I.   PENDAHULUAN     I.1 Latar Belakang               Kecelakaan kerja sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu        karena...
I.2 Rumusan Masalah            Apa definisi kecelakaan kerja?            Bagaimana penggolongan kecelakaan kerja secara ...
II.   PEMBAHASAN      II.1 Definisi Kecelakaan Kerja                 Mendengar kata “kecelakaan kerja” mungkin sudah biasa...
penanggulangan sebelumnya, sehingga menghasilkan cidera yang      riil.II.2 Penggolongan Kecelakaan Kerja Secara Umum     ...
4. Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), mengatakan bahwa   kecelakaan kerja disebabkan oleh kondisi berbahaya (unsafe   c...
1. Ancestry and social enviroment, yakni pada org yg keras kepala   mempunyai sifat tidak baik yg di peroleh karena faktor...
II.4 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)          Swiss Cheese model     (Swiss Cheese Theory) adalah model   penyebab ...
Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James     Reason (seorang ahli dari Universitas Manchester) dan Dante    ...
1)   Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan     kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)     1. Su...
b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan               Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi.           c)...
a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan         selingan,   Kelelahan     Mental,    Kangen     Rum...
2. Pelanggaran         a) Tidak mematuhi instruksi.         b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya         c) Melakukan...
Contoh: Insiden Batavia Air       Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 keKupang yang gagal karena ada in...
Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari    keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputu...
untuk    menghindari     lubang.    Training     CRM      (Crew     ResourceManagement) dan Safety merupakan salah satu up...
mengenai mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu    penerbangan), baik dengan cara sosialisasi maupun cara...
agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan se...
yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan  penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional  Kecela...
Layer III : Precondition for Unsafe Act       Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic       Cuaca buruk       Kehilangan si...
Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus          bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama ...
pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik), Preco...
DAFTAR REFERENSIhttp://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by Students of Public Health of Sriwijaya University_Degree 2010

7,507 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Technology

Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by Students of Public Health of Sriwijaya University_Degree 2010

  1. 1. I. PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Kecelakaan kerja sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu karena memang telah terjadi sejak dahulu kala. Dan untuk mengendalikan serta mencegahnya pun, sejak dulu sudah diberlakukan beberapa aturan yang menjamin keselamatan para pekerja. Hal tersebut bermula semenjak seorang pendiri dinasti Babylonia, Raja Hammurabi, menyusun dan memberlakukan Kode Hammurabi yang berisikan kumpulan peraturan undang-undang dan peraturan, yang sepenggal kutipannya ialah sebagai berikut: “Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan tidak membangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh dan menewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati. Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak membuatnya dengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu tersebut rusak, maka pembuat kapal harus memperbaikinya dengan biayanya sendiri. Kapal yang telah diperbaiki tersebut harus diberikan kepada pemiliknya.” (http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan- kesehatan-kerja.html) Mengenai terjadinya kecelakaan, hingga kini terdapat beberapa teori yang menjelaskan hal itu. Dari seluruh teori kecelakaan yang ada, kami akan menyajikan salah satu di antaranya yaitu teori keju Swiss (Swiss Cheese Theory), sebuah teori menarik yang diusulkan oleh James Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella. Teori ini menganalogikan terjadinya kecelakaan dengan keju Swiss yang tampilannya bolong-bolong. 1
  2. 2. I.2 Rumusan Masalah  Apa definisi kecelakaan kerja?  Bagaimana penggolongan kecelakaan kerja secara umum?  Apa saja teori mengenai penyebab kecelakaan kerja?  Apa yang dimaksud dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?  Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?  Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?  Apa contoh kasus yang sesuai dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?I.3 Tujuan Mengingat masih maraknya angka kecelakaan terutama kecelakaan kerja pada saat ini, sudah sewajarnya kita mengetahui apa saja teori terjadinya kecelakaan untuk memperkaya pengetahuan kita mengenai bagaimana kecelakaan itu bisa terjadi serta menemukan cara terbaik bagi pengendalian dan pencegahannya. Untuk itulah kami menyajikan uraian singkat mengenai salah satu teori kecelakaan, yaitu Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory). 2
  3. 3. II. PEMBAHASAN II.1 Definisi Kecelakaan Kerja Mendengar kata “kecelakaan kerja” mungkin sudah biasa bagi kita. Namun bagaimana definisi dari kecelakaan kerja? Berikut ini adalah beberapa definisi kecelakaan dan kecelakaan kerja menurut beberapa ahli : Menurut Peraturan Menteri Tenaga Kerja (Permenaker) Nomor: 03/Men/1998, Kecelakan Kerja adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban jiwa dan kerusakan harta benda. Menurut Foressman Kecelakaan Kerja adalah terjadinya suatu kejadian akibat kontak antara energi yang berlebihan (agent) secara acut dengan tubuh yang menyebabkan kerusakan jaringan/organ atau fungsi faali. Sedangkan definisi yang dikemukakan oleh Frank E. Bird Jr. kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki, dapat mengakibatkan kerugian jiwa serta kerusakan harta benda dan biasanya terjadi sebagai akibat dari adanya kontak dengan sumber energi yang melebihi ambang batas atau struktur. Kecelakaan kerja (accident) adalah suatu kejadian atau peristiwa yang tidak di inginkan yang merugikan terhadap manusia, merusakan harta benda atau kerugian proses. (Sugandi, 2003) Word Health Organization (WHO) mendefinisikan kecelakaan sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dipersiapkan 3
  4. 4. penanggulangan sebelumnya, sehingga menghasilkan cidera yang riil.II.2 Penggolongan Kecelakaan Kerja Secara Umum Secara umum, kecelakaan kerja di bagi menjadi dua golongan: Kecelakaan industri (Industrial Accident) yaitu kecelakaan yang terjadi di tempat kerja karena adanya sumber bahaya atau bahaya kerja. Kecelakaan dalam perjalanan (Community Accident) yaitu kecelakaan yang terjadi di luar tempat kerja yang berkaitan dengan adanya hubungan kerjaII.3 Teori Mengenai Penyebab Kecelakaan Kerja Banyak faktor yang dapat menjadi sebab kecelakaan kerja. Ada faktor yg merupakan unsur tersendiri dan beberapa di antaranya adalah faktor yang menjadi unsur penyebab bersama-sama. Beberapa teori yang banyak berkembang adalah : 1. Teori Kebetulan Murni ( Pure Chance Theory) mengatakan bahwa kecelakaan terjadi atas Kehendak Tuhan, secara alami dan kebetulan saja kejadiannya, sehinggatak adapola yang jelas dalam rangkaian peristiwanya. 2. Teori Kecenderungan (Accident Prone Theory), teori ini mengatakan pekerja tertentu lebih sering tertimpa kecelakaan, karena sifat-sifat pribadinya yang memang cenderung untuk mengalami kecelakaan. 3. Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory), mengatakan bahwa penyebab kecelakaan adalah peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja itu sendiri. 4
  5. 5. 4. Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), mengatakan bahwa kecelakaan kerja disebabkan oleh kondisi berbahaya (unsafe condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe action)5. Teori Faktor Manusia (Human Factor Theory), menekankan bahwa pada akhirnya semua kecelakaan kerja, langsung dan tidak langsung disebabkan kesalahan manusia.6. Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory, diusulkan oleh James Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella, yang digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan, teknik dan kesehatan.7. Teori Beberapa Sebab (Multiple Causation Theory),teori ini berdasarkan pada kenyataan bahwa kemungkinan ada lebih dari satu faktor penyebab terjadinya kecelakaan. Penyebab-penyebab ini mewakili perbuatan dan kondisi atau situasi tidak aman.8. Teori Domino (Domino Seguence Theory). Thompkin (1982) memberikan gambaran di dalam teori domino Henirich. Lebih lanjut, teori mengenai terjadinya kecelakaan kerja dapat diupayakan pencegahannya dengan mekanisme terjadinya kecelakaan kerja di uraikan “Domino Seguence “ berupa berikut ini. 5
  6. 6. 1. Ancestry and social enviroment, yakni pada org yg keras kepala mempunyai sifat tidak baik yg di peroleh karena faktor keturunan, pengaruh lingkungan & pendidikan, mengakibatkan seseorang bekerja kurang hati-hati dan banyak membuat kesalahan.2. Fault of person, mrpkan rangkaian dr faktor ketrunan & lingnya, yang menjurus pada tindakan yg salah dlm m’lakukan pekerjaan3. Unsafe Act and or mechanical or Physical hazard, tindakan berbahaya disertai bahaya mekanik dan fisik lain, memudahkan terjadinya rangkaia berikutnya.4. Accident, peristiwa kecelakaan yg menimpa pekerja dan umumnya disertai oleh berbagai kerugian5. Injury, kecelakaan mengakibatkan cedera/luka ringan maupn berat menuju kecacatan dan bahkan kematian. 6
  7. 7. II.4 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory) Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan dan pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese, karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan. 7
  8. 8. Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James Reason (seorang ahli dari Universitas Manchester) dan Dante Orlandella pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta pelayanan emergency. James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan melalui ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan.II.5 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory) Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), pada dasarnya, kecelakaan terjadi akibat pengulangan kegagalan pada empat layer. Empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident (kecelakaan), yaitu: 1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident) 2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik) 3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act) 4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident) 8
  9. 9. 1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident) 1. Sumber Daya / Manajemen a) Sumber Daya Manusia : Seleksi, Penempatan, Pelatihan b) Keuangan : berlebihan pemotongan biaya, Kurangnya dana c) Peralatan / fasilitas sumber daya : desain tidak memadai, Pembelian peralatan yang tidak cocok. 2. Iklim organisasi a) Struktur Organisasi : Rantai komando, Kewenangan Pendelegasian, Komunikasi, kejelasan tanggungjawab. b) Kebijakan : Punishment and Reward, Promosi, Penggunaan Obat-obatan dan alcohol. c) Budaya : Norma dan aturan, Nilai dan keyakinan, Keadilan dalam menjalankan organisasi. 3. Proses organisasi a) Operasi : Jadual Pekerjaan, Tekanan hasil atau waktu dalam menyelesaikan pekerjaan, Insentif, Pengukuran/penilaian, Kekurangan perencanaan. 9
  10. 10. b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi. c) Pengawasan : Manajemen Resiko san Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik) 1. Pengawasan yang tidak memadai Gagal untuk memberikan bimbingan, Gagal untuk memberikan doktrin operasional, Gagal untuk memberikan pengawasan, Gagal untuk memberikan pelatihan, Gagal untuk melacak kualifikasi, Gagal untuk melacak kinerja Perencanaan tidak sesuai dengan pekerjaan : Gagal untuk memberikan data yang benar, Gagal untuk menyediakan waktu untuk memberikan instruksi, Pekerjaan tidak sesuai dengan aturan / peraturan, Tidak memberikan waktu istirahat yang memadai. 2. Gagal Memperbaiki masalah yang telah diketahui Gagal untuk memperbaiki kesalahan dokumen, Gagal untuk mengidentifikasi karyawan yang beresiko, Gagal untuk memulai tindakan korektif. Gagal untuk melaporkan kecenderungan yang tidak aman Pelanggaran Pengawasan : Gagal untuk menegakkan aturan dan peraturan, memberikan kewenangan kepada karyawan yang tidak sesuai.3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act) 1. Kondisi Karyawan 10
  11. 11. a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan selingan, Kelelahan Mental, Kangen Rumah, Salah menempatkan Motivasi. b) Kondisi Fisik : Gangguan fisik, Penyakit Medis, Secara fisik menderita cacat, Fisik mengalami kecapaian. c) Keterbatasan Fisik/Mental : Kurang Rekreasi, Keterbatasan Kemampuan intelektual, Keterbatasan kemampuan Fisik.2. Keterampilan Karyawan a) Organisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan kebutuhannya. b) Karyawan tidak “menyerap” seluruh materi pelatihan atau karyawan enggan mengikuti pelatihan.4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident) 1. Kesalahan a) Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan : Tidak mampu memprioritaskan pekerjaan, Mengabaikan sebagian atau seluruh tahapan prosedur, Menghilangkan tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis, Melakukan pekerjaan yang berlebihan. b) Keselahan Pengambilan Keputusan : Prosedur yang tidak benar, Kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah merespon kondisi darurat,Pengambilan keputusan melebihi kemampuan. Miskin keputusan. c) Kesalahan persepsi. 11
  12. 12. 2. Pelanggaran a) Tidak mematuhi instruksi. b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya c) Melakukan pekerjaan diluar kewenangannya. d) Melanggar peraturan pelatihan. e) Melakukan pekerjaan berlebihan. f) Tidak melakukan persiapan pekerjaan. g) Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang. h) Bekerja diluar lokasi yang seharusnya. Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan padasistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yangpaling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar danposisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang padatiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiaplayer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Padamodel ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu ActiveFailure dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakankesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalamunsafe act (perilaku tidak aman) dan Latent Failure adalah kegagalanterselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehinggaharus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, danPrecondition for Unsafe Act merupakan Latent Failure, sedangkanUnsafe Act adalah Active Failure. Active Failure –> Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik, faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan. Latent Failure –> Terdapat pada organisasi, sistem manajemen, hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran. 12
  13. 13. Contoh: Insiden Batavia Air Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 keKupang yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendaratdarurat di Kupang yang menyebabkan bandar udara El Tari Kupangditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendaratdi Denpasar sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuatsebuah kegagalan laten bagi penumpang dan mungkin bagi awaknya. 13
  14. 14. Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputusan yang diambil dari manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan keputusan untuk tetap menunggu di ruang tunggu semalaman. Latent Failure berikutnya adalah kumpulan dari keadaan masing-masing penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya. Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan kecelakaan. Dalam hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada teriakan penumpang lain yang mengira ada kebakaran.II.6 Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory) Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian kecelakaan dapat dikendalikan dengan cara menambahkan satu atau lebih lapisan keju 14
  15. 15. untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew ResourceManagement) dan Safety merupakan salah satu upaya yang dilakukanoleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiappotongan keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisankeju pada diri pribadi mereka sendiri. Penambahan perlu dilakukankarena setiap lapisan merupakan “lapisan defensif" dalam proseskemungkinan terjadinya kecelakaan . Kesalahan memungkinkan masalah untukmelewati lubang di satu lapisan, tetapi dalam lapisan berikutnya lubang beradadi tempat yang berbeda. Setiap irisan keju adalah kesempatan untukmenghentikan kesalahan. Semakin banyak pertahanan yang dipasang,semakin baik. Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakinbesar kemungkinan Anda untuk menangkap/menghentikan kesalahanyang mungkin terjadi. Penambahan irisan keju pada diri pribadi pekerja dapatdilakukan dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yangada, mulai dari organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu. Aktif mencari dan berbagi wawasan dan ilmu 15
  16. 16. mengenai mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu penerbangan), baik dengan cara sosialisasi maupun cara lainnya (semisal pelatihan ataupun melalui situs online), hal itu juga dapat menghalangi lubang-lubang kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai terjadi atau minimal angka kejadiannya dapat diperkecil.II.7 Contoh Kasus Contoh kasus kecelakaan pada pesawat Adam Air DHI 574 dengan menggunakan Swiss Cheese Model. a. Kronologi Kecelakaan Pada 1 Januari 2007, pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang dari Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat yang dibuat pada tahun 1989 ini lepas landas dari Bandar Udara Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada ketinggian jelajah 35.000 kaki atau sekitar 10.600 meter di atas permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat ini hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak kabin, dan 96 orang penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak dan 4 bayi. Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri 16
  17. 17. agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan sebentar.Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK ANGEL(peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari35 derajat) hingga kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dariketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke bawah.Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawatdari ketinggian 35.008 kaki turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah 1.500-3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkanpada ilustrasi berikut ini : Pada pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air TrafficController) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada jawaban danpesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Padapukul 17:24 WITA, ATC akhirnya menyiarkan status DETRESFA, 17
  18. 18. yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional Kecelakaan Transportasi, 2008).b. Analisis Pada kecelakaan penerbangan ini, banyak faktor yang berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem penerbangan. Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model, jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan berdasarkan layer-layer penyebab berikut ini: Layer I : Organizational Influences Perusahaan melakukan penghematan dengan meminimisasi penggantian suku cadang Kurangnya kesadaran perusahaan tentang keselamatan penerbangan Layer II : Unsafe Supervision Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS (Inertial Reference System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat Kurangnya perhatian pada pemeliharaan perangkat pesawat Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik Koreksi kemiringan pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan sebentar Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang menjaga arah pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick Reference Handbook (buku yang berisi pedoman untuk kondisi darurat) 18
  19. 19. Layer III : Precondition for Unsafe Act Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic Cuaca buruk Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat melebihi batas maksimum Kerusakan salah satu IRS Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left IRS atau Right IRS) yang masih berfungsi dengan baik. Layer IV : Unsafe Act Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari petugas Air Traffic Controller (ATC) Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat kemiringan pesawat yang bermasalah Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan melebihi batas normal Pada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yangdigambarkan sebagai lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan iniberasal dari manajemen keselamatan penerbangan dan/atau dari awakpesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang(kesalahan atau kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapailayer unsafe act yang dilakukan pilot maupun ko-pilot, padahal merekamemiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-perilaku tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan danakibatnya langsung dapat dirasakan. Berdasarkan laporan yang ada,diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satupesawat berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan. 19
  20. 20. Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama penerbangan dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan. Dalam lingkup keselamatan transportasi udara, banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang. Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai masalah atau kelalaian yang telah ada sebelumnya, baik dari manajemen keselamatan maupun pilot dan ko-pilotnya.III. PENUTUP III.1 Kesimpulan Kecelakaan (accident) merupakan sesuatu yang tidak diinginkan (undesired) dan tidak direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan bahaya atau menyebabkan kerugian, serta mengacaukan proses yang sedang berjalan. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat diidentifikasi penyebab-penyebab mengapa kecelakaan dapat terjadi, mulai dari faktor manajemen sistem keselamatan pekerjaan, kelemahan dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya kesalahan, hingga faktor perilaku pekerja. Faktor-faktor inilah yang diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju Swiss yang berupa jajaran potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya terjadi kecelakaan. III.2 Saran Telah dijelaskan sebelumnya bahwa empat layer penyusun terjadinya suatu accident meliputi Organizational Influences (pengaruh 20
  21. 21. pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik), Precondition forUnsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act), Unsafe Act(perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubunganlangsung dengan terjadinya accident). Maka dari itu, untuk mencegah danmengandalikan angka kejadian kecelakaan, pengorganisasian dankebijakan menajemen pada suatu perusahaan haruslah baik, pengawasanyang dilakukan juga harus baik, serta harus didukung pula oleh kondisidan perilaku pekerja yang aman. Selain itu, penambahan jumlah lapisan keju pun perlu dilakukanagar lubang-lubang keju tidak sampai membentuk lintasan accidentsehingga kecelakaan pun dapat dicegah dan dikendalikan. Training CRM(Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upayayang dilakukan oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangikelemahan setiap potongan keju. Tidak hanya upaya dari organisasi atauperusahaan, tetapi dari sudut pandang pekerja, para pekerja juga sangatdianjurkan untuk memperbanyak lapisan kejunya. 21
  22. 22. DAFTAR REFERENSIhttp://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-kesehatan-kerja.htmlhttp://digilib.petra.ac.id/viewer.php?page=4&submit.x=15&submit.y=23&submit=next&qual=high&submitval=next&fname=%2Fjiunkpe%2Fs1%2Fsip4%2F2007%2Fjiunkpe-ns-s1-2007-21403004-7179-kecelakaan_jatuh-chapter2.pdfhttp://www.crewresourcemanagement.net/4/29.htmlhttp://www.pprune.org/archive/index.php/t-84505.htmlhttp://www.virginetics.com/crm/images/m2f4.jpeghttp://ilmuterbang.com/artikel-mainmenu-29/keselamatan-penerbangan-mainmenu-48/294-menganalisa-insiden-batavia-penerbangan-701d-dengan-swiss-cheese-modelhttp://syafrilhernendi.com/2009/09/30/swiss-cheese-model-ala-james-reason-teori-lain-mengenai-penyebab-kecelakaan-kerjahttp://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/21409591608.pdfhttp://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_modelhttp://goodminingpractice.blogspot.com 22

×