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2e Congrès de novembre: Les composantes d'un système de santé fondé sur la concurrence

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Exposé de Professeur Volker Ulrich, professeur ordinaire d'économie politique, Université de Bayreuth

Published in: Healthcare
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2e Congrès de novembre: Les composantes d'un système de santé fondé sur la concurrence

  1. 1. Folie 1Novemberkongress Gesundheit 2020+ 15. November 2016 2. Novemberkongress Gesundheit 2020+
  2. 2. Folie 2 2. Novemberkongress Gesundheit 2020+ Prof. Dr. Volker Ulrich Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, Universität Bayreuth
  3. 3. 3 Prof. Dr. Volker Ulrich Lehrstuhl für VWL III, insb. Finanzwissenschaft Universität Bayreuth 2. Novemberkongress santésuisse Gesundheit 2020+ 15. November 2016, Bern Elemente eines wettbewerblichen Gesundheitswesens
  4. 4. 4 Elemente eines wettbewerblichen Gesundheitswesens Gliederung 1. Einleitung 2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer Wettbewerb 3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland 4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz 4
  5. 5. 5 • Wettbewerb ist kein Selbstzweck: Wettbewerbliche Strukturen sollen sich auf die Leistungsseite übertragen (Umfang, Qualität der Versorgung) • Orientierung des Leistungsangebotes an den Präferenzen der Versicherten, Lenkung der Gesundheitsleistungen zum Bedarf • Effektive Zielerreichung durch Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes, d.h. durch Erhöhung von Lebenserwartung und Lebensqualität • Förderung von Produkt- und Prozessinnovationen, vornehmlich im Zuge von dezentralen Suchprozessen • Einräumung eines möglichst weiten Spektrums von Handlungs- und Wahlfreiheiten für alle an der gesundheitlichen Leistungserstellung Beteiligten und von ihr Betroffenen • Vorbeugung gegen monopolistischen Marktmissbrauch durch staatliche Instanzen, Krankenkassen und Leistungserbringer. 1. Einleitung Warum wollen Ökonomen Wettbewerb im Gesundheitswesen? (SVR-G 2012) 5
  6. 6. 6 2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer Wettbewerb Managed Competition in der Literatur 6
  7. 7. 7 • Zwei Gruppen von möglichen Ursachen der Finanzierungsprobleme o 1. Gruppe: − Ineffizienzen des heutigen Organisationssystems − „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ − Auswirkungen auf  Beiträge  Versorgungsqualität  Prozesse, nach denen die Leistungen des Gesundheitswesens produziert und an die Patienten verteilt werden • Ursache der Ineffizienz − institutionelle Grundbedingungen, von denen Verhaltensanreize für alle Akteure ausgehen (Rentseeking!) o 2. Gruppe: − langfristige strukturelle Veränderungen der Entwicklung der Leistungsausgaben  demografische Entwicklung  technischer Fortschritt. Perspektiven für Wettbewerb und Effizienz
  8. 8. 8 20% Menschen 80% Leistungen 75-80% aller Leistungen ca. 3-5 Jahre vor dem Tod sinnhaft deshalb: Qualitäts- und Versorgungs- Optimierung für 20%; Preissteuerung für 80% der Versicherten 80/20-Regel als Wettbewerbshürde Mittel- bis langfristige Orientierung der Versorgung (Prävention, Therapie, Reha, IV) 3. Reformbedarf Quelle: Rebscher 2014.
  9. 9. 9Quelle: Cassel und Wasem 2014. Märkte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen Versicherte / Patienten mit freier Kassenwahl /Arztwahl Behandlungsmarkt mit Wettbewerb um Patienten Versicherungsmarkt mit Wettbewerb um Versicherte Leistungsmarkt mit Wettbewerb um Leistungsverträge Leistungserbringer mit freier Vertragswahl Krankenkassen mit freier Vertragswahl Wettbewerbsergebnis: Versichertengerechte notwendige und ausreichende Versorgungs- angebote zu angemessenen Beiträgen Wettbewerbsergebnis: Patientengerechte effektive Behandlung in vertrauensvoller Arzt-Patienten-Beziehung Wettbewerbsergebnis: Effektive, effiziente und innovative Versorgungsstrukturen und leistungsgerechte Preise
  10. 10. 10 • Wettbewerbsprozesse auf allen Märkten lassen sich auf die Leistungsbeziehungen auf dem Versicherungsmarkt zurückführen: o Steht es den Krankenkassen frei, auf dem Leistungsmarkt individuell ausgehandelte Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern zu schließen, dann hat eine Kasse die Möglichkeit, mit den entsprechend ausgehandelten Konditionen auf dem Versicherungsmarkt in Preis und Leistung individuelle Versicherungsangebote zu machen o Patient steuert durch die Wahl des Versicherungsangebots einer Kasse die Leistungsverträge indirekt o Kassen haben einen Anreiz, solche Konditionen zu erzielen, mit denen sie auf dem Versicherungsmarkt Versicherte attrahieren können o Leistungserbringer haben Anreiz, dem Patienten auf dem Behandlungsmarkt eine hochwertige Versorgung zukommen zu lassen, da sie dies im Wettbewerb um lukrative Verträge auf dem Leistungsmarkt für sich nutzen können • Effizienzanreize der Kassen aus dem Wettbewerb um Versicherte und Effizienzanreize der Versicherten bei der Wahl einer Krankenversicherung (Versicherungsmarkt) übertragen sich auf diese Weise auf den Leistungs- und Behandlungsmarkt. Referenzperspektive
  11. 11. 11 GRG GSG 1. und 2. NOG GKV-SolG GKV-Gesundheitsreform 2000 ABAG AABG BSSichG ApoG GMG AVWG 1.5.2006 GKV-WSG (01.04.2007) 1989 1993 1997 1999 2000 2000 2002 2003 2004 2007 2011 2012 VÄG 1.1.2007 Wie in Deutschland alles begann: Gesundheitsreform 1993 (GSG) - Gewünscht: Solidarischer Wettbewerb zwischen Kassen Quelle: Eigene Darstellung. Fin-G 1.1.2011 AMNOG 1.1.2011 VStG 1.1.2012 seit 2013 GKV-FQWG 21.7.2014 GKV-VSG 23.7.2015 Lahnstein 3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland 1. Wo steht das
  12. 12. 12 Konjunkturpaket II: Beitragssatz wird von 15,5 auf 14,9% gleichmäßig für Arbeitgeber und Arbeitnehmer gesenkt; Zur Finanzierung der Beitragssenkung (9 Mrd. €) sollen ohnehin vorgesehene Milliardenzuschüsse des Bundes schneller als geplant in den Gesundheitsfonds fließen ; 3,5 Mrd. € gehen im Rahmen des Investitionspakts an Krankenhäuser; die niedergelassenen Ärzte erhalten 2009 gegenüber 2007 3,5-3,7 Mrd. € mehr. Quelle:Straub2008. Morbi-RSA im Dienst der Risikoäquivalenz (ab 2009) • Einheitlicher Beitragssatz • Zusatzbeitrag • Zuweisungen (mit Morbi-RSA) • Steuerfinanzierung • Konvergenzklausel 1.5 Strukturen des Gesundheitswesens Morbi-RSA
  13. 13. 13 Ziel des Morbi-RSA: Risikoäquivalenz in einem solidarischen GKV-System Quelle: BVA 2010.
  14. 14. 14 Quelle: BVA 2015. Morbi-RSA und Zielgenauigkeit
  15. 15. 15 Baustellen des Morbi-RSA Quelle: BVA 2008. Krankheitsauswahl Regionalisierung Verstorbenenregelung  Krankengeld, Erwerbsminderung Auslandskrankenversicherte Risikopool
  16. 16. 16 • Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt findet in Deutschland vor allem auf dem „zweiten Gesundheitsmarkt“ für private, häufig durch private Zusatzversicherungen oder Eigenleistungen finanzierte Gesundheitsdienstleistungen statt. • Dies ist insbesondere immer dann der Fall, wenn Leistungsanbieter und Nachfrager in einer direkten Beziehung zueinander stehen. Beispielhaft hierfür sind die individuellen Gesundheitsleistungen (IGEL), nichtverschreibungspflichtige Medikamente oder Wahlleistungen im Krankenhaus. Behandlungsmarkt
  17. 17. 17 • Wettbewerblichen Handlungsspielräume der Krankenkassen beschränken sich allerdings im Wesentlichen auf ihre (Zusatz-)Beitragssatzautonomie. • Im geringen Umfang können sich die Kassen bis heute nur auf dem Feld der freiwilligen Satzungsleistungen, der Bonusleistungen, der Wahltarife (u. a. Selbstbeteiligung; Beitragsrückerstattung) sowie im Bereich von Prävention und betrieblichen Gesundheitsmanagement profilieren. • Da der Leistungskatalog durch den Gemeinsamen Bundesausschuss weitestgehend einheitlich normiert ist und gesunde Versicherte primär an niedrigen Beitragssätzen interessiert sind, besteht eine Tendenz zum „Preiswettbewerb“. • Das Interesse der Kassen an und die Möglichkeiten zu einem umfassenden Qualitätswettbewerb zur Gewährleistung einer möglichst „guten“ und innovativen Versorgung sind derzeit noch nachrangig. Ein Qualitätswettbewerb in nennenswertem Umfang findet derzeit noch nicht statt. Versicherungsmarkt
  18. 18. 18 • Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt ist „von großer Bedeutung für die Steuerung der Versorgung ist • Selektivvertrag als „ökonomischer Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung“ • Den Kassen ist es nur in sehr engen Grenzen erlaubt, sich abseits kollektivvertraglicher Vereinbarungen durch den Abschluss von Selektivverträgen wettbewerblich zu positionieren. • Dies betrifft vor allem Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringer zur Verbesserung der Versorgungsqualität oder zur Erhebung von Wirtschaftlichkeitsreserven und Verträge im Rahmen der besonderen Versorgungsformen. • Selektivvertragliche Optionen zwischen den Kassen und den Leistungserbringer im Rahmen von: o Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V); o hausarztzentrierter Versorgung (§ 73b SGB V); o besonderer ambulanter ärztlicher Versorgung (§ 73c o SGB V); o Disease Management Programme (§ 137 f und g SGB V) o Verträgen im Rahmen der Integrierten Versorgung (§§ 140a - d SGB V). Leistungsmarkt
  19. 19. 19 Wettbewerbskonzept mit Selektivverträgen: Dualität der Versorgungsbereiche Quelle: Monopolkommission 2010, S. 466.
  20. 20. 20 Wettbewerb zwischen den Krankenkassen Quelle: IGES 2015. 2.5 Solidarischer Wettbewerb LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT
  21. 21. 21 • Während die Reformdebatte in der GKV primär um die Ausgestaltung der Wettbewerbsbedingungen auf dem Versicherungsmarkt geführt wird, bestehen die weitaus größten Wettbewerbsdefizite auf dem Leistungsmarkt, weil die vertragswettbewerblichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Anbietern von Versorgungsleistungen noch unzureichend ausgestaltet sind. • Entgegen vielversprechender Wettbewerbs-Rhetorik der Politik hat der Gesetzgeber dem Selektivvertrag als dem „ökonomischen Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung“ (Zerth/Oberender 2014) jedoch zu keinem Zeitpunkt den Stellenwert eingeräumt, der erforderlich wäre, damit der Kassenwettbewerb auf dem Versicherungsmarkt über den Leistungsmarkt auf den Behandlungsmarkt „durchschlägt“ und dort zu einer spürbaren Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung führt. • Verhindert wird dies vor allem durch die Dominanz kollektivwirtschaftlicher Steuerungsstrukturen. • Das führt dazu, dass eigene Investitionsrisiken nicht eingegangen werden und Selektivverträge mittlerweile geradezu zu einem Synonym für die Forderung nach zusätzlicher Vergütung geworden sind. Wie selbstverständlich diese Haltung akzeptiert wird, zeigt der 2016 eingeführte und aus Beitragsmitteln der Kassen ausgestattete Innovationsfonds (Cassel/Jacobs 2015). Kritik am Status quo in Deutschland I
  22. 22. 22 • Ein weiteres typisches Beispiel liefert das Ende 2015 verabschiedete Krankenhausstrukturgesetz. • Um das Potenzial von Selektivverträgen im Krankenhausbereich zu erproben, sollen Krankenkassen und Krankenhäuser zeitlich befristet sogenannte Qualitätsverträge zur Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen abschließen können. • Dafür soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bis Ende 2017 vier Leistungen oder Leistungsbereiche bestimmen. Für den Inhalt der Verträge sollen bis Mitte 2018 verbindliche Rahmenvorgaben zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, um insbesondere die anschließende Evaluation der Verträge durch das beim G-BA angesiedelte Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) zu sichern. • Eine konsequente Forcierung vertragswettbewerblicher Aktivitäten nach der Devise „Vorfahrt für Selektivverträge“ sieht gewiss anders aus. Kritik am Status quo in Deutschland II
  23. 23. 23 4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz • Hinsichtlich der notwendigen Wettbewerbsvoraussetzungen sind auch in der Schweiz einige Bedingungen noch nicht zufriedenstellend erfüllt. • Freier Marktzutritt für Leistungserbringer und Versicherungen ist grundsätzlich möglich. o Allerdings haben die Kantone die Möglichkeit, die Zulassungszahl für Leistungserbringer im Rahmen eines „Ärztestopps“ zu steuern, um eine Überversorgung zu verhindern. o Krankenhäuser müssen auf einer Spitalliste erfasst werden, um zur Abrechnung stationärer Leistungen mit den Kassen berechtigt zu sein. • Kann eine Versicherung oder ein Leistungserbringer im Wettbewerb nicht bestehen, ist in der Schweiz ein Scheitern von Marktteilnehmern möglich und kommt in der Praxis auch vor (Haften und Handeln). • Wettbewerbsgedanke ist gegenüber Vergleichsländern durchaus ausgeprägter.
  24. 24. 24 Quelle: www.obsan.ch. Wettbewerbselemente in verschiedenen Gesundheitssystemen WETTBEWERBSELEMENTE AUSLÄNDISCHER GESUNDHEITSSYSTEME Länder Wettbewerbselemente Niederlande • Selektive Vertragsgestaltung (bzw. Aufhebung des Kontrahierungszwangs) • Morbiditätsorientierter Risikoausgleich • Diverses: Möglichkeit für die Versicherer, Gewinne zu erzielen; Anwendung des Wettbewerbsrechts; Bemühungen zur Verbesserung der Information über die Leistungsqualität; freie Mobilität der Patientinnen und Patienten Deutschland • Individuelle Versicherungsmodelle der Krankenkassen: Hausarztmodelle, spezielle Modelle für strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung • Risikoausgleich: Berücksichtigung gesundheitsbezogener Faktoren (u.a. Ausgaben für die stationäre Versorgung und die Arzneimittelversorgung) • Diagnosebezogene Fallpauschalen in der stationären Behandlung USA • Erfahrungen mit Managed Care-Modellen • Erfahrungen mit dem Managed Competition-Modell (z.B. Standford University) • Erfahrungen mit Instrumenten zur Beurteilung der Qualität der Leistungserbringer
  25. 25. 25 • Wettbewerb ist kein Selbstzweck, er dient der Suche nach der besseren Patientenversorgung. Er ist zentral Vertrags-, Versorgungs- und Qualitätswettbewerb und kein reiner Preiswettbewerb. • Rahmenbedingungen wie Marktspaltung (gesund / krank), Risikostrukturausgleich und Akzeptanz der Beteiligten müssen zentral im Konzept berücksichtigt werden. • Anreize zur Investition sind dezentral dort zu setzen, wo das Versorgungsproblem liegt. • Dreiklang von: o Versorgungskonzept o Evaluationskonzept o Transparenzkonzept Vier Thesen für eine Re-Aktivierung der solidarischen Wettbewerbsordnung
  26. 26. 26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! volker.ulrich@uni-bayreuth.de

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