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1. Verifica POS impresa esecutrice
MOD-XX
Rev. xx del DATA
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Data
Cantiere di:
Committente:
Oggetto:
Impresa esecutrice:
Subappaltatore di:
ELEMENTO CONTENUTO NEL
POS (Allegato XV art. 3.2.1)
GIUDIZIO DI IDONEITÁ
Presente
Non
presente
Note
IDENTIFICAZIONE DELL’IMPRESA (Capitolo 3, paragrafo 3.2.1, lett. “a” e “b”, Allegato XV del
D.Lgs. 81/08 e s.m.i.
Lett.a.1
Ragione sociale e forma giuridica
dell’impresa
X
Nominativo del Datore di Lavoro (DtL) X
Indirizzo della sede legale e relativo
numero telefonico
X
Partita IVA X
Codice Fiscale X
Iscrizione Registro Imprese X
Estremi denuncia INPS INAIL X INSERIRE NEL POS
Iscrizione alla Cassa Edile X INSERIRE NEL POS (SE soggetta)
Contratto di lavoro collettivo applicato X INSERIRE NEL POS
Indirizzo del cantiere X
Lett.
a.2
Elenco delle specifiche attività e delle
singole lavorazioni svolte dall’impresa
esecutrice
X
Lett.a.3
Nominativi degli addetti alle emergenze
(APS, AAI)
X
AAI: Peveroni Dario Gibellini Dario Tosi Michele Minelli
Marco Erouri Mohammed Ezrouri Khalid Ezrouri Said
Bandera Valentino
APS: Peveroni Dario Gibellini Dario Tosi Michele Minelli
Marco Erouri Mohammed Ezrouri Khalid Ezrouri Said
Bandera Valentino
Nominativo RLS o RLST X
Lett.
a.4
Nominativo del Medico Competente
(MC)
X
Lett.
a.5
Nominativo RSPP X

2. Verifica POS impresa esecutrice
MOD-XX
Rev. xx del DATA
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ELEMENTO CONTENUTO NEL
POS (Allegato XV art. 3.2.1)
GIUDIZIO DI IDONEITÁ
Presente
Non
presente
Note
Lett.a.6
Nominativo del Direttore tecnico di
Cantiere (DTC)
X
Nominativo del Capo Cantiere (CC) X
Nominativi dei Capisquadra (CS) X
Nominativo del Preposto per la
Sicurezza presente quotidianamente in
cantiere, appositamente delegato dal
Datore di Lavoro
X
Lett.
a.7
Numero e qualifica dei lavoratori
dipendenti dell’impresa che opereranno
in cantiere
X
ATTIVITÁ DI CANTIERE (Capitolo 3, paragrafo 3.2.1, tett. “c”, “d”, “e” ed “f”, Allegato XV del D.Lgs.
81/08 e s.m.i.)
Lett.b
Specifiche mansioni, inerenti la
sicurezza, svolte in cantiere da ogni
figura nominata allo scopo dall’impresa
X
Lett.c
Descrizione delle lavorazioni svolte in
cantiere dall’impresa subappaltatrice
X
Modalità organizzative: responsabili,
squadre, approvvigionamenti, ecc.
X
Orari e turni di lavoro
X
Lett.d
Elenco dei ponteggi, dei ponti su ruote
e di altre opere provvisionali importanti
utilizzate in cantiere
X
Elenco delle macchine e delle
attrezzature che saranno utilizzate in
cantiere
X
Elenco degli impianti utilizzati in
cantiere
X
Elenco degli apprestamenti, macchine,
attrezzature, impianti forniti da altre
imprese operanti in cantiere (con
estremi di quest’ultime)
X
Tra gli elenchi di macchine, impianti ed attrezzature
specificare meglio quali sono di proprietà e quali di
altre imprese
Lett.e
Elenco e schede di sicurezza delle
sostanze e dei preparati pericolosi
utilizzati
X Elenco di n. 3 sostanz/preparati
Lett.f
Esito del rapporto di valutazione del
rumore
X

3. Verifica POS impresa esecutrice
MOD-XX
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ELEMENTO CONTENUTO NEL
POS (Allegato XV art. 3.2.1)
GIUDIZIO DI IDONEITÁ
Presente
Non
presente
Note
MISURE DI SICUREZZA (Capitolo 3, paragrafo 3.2.1, lett. “g”, “h” ed “i”, Allegato XV del D.Lgs. 81/08
e s.m.i.)
Lett.g
Misure integrative rispetto a quelle
contenute nel PSC, relative ai rischi
connessi alle proprie lavorazioni
X
Lett.h
Eventuali procedure, complementari e
di dettaglio, richieste dal PSC
Lett.i
Elenco dei DPI forniti ai lavoratori che
operano in cantiere
X
INFORMAZIONE E FORMAZIONE (Capitolo 3, paragrafo 3.2.1, lett. “l”, Allegato XV del D.Lgs. 81/08 e
s.m.i.)
Lett.l
Documentazione sull’informazione-
formazione fornita ai lavoratori sui
rischi e sulle misure di prevenzione in
cantiere
X
Fornire attestati di partecipazione ai corsi previsti
dall’accordo stato-regioni del 22/02/2012
(Autocarro con gru; Sollevatore telescopico;
Miniescavatore; Autobetoniera)
Fornire gli attestati di partecipazione ai corsi previsti
dall’accordo stato-regioni del 21/12/2011 e dal
D.Lgs.81/08 di tutti gli operatori che entrano in
cantiere
VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEL POS
Giudizio di sintesi del POS IDONEO X NON IDONEO
Motivazioni del giudizio di inidoneità, carenze da eliminare ed eventuali miglioramenti richiesti:
Vedi note
Impresa
Può iniziare i lavori Non può iniziare i lavori
Può iniziare i lavori a condizione che: