 会 ◆「在宅医療連携拠点チームかまいし」 (H24.7.1~)  釜石医師会との連携による「連携拠点」の設置  医師会派遣のアドバイザー(医師)配置、連携コーディネーター(事務職)配置  アドバイザーと連携コーディネーターの密接な情報共有、忌憚ない意見交換  釜石市在宅医療連携拠点事業推進協議会で事業の推進方針を決定  在宅医療・介護連携推進事業の所管部署 医師会 連携C連携C 連携C
  21. 21. 連携拠点では、課題を抽出し、解決策を検討し、当事者とともに解決策を実行することにより事 業を推進しています。連携に関する課題抽出の場は主に以下のとおりです。 ① 一次連携により職能団体単位で抽出 一次連携・・・連携の基盤、連携の土壌づくり、種まきの場 ② 相談窓口に寄せられた案件対応 ・ケース対応は基本行っていません。 包括支援センター等と役割り分担済み。既にある機能は奪わず活かす。 ・職種間、病院・施設間などの連携に関する相談に対応 《例》 チームかまいしの課題抽出の「場」と相談窓口機能 相談者 内 容 薬剤師会 薬剤師会が受託した国のモデル事業 NPO法人 釜石医療圏のICT利用促進を目的とした課題抽出と提言 病院連携室 職員対象「地域医療」に関する研修実施 病院連携室 病院連携室と市町介護認定係との相互理解
  22. 22. チームかまいしの連携コーディネート手法 階層別連携コーディネート ③地域全体のコンセンサス形成の場 ①一次連携 ②二次連携 ③三次連携 医科 歯科 薬科 ケアマネ ジャー 病院 連携室 リハビリ① ① ① ① ② ・・・・・・等々 ① ① イメージ図 チーム かまいし② ②
  23. 23. ◆三次連携 地域全体のコンセンサス形成の場 チームかまいしの連携コーディネート手法 ◆一次連携(連携拠点と一職種による連携)※連携の基盤 課題の抽出と解決策の検討・実践 職能団体ごとに課題を抽出・分類・フィードバックすることで 職種内の気づきと課題の共有を促進 ⇒団体自らが解決策を検討 例:在宅医療への温度差解消のためのセミナー ⇒連携拠点が職種内課題解決のための取組みを支援 ⇒連携強化 ◆二次連携(連携拠点が仲介する複数職種の連携) 一次連携のニーズをマッチングすることで連携のフレームを構築 例:医科歯科同行訪問研修、多職種合同研修会等 ⇒反省会での課題の抽出と解決策の検討・更なる実践へ
  24. 24. 《三次連携》 多職種が一同に会する機会 ◆釜石市在宅医療連携拠点事業推進協議会 ◆釜石・大槌地域在宅医療連携体制検討会 多職種連携の第一歩 顔の見える関係 づくり 連携に関する コンセンサス 形成の場 【課題】 課題解決のための 現場レベルの連携 プロジェクトが進まない 釜石・大槌地域在宅医療連携体制検討会の様子60~90 人が参加
  25. 25. 各職種の事情を言い出せる顔の見える関係づくり 会議ではなく打ち合わせ。笑いも絶えません (^^)b 歯科医師会と リハ士会とケアマネ協議会と 訪看ステーションと 「釜石リハ士会」の設立を支援 病院連携室と栄養士会と 《一次連携》職能団体との打ち合わせ会 ~連携の土壌づくりとタネまき~
  26. 26.  職能団体という単位にこだわりあり →連携に熱心な事業者・個人単位では、連携が拡がらない。公平でない。 →出席者は情報(課題・解決策案)を団体にフィードバック →一職種に絞ることで、他職種の目を憚らず発言しやすい  職能団体自らが課題に気が付く →課題の多くは自らの職種、団体、職場にあることが判明  必然的に職能団体自らが解決策を検討・実施へ →研修会開催など、チームかまいしが支援  連携拠点にとっては、関係職種の方々との顔の見える関係づくりの場 であり、連携のキーパーソン発掘の場!! 一次連携のポイントと効果 ~連携の土壌づくりとタネまき~ 複数職種間の課題・ニーズは チームかまいしのコーディネートにより《二次連携》へ
  27. 27. ●連携拠点と職能団体等のニーズの マッチングによる研修の開催 一次連携で抽出された課題の解決策など、 職能団体等が主催する連携拠点のニーズ に基づく研修開催の支援・協力 職能団体等主催研修への支援・協力《チームかまいし連携支援事業》 ◆連携拠点の主な役割◆ 企画に対する相談対応 講師派遣、 他職種への周知、 参加者とりまとめ、 当日運営、ほか 事前打ち合わせにより役割を分担。 目的 地域内で 同テーマの研修の乱立を防ぐ。 効果① ニーズに基づいた研修を実施できる。 効果② 経費、労力の負担軽減、有効活用 効果③ 連携拠点と職能団体の連携の推進 例・医科歯科連携推進セミナー(講師派遣) ・三師会学術講演会(周知、講師派遣) ・医師会学術講演会(周知、経費負担) ・リハ士会主催研修(周知、運営) ・介護支援専門員研修会(周知、運営) ・患者のための薬局ビジョン推進事業 (検討会運営協力、連絡調整、ほか)
  28. 28. 釜石薬剤師会との一次連携 平成24年度 9/3、12/4、1/16 平成25年度 7/30、1/15 平成26年度 7/25、1/29 平成27年度 8/31、9/16 平成28年度 4/21 平成29年度 4/13、4/20(第1回病院薬剤師) ケアマネジャーの 顔が分からない ケアカンファレンス に呼ばれない どこに相談 すればよいの? 病院薬剤師と 薬局薬剤師の連携 「訪問指示」の 処方箋が来ない 薬剤師の職能が 認知されていない平成24年度抽出課題 訪問のきっかけが つかめない
  29. 29. 《二次連携》 医科薬科在宅医療同行訪問研修 【一次連携で抽出された課題】 医科と薬科、病院薬剤師と薬局薬剤師お互いに理解不足 必要性は理解できるが在宅への一歩が踏み込めない。 専門分野は専門の職種に対応してもらいたい、等 【研修目的】 医師と薬剤師、薬薬の相互理解推進/在宅医療の連携手法を探る 【研修実績】 テーマ 薬剤師数 患者数 H25年度 残薬管理 4名 17名 H26年度 服薬指導 4名 35名 H27年度 フィジカル アセスメント 4名 34名
  30. 30. 《平成25年度~平成27年度》 3年目を迎えた医科薬科在宅医療同行訪問研修  医師の診療(問診、時間、処方決定など)をイメ ージできるようになった。  カルテを見ることができた。(検査値、病名など)  患者宅での患者の様子(外来との違い)が良く み分かった。  医師の診療決定(患者の選択)を知ることが出 来た。 薬剤師が在宅医療現場でやるべきことはたくさんあった。 釜石薬剤師会資料より
  31. 31. 厚生労働省「患者のための薬局ビジョン推進事業」《H28年度》 岩手県薬剤師会主催 「多職種連携による在宅医療における薬学的管理推進モデル事業」  市町村の地域包括支援センター等と連携を図りながら、薬剤管理に問題があ ると思われる患者に対し、薬剤師と保健師等が同行訪問を行うことにより、在 宅患者への薬学的管理・服薬指導を実施し、在宅患者の薬に対する理解を深 めるとともに、薬物療法の有効性及び安全性の向上を図ることを目的とする。 「チームかまいし」薬科連携から生まれた事業 釜石薬剤師会資料より 【事業の流れ】 ① 包括支援センターにおいて「薬に問題がある」と思われる患者を選定する。 ② 包括支援センターは、薬剤師の同行訪問に関する説明を行い、訪問許可を得 る。 ③ 包括支援センター職員は、患者に希望する薬局を選んでもらう。 ④ 包括支援センターは、患者が希望する薬局の訪問日の日程調整を行う。 ⑤ 包括支援センターと薬局薬剤師が患者宅を訪問する。 ⑥ 第二回検討会(各患者の解決に向けてのアクションプランの作成) ⑦ 包括支援センターと薬局薬剤師が患者宅を訪問する。
  32. 32. 《二次連携》 医科歯科在宅医療同行訪問研修 H25~ 歯科医師数 患者数 H25年度 3名 12名 H26年度 2名 5名 H27年度 4名 24名 医 師 歯科医師 歯科医師 歯科衛生士 歯科医師 ケアマネジャー 家族
  33. 33. 一次連携打ち合わせ会&二次連携の成果物 在宅療養患者の歯科紹介システムと歯科往診依頼書 連携の土壌づくりとタネまきの 結果 ↓ 釜石歯科医師会が主体的 な取り組みを開始 ※②③はチームかまいしのHPから ダウンロードできます。 http://teamkamaishi.ec-net.jp/ ①歯科医師会多職種委員会の設置 (連携担当者の配置) ②多職種連携フローの作成 ③歯科往診依頼書の作成 ④歯科治療依頼スクリーニングシートの作成
  34. 34. 《二次連携》 ケアマネ薬科合同研修会 ~最も波及効果が大きく表れた二次連携~ 【一次連携で抽出された課題】 ケアマネジャーの顔をしらない。サービス担当者会議に呼ばれない。 薬剤師の職能が理解されていない。等 【目的】自分の職能を再確認する。お互いを理解する。 地域包括ケアにおける2職種の共通の目的を確認する。 【手法】顔合わせ&グループワーク 【結果】お互いに理解不足であることを再認識。声には出さなかったがケア マネジャーも薬剤師との連携を望んでいた。どちらの職種も地域包括ケアの 重要な担い手であることを認識 【成果】ケアマネジャーと薬剤師の連携始動!! これを契機に薬剤師がサービス担当者会議に呼ばれるように…
  35. 35. 2次連携から発展した連携。 介護福祉連携グループ「かだれ」の誕生!! やっていることは飲み会ですが、ばっちり顔の見える関係が構築 まちの活性化に寄与しているという自負あり。 釜石地域の人材不足解消のきっかけになればいいなぁ・・・ by主宰者 波及効果①
  36. 36. ケアカフェの開催 「ケアカフェ」とは、 カフェを訪れるように気軽に参加できる、 医療者、介護者、福祉者のあつまりで す。 多職種の顔の見える関係づくりや日頃 のケアの相談場所として提案されてい ます。 波及効果② 主宰者は「かだれ」と同じ 介護職4名と薬剤師2名 アルコールを飲めない人でも参 加できるものはないかと考えて 行きついたのがケアカフェ
  37. 37. 地域住民への普及啓発 ◆在宅医療普及啓発用冊子の発行・活用 ◆市民公開講座等の実施 平成25年度「がんになっても安心して暮らせるまちづくり」 平成26年度「食べること生きること ~健康を支える多職種連携~」 平成27年度「地域包括ケア時代の自助 ~超高齢社会、健康と美は自ら努力するものに宿る~」 ◆生涯学習まちづくり出前講座の実施 地区民生児童委員協議会、町内会等
  38. 38.  相互理解を目的とした専門職向け情報誌版「顔の見える会議」  紙ベースで関係多職種に送付。大きい施設には複数部数配付←ささやかなこだわり  既刊号はチームかまいしHPに掲載 《主な掲載内容》 チームかまいし主催・共催事業、新規オープン施設等・職員紹介、職 能団体主催研修の周知、連携に関する地域の活動紹介 等 http://teamkamaishi.ec-net.jp/ 地域連携だより「Face to face」の発行
  39. 39. チームかまいしの取組み 《まとめ》  釜石市では、医療知識の質的担保のため、釜石医師会との連携に よって在宅医療・介護連携に関する事業を推進しています。  チームかまいしでは、切れ目のない医療と介護の提供体制の構築を 推進するためには、連携拠点の役割りを各職種の専門性が発揮で きる環境や関係性を整えることと捉えて、職種毎に課題・ニーズを抽 出し、解決のための「手法」や「場」を検討しています。  解決策の1つとして「二次連携」の実施による連携のフレームづくりを 行っています。  一方、抽出した課題をフィードバックすることで、団体自らも解決策を 検討し、主体的な取り組みを実践しています。  連携の土壌づくりとタネまきを行ってきた結果、釜石保健医療圏では 連携当事者(地域包括ケアの支え手)の主体的な取り組みが推進 されています。
  40. 40. 宮城県 気仙沼在宅ワーキンググループ(KNOAH) 小松 治(こまつ おさむ) 氏
  41. 41. KNOAH ~Kesennuma Network Of All Homecare-workers~ 宮城県気仙沼市で進む 医療と介護のヒューマンネットワーク
  42. 42. 来る人拒まず、去る人追わず。 予算なし、堅苦しいルールなし、 医療・福祉関係者に限らず誰でも自由参加!! 歯科医師 理学療法士 薬剤師 在宅診療医師 訪問看護 ステーション ケアマネジャー市立病院 リハ室 福祉用具貸 与事業所 薬局経営者 東京大学 教授 SONY 30~40名の有志が毎月「フラットな」意見交換会を実施
  43. 43. 第6回のWGで、各職種から具体的な課題を あげ、「多職種連携における課題」の本質 は何なのか考えてみた。
  44. 44. その結果・・・ 「お互いが、お互いのことを知らない」 ことがわかった ※行政の役割や仕事内容も含む
  45. 45. 「まもりーぶ(日常生活自立支援事業)の紹介(10月24日)
  46. 46. 在宅WG(KNOAH) 2時間目 ヒューマンネットワークの構築 (ゆる~いネットワーク)
  47. 47. 「ゆる~いネットワーク」が出来て、 「お互いの役割」をある程度理解出来た!! 続いて、第22回のKNOAHで 現在不足していることは何か? 問題となっている事は何か? などを出し合い、問題の解決策を考えた。
  48. 48. 連携ツールの検討 気仙沼市立病院地域医療連携室(活動報告)
  49. 49. 各職種からの活発な意見
  50. 50. 栄養補助食品等の紹介・実食
  51. 51. 宮城県保健福祉部 医療整備課 ICTシステムの紹介(SONY) 福祉用具展示・実体験
  52. 52. 気仙沼在宅WG (KNOAH) 気仙沼・南三陸地域在宅医療福祉推進委員会 在宅療養 システム部会 住民啓発部会 提 言 気仙沼・南三陸地域在宅医療福祉推進委員会 気仙沼地区地域医療委員会 気仙沼市 気仙沼市医師会 気仙沼歯科医師会 気仙沼薬剤師会 宮城県気仙沼保健所福祉事務所 南三陸町 その他関係団体 S46年 H23.8 H25.5 H25.5 H24.11 行政主導では ない集まり。 各職種の立場 から自由な意 見を言える。
  53. 53.  「医療機関(医師・歯科医師・薬剤師等)とケアマネジャーの連携連絡票」  「~医療機関発信用~医療機関(医師・歯科医師・薬剤師・看護師等)と ケアマネジャーの連携連絡票」  「入院時情報提供の手引き」  「入院時情報提供書 添え状」  「情報提供書」  「退院へ向けた気仙沼市立病院と介護支援専門員との連携の手引き」  「退院支援計画書・看護連絡票 ※気仙沼市立病院」 気仙沼で使用されている連携ツール
  54. 54. 連携連絡票や情報提供書等のツールは、 KNOAHで何度も検討を重ね、 各職種からの現場の意見を反映した上で、 委員会や各団体に提案し出来上がった。
  55. 55. KNOAHが考える多職種連携のポイント &活動を長く続けるコツ ① お互いの職種の基本的役割を認識し共有する。 ② ゆる~いヒューマンネットワークの構築=困った時に相談 できる・支え合える関係、「開かれた場」づくり ③ 理想論だけ言わない(時間の無駄!!)。 ④ 熱すぎる思いや情熱は不要!!(疲れる・ついていけない) ⑤ あまりキッチリしすぎない(義務化・形骸化しやすい・・・)。
  56. 56. 秋田県 At Home 〜介護と医療と在宅をつなぐ会〜 髙橋 隼人(たかはし はやと) 氏
  57. 57. 山形県 株式会社瀬尾医療連携事務所 瀬尾 利加子(せお りかこ) 氏
  58. 58. 医療と地域をつなぐ ~みどりまち文庫の実践報告~ (株)瀬尾医療連携事務所 瀬尾利加子 第8回 東北在宅医療推進フォーラム2017/11/3 秋田社会福祉会館
  59. 59. 私が母の生死を決めて いいのでしょうか
  60. 60. 膨大に発信している医療情報は ターゲットに届いていない! 医療側 病院 行政 住民・異業種病気予防 介護予防 介護保険 最新治療 医療保険 相談窓口 医療制度 医療介護従事者間で行う 課題解決のための活動 在宅医療の推進と市民啓発の問題点
  61. 61. かかりつけ 医 療 連 携 多 職 種 連 携 社会連携 東北公益文科大学 鎌田剛准教授提言
  62. 62. 学校行政 青年会一次産業 商業企業 交流可能な 「場」 鶴岡では様々な事業等を通 して医療と介護の連携の場 が存在している 垂 直 的 統 合 医 療 分 野 に お け る 機 能 分 担 水平的統合 医療・介護・生活支援の連携 生活圏域での体制整備 同 一 グ ル ー プ / 機 関 で の 体 制 整 備 鶴岡の社会連携に足りないもの
  63. 63. における「社会連携」の試み
  64. 64. ヘルスケアと異業種を結ぶ「みどりまち文庫」 ― 連携コワーキングスペースによる社会連携 • 医療・介護と異業種の人々が仕事を持ち寄って一緒に デスクに向かう空間 ひと しごと じかん くうかん • 医療・介護×異業種の多彩なイベント 医療・介護 異業種 7
  65. 65. 医療連携ゼミナール・連携理論部
  66. 66. 紅茶部・料理教室
  67. 67. 医療者と異業種交流会
  68. 68. 管理栄養士×筋肉ジム・福祉用具
  69. 69. 超高齢社会Biz Med/careマッチングフォーラム ヘルスケア分野 延べ32名 ビジネス分野 延べ62名
  70. 70. 薬剤知識を 生活に落とし 込みたい 産直 地元野菜の消費 拡大 薬剤師と産直のマッチング 【美味しい食で健康に】
  71. 71. 薬剤師×管理栄養士×産直×食育インストラクター 健康ごはんの取り組み
  72. 72. 歯科医師 理学療法士 専門知識を 活用できる 音楽家 歌で健康元気 歯科・呼吸リハと音楽のマッチング 【歌で楽しく健康元気】
  73. 73. 予防・療養 医療者の癒し 湯田川温泉 お客さんの増加 医師と温泉若旦那のマッチング 【湯治・予防医療・癒し】
  74. 74. 医療 異業種 【機会】【空間】+ 【それぞれの利益】 異分野が交わる「空間」「機会」を通じ それぞれが利益を見出したときに 共通の目的に向かっていく 【共通の目的】 社会連携の条件 【コーディネーター】
  75. 75. 医療者 住民・異業種 医療介護課題の解決策は 双方向が交流できる空間・機会と 共通の目的により創造される 医療と地域をつなぐ新しい方法
  76. 76. みどりまち文庫会員と共に取り組んでいきます
  77. 77. 福島県 医療法人やすらぎ会 チームやすらぎ在宅療養連携室 渡部 文江(わたなべ ふみえ) 氏
  78. 78. 医療法人やすらぎ会 チームやすらぎ在宅療養連携室 コーディネーター 渡部 文江
  79. 79. 郡山市の概況 人口 326,249人 65歳以上人口 80,159人 高齢化率 24.57% (2017年4月1日現在) 郡山市の医療状況 病院 21 一般診療所136 (訪問診療体制)26 (往診のみ)11 (2017年1月現在) 薬局 107 訪問薬剤管理指導 61 麻薬取り扱い 59 中心静脈栄養法の取り扱い 9 訪問看護ステーション32ケ所 郡山市の介護状況施設サービス 介護老人福祉施設 15 介護老人保健施設 8 介護療養型医療施設 5 居宅サービス事業所 居宅介護支援事業所88 通所介護 62 通所リハビリ 21 訪問介護 56 短期入所生活介護 30 短期入所療養介護 12 地域密着型サービス事業所 認知症対応型共同生活介護47 小規模多機能型居宅介護 34 定期巡回型随時対応型訪問介護看護 5 地域密着型介護老人福祉入所者生活介護6 地域密着特定型特定施設入居者生活介護29 (2017年10月現在)
  80. 80. 郡山市を取り巻く医療問題!! 1・隣接する市町村からの搬送 2・介護保険施設入所者の搬送 (配置医、施設職員、入所者家族の問題) 3・年間の検視数が間もなく500件 4・在宅医療が進んでいない
  81. 81. チームやすらぎを立ち上げた目的 1・医療制度変化により在宅医療の重要性の高まり 2・在宅領域の医師が長期ケア、ターミナル領域に おいてはたす機能の充実を図る 3・患者の意思を尊重し可能な限り在宅医療、看取 りをチームで行う 4・住民や在宅に関わる従事者の在宅療養、医療に ついての啓発 平成23年2月に開設 室長 相川和彦 コーディネーター渡部 文江
  82. 82. 連携強化で在宅医療の提供を チームやすらぎ在宅療養連携室 医療 介護 連 携 促 進 訪問支援 病院から在宅療養に向けてのお手伝い・・・・ 安心して在宅療養へ移行できるよう支援します 企画運営 在宅療養・介護従事者のスキルアップ、ネットワーク強化、在宅療 養を支える方々、従事者とのセミナーや研修会の運営 総合窓口 地域の皆様・・・安心して医療、介護を受けるための「困りごと・悩み事」に応じます 在宅医療・介護従事者の皆様・・・現場の困りごと「こんな時どうするの」にお答えします チームやすらぎ在宅療養連携室について
  83. 83. 石井在宅クリニック さとう脳神経クリニック ひろさか内科 やまさわ内科 青山医院 今村ホームクリニック まつもと内科クリニック うさみ内科 下地脳神経内科 いしだ内科 ほし横塚クリニック もみの木クリニック 本町鈴木医院 いがらし内科外科クリニック チームやすらぎ在宅療養 連携室 郡山在宅ネットワーク チームやすらぎ在宅 ネットワーク 郡山ケアカフェ実行委員会 関係図 郡山在宅ネットワーク 郡山歯科医師会 昭和薬品工業 訪問看護ステーション代表 居宅介護支援事業所代表 訪問看護ST 特別養護老人ホーム グループホーム 小規模多機能 サ高住 有料老人ホーム 15回開催 ケアマネ事業所
  84. 84. チームやすらぎ活動内容 1・連携室が地域の資源であることの周知活動 ①病院地域連携室、医療相談室、地域包括支援セン ター、居宅介護支援事業所、介護保険事業所、診療所 に伺い「やすらぎ会で抱え込むための連携室ではな い」ことの理解、「地域の相談窓口として活動してい ること」の周知 2・在宅医ネットワーク構築の取り組み ①診療所の先生方へ在宅医療推進の呼びかけ ②在宅医療での衛生材料の実態把握しコスト表作成 ③専門医師への在宅医療の協力依頼
  85. 85. 3・MSW、退院調整看護師と在宅療養に向けた支援と連携 ①相談 病院訪問 状況確認 ・在宅医師・ケアマネ・訪看等の選択支援。 ・在宅看取り、医療依存度の高い方の経験が少ないケアマ ネや訪看とのチーム編成、支援活動 ・顔の見える関係つくり、セミナー、事例検討会 5・地域住民への「在宅医療」「最期の在り方」の啓発活動 ①1周年記念講演会 ②在宅医療の講演会開催 チームやすらぎ活動内容
  86. 86. 6・介護職が抱えている問題の把握と出前講座の企画 7・看取り事例の振り返りとフィードバック 8・施設での医療問題、看取りの問題の把握 チームやすらぎ活動内容
  87. 87. チームやすらぎ活動結果 74 81 62 44 50 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 H25年H23年 H26年 H27年H24年 H28年 6年間の相談件数 355件
  88. 88. 20 20 5 10 11 7 1 12 33 3 25 8 3 29 10 15 1 4 1 19 6 8 5 4 11 25 7 8 2 5 22 14 7 8 8 5 0 5 10 15 20 25 30 35 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 H28年 相談依頼先 チームやすらぎ活動結果
  89. 89. チームやすらぎ活動結果 11 7 11 3 2 6 1 1 2 1 1 1 33 9 18 13 2 7 5 2 1 1 1 2 13 7 2 6 3 5 3 3 1 1 2 27 3 4 5 1 6 2 5 16 3 3 6 8 1 1 1 2 22 5 4 5 2 1 6 2 1 1 1 15 1 0 20 40 60 80 100 120 140 肺疾患 心疾患 認知症 高血圧 脊椎疾患 脳血管障害 肝疾患 リウマチ 糖尿病 パーキンソン病 腸閉塞 消化器疾患 ALS 脊髄小脳変性症 腎疾患 精神疾患 変形性膝関節症 がん 褥瘡 疾患別分類 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 H28年
  90. 90. 11 18 11 4 4 9 23 32 22 18 20 13 0 10 20 30 40 50 60 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 H28年 病院 在宅 チームやすらぎ活動結果 最期を迎えた場所 病院 57名 在宅 128名
  91. 91. 69% 31% 在宅 病院 チームやすらぎ活動結果 在宅死と病院死の比率
  92. 92. 回数 月 日 テーマ 講師 参加人数 1 H23.6.29 在宅療養におけるがん疼痛緩和 星総合病院 小石沢ゆかり 102名 2 H23.10.12 症状から考えられる病気とその時の対応について 星訪問看護ST 戸崎亜紀子 90名 3 H24.8.28 CVポートの管理について 二プロ株式会社 69名 4 H24.9.26 在宅における医材料、衛生材料の取り扱いと算定に ついて 三春町町立三春病院 佐藤貴志 48名 5 H25.6.26 入居者の看取りについて現状と課題 特別養護老人ホーム おおつき 寺崎友恵 GHほほえみ 牛来 紀子 81名 6 H25.7.23 癌の疼痛緩和について めぐみ薬局 若松勝 90名 7 H25.7.23 認知症の治療 針生ヶ丘病院 熊代新 116名 8 H27.7.17 地域包括ケア体制に向けた病院の役割 町立三春病院 渡辺 直彦 115名 9 H28.3.17 地域包括ケアシステムにおける診療所の役割家庭医 の立場から ほし横塚クリニック 95名 10 H28.7.21 「そうだったのか障害のある人びとの福祉 郡山市役所障害福祉課 小柴薫 成山直美 114名 11 H29.1.27 精神障害者の地域移行支援と地域で生活するための 取り組み 針生ヶ丘病院 松本マチ子 82名 12 H29.4.26 誤嚥性肺炎と口腔ケア 奥羽大学 鈴木史彦 117名 13 H29.7.26 高齢者の摂食嚥下リハビリテーション 奥羽大学 鈴木史彦 100名 チームやすらぎ多職種連携セミナー内容 セミナー13回 参加延べ人数1,219名
  93. 93. 事例検討会8回 延べ参加人数629名事例検討会内容 チームやすらぎ多職種連携 回数 月日 テーマ 講師 参加人数 1 H23.8.10 医療依存度の高い方をどう関るか 2事例を通して 当連携室 渡部 文江 42名 2 H23.12.14 医療を必要とする通所サービス利用者の連携につ いて デイケアやすらぎ 菅野 めぐみ 61名 3 H24.6.20 サービス付き高齢者住宅での在宅療養につい て・・・・医療処置や看取りは可能か 縁寿の園グループ 統括管理者 佐藤 拓也 100名 4 H25.2.13 末期患者の退院支援にどう関っていくのか 寿泉堂病院緩和ケア認定看護師 幕田 望 81名 5 H25.10.2 緩和ケア病棟・ホスピス病棟について 「事例を通して」 坪井病院 MSW 塩田 剛士 81名 6 H26.12.10 「認知症事例についてみんなで考えましょう」 パネリスト 警察 三浦純 居宅 小池 敦 包括 植田かおり 行政 古宮裕子 93名 7 H27.10.13 「退院調整看護師の役割について」 星総合病院退院調整室 兼子 トモ子 65名 8 H28.2.19 地域包括ケアシステム「住まい」 ライフサポートハウス喜楽 猪股 丈博 99名
  94. 94. Ⓒ 一般社団法人医療福祉介護研究協会 17 チームやすらぎの多職種連携 講演会開催実績 (平成29年7月31日現在) 1.講演会・・・13回 対象者:病院、居宅、特養相談員、社民党OB会、福島県看護協会 医業関係者 内容 :キーワード・・・在宅医療、連携、看取り、高齢者 2.出前講座・・・23回 対象者:介護保険事業所、障害者施設 内 容:症状から考えられる疾患と対応について・・・13回 看取り・・・2回 その他 3.記念講演会・・・平成24年4月4日(222名出席) 対象者:医療機関、介護事業所、行政、一般市民 テーマ:診療報酬と介護報酬のダブル改訂にあたり在宅療養看取りの重要 性について 出前講座23回受講者数402名
  95. 95. Ⓒ 一般社団法人医療福祉介護研究協会 18 チームやすらぎの多職種連携 4.市民公開講座 (勇美記念財団在宅医療助成) 平成26年5月10日・・・185名参加 対象者:一般市民、多職種 テーマ:みんなで考えよう在宅医療と在宅看取り シンポジウム:看取り、最期を自宅で迎える 平成26年8月26日・・・47名参加 対象者:市社協、市福祉委員 テーマ:在宅医療 5.その他の講演活動・・・郡山市外 随時 6・ 製薬会社との協賛セミナー 178名 市民公開講座2回参加人数232名 7・多職種研修会(勇美記念財団在宅医療助成) 「本人、家族の意思決定プロセスを支援する多職種連携」 ~ がん患者の最期をどう支援するか~ 173名参加 平成29年6月24日(土) 地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための 多職種研修会 ~2事例を通して考える事例検討会~ 平成29年7月8日(土) 98名参加
  96. 96. 1・医療と介護の連携のネットワークの広がりを認めた 2・在宅医療、看取りの意識が高まり、在宅、施設でも チームで看取ることが可能となった。 3・行政、各関係機関との連携が可能となった。 4・在宅・医療・介護の相談窓口だという認識が定着化した 5・法人内での在宅医療の意識の高まりを認めた

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