Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Neumonaventilacionmecanica 140513054517-phpapp02

108 views

Published on

neumonia

Published in: Education
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Neumonaventilacionmecanica 140513054517-phpapp02

  1. 1. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Marta Cabré Serres Hospital Parc Taulí
  2. 2.  Introducción  Definición  Algunos datos (ENVIN-HELICS 2011)  Etiología  Diagnóstico  Tratamiento  Prevención  Conclusiones
  3. 3. Las infecciones nosocomiales (IN), aparecen como consecuencia de la atención sanitaria que se presta a los pacientes y habitualmente no tiene relación con el motivo de ingreso. También se incluyen las que aparecen hasta 72h del alta. Constituyen un importante problema de salud pública, por la morbididad y mortalidad que provocan así como por el coste social y económico que suponen.
  4. 4. Definición NAVM Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente (ni tampoco incubándose) en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueotomía. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la primera y principal infección nosocomial en las Unidades de Curas Intensivas (UCI), que se asocia a una mayor morbi-mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del coste económico. Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html
  5. 5. ... y que sabemos de la ventilación mecánica?
  6. 6. www.fundamentosventilacionmecanica.com/ VIDEO DIDÀCTIC (molt recomanable!) http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=70896&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2 2007 Feb;27(2):250-66.
  7. 7. 18.829 pacientes ingresados en 167 UCI pertenecientes a 147 hospitales diferentes. Período de estudio: 1/04 al 30/06 de 2011. Se han incluído sólo los pacientes ingresados durante >24h. Infecciones controladas (invasivas) •NAVM •ITU relacionadas con sonda uretral •Bacteriemias primarias y las relacionadas con catéteres vasculares •Bacteriemias secundarias RESULTADOS 2011: reducción en la tasa de infecciones adquiridas en UCI. De 12,48 a 11,26 episodios por 1000 días de estancia a la UCI. Promoción programas para reducir IN
  8. 8. Epidemiologia La NAVM es la principal infección adquirida en los Servicios o Unidades de Curas Intensivas (UCI) (CDC, ENVIN-HELICS 2011). Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS 2011 2010
  9. 9. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS Objectivo Programa NZ < 9
  10. 10. O B J E T I V O S
  11. 11. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS
  12. 12. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS
  13. 13. Vías patogénicas para el desarrollo de NAVM VIA ASPIRATIVA: -Es la ruta principal de origen de la NAVM. -Secreciones colonizadas provenientes de la orofaringe o del contenido gástrico. -La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico. -La caída de la presión del pneumotaponamiento permite el paso de estas secreciones a la vía aerea inferior. Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html
  14. 14. INOCULACIÓN DIRECTA: Condensación de agua en los circuitos del ventilador Inadecuada higiene de manso Manipulación deficiente de equipos e instrumental TRASLOCACIÓ BACTERIANA: Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo. VIA HEMATÓGENA: Desde un foco infeccioso extrapulmonar. Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html
  15. 15. Etiología  Criterio de clasificación es el TIEMPO DE APARICIÓN:  NAVM PRECOÇ (<5 dies):  Flora normal orofaringea: Pneumococ, Haemophlius, SAMS  NAVM TARDANA (>5 dies):  Gérmenes nosocomiales MR: ESKAPE Otros factores que intervienen en la etiología de la NAVM: -Factores del propio paciente -Factores locales (hospital, tipos UCI) SAMS: Staphylococcus aureus sensible a meticil.lina; SAMR: Staphylococcus aureus resistent a meticil.lina
  16. 16. REGLA MNEMOTÉCNICA  principales microorganismos RESISTENCIAS E S K A P E Enterococcus faecium Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Acinetobacter baumannii
  17. 17. Diagnóstico - Clínico: Scores - Microbiológico: - invasivas: BAL, CTO, biopsia transbronquial - no invasivas: cultivo esputo y aspirada traqueal BAL=lavado broncoalveolar, CTO=catéter telescopado ocluido
  18. 18. CRITERIOS JOHANSONCRITERIOS JOHANSON Nace el 1972 al comparar una serie de biopsias pulmonares y encontraron una sensibilidad de solo el 69% con una especificidad del 75%. Aún así son recomendadas en la ATS Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416.
  19. 19. Pugin J, et al. Am Rev Respi Dis. 1991, 143:1121-1129 Luna C, et al. Crit Care Med 2003;31(3):676-682 CPISCPIS Si puntuación final >5Si puntuación final >5  probable neumoníaprobable neumonía 1ª versión 1990 2ª versión 2003 (simplificada): permite realización diaria al prescindir de los cultivos
  20. 20. ESCALA PIROESCALA PIRO (predisposition, insult, response, organ(predisposition, insult, response, organ dysfunction)dysfunction) Fabregas N, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999;54:867-873. Thiago L, et al. The ventilator-associated pneumonia PIRO Score. Chest 2008;134:1208-1216. Scores basados en criterios clínicos  infra y sobrediagnóstico (Fabregas et al) 2008: ESCALA PIRO  estratificar el riesgo de mortalidad de los pacientes con NAVM
  21. 21. Font: MIDYEAR 2012
  22. 22. Tratamiento 3 ESTRATEGIAS SIMULTANEES: -Adecuado soporte cardiorespiratorio -Reducir el crecimiento bacteriano por medio de los antibióticos -Terapias coadyuvantes
  23. 23. Tratamiento empírico inadecuado y mortalidad hospitalaria
  24. 24. La amikacina (AMK) funciona com a atb de combinació en els casos que ho requereixin. CBP: Carbapenem FQ: Fluoroquinolones CEF:Cefalosporines de 3ª o 4ª gen P/T:Piper/Tazo. Elección del antibiótico inicial basada en la exposición previa del paciente a antibióticos.
  25. 25. Las cuestiones claves sobre el tratamiento en los pacientes con NAV son las siguientes: 1. Cuando iniciar el tratamiento ATB? 2. Con qué dosis? 3. Con qué agente empezamos? 4. Qué duración tiene que tener el tratamiento? 5. Qué resultados de microbiología pueden determinar cambios de antibióticos?
  26. 26. Cuando iniciar el tratamiento ATB? El momento de inicio de la terapia ATB es CLAVE en el tratamiento de los pacientes sépticos. Un retraso en la administración de la ATB adecuado se ha asociado con una mayor mortalidad. Con qué dosis? Respuesta inflamatoria sistémica, aporte líquidos y VM  aumento Vd  D subóptimas  incremento de D habitual en los agentes conc-dep (PK/PD) o intervalos extensos en los t-dep. Protocol NAV MARSA H.Joan XXIII Tarragona: VANCO 15mg/kg en 1h seguit de 30mg/kg en infusió continua 24h. S’ajusta la D per mantenir nivells Css 20-30 mg/L.
  27. 27. Con qué agente comenzamos? Dependerá: si NAV precoz o tardío, de la institución y de las particularidades del paciente. En general tto empírico amplio espectro  reevaluar con resultados micro.
  28. 28. Qué durada ha de tener el tto? La durada del tratamiento es un tema controvertido, con poco nivel de evidencia científica y con recomendaciones basadas en opiniones de expertos. La durada del tratamiento varía en relación a los gérmenes, peroLa durada del tratamiento varía en relación a los gérmenes, pero 8 días8 días seríasería suficientesuficiente,, excepte:excepte: 1.1.Gérmenes BLEA +.Gérmenes BLEA +. 2.2.S. aureusS. aureus 3.3.Pacientes immunocomprometidos.Pacientes immunocomprometidos. 4.4.En aquellos casos en que el tratamiento inicial ha sido incorrecto.En aquellos casos en que el tratamiento inicial ha sido incorrecto. 5.5.Cuando no haya una mejoría clínica.Cuando no haya una mejoría clínica.
  29. 29. DEBATES EN TERAPÉUTICA: VANCO o LINEZOLID?
  30. 30. DEBATES EN TERAPÉUTICA: VANCO o LINEZOLID?
  31. 31. Thomas M File Jr. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin Inf Dis 2010;51(S1):S42-S47.
  32. 32. Prevención Múltiples GPC Múltiples estudios Múltiples estrategias
  33. 33.  Estrategias generales:  Llevar a cabo una vigilancia activa de NAVM.  Adecuada higiene de manos (OMS).  Utilizar la VM no invasiva cuando sea posible.  Reducir al mínimo la duración de VM.  Evaluar diariamente posibilidad weaning.  Educación al personal que atiende a los pacientes sometidos a VM.
  34. 34.  Estrategias para prevenir la aspiración:  Mantener a los pacientes semi-incorporados (elevar cabecera cama 30-45º).  Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24(4): 515-522.  Evitar sobredistensión gástrica: alimentación postpilórica?  Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001; 29:1495-1501.  Evitar la extubación no planificada y la reintubación.  Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:137-141.  Utilizar tubo endotraqueal con balón con aspiración en línea o subglótica.  Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118:11-18.
  35. 35.  Estrategias para reducir la colonización del tracto aereo- digestivo:  Intubación oro traqueal es preferible a la intubación naso traqueal.  La intubación naso traqueal aumenta el riesgo de sinusitis  aumenta el riesgo de NAVM.  Evitar los anti-H2 y los IBP en pacientes que no tienen alto riesgo para desarrollar úlcera o gastritis por estrés: sucralfato?  Realizar la higiene bucal regular con una solución de antiséptico.  Carvajal,C; Pobo, A; Díaz,E; Lisboa,T; Llauradó, M; Rello,J. Higiene oral con clorhexidina para la prevención de pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Med Clin (Barc). 2010; 135 (11):491-498.
  36. 36.  Estrategias para minimizar la contaminación de los equipos utilizados en los pacientes que reciben VM:  Utilizar agua estéril para enjuagar el equipo respiratorio reutilizable.  Retirar el condensado de los circuitos ventilatorios manteniendo el sistema cerrado durante la extracción.  Cambiar el circuito ventilatorio sólo cuando esté visiblemente sucio o en mal funcionament.  Almacenar y desinfectar el equipo de forma adecuada.
  37. 37. ...Temas a resolver...  Evitar los anti-H2 o IBPs en pacientes que no están con alto riesgo de sangrado gastrointestinal.  Descontaminación selectiva del tracto digestivo a todos los pacientes sometidos a VM.  El uso de tubos endotraqueales impregnados con antisépticos.
  38. 38. CONCLUSIONES  La NAVM es la 1ª y principal infección nosocomial en las UCIsmayor morbi-mortalitat, aumentando estada hospitalaria y mayor coste económico.  El diagnóstico de NAV comienza con la sospecha clínica: infiltrado radiológico + fiebre + leucocitosis (o leucopenia) + secreciones purulentas. Las técnicas no invasivas han demostrado equivalencia frente las invasivas en términos de mortalidad.  Iniciar tto ATB de amplio espectro desde que tenemos la sospecha de NAV, preferiblemente después de la obtención de sereciones (conocer los gérmenes de cada UCI)
  39. 39.  La combinación de ATBs es recomendable (obligatoria) cuando: a) ATB previo al ingreso y/o hospitalización en los 90 días previos. b) Ventilación mecánica >7 días. c) Pacientes con riesgo elevado de infección multiR (residencias/geriátricos)  Retirar ATBs guiados por la clínica (no fiebre, mejoría Po2/Fio2) y marcadores (PCR): 8 d de tratamiento excepto: a) BLEA +. b) S. aureus c) Pacientes immunocomprometidos. d) En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.  Poner en práctica las medidas preventivas.

×