Análisis causa raiz de un caso centinela

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El Área Básica de Salud de Salou, con una larga trayectoria en Calidad y en Seguridad, nos presenta el análisis de un caso, de interés tanto por su contenido como por su el seguimiento de la metodología

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Análisis causa raiz de un caso centinela

  1. 1. Elisa Vidal Esteve , E Oya, N Hernandez, J Amigo, L Guardia, I Pascual DUE, EAP Salou , e [email_address] ICS Camp de Tarragona, ABS Salou Murcia, octubre de 2011 Análisis causa-raíz de un caso centinela con resultado de éxitus C070
  2. 2. OBJETIVO Identificar , a través del análisis causa-raíz de un caso centinela, los aspectos de mejora de la actuación, tanto organizativa como profesional con la finalidad de minimizar los errores en la actuación ante situaciones críticas y el potencial daño innecesario asociado a la atención sanitaria.
  3. 3. Investigación y análisis Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción
  4. 4. <ul><li>. </li></ul>IDENTIFICACIÓN MEJORA MONITORITZACIÓN PROBLEM REPORT 31/1/11 Julia Amigo ANÁLISIS Brainstorming Causa-efecto… ACR Identificación del caso I MEJORA CONTINUA
  5. 5. <ul><li>PR 1 : Descripción del problema o situación a mejorar. “Dificultad de traslado del paciente crítico desde la calle al servicio de urgencias ( inconsciente en la puerta de entrada” </li></ul><ul><li>RPR 1 : Se trata de un CASO CENTINELA y como tal se ha de analizar adecuadamente con los profesionales implicados. </li></ul>Identificación del caso II
  6. 6. Investigación y análisis Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción
  7. 7. Grupo investigador E.Vidal E.Oya L. Palacios N. Hernandez I. Pascual L. Guardia J. Amigo Y. Mengibar T. Angles 1ª reunión: 12/5/11 2ª reunión: 16/5/11 3ª reunión: sesión clínica 27/09/11 <ul><li>Selección del equipo investigador </li></ul><ul><li>Recogida información </li></ul><ul><li>Secuencia de los hechos… </li></ul>Selección del equipo
  8. 8. Hombre 45 años . Fumador 30 cig/día y enol 40 gr/día, sin otros antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas 31/1/2011 Acude a urgencias por dolor torácico sufriendo un síncope ante la puerta de entrada El administrativo avisa al médico de guardia que tiene una visita médica. Cuando baja el médico, ante la ausencia de paciente en la consulta y sala de espera, sale a la calle y encuentra al paciente inconsciente, y en PCR. El paciente es trasladado con dificultad al box central en silla de ruedas. La familia refiere que el día anterior tuvo un dolor torácico que cedió espontaneamente, por lo que no consultaron El dolor actual se inicia a las 2:45 de la madrugada con mareo, sudoración profusa y palidez . La persistencia del dolor les hace acudir a urgencias. Identificación del caso III
  9. 9. Investigación y análisis mediante Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción
  10. 10. Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Seguridad paciente Acción NO SEGURA Facto contribuyente estrategia Factores del paciente Demora en la Consulta médica No conciencia del riesgo Estrés familiar <ul><li>Educación sanitaria </li></ul><ul><li>(a la población atendida) </li></ul><ul><li>Ubicar un espacio en área de urgencias para atender a la familia Consulta Nº3 ) </li></ul>Mecanismos de seguridad Dificultat para aviso emergencia Dificultad para el traslado del paciente Falta de Botón aviso: EMERGENCIA / PCR Material : camilla cuchara/ transfer <ul><li>Plan de mejora: colocación de timbre avisador en la zona de urgencias </li></ul><ul><li>Aplicar protocolo </li></ul><ul><li>RCP , iniciar RCP in situ </li></ul>
  11. 11. Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes FACTOR HUMANO Acción NO SEGURA Factor contribuyente estrategia comunicación Aviso incorrecto en caso de EMERGENCIA SANITARIA Aviso incorrecto para VISITA DE URGENCIAS . COMUNICACIÓN INTERNA de los cambios ineficaz. No percepción de la gravedad de la situación No aviso a todo el equipo sanitario Ante cualquier modificación del protocolo y/o circuito existente. Activar un CÓDIGO PARO se crea un PLAN DE MEJORA: circuito de actuación Presencia física del equipo sanitario en el área de urgencias Actualización periódica de los protocolos y/o circuitos y aviso de los cambios puntuales en sesión clínica y/o en correo corporativo. Conocimientos y competencias Variabilidad del personal Falta de formación específica en emergencias del personal no sanitario Personal no sanitario nuevo en el servicio Desconocimiento del protocolo de RCP Formación específica a todo el personal No sanitario en RCP básica Información en la acogida de los procedimientos y protocolo de RCP Entorno horario Horario laboral Continuado Al solapar la jornada laboral con la atención continuada ( se exceden las 8 horas laborales)
  12. 12. Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Equipo y normativa Acción NO SEGURA Factor contribuyente estrategia equipamiento Aviso telefónico ordinario de la emergencia No existencia de alarma en el servicio Colocación de alarma sonora en la zona de urgencias Normas Procedimientos protocolos No inicio de RCP in situ No seguimiento del protocolo Reciclaje periódico en RCP Simulacros periódicos de emergencia en ABS i urgencias
  13. 13. Investigación y análisis mediante Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción
  14. 14. resultados <ul><li>Se han creado circuitos de actuación urgente en área básica y área de urgencias. </li></ul><ul><li>Se ha realizado un procedimiento que establece el tipo de aviso en caso de urgencias . </li></ul><ul><li>Se implanta formación continuada periódica y obligatoria para el personal sanitario y no sanitario tanto del protocolo de RCP como del material disponible </li></ul><ul><li>Se establece la realización de simulacros de emergencia para todo el personal ABS y CUAPS </li></ul>Recomendaciones y plan de acción
  15. 15. Moltes gràcies per l’atenció…

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