Leucemias

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Bibliografia: Patologia de Robins y Hematologia de Cuellar

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Leucemias

  1. 1. UNAN.MANAGUA Leucemias HAN Doriam Perera
  2. 2. Leucemia Clínica Hemograma Frotis
  3. 3. Clínica Tipo de presentación Lugar de presentación Llamativa Indolente Ganglio Hígado Bazo Aguda Crónica Linfoide Mieloide
  4. 4. Hemograma Presencia de citopenias Tipo de leucocitosis Sí No Linfocitos Granulocitos Aguda Crónica Linfoide Mieloide
  5. 5. <ul><li>Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años) </li></ul><ul><li>Leucemia mieloide aguda 20% ( >70 años) </li></ul><ul><li>Leucemia linfoide crónica 25% ( >50 años) </li></ul><ul><li>Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años) </li></ul>
  6. 6. CMHP CFU- S CFU-Ly Linfoblasto B Linfoblasto T Proeritroblasto Megacarioblasto Mieloblasto Monoblasto Eosinoblasto Mielobasto ba Linfocito B Linfocito T Eritrocito Plaquetas Basófilos Eosinófilos Monocitos Neutrófilos
  7. 7. Leu >100,000 Granulocitosis Plaquetosis Inf, hemorr, trombosis Esplenomegalia masiva Tumores en piel o men. Leucemia mieloide crónica Linfocitosis (10,000) Anemia 15% Trombopenia 15% Adenopatías Esplenomegalia min Hepatomegalia Leucemia linfoide crónica Anemia Leu 15,000-5000 Plaq <100,000 Fatiga –Fiebre Sangrado –espleno. Dolores óseos Leucemia Mieloide aguda Anemia Trombocitopenia Granulocitopenia Linfocitosis Fatiga –Fiebre Sangrado,infecc. Adenopatías Dolores –SNC Leucemia linfoide aguda Hemograma Clínica Tipo
  8. 8. Frotis <ul><li>Blastos: </li></ul><ul><ul><li>Leucemias agudas 60-100% </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucemias crónicas <10% </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>>30 % = leucemia aguda </li></ul></ul><ul><ul><li><10% =leucemia crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Normal <3% </li></ul></ul>
  9. 9. LLA L1 L2 L3
  10. 10. LMA M1
  11. 11. LMC
  12. 12. LLC
  13. 13. Leucemia aguda linfoblástica (LAL)
  14. 14. Frecuencias <ul><li>Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas. </li></ul><ul><li>Se puede curar a dos de tres infantes. </li></ul>
  15. 15. ¿Cuándo pensar en LAL? <ul><li>Más evidente por su instalación aguda en un niñ@ de 3 a 8 años que presente: </li></ul><ul><li>Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad). </li></ul><ul><li>Fiebre por la leucosis o por infección. </li></ul><ul><li>Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas, hepatoesplenomegalia. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia. </li></ul><ul><li>Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de tórax para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico. </li></ul><ul><li>El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Hemograma: compromiso de las tres líneas hematopoyéticas: </li></ul><ul><ul><li>Anemia normo-normo, sin reticulocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>Infecciones virales. </li></ul><ul><li>Mononucleosis infecciosa. </li></ul><ul><li>Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento. </li></ul><ul><li>Rx puede ayudar: </li></ul><ul><ul><li>Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del periostio. </li></ul></ul>Diagnósticos diferenciales
  19. 19. Diagnóstico definitivo <ul><li>Hemograma: citopenias </li></ul><ul><li>Frotis de sangre periférica: blastos </li></ul><ul><li>Mielograma: blastos </li></ul>
  20. 20. Conducta inicial <ul><li>Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como: </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales). </li></ul><ul><li>Estado séptico (granulocitos <100 mm 3 ) </li></ul><ul><li>Dificultad respiratoria asociada a compresión mediastinal por adenopatías. </li></ul><ul><li>Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sanguínea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquiátricas. </li></ul>
  22. 22. Factores pronósticos <ul><li>Mal pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad < 2 años y >10 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de masa tumoral importante </li></ul></ul><ul><ul><li>Raza negra </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso óseo </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><ul><ul><li>Pronóstico de laboratorio e imagenología clínica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Presencia inicial leucocitos >100,000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de anemia (indicando la rapidez de la evolución). </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de LDH (reflejo de la masa tumoral) </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso meníngeo por punción lumbar </li></ul></ul><ul><ul><li>Masa mediastinal. </li></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>Pronóstico según citología(Clasif. FAB): </li></ul><ul><ul><li>L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>L2(incidencia <15%) y se discute. </li></ul></ul><ul><ul><li>L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronóstico. </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Pronóstico según fenotipo inmunológico: </li></ul><ul><ul><li>Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CALLA(CD10) negativa 5-10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CALLA positiva 50-60% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pre-B (20%) --- Intermedio </li></ul></ul><ul><ul><li>B madura (1-2%) --- Malo </li></ul></ul><ul><ul><li>T inmadura (15%) --- Intermedio </li></ul></ul><ul><li>Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Pronóstico según cariotipo: </li></ul><ul><ul><li>Cariotipo normal(30%) –50-60% curación </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperploidía – 80% curación </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoploidía – 30% curación </li></ul></ul><ul><ul><li>Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia </li></ul></ul>
  27. 27. Pronóstico <ul><ul><ul><li>Bueno </li></ul></ul></ul><ul><li>Edad entre 2-10 años </li></ul><ul><li>Ausencia de tumores </li></ul><ul><li>Pocas citopenias o citosis. </li></ul><ul><li>Sin compromiso del SNC </li></ul><ul><li>Presencia de formas Pre-B, L1 con hiperploidía. </li></ul><ul><li>LDH normal. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Malo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Edad 2 <y >10 años </li></ul><ul><li>Sd. Tumoral. </li></ul><ul><li>Compromiso de más de una línea celular. </li></ul><ul><li>Compromiso del SNC </li></ul><ul><li>Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploidía o cromosoma Filadelfia </li></ul><ul><li>LDH aumentado </li></ul>
  28. 28. Tratamiento <ul><li>Cuatro fases: </li></ul><ul><li>Inducción de remisión: obtener remisión completa. Agentes: </li></ul><ul><ul><li>Vincristina </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoesteroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Antracíclicos </li></ul></ul><ul><ul><li>L-asparaginasa </li></ul></ul>95%
  29. 29. <ul><ul><li>Ciclofosfamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Arabinosido de citosina </li></ul></ul><ul><ul><li>Etoposide(VP-16) </li></ul></ul>Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo intermedio o elevado de recaídas
  30. 30. <ul><li>Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular </li></ul><ul><li>Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC: </li></ul><ul><ul><li>Methotrexate intratecal y sistémico </li></ul></ul><ul><ul><li>Acido folinico </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioterapia </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento de remisión medular y meníngea: </li></ul><ul><ul><li>6 mercaptopurina y methotrexate </li></ul></ul><ul><ul><li>Reinduciones regulares no aplasiantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Inyecciones intratecales </li></ul></ul>Atenúa toxicidad hematológica Compromiso meníngeo inicial
  31. 31. Papel del medico tratante <ul><li>Cuando se termina el tratamiento se realiza: un mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos. </li></ul><ul><li>Se curaran el 60 a 70% de los ninos. </li></ul><ul><li>Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar: </li></ul><ul><ul><li>Cualquier evento febril o hemorragico </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplasia o leucocitosis = recaida medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea </li></ul></ul>
  32. 32. Leucemia aguda mieloblástica
  33. 33. Definición <ul><li>Leucemias más frecuentes del adulto </li></ul><ul><li>Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Hiperleucocitosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfológicos clasificación FAB M0-M7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Citogenéticos. </li></ul></ul>
  34. 34. Clínica <ul><li>Síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Síntomas inespecífocos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas por 3 meses antes del Dx. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos. </li></ul></ul>
  35. 35. Signos <ul><li>Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías, dolores óseos sobre elesternon y signos de infección y hemorragia. </li></ul><ul><li>LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales. </li></ul><ul><li>LMA M5: hemorragias retinianas. </li></ul><ul><li>LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos. </li></ul>
  36. 36. Laboratorio <ul><li>Anemia normocítica-normocrómica. </li></ul><ul><li>Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos. </li></ul><ul><li>Leucocitos entre 15,000 y 5,000. </li></ul><ul><li>Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales. </li></ul>
  37. 37. Clasificación Mielode sin maduración M1 Granulocítica Mieloide con maduración M2 Granulocitica Promielocítica M3 Granulocítica Mielomocítica M4 Granulocítica y monocítica Monocítica M5 Monocítica Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica Megacarioblástica M7 Megacariocítica Tipo Proliferación
  38. 38. Tratamiento <ul><li>Citarabina+antraciclina +/- eopósido </li></ul><ul><li>RC 65- 75% </li></ul><ul><li>Recaida: citarabina a dosis altas +TCM. </li></ul>
  39. 39. Leucemia Linfoide Crónica
  40. 40. Definición <ul><li>Proliferación de linfocitos B pequeños aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros. </li></ul><ul><li>Personas >50 años de edad. </li></ul><ul><li>Caract. Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia </li></ul><ul><li>Sangre periférica: linfocitosis monoclonal. </li></ul><ul><li>Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria </li></ul><ul><li>Electroforesis de proteínas: hipogammalobulinemia. </li></ul>
  41. 41. Evaluación inicial <ul><li>Permite su clasificación en estadios de Rai o Binet </li></ul><ul><li>Rai </li></ul>Trombocitopenia IV Anemia (Hb <11 g%) III Hepatomegalia y/o esplenomegalia II Adenopatías I Linfocitosis aislada 0 Criterios Estadio
  42. 42. Binet Anemia (Hb <10 g%) C >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia B <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia A Criterios Estadio
  43. 43. Diagnóstico <ul><li>Signos clínicos: </li></ul><ul><li>Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce compresión de órganos. </li></ul><ul><li>Localización: cuello y axilas. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia mínima (75%). </li></ul><ul><li>Hepatomegalia sigue a esplenomegalia. </li></ul><ul><li>Infiltración por linfocitos maduros </li></ul>
  44. 44. Laboratorio <ul><li>Linfocitosis periférica monoclonal </li></ul><ul><li>Infiltración medular por esos linfocitos </li></ul>
  45. 45. Hemograma <ul><li>Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de los 10,000/mm 3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnóstico. </li></ul><ul><li>Estadios iniciales: granulcitos normales. </li></ul><ul><li>15% anemia normocítica por: hiperesplenismo y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular.. </li></ul><ul><li>15% tambien hay trombocitopenia. </li></ul><ul><li>Pancitopenia en fase terminal. </li></ul>
  46. 46. Mielograma <ul><li>Inflitración por linfocitos maduros pequeños. </li></ul><ul><li>Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular. </li></ul><ul><li>Utilidad pronostica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia). </li></ul>
  47. 47. Inmunología <ul><li>Valorar: </li></ul><ul><ul><li>Prueba de coombs </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia). </li></ul></ul><ul><li>Tipificación: </li></ul><ul><ul><li>Linf. B 95% </li></ul></ul>
  48. 48. Diagnóstico diferencial <ul><li>Leucemia prolinfocítica de forma subaguda. </li></ul><ul><li>Leucemia de células peludas </li></ul><ul><li>Enfermedad de Waldenström </li></ul><ul><li>Linfoma de fase leucémica </li></ul>
  49. 49. Evolución <ul><li>En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas especiales. </li></ul><ul><li>Ocurren ciertas complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparece segunda neoplasia en piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancitopenia por invasión medular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia hemolítica autoinmune. </li></ul></ul>
  50. 50. Tratamiento <ul><li>Observación en estadio A de Binet. </li></ul><ul><li>Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica: corticoesteroides. </li></ul><ul><li>Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico. </li></ul><ul><li>Radioterapia regional para masas tumorales. </li></ul><ul><li>Esplenectomía. </li></ul><ul><li>Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante. </li></ul>
  51. 51. Leucemia mieloide cronica
  52. 52. Definicion <ul><li>Se caracateriza por la proliferacion sanguinea de celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente. </li></ul><ul><li>El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides. </li></ul><ul><li>Aparece entre los 30 y 40 anos. </li></ul><ul><li>Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo. </li></ul>
  53. 53. Clinica <ul><li>Signos clinicos son escasos. </li></ul><ul><li>Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%). </li></ul><ul><li>Adenopatias mas comun en fase blastica. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges. </li></ul>
  54. 54. Laboratorio <ul><li>Leucocitosis >100,000(90%). </li></ul><ul><li>Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos). </li></ul><ul><li>Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas. </li></ul><ul><li>Mielograma: panmielosis. </li></ul><ul><li>Biopsia: mielofibrosis </li></ul><ul><li>Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas leucocitosis a expensas de celulas blasticas. </li></ul>
  55. 55. Diagnostico diferencial <ul><li>Confirma la LMC: </li></ul><ul><ul><li>Presencia de cromosoma Philadelfia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Positividad de fosfatasas alcalinas leucocitarias. </li></ul></ul><ul><li>Diferenciar entre: </li></ul><ul><ul><li>Leucosis agudas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras enfe. Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucemia monomielocitica cronica. </li></ul></ul>
  56. 56. Evolucion <ul><li>Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos. </li></ul><ul><li>Hay tres fases: </li></ul><ul><ul><li>Fase mielocitaria cronica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase de aceleracion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformacion aguda terminal. </li></ul></ul><ul><li>Fase terminal poco sensible al tratamiento. </li></ul><ul><li>Unico tratamiento curativo es el trasplante alogenico de medula osea. </li></ul><ul><li>Hay muchas espectativas con el imatinib. </li></ul>
  57. 57. Tratamiento <ul><li>Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica: </li></ul><ul><ul><li>Hidroxiurea o busulfán </li></ul></ul><ul><li>INF α + hidroxiurea </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>citosina de arabinósido </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiene utilidad en: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>manejo temprano </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Terapias de recaídas postrasplante </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  58. 58. <ul><li>Imanitib: </li></ul><ul><ul><li>Gold Standard en el trat. de la LMC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL. </li></ul></ul><ul><ul><li>Remisión citogenética y molecular en 6 meses. </li></ul></ul><ul><li>Trasplante de médula ósea: </li></ul><ul><ul><li>Curación en 60%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Injerto contra huésped 20%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esterilidad, trat. con inmunosupresores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida normal 2 años postratamiento. </li></ul></ul>
  59. 59. ¡Gracias!

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