Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79.                                                             SIMPOSIO:...
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  1. 1. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. SIMPOSIO: TUBERCuLOSIS ENFOQUE SOCIOPOLÍTICO PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ Luis Alberto Fuentes-Tafur1 “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en grande” Rudolph Virchow RESUMEN La tuberculosis es una enfermedad social y es la responsable del mayor número de muertes en la historia de la humanidad. El bacilo de Koch encuentra en la pobreza, hacinamiento, exclusión social e inequidad los condicionantes que facilitan su patogenicidad. A pesar de los esfuerzos para su prevención y control, en la actualidad nuestro país presenta una de las tasas de morbilidad más altas en América Latina. Por ello, se plantea un enfoque sociopolítico innovador e integral basado en los determinantes sociales de la salud. En el presente artículo se discuten los determinantes sociales de la salud vinculados a la tuberculosis en el país, así como la propuesta de un modelo alternativo de abordaje. Finalmente afirmamos que la lucha contra la tuberculosis requiere de la participación de diversos actores sociales y políticos, y que su éxito contribuirá a fomentar la ciudadanía en salud. Palabras claves: Tuberculosis; Determinantes sociales de la salud; Pobreza; Desigualdades en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME). SOCIOPOLITICAL APPROACH FOR TUBERCULOSIS CONTROL IN PERU ABSTRACT Tuberculosis is a social disease and is responsible for causing the greater number of deaths in humankind history. Koch’s bacillus finds in poverty, overcrowding, social exclusion, and inequality, the conditionants that facilitate its pathogenicity. Despite the efforts for its prevention and control, currently our country has one of the highest TB morbidity rates in Latin America. Thus, an innovator and comprehensive social-political approach should be considered based on the “Social Determinants of Health”. This  article discusses the Social Determinants of Health associated with tuberculosis in the country, as well as the proposal of an alternative model of approach. Finally we claim that the fight against TB requires the participation of various social and political actors, and that its success will contribute to promote citizenship in health. Key words: Tuberculosis; Social determinants of health; Poverty; Health inequalities; Peru (source: DeCS BIREME).INTRODUCCIÓN la pobreza en esas sociedades, tales como: inequidad e injusticia social.La tuberculosis (TB) es la enfermedad que ha causado lamayor mortalidad entre los seres humanos a través de la Las condiciones de vida material y espiritual en lashistoria (1). Estudios de paleopatología han demostrado la que vivimos, así como las relaciones de poder que sepresencia del bacilo de Koch en momias de las culturas establecen en la sociedad, son las que generan, a laprehispánicas peruanas (2). larga, inequidades e injusticia. En estas circunstancias, ciertas noxas o agentes encuentran la oportunidad paraDesde el siglo XIX la TB fue identificada por Virchow y fortalecerse generando enfermedad.otros científicos de la época como una enfermedad socialvinculada con la pobreza, y con las malas condiciones En el caso de la TB, la reducción dramática de su mor-de trabajo y vida (3).Una relación lineal entre pobreza y bilidad y mortalidad, se atribuyó tanto al descubrimientoTB sin considerar la complejidad social (4), nos llevaría de los efectos benéficos de la estreptomicina como a laa plantear que acabando con la pobreza la TB no sería vacuna (BCG). Sin embargo, Mc Keown (1979) descri-un problema de salud pública. Sin embargo existen bió en Escocia que esa reducción ocurrió antes del des-países con bajos niveles de pobreza que tienen áreas cubrimiento de alguna terapéutica médica efectiva, locon alta prevalencia de TB, o viceversa, pareciera que que pudiera ser atribuido a mejoras de las condicionesla clave se halla más bien en condiciones asociadas con sociales y económicas de las poblaciones (Figura 1) (5).1 Dirección General de Salud de las Personas, Dirección de Salud V – Lima Ciudad. Lima, Perú. Recibido: 31-08-09 Aprobado: 24-04-09370
  2. 2. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Enfoque sociopolítico para el control de la TB 4000 Identificación del condicionada por un conjunto de determinantes sociales baciloTasa de moratalidad (por millón) 3500 tuberculoso de acuerdo al medio donde vive. De allí la denominación 3000 de determinantes sociales de la salud (DSS) (11). 2500 2000 Para el caso de la TB, los DSS influirían tanto en 1500 Quimioterapia Vacunación 1000 BCG la posibilidad de exponerse al contagio, como en el 500 desarrollo final de la enfermedad (12), puesto que una 0 persona infectada no siempre enferma, sino mas bien 1840 1850 1855 1865 1875 1895 1905 1925 1935 1945 1949 1955 1958 1965 1970 un conjunto de condiciones: biológicas, sociales y Año ambientales, son las que determinan las probabilidades Figura 1. Tasa de mortalidad por tuberculosis en Escocia, de su evolución hacia un estado patológico. En adición, 1840-1970 (5). en países donde además de la pobreza y la inequidad; la estigmatización, exclusión y discriminación son males sociales, la situación se agudiza y vuelve a los pobres En nuestro país, a raíz de una endemia tuberculosa más vulnerables. elevada en 1942 se elabora un plan integral de lucha contra la TB basado en la prevención y asistencia del En nuestro país, entre los DSS se pueden citar a la enfermo y su familia, pero en la práctica se priorizaba el pobreza e inequidad, nutrición, hacinamiento y vivienda, diagnóstico, tratamiento e investigación (6). Se dio inicio discriminación y exclusión social, empleo, educación, así a la lucha contra la TB, enfocada principalmente en la servicios de salud y seguridad social. perspectiva biomédica. Luego, este enfoque evoluciona incorporando en 1993 la estrategia DOTS recomendada POBREZA E INEQUIDAD por la OMS, logrando alcanzar estándares de éxito; sin embargo, no ha impedido el desarrollo de la tuberculosis La TB se considera una enfermedad relacionada con la mutidrogorresistente (TB MDR) y recientemente la pobreza, así afecta en mayor grado a los continentes tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) (7). más pobres, a los países más pobres o a las ciudades donde hay más pobres. Por ello, no sorprende que Lima Así, luego de 70 años de lucha nos preguntamos ¿por y Callao concentre 58% de pacientes TB sensibles, el qué, a pesar de los esfuerzos realizados y los gastos 82% de TB MDR y 93% de TB XDR del país (8) y que, efectuados somos en la actualidad el país con mayores coincidentemente, Lima Metropolitana tiene en cifras tasas de morbilidad e incidencia de TB en América Latina absolutas la mayor cantidad de pobres del país (13). después de Haití? (7). Nuestro país ha recibido un apoyo importante del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, TB Nuestro país, ha mostrado en los últimos años un y Malaria (FM) desde el 2003, y desde el año 2006 se ha crecimiento económico sostenido. Así, en el año 2006 el casi triplicado el presupuesto (8); sin embargo, no abriga- crecimiento del PBI fue del orden del 7,6%, el año 2007 mos la esperanza de estar cerca de controlar este mal. fue 8,9%, y en el 2008 fue de 9,8%, de la misma manera la pobreza se ha reducido en dicho periodo. Actualmente, A continuación se explora algunas posibles respuestas los pobres representan el 23,6% de nuestra población, desde el enfoque de los determinantes sociales de mientras los pobres extremos constituyen el 12,6%. Esto la salud (DSS), y líneas más adelante se plantea un podría haber significado un escenario favorable para la enfoque integral para el manejo de la TB. disminución de la endemia tuberculosa; sin embargo, un estudio elaborado por el Banco Mundial mostró que el ingreso medio de los más ricos es 15 veces mayor DETERMINANTES SOCIALES DE LA que los del quintil inferior (14). En el mismo sentido, la TUBERCULOSIS EN EL PERÚ relación de los ingresos entre el 20% más rico y el 50% más pobre ha crecido de 3,27 en el 2002 a 4,46 en el El año 1974 (9) Mark Lalonde, Ministro de Salud de 2008, lo cual sugiere que los beneficios y oportunidades Canadá planteó que la salud estaba condicionada por del crecimiento de los últimos años se han distribuido cuatro factores: los estilos de vida, el medio ambiente, inequitativamente (15). los aspectos biológicos y los servicios de salud; pero que no tenían la misma prioridad política o presupuestal que Esta inequidad perpetúa la pobreza, la que finalmente se le daba al último de los mencionados. En el mismo vulnera las potencialidades de las personas. De hecho, la sentido Antonovsky planteó que: La salud se gana o pobreza ocasiona pérdida de dinero, recursos, prestigio, se pierde, ahí donde el hombre nace, crece, trabaja, autoestima y fundamentalmente pérdida de poder para se recrea y también ama (10). Es decir, la salud está la toma de decisiones. Es así que el bacilo, al encontrar 371
  3. 3. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Fuentes-Tafur LAun cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/ En el Perú de la década de 1940, la población urbanaexistencia, halla el ambiente propicio para desarrollar la representaba el 30%, mientras que hoy es el 76%.enfermedad. La pobreza es el principal DSS de la TB y Las corrientes migratorias hacia las grandes urbeses el reflejo de las condiciones de desigualdad política, han generado un crecimiento desordenado y consocial, económica y cultural de una sociedad. disponibilidad de viviendas precarias y en número limitado (24). En la actualidad, aproximadamenteNUTRICIÓN 40% de las viviendas en Lima tienen entre una y dos habitaciones y en 42% de ellas viven entre cuatro y seisLa relación entre nutrición y TB es dialógica, puesto que personas, esto refleja las condiciones de hacinamientolos problemas de desnutrición exponen al organismo a en las que viven las personas (25). Por ejemplo, el Cerrouna mayor probabilidad de enfermar y la infección por San Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos nivelesTB conduce o agrava la desnutrición (16). de hacinamiento y posee una tasa de morbilidad por TB de 1347 por 100 000 habitantes, casi diez veces elUn factor que afecta la situación nutricional de nuestra promedio nacional (a).población es su condición socioeconómica, la que operade dos maneras: una, por las limitaciones del ingreso DISCRIMINACIÓN Y EXCLUSIÓN SOCIALfamiliar para acceder al consumo de alimentos y dos,debido a un determinado nivel educativo que le permita La pobreza y la enfermedad producen no sólo perdidaorientar un determinado porcentaje de su ingreso para de recursos económicos sino también de autoestima yel gasto en alimentación (17,18), considerándose en este prestigio, que en última instancia es pérdida de poderpunto los hábitos alimentarios, entre otros. en la capacidad de acción, por lo que no gozan de autonomía para resolver sus asuntos cotidianos y sonDiversas evidencias (16,19) han demostrado que el déficit vulnerables a la exclusión y discriminación.nutricional está asociado con el riesgo de adquirir TB,así como la infección tuberculosa conduce o agrava la Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria ydesnutrición, por lo que la mayoría de pacientes afectados altamente jerarquizada (26), en ella los pobres no puedenpor TB se hallan, en el momento del diagnóstico, en mal ejercitar sus derechos a plenitud. Las personas afectadasestado de nutrición, lo que contribuye a incrementar la por TB reciben dentro de sus familias y comunidades,gravedad del cuadro. tratos duales (27), por un lado comprensión y soporte y, por otro, manifestaciones de discriminación. Asimismo,En respuesta a ello, el Estado ha instituido programas la exclusión de las reuniones familiares y sociales ade apoyo alimentario, a través de la entrega de canastas los que se ven sometidas, lastiman su sentimiento dede víveres a los pacientes, las cuales se diluyen al valía. Una persona carente de este soporte social pierdecompartirlas con su núcleo familiar (20). Así, este apoyo prestigio y reconocimiento.es insuficiente y descoordinado, debido a la existenciade otros proveedores (ONG) que no participan en sus Por ello, deben establecer instituciones especiales queesfuerzos con una política articulada, que permita una ofrezcan tratamiento y bienestar al enfermo, hasta que elracionalidad en el uso de los recursos así como un riesgo de transmisión desaparezca, así cuando regresecontrol efectivo. Sin embargo, parece que este apoyo a su familia/comunidad, participe activamente dentroalimentario contribuye a la adherencia al tratamiento en de su grupo social, sin haber pasado por momentos deun gran número de pacientes, pero muy poco contribuye marginación, que los deje marcados en su comunidad.a la mejoría nutricional del paciente. EMPLEOHACINAMIENTO Y VIVIENDA Para lograr la equidad sanitaria hace falta que el empleoDiversos estudios señalan una clara asociación entre sea seguro, sin peligros y bien remunerado, que hayael hacinamiento y la TB (21,22), además, la inadecuada posibilidades de empleo a lo largo de todo el año y queventilación y el escaso ingreso de luz solar en las exista un equilibrio justo entre vida profesional y vidaviviendas, son importantes factores asociados a la privada para todos (28). Así, este planteamiento contrastatransmisión de TB. Sin embargo, estas características con la situación de empleo en el país, en especial de latambién son comunes en centros laborales y en los población pobre, debido a los bajos niveles educativosmedios de transporte público (23). que dificulta el acceso a un empleo digno. Siendo así, la(a) Datos proporcionados por la Estrategia de Prevención y Control de Tuberculosis de la Dirección de Salud V Lima Ciudad.372
  4. 4. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Enfoque sociopolítico para el control de la TB 350 La Victoria SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIALMorbilidad por TB x 100 000 hab 300 250 La accesibilidad a los servicios de salud es uno de 200 los determinantes sociales más importantes, por ello, Comas el estado garantiza el derecho a la atención de los 150 Puente Piedra afectados por TB. En ese sentido, el Ministerio de 100 Breña Salud (MINSA) considera la atención gratuita de esos 50 San Isidro pacientes como una prioridad, debiendo garantizar 0 en los establecimientos de salud, recursos humanos 0 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 capacitados y en suficiente cantidad, así como % de Analfabetismo > 12 años medicamentos y exámenes auxiliares de maneraFigura 2. Relación entre analfabetismo en mayores de 12 años adecuada y oportuna.y morbilidad por TB en distritos de Lima, 2007 En nuestro país existen insuficientes recursos humanosinformalidad con bajos ingresos y condiciones laborales en salud para atender la creciente demanda de losde elevado riesgo físico y mental, es el principal campo ciudadanos (36), siendo el caso de los afectados por TB,de trabajo. el de mayor consideración. Para satisfacer la demanda, se extiende la oferta mediante los agentes comunitariosUn estudio sobre el impacto económico de la TB en el de salud (37).Perú (29) señaló que 72% de los pacientes que trabajabantuvieron que dejar su empleo debido a la enfermedad. El Seguro Integral de Salud (SIS), que busca facilitarAsí mismo, otro estudio señala que un paciente con TB la accesibilidad económica a los servicios de salud aúnpierde, en promedio, cada año entre tres y cuatro meses no logra sus objetivos. Un breve estudio realizado por lade trabajo como consecuencia de la enfermedad. La DISA V Lima Ciudad en el Cerro San Cosme - La Victoriapérdida de ganancias puede totalizar hasta 30% de los (lugar del país con la más alta tasa de morbilidad poringresos domésticos anuales (30). Esta situación configura TB) determinó que sólo 53% de la población asegurableun drama familiar, de ahí la importancia de mejorar los estaba inscrita en el SIS y 21% no sabía que existíaniveles de salud y educación, así como la incorporación (datos no publicados).a redes sociales de soporte económico y laboral. El incremento de casos de TB adquiridos en los serviciosEDUCACIÓN de salud cobra relevancia en estos tiempos, ya que los trabajadores de salud se encuentran sometidos aLa relación entre educación y salud es compleja, diversos un mayor riesgo que la población que atienden (38,39).estudios señalan que la deficiencia de ambas puede A esta situación se exponen tanto los que laboranprovocar un círculo vicioso de pobreza (31-33). Los países en establecimientos del primer nivel como de losque presentan bajas tasas de escolarización y altas hospitales.tasas de mortalidad muestran importantes limitacionesen el desarrollo (34). El rol rector, la gobernabilidad y gobernanza del MINSA, son elementos sustantivos para garantizarEn un análisis de la situación de la TB en población la implementación de políticas afirmativas, integralesaymara, se observa que el analfabetismo se encuentra y de carácter sistémico que garanticen la adecuadapresente en las provincias que tienen altas tasas de interacción entre sectores públicos y privados. Estasincidencia de TB y coincidentemente presentan un funciones deben ser fortalecidas.menor índice de desarrollo (35). Al analizar los distritosde Lima Metropolitana, encontramos una correlación PROPUESTA DE ABORDAJEpositiva entre los niveles de analfabetismo en poblaciónmayor a 12 años y tasas de morbilidad total por TB ¿QUO VADIS?(Figura 2). El abordaje para el control de la TB ha tenido relativo éxitoDiferentes estudios han mostrado que las personas en nuestro país, disminuyendo las tasas de morbilidad enafectadas por TB dejan de estudiar temporalmente o virtud (entre otros), a la implementación de la estrategiaabandonan los estudios, lo que genera externalidades DOTS (8). El Estado peruano y en los últimos años eleconómicas en los jóvenes y en la familia (27,30), esto FM han invertido importantes cantidades de recursoscontribuye a la larga, al empobrecimiento del capital económicos, fundamentalmente en medicamentos ehumano nacional, en especial de los más pobres. insumos de laboratorio, evidenciándose un gran esfuerzo 373
  5. 5. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Fuentes-Tafur LApor garantizar una adecuada atención en los servicios 1. De un enfoque desde el daño a un enfoquede salud. Sin embargo, el número creciente de casos de desde la vida.TB MDR y TB XDR demuestran que el modelo debe serrevisado (7). Esto nos haría recordar el drama de Sísifo, El principal enemigo no es el bacilo, sino mas bienEsfuerzos cada vez más intensos pero a su vez menos las precarias condiciones de vida de las personas. Enefectivos. Por otro lado, las personas que responden al este contexto podemos entender que no se trata detratamiento médico vuelven a su cotidianeidad donde combatir a un ser vivo (que se adapta continuamente yconviven con las mismas condiciones (27). busca sobrevivir) sino mas bien que el ser humano (ser inteligente), debe prepararse como individuo/colectivoNuestro país, ha adquirido compromisos internacionales para modificar o trasformar su ambiente físico, socialen el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y político (vivienda, seguridad, alimentación, políticaspara lo cual el control de la TB se convierte en una públicas, situación económica) y mejorar su calidad deprioridad (40). Sin embargo, este enfoque exclusivamente vida. A fin de no facilitarle condiciones de desarrollo ybiomédico se muestra insuficiente para obtener éxitos transmisión al M. tuberculosis.costo-oportunos, y que además viene comprometiendola salud de los proveedores de salud (personal de salud) Este es un enfoque que nace desde la cotidianidad(38) . De ahí que es necesario replantear las estrategias, de la persona, nace de la vida misma. Es necesariointroduciendo como elemento prioritario un enfoque complementar las ideas de nuestro sistema médicoinnovador e integral que incorpore los determinantes occidental con las ideas y paradigmas de otros sistemassociales de la salud. médicos, en los que precisamente se ve la enfermedad más bien como un desencuentro o pérdida de armoníaPara ello, es fundamental comprender que en los cuerpos con los demás y con el medio ambiente (medio ecológico-de los ciudadanos y en las comunidades mismas se social).inscriben y escriben a diario las expresiones del poder através de acciones políticas y decisiones de los políticos Desde la “perspectiva de la vida”, la TB se combate con(41) . También es necesario entender el papel de la sociedad justicia social, redistribuyendo no sólo la economía, sinocivil y de la ciudadanía, valiéndonos de las lecciones también el reconocimiento, la solidaridad y la inclusiónaprendidas durante el desarrollo de otras epidemias social a los afectados, es decir reconociendo a éstos comoocurridas en el país, la última de ellas la del cólera donde seres humanos (temporalmente afectados por TB).el enfoque de DSS impidió mayores daños. Este enfoque de vida, es un enfoque de ciudadanía queMODELO DE ABORDAJE busca un trato digno de cada uno de los miembros de nuestra sociedad, que incluye a los afectados por TB;Se plantea un modelo que vaya de las estrategias es decir, de conseguir que la ciudadanía tenga unatradicionales a estrategias integrales (Figura 3) acreditación de vida digna que finalmente, es salud. Modelo basado en nuevos enfoques 2. De un enfoque individual a un enfoque familiar y comunitario. De un enfoque desde el daño a un enfoque desde la vida En nuestro país, la presencia de la enfermedad en DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD De un enfoque individual a un enfoque familiar/ Comunitario una persona, somete a toda la familia, no sólo a riesgo en salud sino también a riesgo social y económico. De un enfoque de exclusión social a un enfoque inclusivo basado La estigmatización familiar es frecuente y afecta la en Redes Sociales integridad familiar, la salud mental y los proyectos de a un enfoque de derechos a la vida de sus integrantes (27). De un enfoque de Beneficencia salud a un enfoque de Acción político- En nuestra realidad social condicionada por fuertes De un enfoque Biomédico social relaciones comunitarias, se compromete inclusive a las comunidades, de ahí que se debe hablar de a un enfoque sistémico de De un enfoque desestructurado gobernanza y descentralización familias y comunidades afectadas por TB, siendo entonces las medidas a tomarse, de carácter integral. De enfoque asimétrico al enfoque de transparencia y responsabilización Se debe garantizar la seguridad alimentaria al grupo familiar, establecer un programa de apoyo laboral aFigura 3. Propuesta de abordaje basado en determinantes los afectados, promover las escuelas saludables consociales de la salud. contenidos curriculares específicos y que incluyan a los374
  6. 6. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Enfoque sociopolítico para el control de la TBeducandos como promotores de mensajes educativos través de la formulación de políticas públicas (cursosen sus familias y su comunidad. De por sí la TB es un de acción). De esta manera, podemos, entre otros,evento catastrófico para la familia y la sociedad debe mejorar la adherencia al tratamiento, que en últimaacudir a su rescate. instancia es también reflejo de su sentido de autovalía y empoderamiento. La red es autopoiética (en el sentido3. De un enfoque de exclusión social a un enfoque de ser auto-regenerativa) y vital. inclusivo basado en redes sociales. En este campo, la comunicación ha demostrado tambiénDesde su cotidianeidad, las personas afectadas ser efectiva al apoyar el combate contra el estigma y ladeben sostener una comunicación adecuada con el discriminación, y favorecer el empoderamiento de lassistema político, estableciendo para ello redes sociales comunidades y personas afectadas por TB (46).cooperativas. En el mundo político se deciden laspolíticas, es decir los cursos de acción sobre los asuntos 4. De un enfoque de beneficencia a un enfoque depúblicos, por tanto es necesario crear en la esfera derechos a la salud tanto de los pacientes comopública, el escenario propicio para dejar escuchar la voz de los servidores de la salud.de los afectados. Este enfoque de derechos humanos (47) tiene comoEn la comunidad devienen las condiciones de existencia fundamento las obligaciones de justicia que implica elmaterial y espiritual de las personas. En este espacio reconocimiento y el respeto a la dignidad de las personaslas condiciones de vida se autogeneran, la pobreza afectadas, que lo diferencia de enfoques basados engenera miseria, la exclusión genera discriminación, la obligaciones de benevolencia.enfermedad genera frustración; pero en lado opuesto, elreconocimiento genera prestigio y la salud genera vida. Para ello, el Estado debe garantizar las mejores condiciones sanitarias a la población, tanto desde laCualquier persona excluida, se halla en desventaja para perspectiva de los servicios de salud como desde losdesenvolverse y satisfacer sus diversas necesidades DSS. Mientras la primera, es de responsabilidad del sector(y que van más allá de las primarias). En ese sentido, salud; la segunda corresponde a todos los sectores dellas redes de soporte social fortalecen a los individuos y Estado y a los gobiernos regionales, gobiernos locales yfamilias afectadas incrementando sus niveles de estima también a la responsabilidad individual.y autovalía (42). Por otro lado, un tema poco considerado en los planesEstá demostrado que aquellos que viven en red tiene sobre el control de la TB es el derecho de los servidores demayores ventajas y oportunidades para desarrollar salud. El Estado debe garantizar las medidas de controluna vida saludable. Las redes sociales se comportan de infecciones y bioseguridad en los establecimientos:como un factor protector. Pueden ser una fuente de controles administrativos, controles ambientales y desolidaridad y una base para los compromisos éticos protección respiratoria personal; pero, además, algúncon otros sectores como por ejemplo los privados. Del tipo de medidas complementarias como reforzamientomismo modo, las redes de soporte social mejoran no alimentario (27), evaluación médica periódicas efectivas,solamente el sentimiento de valía y autoestima sino entre otros. Asimismo, para el caso de pacientestambién mejorarían la respuesta inmunológica de las renuentes al tratamiento, la sociedad debe establecerpersonas expuestas a daños en su salud (43,44). mecanismos persuasivos para el cumplimiento de sus obligaciones. Es útil recordar que el derecho de unoEsta concepción aporta a la construcción de capital termina donde empieza el derecho del otro.social ya que las redes son una fuente de cooperación,solidaridad, reciprocidad y compromisos cívicos (45). Pero Otra forma de garantizar el derecho a la salud de loses necesario el establecimiento de interacciones no sólo servidores, es disminuir la exposición al riesgo. Sitipo vínculo (pobres con pobres, afectados con afectados) los programas de prevención y control de la TB en lasino también tipo puente (pobres con no pobres, excluidos comunidad resultan exitosos, entonces disminuyedel poder con los poseedores del poder). Una red social el riesgo de transmisión, inclusive dentro de losde esta naturaleza permite la inclusión con sentido de establecimientos de salud.empoderamiento individual y colectivo. En los últimos tiempos diversas corrientes de la bioéticaSe trata entonces de un tema de poder. Las personas vienen colocando en la agenda pública entre otros (1)afectadas por TB se empoderan en la red y ejercitan temas, el derecho de los pacientes a la confidencialidadsu derecho a tomar decisiones sobre sus vidas a de su enfermedad, en especial, en aquellos portadores 375
  7. 7. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Fuentes-Tafur LAde TB XDR, asimismo, el confinamiento obligatorio de 6. De un enfoque desestructurado a un enfoquelos pacientes que se rehúsan a recibir el tratamiento sistémico de gobernanza y descentralización encomo ocurre en los Estados Unidos. Este es un reto del salud.presente ante el cual debemos estar preparados. El MINSA debe ejercitar su rectoría respetando la5. De un enfoque biomédico a un enfoque de diversidad de actores, pues los esfuerzos desplegados acción político-social. por el sector evidencian la superposición de acciones, generando el uso irracional de los escasos recursos.En una sociedad justa la libertad no sólo consiste en En este sentido, la elaboración de una propuesta deel ejercicio del voto, sino en tener las posibilidades de intervención supone la articulación entre diversos actoresacceder a mejores condiciones de vida, a tener dominio y niveles de gobierno (nacional, regional y local).sobre su vida y también a tener voz y ser escuchados.La libertad no es solamente potencialidad para elegir De esta manera, teniendo un centro de poder quesino opciones sobre las cuales elegir, por qué elegir, garantice espacios de encuentro, se puede facilitar lapara qué elegir y cómo elegir; en esto último, radica el toma de acuerdos y compromisos compartidos. Losauténtico poder de la libertad. ciudadanos, las personas y familias afectadas, las organizaciones sociales de base, las ONG y el sectorDesde este punto de vista, una persona pobre y afectada privado tienen las posibilidades de participar, deliberar,por TB tiene, por lo general, pocas opciones de elegir; agendar, efectuar control social, y ejecutar políticasdiscriminada y excluida debe recibir el soporte social y públicas que vulneren los DSS negativos para la salud.público correspondiente. Se trata no de conmiseraciónsino de respeto a la dignidad de las personas, se trata En el marco del proceso de descentralización, lade equidad no de prebendas, se trata de justicia y no de participación de los gobiernos locales resulta meritoria,benevolencia. pues de ellos depende la responsabilidad de los factores que afectan la calidad de vida de sus ciudadanos. SeSegún Amartya Sen (48) diferentes corrientes del configura así, un escenario de actuación de actorespensamiento acerca de la justicia social difieren en la diversos y complementarios, el gobierno local comovaloración del tipo de desigualdad evitable e innecesaria. líder político y el MINSA como líder técnico.La respuesta a preguntas como ¿igualdad de qué? y¿equidad de qué forma? dependen de los contenidos de Esto sugiere que los servidores de salud deben cambiarlas teorías que las sustentan. Pero todas coinciden que la su enfoque y paradigma, no se trata entonces “que en elequidad en salud es fundamental para entender la justicia manejo de la TB, los otros actores sociales sean nuestrossocial. Por tanto, la equidad en salud es un asunto de colaboradores, muy por el contrario los servidores dejusticia social y como tal, es un componente de ella pero, salud somos colaboradores de ellos”, reafirmandoademás, es requisito fundamental para su realización. que el estado tiene la obligatoriedad de garantizar la satisfacción del derecho a la salud.Toda sociedad establece un contrato social (Carta Magnay políticas públicas) para garantizar que los hombres Este enfoque contribuye a, profundizar la descentraliza-en las actividades vinculadas con la satisfacción de ción de las funciones del sector salud hacia los gobier-sus necesidades no se conviertan en competidores nos locales, a respetar los arreglos y normas institucio-excluyentes (que el hombre no sea lobo del hombre). nales, y a estructurar los esfuerzos sociales basados enEs tarea del Estado garantizar la paz y la justicia la confianza, sentido de cooperación y solidaridad.social y esto supone eliminar brechas que ocasionendesigualdades evitables e injustas. En este contexto la 7. Del enfoque asimétrico de la información alpobreza y las enfermedades no deben ser motivo de la enfoque de transparencia y responsabilización.existencia dolorosa de ningún ser humano, y menos aunde la indiferencia de los otros. La gestión de cualquier programa, proyecto o plan debe obligatoriamente basarse en la ética pública. Si dePor este motivo se debe formular políticas sobre la TB promover la participación social y fortalecer la confianzaescuchando la voz de los afectados, promoviendo su se trata, debemos ser transparentes en el uso de losparticipación en la planificación, gestión y control de recursos públicos y de la cooperación internacional.las actividades vinculadas a la prevención y control.En otras palabras, crear los espacios de encuentro, los El enfrentamiento de la TB puede ser un modelo decompromisos compartidos y las solidaridades éticas. A rendición de cuentas que coadyuve a que nuestraesto llamamos “acción política”. sociedad establezca parámetros de lucha contra la376
  8. 8. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Enfoque sociopolítico para el control de la TBcorrupción. Existen formas escondidas de corrupción, Ello requiere de un enfoque sistémico, integrador,como por ejemplo, no compartir la información con complementario e innovador; donde se exprese larelación al uso de recursos de cualquier naturaleza diversidad, donde se reciba el aporte de otros sistemasempleados por los diferentes actores. El ejercicio de los médicos, que sea colaborativo, que empodere a losderechos requiere de información simétrica. ciudadanos y a la sociedad civil y que genere redes sociales con capital social. Esto no significa debilitar la actual estrategia, por el contrario, busca fortalecerla conREFLEXIONES FINALES una estrategia social.La TB es una enfermedad social vinculada con la Desde esta perspectiva, este abordaje de la TB sepobreza, con las malas condiciones de trabajo y vida, constituye en una gran oportunidad para mejorarcon la inequidad y con la injusticia social (49), acepción las condiciones de vida de los afectados (familias yque viene desde el siglo pasado con Virchow y otros comunidades), porque busca eliminar la discriminacióncientíficos de la época (3). y las inequidades. De la misma manera sirve para desarrollar un efectivo ejercicio de los derechosA más de 15 años de haber sido declarada la TB como ciudadanos a la salud, a la humanización de la atención;una urgencia mundial, el cuadro no ha mejorado; a ello es decir: la lucha contra la TB se convierte en unahan contribuido diversos factores: poderosa estrategia para fortalecer la democracia con justicia social en el país.• El incremento de la población marginal con problemas de pobreza y hacinamiento (la falencia de factores Si la pobreza es la madre de las enfermedades y del socioeconómicos y educativos); dolor –como nos recordaba Peter Frank en 1790– lo más• El deterioro de los programas de control de esta grave es que ella, muchas veces mata la esperanza. Por enfermedad en muchos países; ello debemos retomar las lecciones aprendidas de otras• La epidemia por el virus de inmunodeficiencia epidemias que afectaron nuestro país, donde la ciudadanía humana (50); y las redes sociales tuvieron un papel importante generando capital social que desde la vida contribuyen a• La resistencia a drogas de las cepas de M. fortalecer la esperanza en las comunidades. tuberculosis (51). La actual crisis financiera internacional ha ocasionadoDesde esta perspectiva nos hallamos en una situación que gobiernos de países ricos gasten ingentes recursosde crisis, donde la TB transparenta las inequidades económicos para rescatar a los bancos. Se calcula quesociales, por cuanto afecta principalmente a la población con una novena parte de ellos se podría solucionaren situación de pobreza. el problema de vivienda de casi 1000 millones de personas en el mundo. Esto constituye una oportunidadTodas las evidencias muestran que el mundo de la para reflexionar sobre el papel de los Estados en lapobreza constituye un terreno fértil que es aprovechado distribución de la riqueza, para ejercitar la política comopara desencadenar la enfermedad por TB. Ahí, junto expresión del respeto al ser humano, para reconocera otras noxas como el VIH-SIDA y la diabetes mellitus a la salud como un valor indesligable de la vida y a lase sinergia y dispersa cada vez más fortalecida a otras economía como una herramienta para ello.partes del país. Al fin y al cabo, como nos recordaría el mismo RudolphLa pobreza no sólo está en ciertas regiones Virchow La medicina es una ciencia social y la políticarurales, también está en los sectores marginados y no es más que medicina en grande.discriminados de las grandes urbes (por ejemplo en loscerros de San Cosme y El Pino en Lima) y presentantasas de morbilidad que cuando menos quintuplican los AGRADECIMIENTOSpromedios nacionales. A los médicos Eduardo Ticona Chávez, Wilder CarpioEste contexto requiere de profesionales de la salud Montenegro y Lilia Linares Heredia, así como a lapreparados (desde su formación universitaria) para abogada Elizabeth Rojas Rumrrill por sus valiosossostener estos planteamientos, y accionar en la esfera aportes.política, porque es en este lugar donde se tomandecisiones sobre la pobreza, las desigualdades y la Conflictos de Interésequidad de la sociedad (52,53). El autor declara no tener conflictos de interés. 377
  9. 9. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 370-79. Fuentes-Tafur LAREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20. Salazar V, Figueroa R, Machaca R. Variación del estado nutricional de los beneficiarios del programa PanTBC en1. Selgelid MJ. Ethics, tuberculosis and globalization. Public Arequipa Metropolitana, 1996 - 2002. Rev Peru Med Exp Health Ethics. 2008; 1(1): 10-20 Salud Publica. 2005; 22(2): 134-38.2. Gómez i Prat J, de Souza SM. Prehistoric tuberculosis in 21. Ríos M, Suárez C, Muñoz D, Gómez M. Factores asociados America: adding comments to a literature review. Mem Inst a recaídas por tuberculosis en Lima Este – Perú. Rev Peru Oswaldo Cruz. 2003; 98(Suppl 1): 151-59. Med Exp Salud Publica. 2002, 19(1): 35-38.3. Silver GA. Virchow, the heroic model in medicine: health 22. Zarate E, Lobon I, Saavedra C, Castañeda M. Tuberculosis policy by accolade. Am J Public Health. 1987; 77(1): 82-88. en nuevos escenarios: establecimientos penitenciarios. An Fac Med (Lima). 2005; 66(2): 148-58.4. 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