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Pathologies allergiques du jeune enfant - Conférence du 8 juin 2016

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Présentation utilisée lors de la première partie de la conférence du 8 juin 2016 ayant eu lieu à la maison des associations de Courbevoie (92). Cette première partie traite des allergies alimentaires et cutanées.

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Pathologies allergiques du jeune enfant - Conférence du 8 juin 2016

  1. 1. Pathologies allergiques du jeune enfant Dr J-M RETBI Conférence du 8 juin 2016 Ville de Courbevoie – Maison des associations Allergies alimentaires Eczéma constitutionnel (Asthme du nourrisson)
  2. 2. Allergies alimentaires Allergie alimentaire • 2 phases • 1) Sensibilisation • 1ere rencontre avec l’allergène  réponse immunitaire d’un type particulier • 2) Réaction allergique • 2e rencontre avec l’allergène  réaction allergique, qui peut être immédiate ou retardée. • Il en sera de même à chaque nouvelle rencontre avec l’allergène. Intolérance alimentaire • On peut être allergique au blé/ intolérant au gluten (dérèglement auto-immun) • On peut être allergique aux protéines du lait de vache/ intolérant au lactose (déficit enzymatique)
  3. 3. Allergies alimentaires • 2 types d’allergies • 1) IgE-médiées  manifestations immédiates • Dans ce type d’allergie, la voie Th2 est privilégiée • A La 2e rencontre avec l’allergène se produit une cascade d’évènements • production d’IgE par les LB  libération de médiateurs par les mastocytes (forme circulante: PN basophiles) qui se « dégranulent ». • Médiateurs: histamine ( anti-H1), leucotriènes ( Singulair) et prostaglandines, PAF, etc. • 2) Non IgE-médiées  manifestations retardées • E.g. IDR à la tuberculine
  4. 4. Réaction allergique IgE- médiée • Sensibilisation Réaction (dégranulation)
  5. 5. Allergies alimentaires • Les IgE peuvent être dosées dans le sang • 1) IgE totales: sans valeur • 2) IgE spécifiques (dirigées contre un ou plusieurs allergènes donnés) • - Tests multi-allergéniques: Phadiatop, Trophatop enfant (n=3: fx26: blanc d’œuf, lait de vache, arachide, moutarde; fx27: poisson, noisette, soja, blé; fx28: crevette, kiwi, bœuf, sésame) • - RAST de 2e génération: CAP System, etc. • Un test + à un allergène signifie que le patient est sensibilisé, mais pas forcément qu’il est allergique
  6. 6. Relation symptômes/ taux d’IgE spécifiques (courbe théorique)
  7. 7. Prévalence des allergies alimentaires • En augmentation • 1. Avant 6 mois: que les PLV! • 2. Après 6 mois • - œuf de poule • - arachide • - lait de vache • - légumineuses (hors arachide) • - fruits à coque (noisette …) • - groupe latex (kiwi …) • Rareté des allergies multiples • chez le jeune enfant • Etude de F Rancé (2005) • Enquête transversale par Q • - 3 500 enfants de 2 à 14 ans, scolarisés • - prévalence par tranche d’âge • cumulée : 6,7% • 2-5 ans: 4% • 6-10 ans: 6,8% • 11-14 ans: 3,4% • - aliments en cause: lait de vache (11,9%), œuf de poule (9,4%), kiwi (9%), arachide (8,2%), poisson (7,8%), fruits à coque autres que arachide (7,8%), crevettes (5,3%).
  8. 8. La marche allergique Q: Peut-on l’arrêter? « Les enfants atteints de rhinite allergique désensibilisés aux acariens auraient un moindre risque de développer un asthme ».
  9. 9. Manifestations cliniques • - Dermatite atopique (syn. eczéma constitutionnel) • - Urticaire, angio-œdème (syn. œdème de Quincke) • - Asthme • - Choc anaphylactique (physiopathologie: vasodilatation) • - Troubles digestifs: diarrhée, vomissements, sang dans les selles, douleurs abdominales • - Syndrome oral: picotements des lèvres, etc. • - Rhino-conjonctivite • Séquence: ingestion de l’aliment/ manifestation clinique, plus ou moins resserrée • NB Dans quelques cas, le contact avec l’aliment ou son inhalation produit le même effet que son ingestion.
  10. 10. Urticaire Aspect classique Aspect en cocarde: nourrisson
  11. 11. Angio-oedème Visage Larynx
  12. 12. Histoire naturelle des allergies alimentaires Age de début • 1. Avant 6 mois: juste les PLV • 2. Après 6 mois • - œuf de poule • - arachide • - lait de vache • - légumineuses (soja …) • - fruits à coque (noisettes …) • - divers: blé, moutarde, poisson, crustacés, kiwi … Evolution • 1. Allergie transitoire: • Lait de vache, œuf de poule, soja, blé • 2. Allergie définitive • Arachide • 3. Pour les autres?
  13. 13. Spectre de l’APLV IgE-médiée Début immédiat (< 2 h) Mécanisme mixte Non IgE-médiée Début retardé Urticaire Syndrome oral, œdème des lèvres Vomissements, diarrhée Rhinite, conjonctivite Asthme (sévérité) Choc anaphylactique (10%) Pathologie digestive à éosinophiles (oesophagite, gastrite, colite) Syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires [SEIPA] Eczéma Reflux gastro- oesophagien sévère, vomissements Constipation/ Diarrhée Rectorragies Douleurs abdominales Retard de croissance Irritabilité, troubles du sommeil
  14. 14. Dx d’une APLV • 1. Anamnèse: le biberon de complément en maternité… et les troubles après biberon suivant • 2. Eosinophilie • 2. Prick test : + si d > 3 mm • 3. Patch test • 4. IgE spécifiques: VPN si < à 0,35 kUI/l • 5. Tests multiallergéniques [TMA] • 6. Test de provocation orale
  15. 15. Dx d’une APLV (DRACMA) Prescription • 1. Anamnèse: le biberon de complément en maternité… • 2. Prick test : + si d > 3 mm • 3. Patch test • 4. IgE spécifiques (CAP system): VPN si < 0,35 kUI/l • Ces tests ne peuvent être prescrits que par un allergologue et sont limités à 5 par ordonnance • 5. Tests multi-allergéniques • 6. Test de provocation orale [TPO]: gold standard, mais dangereux si choc anaphylactique. • Sert pour la réintroduction des PLV Interprétation • Dx improbable: Prick tests – et/ou IgE spé. <0,35 kUI/l. Faux négatifs: 2-4%. Pas de TPO • Dx probable: un TPO est indispensable • Dx certain: Prick tests + et/ou IgE > 0, 70kUI/l. Faux positifs: 2-4%. Pas de TPO
  16. 16. APLV: substituts du lait de vache • 1. Hydrolysats poussés de PLV • 2. Hydrolysats de riz :Modilac riz, Novalac riz • 10% d’allergies aux hydrolysats de protéines • 3. Formules d’acides aminés: Néocate (0-1 an), Néocate Advance (1-10 ans), Nutramigen AA de caséine de protéines solubles du lactosérum Nutramigen LGG Allernova (AR) Nutriben Prégestimil (+ TCM) Peptijunior Alfaré Galliagène (+ lactose)
  17. 17. Allergie à l’œuf de poule • La majorité des réactions sont IgE-médiées • Les allergènes identifiés sont surtout présents dans le blanc, mais… • Les réactions immédiates surviennent habituellement avant l’âge d’un an, parfois dès la 1ère ingestion. • Certains enfants sont seulement sensibles à l’œuf cru ou partiellement cuit. • Le diagnostic repose sur l’histoire, le prick-test et le dosage des IgE spécifiques. • Le TPO est utile pour tester l’acquisition d’une tolérance. • L’allergie croisée aux œufs d’autres oiseaux est habituelle. • L’exclusion de tous les produits contenant de l’œuf est le Tt classique. Mais l’œuf cuit est toléré par certains enfants (à tester chez l’allergologue). • Tout enfant allergique à l’œuf doit avoir un plan d’action et une trousse d’urgence (adrénaline). • La durée de l’allergie à l’œuf est très variable d’un enfant à l’autre. • Et les vaccins? • L’allergie non IgE médiée se voit dans la dermatite atopique, des oesophagites à éosinophiles et des entérocolites induites par les allergènes alimentaires .
  18. 18. Allergie et vaccinations • Vaccins « produits sur embryon de poulet » ROR: pas de précaution Grippe : pas de précaution si teneur en ovalbumine < 1,2 mcg/dose Fièvre jaune: prick test avec vaccin dilué au 1/100 (?) Rage (Pasteur): pas de précaution
  19. 19. Allergies aux plantes • Deux parties « allergisantes » dans les plantes • 1. Les graines (ovules fécondés + réserves des spermatophytes) : trophallergènes • - graines nues (gymnospermes): conifères, gingko biloba • - graines incluses dans un fruit (angiospermes) • fruits secs: graminées, légumineuses (dont arachide et soja), noisette, etc. • fruits charnus: drupes (noix = noyau de la drupe du noyer), baies (kiwi, tomate, autres fruits à pépins), etc. • autres fruits: fraises • • D’un point de vue botanique, les fruits à coque (ou à écale) sont un groupe hétérogène: arachide, noix du noyer, noisette et noix exotiques. • 2. Les pollens (organes mâles des fleurs à étamine)  pneumallergènes (HS)
  20. 20. Exemple de TPO: Arachide crue pilée
  21. 21. Exemple de TPO une cacahuète: 500 à 1 000 mg Horaire Dose unitaire Dose cumulée FR, FC,PA Réaction cutanée ? Divers H0 30 min 1 mg 1 mg H1 5 mg 6 mg H1,5 10 mg 16 mg H2 15 mg 31 mg H2,5 25 56 mg H3 50 106 mg H3,5 100 206 mg H4 250 456 mg H4,5 500 956 mg H5 1 000 1 956 mg
  22. 22. Tt des allergies alimentaires • Principes du traitement • 1. Eviction de l’allergène • Attention aux allergènes masqués, aux contaminations. • Risque de carences • 2. Traitement symptomatique • Antihistaminiques (anti-H1 de 2e génération), corticoïdes (par ex. Célestène), adrénaline • + les bronchodilatateurs dans l’asthme • + les dermocorticoïdes, les émollients dans l’eczéma • 3. Gestion du risque • Education… des parents (lire les étiquettes), trousse d’urgence, PAI, carte
  23. 23. Stylo d’ANAPEN 0,15 mg/ 0,30 mg Marques : Anapen, Epipen, Jext . Nombre de stylos d’avance: n = 2 Dose: 10 µg/kg  0, 15 mg jusqu’à 30 kg/ 0,30 mg au-dessus de 30 kg. Appel du 15 systématique après une injection
  24. 24. Projet d’Accueil Individualisé [PAI] • Circulaire n° 2003-135, parue au BO le 18/09/2003 • 1. Objet: être prêt à réagir de façon adaptée à la crèche, à l’école, etc. • 2. Contenu • - coordonnées des personnes à contacter, • - besoins particuliers de l’enfant • - prise en charge médicale de la maladie • - CAT en cas d’urgence • - composition de la trousse d’urgence et endroit où elle est gardée
  25. 25. Induction de la tolérance alimentaire • Une nouvelle approche? Non. Cf. Mithridate et ma grand-mère! • Principe: une augmentation progressive des doses de trophallergène. • En pratique, ça dépend de • - l’aliment (nature des allergènes) • - la dose réactogène… quand elle peut être déterminée.
  26. 26. Prévention des allergies alimentaires • Prévention primaire • 1. Avant la naissance: 0 • 2. Après la naissance • - allaitement, sans régime de la mère • Problème des compléments : lait HA ou hydrolysats poussés de protéines? • - introduction des aliments potentiellement allergisants et du gluten pendant la fenêtre de 4 à 6 mois. • - immunomodulation, avec des AGPI à chaîne longue (oméga-3), des prébiotiques (fibres non digestibles), des probiotiques (Lactobacillus, etc.)
  27. 27. Dermatite atopique
  28. 28. Dermatite atopique • Début précoce: entre 3 et 6 mois • Triade clinique • - érythème avec microvésicules • - sécheresse cutanée (xérose) • - prurit • Evolution par poussées • 30% d’allergies alimentaires
  29. 29. Cas clinique n°1 • Petite fille vue à 12 mois • Allaitement 9 mois. Yaourts à 7 mois pendant une semaine: RAS • A 9 mois introduction d’un lait 2e âge: 1er biberon; 2e biberon: urticaire suivie de diarrhée pendant 7 jours. Peptijunior et yaourts de brebis. Diversification complète. • Prick tests: pas de papule pour le lait de vache et le jus de soja • CAT • - poursuivre le même régime • - faire un dosage d’IgE • - selon le résultat, réintroduire plus ou moins rapidement le lait de vache • - trousse d’urgence: anti-H1, corticoïdes
  30. 30. Cas clinique n°2 • Petite fille vue à 28 mois • - père allergique aux chats et aux pollens • - à 28 mois, mange ¼ de cerneau de noix. Aussitôt: rougeur péribuccale, vomissements, voix rauque. Résolution spontanée. • Avait déjà mangé des noix. • Prick tests: papule de 6 mm pour la noix de pécan et 2 mm pour la noix (du noyer). • CAT • - dosage des IgE à faire. • - en attendant, exclure noix et noix de pécan. Trousse d’urgence avec stylo d’adrénaline

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