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Farmacologia

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Farmacologia

  1. 1. Farmacología Cardiovascular
  2. 2. USO RACIONAL DE FÁRMACOS MECANISMOS EVIDENCIAS
  3. 3. Farmacología Cardiovascular <ul><li>Inotrópicos </li></ul><ul><li>Vasodilatadores </li></ul><ul><li>Inhibidores sistema RAA </li></ul><ul><li>Antiadrenérgicos </li></ul><ul><li>Antitrombóticos, trombolíticos </li></ul><ul><li>Diuréticos </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos </li></ul>
  4. 4.  Contractilidad  Volumen expulsivo <ul><li>presión Dilatación VI  Gasto cardíaco </li></ul><ul><li>llenado VI </li></ul><ul><li>Congestión </li></ul><ul><li>pulmonar </li></ul><ul><li>Congestión </li></ul><ul><li>sistémica </li></ul>Fatigabilidad  diuresis Ins. Mitral
  5. 5. Inotrópicos
  6. 6. Inotrópicos <ul><li>Digitálicos </li></ul><ul><li>Aminas simpático-miméticas </li></ul><ul><li>Inhibidores fosfodiesterasa </li></ul>
  7. 7. Digitálicos Mecanismo de acción <ul><li>Efecto mecánico </li></ul><ul><ul><li>Inhibición bomba Na/K-ATPasa </li></ul></ul><ul><li>Efecto eléctrico </li></ul><ul><ul><li>Directamente sobre tejido cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>A través de cambios SNA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta actividad vagal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye actividad simpática </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Digitálicos <ul><li>Efectos hemodinámicos favorables </li></ul><ul><ul><li> gasto cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li> fracción de eyección del VI </li></ul></ul><ul><ul><li> presión diastólica del VI </li></ul></ul><ul><ul><li> tolerancia al ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li> natriuresis </li></ul></ul><ul><ul><li> activación neurohumoral </li></ul></ul>
  9. 9. Potencial de reposo menos negativo Disminuye duración potencial de acción Aumenta automatismo Digitálicos Efectos electrofisiológicos
  10. 10. Intoxicación digitálica <ul><li>Síntomas extracardíacos </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrasístoles ventriculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia auricular o ventricular </li></ul></ul><ul><li>Favorecida por hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia </li></ul>
  11. 11. Efecto digitálico
  12. 12. Placebo n=3403 DIGOXINA n=3397 48 0 12 24 36 MORTALIDAD GLOBAL % DIG N Engl J Med 1997;336:525 Meses p = 0.8 50 40 30 20 10 0
  13. 13. Digitálicos <ul><li>Usos clínicos </li></ul><ul><ul><li>Inotrópico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a disminución de contractilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antiarrítmico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FA, Flutter auricular, TPSV </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Receptor ß1 Adenil ciclasa ATP AMPc Proteina kinasa inactiva Proteína kinasa activa Calcio MIOCITO AMP FD Aminas simpático-miméticas
  15. 15. Aminas simpático-miméticas D 1   1  2  perfusión renal vasoconstricción  contractilidad vasodilatación + + + + + + + + 0 0 Isoproterenol + + + + + + + + + + 0 Adrenalina 0 + + + + + + + + 0 Noradrenalina + + + + + + 0 Dobutamina + + Dosis mod + + + + Dosis mod/alta + + + + Dosis alta + Dosis baja Dopamina
  16. 16. Receptor ß1 Adenil ciclasa ATP AMPc Proteina kinasa inactiva Proteína kinasa activa Calcio MIOCITO AMP FD Inhibidores Fosfodiesterasa
  17. 17. Inhibidores fosfodisterasa <ul><li>Amrinona </li></ul><ul><li>Milrinona </li></ul><ul><li>Levosimendan </li></ul>
  18. 18. Simpático-miméticos e Inhibidores Fosfodiesterasa Usos Clínicos <ul><li>Insuficiencia Cardíaca aguda </li></ul><ul><li>Insuficiencia Cardíaca Crónica descompensada </li></ul>Uso crónico de preparados por vía oral se ha suspendido porque se asocia a aumento de mortalidad
  19. 19. VASODILATADORES (Ciclo Cardíaco)
  20. 20. Cambios de Contractilidad
  21. 21. Cambios de Post-carga
  22. 22. Cambios de Precarga
  23. 23. Vasodilatadores Venosos Mixtos Arteriolares  Congestión pulmonar  Gasto cardíaco Nitratos Nitroprusiato Hidralazina Inhibidores ECA Minoxidil Bloq  adren Bloq Calcio Agonistas  2central
  24. 24. GTP GMPc Oxido Nítrico Oxido Nítrico Vasodilatadores dependientes Endotelio (Ach, serotonina) Nitratos Nitroprusiato CELULA ENDOTELIAL CELULA MUSCULAR LISA Relajación G-ciclasa
  25. 26. 1- VASODILATACION VENOSA Precarga 2- Vasodilatación coronaria Perfusión miocárdica 3- Vasodilatación arterial Postcarga 4- Otros Congestión pulmonar Tamaño ventricular Tensión pared MVO 2 NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS • Gasto cardíaco • Preión arterial
  26. 27. 0.6 Probabilidad de Muerte 0 Placebo (273) Prazosin (183) Hz + ISDN (186) MESES 0.7 0.5 0.3 0.4 0.2 0.1 VHefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 NITRITOS SOBREVIDA 0 6 12 18 24 30 36 42
  27. 28. Nitratos <ul><li>Usos Clínicos </li></ul><ul><ul><li>Angina </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul></ul>
  28. 29. Bloqueadores canales de Calcio L-Type Ca 2+ Channel NH 3 + NH 3 + COO - COO -    1C NH 3 + COO -  2 I II III IV COO - NH 3 + 
  29. 30. El músculo liso vascular responde a la entrada de Ca 2+ por canales L-type para la contracción (contracción graduada dependiente de Calcio L-Type Ca 2+
  30. 31. Células cardíacas responden a los canales L-type Ca 2+ Para contracción y generación de potencial Céls contráctiles (aurículas, ventrículos L-Type Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Céls respuesta lenta (nodo sinusal y AV) L-Type Ca 2+ Ca 2+
  31. 32. Bloqueadores Calcio <ul><li>Músculo liso vascular </li></ul><ul><ul><li>Vasodilatación </li></ul></ul><ul><li>Células cardíacas </li></ul><ul><ul><li>Disminución fuerza contracción </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción descarga sinusal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV </li></ul></ul>
  32. 33. Bloqueadores Calcio Vasodilatación Inótropo (-) Bloqueo AV Efectos adversos Hipotensión Cefalea Edema 0 0 a + +++ <ul><li>Dihidropiridinas </li></ul><ul><ul><li>Nifedipina </li></ul></ul><ul><ul><li>Amlodipina </li></ul></ul>Hipotensión Edema Bradicardia ++ ++ ++ Diltiazem Hipotensión Bradicardia ICC Constipación +++ +++ + Verapamil
  33. 34. Efectos diferenciales de bloqueadores Calcio AV SN AV SN Reflejo potencial aumenta FC,contractilidad y demanda O2 Coronaria VD Dihidropiridinas: vasodilatadores No -dihidropiridines: equipotentes Tejido cardiaco y vasculatura Moderan FC Vaodilatación coronaria y periférica Reducen inotropismo Vasodilatación periférica
  34. 35. Bloqueadores Calcio <ul><li>Usos clínicos </li></ul><ul><li>Angina </li></ul><ul><li>Espasmo Coronario </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Arritmias supraventriculares </li></ul>
  35. 36. V-Heft II ** **p = 0.016 N Engl J Med 1991;325:303-10
  36. 37. Otros vasodilatadores <ul><li>Péptido auricular natriurético </li></ul><ul><li>Prostaciclina </li></ul><ul><li>Anti-endotelina </li></ul>
  37. 38. Inótropos y vasodilatadores directos Utiles para el control de los síntomas pero no mejoran significativamente el curso de la enfermedad cardiovascular
  38. 39. Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II Receptor AT 1 Enzima Convertidora Bradiquinina Péptidos inactivos Inhibidores ECA Renina Vasoconstricción  Aldosterona  Act.simpática
  39. 40. Inhibidores enzima convertidora Beneficios fisiológicos <ul><li>Vasodilatación arterial y venosa </li></ul><ul><li> presión arteria pulmonar diastólica </li></ul><ul><li> presión de capilar pulmonar </li></ul><ul><li> presión fin diástole VI </li></ul><ul><li> resistencia vascular sistémica </li></ul><ul><li> presión arterial sistémica </li></ul>
  40. 41. Inhibidores enzima convertidora Beneficios clínicos en IC <ul><li>Aumenta capacidad ejercicio </li></ul><ul><li>Mejora clase funcional </li></ul><ul><li>Atenúa remodelamiento VI </li></ul><ul><li>Disminuye la progresión ICC </li></ul><ul><li>Disminuye necesidad de hospitalización </li></ul><ul><li>Mejora calidad de vida </li></ul><ul><li>Mejora sobrevida </li></ul>
  41. 42. CONSENSUS I 40% reducción p=0.002 31% reducción p=0.001 CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987
  42. 43. Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II Receptor AT 1 Vasoconstricción  Aldosterona  Act.simpática Hipertrofia VI Apoptosis y arterias Retención Na Fibrosis VI,vasos Enzima Convertidora Bradiquinina Péptidos inactivos Inhibidores ECA Proteasa quimasa Renina
  43. 44. Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II Receptor AT 1 Vasoconstricción  Aldosterona  Act.simpática Hipertrofia VI Apoptosis y arterias Retención Na Fibrosis VI,vasos Enzima Convertidora Bradiquinina Péptidos inactivos Antagonista Receptor AT1 Inhibidores ECA Proteasa quimasa Renina Antialdosterónicos
  44. 45. Inhibidores ECA <ul><li>Usos Clínicos </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción VI </li></ul></ul>
  45. 46. Inhibidores ECA <ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperkalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: angioedema, agranulocitosis </li></ul></ul>
  46. 47. Inhibidores sistema RAA <ul><li>Inhibidores ECA </li></ul><ul><li>Bloqueadores receptores A1 de angiotensina </li></ul><ul><li>Antialdosterónicos </li></ul>
  47. 48. ALDOSTERONA Retención Na + Retención H 2 O Excreciónn K + Excreciónn Mg 2+ Depósito Colágeno Fibrosis - miocardio - vasos Espironolactona Edema Arritmias ANTIALDOSTERÓNICOS
  48. 50. Several pathways of Ang II generation Local Ang II synthesis is independent of ACE de Gasparo et al. Pharmacol Rev 2000; 52:415 Angiotensin I Angiotensinogen (Liver) AT 1 AT 2 Angiotensin II ACE inhibitor Valsartan AT 1 receptor blocker Renin inhibitor Bradykinin Peptides Chymase
  49. 51. Different roles of AT 1 and AT 2 receptors Vasoconstriction Vascular proliferation Aldosterone secretion Cardiac myocyte proliferation Increased sympathetic tone Vasodilation Antiproliferation Apoptosis Angiotensin II de Gasparo et al. Pharmacol Rev 2000; 52:415 AT 1 AT 2
  50. 52. Antiadrenérgicos <ul><li>Inhibidores adrenérgicos centrales </li></ul><ul><ul><li> 2 agonistas: clonidina, metildopa </li></ul></ul><ul><li>Antagonistas terminación simpática </li></ul><ul><ul><li>Guanetidina, reserpina </li></ul></ul><ul><li>Antagonistas receptor  periférico </li></ul><ul><ul><li>Prazosin, terazosin, doxazosin </li></ul></ul><ul><li>Antagonistas receptor ß adrenérgico </li></ul><ul><li>Antagonistas receptores  y ß adrenérgico </li></ul>
  51. 53. Antagonistas ß adrenérgicos No selectivos ß1 selectivos Acebutolol Penbutolol Pindolol Con actividad ß - agonista Atenolol Metoprolol Esmolol Bisoprolol Propranolol Nadolol Timolol Labetalol Sin actividad ß - agonista
  52. 54. Antagonistas  y ß adrenérgicos Carvedilol Bucindolol
  53. 55. Beta blocleadores <ul><li>Beta bloqueadores disminuyen consumo de oxígeno miocárdico </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Contractililidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Tensión sistólica </li></ul></ul><ul><li>Beta bloqueadores mejoran perfusion del subendocardio por aumentar el tiempo de perfusión diastólica </li></ul>
  54. 56. Bloqueadores ß adrenérgicos <ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><ul><li>Broncoespasmo (no selectivos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Raynaud </li></ul></ul><ul><ul><li> HDL,  TGC, “Hipoglicemia” </li></ul></ul>
  55. 57. Bloqueadores ß adrenérgicos <ul><li>Usos clínicos </li></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Miocardiopatía hipertrófica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquiarritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul></ul>
  56. 58.  -bloqueadores y función ventricular en ICC Hall et al. JACC 1995;25:1154
  57. 59.  -bloqueadores en ICC <ul><li>Beneficios clínicos </li></ul><ul><ul><li>Disminución síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría función ventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentan capacidad ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución mortalidad </li></ul></ul>
  58. 61. SNS RAA Frecuencia Vasoconstricción Contractilidad Retención sodio y agua Cardiotóxico MVO2 Daño miocitos
  59. 62. HIPERTROFIA MIOCITOS <ul><li>Tamaño miocitos </li></ul><ul><li>Expresión proteínas fetales </li></ul><ul><li>Apoptosis </li></ul>SNS RAA
  60. 63. Disfunción ventricular Activación SNS-RAA Hipertrofia Isquemia Remodelamiento Depleción energía Apoptosis Necrosis Muerte celular
  61. 64. Antagonistas receptor ß adrenérgico <ul><li>Usos clínicos </li></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquiarritmias </li></ul></ul>
  62. 65. Terapia Antiadrenérgica  Bloqueo Activación Simpática Efectos clínicos Metoprolol Propranolol Carvedilol Bisoprolol  2 receptores  1 receptores  1 receptores
  63. 66. REDUCCIÓN DE MORTALIDAD <ul><li>Bloqueo Angiotensina </li></ul><ul><li>Bloqueo receptor Beta adrenérgico </li></ul><ul><li>Bloqueo Aldosterona </li></ul>
  64. 67. Farmacología Cardiovascular NO Volumen RAA Canales Calcio, Na SNS Plaquetas Coagulación
  65. 68. Futuros objetivos en Farmacología cardiovascular <ul><li>Estrés oxidativo </li></ul><ul><li>Vasopeptidasa </li></ul><ul><li>Receptores ATII </li></ul><ul><li>Receptores Adenosina A1 </li></ul><ul><li>Citokinas </li></ul>

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