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Hiperlactatemia
Sebastián Betancur Londoño
Residente
Medicina de Urgencias
Historia
• Uno de los primeros ácidos
descubiertos
• Siglo XVIII
• Carl Wilhelm Scheele
– Descubrió O2 y N

• Descubierto ...
Fisiología
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Producto del metabolismo anaerobio
Producción de 15 – 20 mmol/Kg (Acido)
Acido es regulado por el HCO3...
Lactic acidemia and mitochondrial disease. Mol Genet Metab. 2006;89(1-2):3-13.
Clasificación
Tipo A:
“Aumento en la producción”
• Actividad muscular anaerobia
• Hipoperfusión tisular
• Hipoxia tisular
...
J Intensive Care Med 2010 25: 286
Precelular – Tipo A
Hiperlactatemia transitoria:
• Aumento en la actividad muscular
– Actividad física intensa
– Convulsio...
Precelular – Tipo A…
Condiciones fisiológicas de estrés
Catecolami
nas

Glicolisis

Hipo
perfusión

Hipoxemia

Hiper
lacta...
Precelular – Tipo A…
Sepsis
• Hiperlactatemia > Riesgo de morir
• Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad
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• Estudio cohorte
• 830 pacientes con sepsis
severa
• Nivel del lactato sérico en
pacientes en Emergencias y
mortalidad a ...
Mortalidad 28 días
Grupo de no shock
• Intermedio: OR 2.05, p 0.024
• Alto: OR 4.87, p < 0.001
Grupo Shock
• Intermedio: O...
• Estudio observacional prospectivo
• Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes)
• Se inicio terapia en urgenc...
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Mortalidad global 42.3%
APACHE basal 20.2 +/- 6.8
Lactato basal 6.8 +/- 4.6
Depuración del lactato: 38.1+/- 34.6 ...
Precelular – Tipo A…
Trauma y cirugía
• Lactato es superior para sospechar lesiones
ocultas en trauma
• La capacidad de de...
Celular – tipo B 2
Toxicos y medicamentos
• Interferencia de la oxidacion mitocondrial
• Disminucion de la gluconeogenesis...
Metformina
A dosis terapeuticas
• NO evidencia de mayor incidencia de acidosis
lactica que con otros hipoglicemiantes
• In...
HAART
Didanosina y estavudina(NRTIs)
• Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de
enzimas mitocondriales
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Postcelular – B1
Falla Hepatica
• 80% Hiperlactatemia
• Falla en el metabolismo hepático del lactato
– Compromete la depur...
• Intoxicación por acetaminofen o postreanimación:
 Lactato > 2-4: Mortalidad 50%
 Lactato > 4: mortalidad cercana al 10...
Conclusiones
• La hiperlactatemia, independiente del
escenario se asocia con peor pronostico
• Lactato sérico se considera...
• La hiperlactatemia tipo A (Precelular) es un
marcador de mortalidad importante
• Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe
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Hiperlactatemia

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Hiperlactatemia

  1. 1. Hiperlactatemia Sebastián Betancur Londoño Residente Medicina de Urgencias
  2. 2. Historia • Uno de los primeros ácidos descubiertos • Siglo XVIII • Carl Wilhelm Scheele – Descubrió O2 y N • Descubierto en la leche (lactis) • Acido orgánico – carboxílico • Desde 1964 se conoce su correlación con morbilidad y mortalidad
  3. 3. Fisiología • • • • Producto del metabolismo anaerobio Producción de 15 – 20 mmol/Kg (Acido) Acido es regulado por el HCO3 (Lactato) Lactato es metabolizado a Piruvato – 80% catalizado por Piruvato Deshidrogenasa • Piruvato CO2 + H2O – 20% Catalizado por la Piruvato carboxilasa • Piruvato Glucosa Lactate homeostasis and lactic acidosis Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227
  4. 4. Lactic acidemia and mitochondrial disease. Mol Genet Metab. 2006;89(1-2):3-13.
  5. 5. Clasificación Tipo A: “Aumento en la producción” • Actividad muscular anaerobia • Hipoperfusión tisular • Hipoxia tisular Tipo B: • • • • Medicamentos Toxinas Enfermedades de base (Falla renal o Hepatica) Defectos innatos del metabolismo
  6. 6. J Intensive Care Med 2010 25: 286
  7. 7. Precelular – Tipo A Hiperlactatemia transitoria: • Aumento en la actividad muscular – Actividad física intensa – Convulsiones Depuración del lactato en 3 – 5 horas No implicaciones clínicas de importancia Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med. 1992;20(1):80-93.
  8. 8. Precelular – Tipo A… Condiciones fisiológicas de estrés Catecolami nas Glicolisis Hipo perfusión Hipoxemia Hiper lactatemia Hiper lactatemia Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;33(11):1863-1865.
  9. 9. Precelular – Tipo A… Sepsis • Hiperlactatemia > Riesgo de morir • Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad • Predice mortalidad temprana y tardía en sepsis • Lactato > 3.5 – 5: Predictor independiente de mortalidad • Incremento en la mortalidad del 10 al 90% con aumento del Lactato de 2 a 8* J Intensive Care Med 2010 25: 286 *Lancet.1998;352(9132):921-922.
  10. 10. • Estudio cohorte • 830 pacientes con sepsis severa • Nivel del lactato sérico en pacientes en Emergencias y mortalidad a 28 días – Bajo < 2 – Intermedio 2 – 3.9 – Alto >4 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
  11. 11. Mortalidad 28 días Grupo de no shock • Intermedio: OR 2.05, p 0.024 • Alto: OR 4.87, p < 0.001 Grupo Shock • Intermedio: OR 3.27, p 0.022 • Alto OR 4.87, p 0.001 El lactato serico inicial en Urgencias se asocia con mayor mortalidad independiente de la apariencia clinica
  12. 12. • Estudio observacional prospectivo • Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes) • Se inicio terapia en urgencias – LEV, CVC, Antibioticos, Inotropicos/vasopresores • Medición: Signos vitales, Laboratorio, APACHE II al ingreso, 6 horas y 72 horas. – Porcentaje de disminución del lactato de la hora 0 a la 6 Crit Care Med 2004; 32:1637–1642
  13. 13. • • • • Mortalidad global 42.3% APACHE basal 20.2 +/- 6.8 Lactato basal 6.8 +/- 4.6 Depuración del lactato: 38.1+/- 34.6 en sobrevivientes Vs 12.0 +/- 51.6% en los no sobrevivientes • Disminución de la mortalidad de 11% por cada 10% de depuración del lactato • Mayor disminución del APACHE II en pacientes con depuración de lactato > 10% a las 72 horas y menor mortalidad a 60 dias (p 0.007) Depuración del lactato indica resolución de la hipoxia tisular y se asocia con disminución en la mortalidad. Pacientes con depuración del lactato en las 6 horas tienen mejor descelnace
  14. 14. Precelular – Tipo A… Trauma y cirugía • Lactato es superior para sospechar lesiones ocultas en trauma • La capacidad de depurar el lactato se relaciona con la sobrevida • Niveles de lactato se relacionan con sobrevida en pacientes quemados • Lactato > 2 al ingreso: Mayor mortalidad Intensive Care Med (2003) 29:1300–1305 Indian J. Anaesth. 2004; 48 (2) : 138-141
  15. 15. Celular – tipo B 2 Toxicos y medicamentos • Interferencia de la oxidacion mitocondrial • Disminucion de la gluconeogenesis • Multiples medicamentos relacionados – Aun en dosis terapeuticas – Mas asociados la metformina y HAART – Simpaticomimeticos y catecolaminas – Alcoholes por uso de NAD+
  16. 16. Metformina A dosis terapeuticas • NO evidencia de mayor incidencia de acidosis lactica que con otros hipoglicemiantes • Incidencia es de 8.1 / 100.000 • No hay aumento significativo del lactato comparado con otros hipoglicemiantes Sobredosis • Principalmente reportes de casos • Acidosis lactica se asocio a mortalidad del 50% Arch Intern Med. 2003;163(21):2594-2602 Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5):598-601
  17. 17. HAART Didanosina y estavudina(NRTIs) • Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de enzimas mitocondriales • Factores de riesgo: Mujeres Enfermedad avanzada Africanos Esteatosis hepatica • Mortalidad: 50% a 7 días (Acidosis láctica) J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 46(3):318-322 AIDS. 2007;21(18): 2455-2464
  18. 18. Postcelular – B1 Falla Hepatica • 80% Hiperlactatemia • Falla en el metabolismo hepático del lactato – Compromete la depuración • Asociado a falla hepatica fulminante – Pobre pronostico – Hiperlactatemia en las primeras 12 horas se asocia con mayor mortalidad World J Gastroenterol. 2006;12(12):1949-1953.
  19. 19. • Intoxicación por acetaminofen o postreanimación:  Lactato > 2-4: Mortalidad 50%  Lactato > 4: mortalidad cercana al 100% • Niveles mas altos en paciente con falla hepática y shock – Se asocia a mayor mortalidad • Falla hepatica crónica no hay un nivel que se correlacione con mayor mortalidad Crit Care Med. 2006;34(2):337-343 Am J Med. 1987;83(1):77-82
  20. 20. Conclusiones • La hiperlactatemia, independiente del escenario se asocia con peor pronostico • Lactato sérico se considera un buen marcador de severidad en el choque • En sepsis la depuración del lactato se correlaciona con la sobrevida
  21. 21. • La hiperlactatemia tipo A (Precelular) es un marcador de mortalidad importante • Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe correlacionarse con la etiología – Se considera marcador de mortalidad • No hay evidencia de acidosis láctica en dosis terapéuticas de metformina • La severidad de la falla hepatica aguda se correlaciona con niveles de lactato

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