MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
     MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
    La seguridad, componente crítico de la calidad.
 ...
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LA PUESTA EN MARCHA DE
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PRIMER PASO

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ANTECEDENTES 2000-2003
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SEGUNDO PASO

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ANTECEDENTES 2000-2003
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•   FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres
    FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres
    2000-2003)
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TERCER PASO
LA ADMINISTRACION SANITARIA
    DEBE PROPOCIONAR LOS
   MEDIOS PARA FACILITAR LA
      INTRODUCCION DE LA
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ANTECEDENTES 2000-2003

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    DICIEMBRE DE 2003. LA GERENCIA DEL
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CUARTO PASO

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  EN EL SITIO DONDE CREA QUE
     VA A TENER MAS EXITO
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     DESARROLLADOS
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POR LO MENOS TODO EL MUNDO
  ESTA DISPUESTO A ESCUCHAR
     LO QUE QUIERES DECIR
QUINTO PASO
CADA HOSPITAL GENERA SU
RIESGO….HAY QUE CONOCER
     DONDE ESTAN LAS
 SITUACIONES DE RIESGO EN
     EL PROPIO ...
COMO IDENTIFICAMOS EL
          RIESGO


1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
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2. INFORMES DE INCI...
IDENTIFICAR EL RIESGO

1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
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2. INFORMES DE INCIDENTES
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  El hospital es el único sistema de riesgo
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  Cada hospital genera sus riesgos derivados
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IDENTIFICAR EL RIESGO

1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
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2. INFORMES DE INCIDENTES
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IDENTIFICAR EL RIESGO
INFORMES DE INCIDENTES
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•   Es el mejor sistema de identificación de
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1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
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¿COMO IDENTIFICAR EL RIESGO DE
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    UNA FORMA PRACTICA?
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OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EEUU
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Investigación de los incidentes
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GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO
  GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO

Gestores de riesgos en los equipos de gestión...
OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR
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           EN EL REINO UNIDO
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ANALISIS DE INCIDENTES
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ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
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•• Si el propósito es conseguir un sistema...
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UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS
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UNIDAD DE GR del CHCR
      UNIDAD DE GR del CHCR
Formada eminentemente por clínicos.
Formada eminentemente por clínicos.
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UNIDAD DE GR del CHCR
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1. Información a los Jefes de Servicio antes de la puesta
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OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
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Desarrollo de un sistema de notificación de
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OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
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Asesoramiento en las situaciones de riesgo
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PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
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Puesta en conocimiento de la Ley 41 al pers...
PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
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Nuevo sistema de recuento de compresas y ga...
PROBLEMAS
IMPORTANTES
FALTA DE
TIEMPO..........
ESCEPTISCISMO.........
NO ES UN TEMA
PRIORITARIO EN EL
    MOMENTO
   ACTUAL.........
NO COLABORO CON
 LA DIRECCION.........
SI LO LLEVAN LOS
  CIRUJANOS NO
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CON LOS
PROBLEMAS QUE
 TENEMOS.........
LAS NORMAS DE
 SEGURIDAD QUE
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QUERRIAMOS.........
EL FUTURO NO ES FACIL,
 EL FUTURO NO ES FACIL,
PERO NADIE NOS DIJO QUE
PERO NADIE NOS DIJO QUE
  FUERA A SERLO……….
  FUERA...
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La Gestión de Riesgos Clínicos. Experiencia Práctica

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La Gestión de Riesgos Clínicos. Experiencia Práctica. J. Hernández. Jornada La Seguridad componente crítico de la calidad (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005)

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La Gestión de Riesgos Clínicos. Experiencia Práctica

  1. 1. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO La seguridad, componente crítico de la calidad. La seguridad, componente crítico de la calidad. Madrid 8 de febrero 2005 Madrid 8 de febrero 2005 LA GESTION DE RIESGOS LA GESTION DE RIESGOS CLINICOS. CLINICOS. EXPERIENCIA PRACTICA EXPERIENCIA PRACTICA Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. J. Hernández) (Dr. J. Hernández) Unidad de Gestión de Riesgos Clínicos Unidad de Gestión de Riesgos Clínicos 1 1 Complejo Hospitalario de Ciudad Real Complejo Hospitalario de Ciudad Real
  2. 2. ….COMO LLEVAR A CABO (O AL MENOS INTENTAR) LA PUESTA EN MARCHA DE UN PROGRAMA DE GESTION DE RIESGOS CLINICOS EN UN CENTRO HOSPITALARIO…
  3. 3. PRIMER PASO ALGUIEN TIENE QUE SABER ALGO DE GESTION DE RIESGOS CLINICOS
  4. 4. ANTECEDENTES 2000-2003 •• FORMACION ESPECIFICA DE ALGUIEN DENTRO DEL FORMACION ESPECIFICA DE ALGUIEN DENTRO DEL SISTEMA SANITARIO (UCL Londres 2000-2003) SISTEMA SANITARIO (UCL Londres 2000-2003) •• 500 horas 500 horas – RM PRINCIPLES – RM PRINCIPLES – LAW – LAW – RESEARCH – RESEARCH – STATISTICS – STATISTICS – ORGANISATIONAL RISKS – ORGANISATIONAL RISKS – HEALTH AND SAFETY – HEALTH AND SAFETY – PSICHOLOGY – PSICHOLOGY – COMMUNICATION – COMMUNICATION – DISSERTATION – DISSERTATION
  5. 5. SEGUNDO PASO EL QUE SABE ALGO…DEBE INTENTAR TRANSMITIR SUS CONOCIMIENTOS Y APLICARLOS AL SISTEMA
  6. 6. ANTECEDENTES 2000-2003 • • FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres 2000-2003) 2000-2003) • • ABRIL 2003. REUNION CON EL GERENTE ABRIL 2003. REUNION CON EL GERENTE DEL SESCAM CON UN PROYECTO DE DEL SESCAM CON UN PROYECTO DE FORMACION EN GESTION DE RIESGOS FORMACION EN GESTION DE RIESGOS PARA EL SESCAM. Curso de 50 horas. PARA EL SESCAM. Curso de 50 horas. • • SE PLANTEA LA POSIBILIDAD DE UNA SE PLANTEA LA POSIBILIDAD DE UNA UNIDAD PILOTO EN EL CHCR UNIDAD PILOTO EN EL CHCR
  7. 7. TERCER PASO LA ADMINISTRACION SANITARIA DEBE PROPOCIONAR LOS MEDIOS PARA FACILITAR LA INTRODUCCION DE LA GESTION DE RIESGOS…. SI CREE EN ELLA……
  8. 8. ANTECEDENTES 2000-2003 • • DICIEMBRE DE 2003. LA GERENCIA DEL DICIEMBRE DE 2003. LA GERENCIA DEL SESCAM DECIDE LA PUESTA EN MARCHA SESCAM DECIDE LA PUESTA EN MARCHA DE LA UNIDAD Y EL COMIENZO DE LOS DE LA UNIDAD Y EL COMIENZO DE LOS CURSOS DE FORMACION EN GESTION DE CURSOS DE FORMACION EN GESTION DE RIESGOS RIESGOS • • SE COMIENZA EN EL SERVICIO DE SE COMIENZA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO…CULTURA DE LA GESTION DE DIGESTIVO…CULTURA DE LA GESTION DE RIESGOS RIESGOS
  9. 9. CUARTO PASO EL QUE SABE DEBE DE EMPEZAR EN EL SITIO DONDE CREA QUE VA A TENER MAS EXITO
  10. 10. S. DE CIRUGIA GENERAL Y AD • • INTRODUCCION DEL TERMINO Y LA INTRODUCCION DEL TERMINO Y LA TERMINOLOGIA DE LA GESTION DE RIESGOS TERMINOLOGIA DE LA GESTION DE RIESGOS • • PASA A FORMAR PARTE DE LAS SESIONES PASA A FORMAR PARTE DE LAS SESIONES CLINICAS…DEL SERVICIO Y DEL HOSPITAL CLINICAS…DEL SERVICIO Y DEL HOSPITAL • • INCREMENTO IMPORTANTE DE LA INCREMENTO IMPORTANTE DE LA INFORMACION ESCRITA EN LA Hª CLINICA INFORMACION ESCRITA EN LA Hª CLINICA • • DISCUSION ABIERTA DISCUSION ABIERTA – – RECLAMACIONES RECLAMACIONES – – DEMANDAS DEMANDAS – – PROBLEMAS DE INFORMACION CON LOS PACIENTES PROBLEMAS DE INFORMACION CON LOS PACIENTES – – PROBLEMAS CON LOS CONSENTIMIENTOS PROBLEMAS CON LOS CONSENTIMIENTOS INFORMADOS INFORMADOS – – ADOPCION DE MEDIDAS INMEDIATAS EN LOS CASOS ADOPCION DE MEDIDAS INMEDIATAS EN LOS CASOS DE MAYOR RIESGO DE MAYOR RIESGO
  11. 11. S. DE CIRUGIA GENERAL Y AD • • PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN DESARROLLADOS DESARROLLADOS 1. 1. RECLAMACIONES A LOS SERVICIOS DE CIRUGIA RECLAMACIONES A LOS SERVICIOS DE CIRUGIA DEL INSALUD 1995-1999 DEL INSALUD 1995-1999 2. 2. GESTION DE RIESGOS EN CIRUGIA GESTION DE RIESGOS EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA 3. 3. GESTION DE RIESGOS EN EL QUIROFANO DE GESTION DE RIESGOS EN EL QUIROFANO DE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL 4. 4. RETRASO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON RETRASO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA CANCER DE MAMA 5. 5. ERRORES DE MEDICACION (ESTUDIO ERRORES DE MEDICACION (ESTUDIO COMPARATIVO CON EL REINO UNIDO) COMPARATIVO CON EL REINO UNIDO) 6. 6. ANALISIS DEL RIESGO EN UN SERVICIO DE CG. ANALISIS DEL RIESGO EN UN SERVICIO DE CG.
  12. 12. HAY INTERES???? PUES SI……… ………Y NO………….
  13. 13. POR LO MENOS TODO EL MUNDO ESTA DISPUESTO A ESCUCHAR LO QUE QUIERES DECIR
  14. 14. QUINTO PASO CADA HOSPITAL GENERA SU RIESGO….HAY QUE CONOCER DONDE ESTAN LAS SITUACIONES DE RIESGO EN EL PROPIO CENTRO
  15. 15. COMO IDENTIFICAMOS EL RIESGO 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 2. INFORMES DE INCIDENTES 2. INFORMES DE INCIDENTES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
  16. 16. IDENTIFICAR EL RIESGO 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 2. INFORMES DE INCIDENTES 2. INFORMES DE INCIDENTES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
  17. 17. IDENTIFICAR EL RIESGO.ORGAN. No pueden rechazar pacientes (servicios No pueden rechazar pacientes (servicios públicos). públicos). Los horarios, los turnos, las guardias, doblar Los horarios, los turnos, las guardias, doblar turnos, son inamovibles, no planificados en turnos, son inamovibles, no planificados en función de necesidades de pacientes, sino en función de necesidades de pacientes, sino en función de los intereses profesionales. función de los intereses profesionales. Estados de fatigas puntuales al final de las Estados de fatigas puntuales al final de las guardias o de los turnos que afectan la guardias o de los turnos que afectan la calidad de los cuidados. calidad de los cuidados.
  18. 18. IDENTIFICAR EL RIESGO. ORGAN. El hospital es el único sistema de riesgo El hospital es el único sistema de riesgo dónde las funciones de primera asistencia le dónde las funciones de primera asistencia le son confiadas a los residentes son confiadas a los residentes Estas responsabilidades se encuentran Estas responsabilidades se encuentran desfasadas en relación a los conocimientos desfasadas en relación a los conocimientos del profesional del profesional A veces son la consecuencia de un déficit de A veces son la consecuencia de un déficit de personal… personal…
  19. 19. IDENTIFICAR EL RIESGO. ORGAN. Cada hospital genera sus riesgos derivados Cada hospital genera sus riesgos derivados en muchos casos de su estructura en muchos casos de su estructura organizativa organizativa El personal sanitario conoce las situaciones El personal sanitario conoce las situaciones que originan riesgos para la seguridad del que originan riesgos para la seguridad del paciente….saber escucharlos y saber la paciente….saber escucharlos y saber la forma de obtener esa información es una de forma de obtener esa información es una de las misiones de la Unidad de GRC las misiones de la Unidad de GRC
  20. 20. IDENTIFICAR EL RIESGO 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 2. INFORMES DE INCIDENTES 2. INFORMES DE INCIDENTES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
  21. 21. IDENTIFICAR EL RIESGO INFORMES DE INCIDENTES INFORMES DE INCIDENTES • • Es el mejor sistema de identificación de Es el mejor sistema de identificación de situaciones de riesgo situaciones de riesgo • • Información voluntaria y anónima por escrito Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han lesionado o podrían de situaciones que han lesionado o podrían haber lesionado a un paciente haber lesionado a un paciente • • Se basa en el análisis de: Se basa en el análisis de: 1. ¿QUÉ HA PASADO? 1. ¿QUÉ HA PASADO? 2. ¿PORQUÉ HA PASADO? 2. ¿PORQUÉ HA PASADO? 3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO? 3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO? • • NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE? NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?
  22. 22. IDENTIFICAR EL RIESGO 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION 2. INFORMES DE INCIDENTES 2. INFORMES DE INCIDENTES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS 4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
  23. 23. ¿COMO IDENTIFICAR EL RIESGO DE ¿COMO IDENTIFICAR EL RIESGO DE UNA FORMA PRACTICA? UNA FORMA PRACTICA? • CREACION DE LA UNIDAD DE • CREACION DE LA UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS GESTION DE RIESGOS CLINICOS DEL CHCR. 2004 CLINICOS DEL CHCR. 2004 • INCLUIDA EN EL CONTRATO DE • INCLUIDA EN EL CONTRATO DE GESTION DEL AÑO 2004 GESTION DEL AÑO 2004
  24. 24. OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EEUU OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EEUU Investigación de los incidentes Investigación de los incidentes Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk Assessment) Assessment) Tramitación de las reclamaciones Tramitación de las reclamaciones Supervisión de las causas de litigio Supervisión de las causas de litigio Estructuración de los pagos de las Estructuración de los pagos de las indemnizaciones indemnizaciones CONCLUSIONES: Las demandas no sirven de CONCLUSIONES: Las demandas no sirven de aviso....ni mejoran la calidad de la atención aviso....ni mejoran la calidad de la atención médica.......desincentivan (Ann Surg (2004) médica.......desincentivan (Ann Surg (2004) 237;6:844-852 237;6:844-852
  25. 25. GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO Gestores de riesgos en los equipos de gestión con Gestores de riesgos en los equipos de gestión con formación independiente en GR formación independiente en GR Enfermeras, matronas Enfermeras, matronas Personas expertas asociadas a las Direcciones de Personas expertas asociadas a las Direcciones de los Trust los Trust Cada vez mas se tiende a utilizar grupos de Cada vez mas se tiende a utilizar grupos de expertos en los casos graves…MTX expertos en los casos graves…MTX intratecal….Bristol…..AP….. intratecal….Bristol…..AP…..
  26. 26. OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EL REINO UNIDO EN EL REINO UNIDO Investigación de los incidentes Investigación de los incidentes Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk Assessment) Assessment) Formación en GR para el personal sanitario Formación en GR para el personal sanitario La GR instaurada en los Trust está asociada a la La GR instaurada en los Trust está asociada a la disminución de las primas que de deben de pagar disminución de las primas que de deben de pagar al CNST…más GR…menos primas…. al CNST…más GR…menos primas….
  27. 27. ANALISIS DE INCIDENTES ANALISIS DE INCIDENTES EN EL REINO UNIDO EN EL REINO UNIDO PROTOCOLO DE LONDRES (ALARM) PROTOCOLO DE LONDRES (ALARM) http://csru.org.uk http://csru.org.uk http://www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Pat http://www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Pat ientSafety/SafetyGeneral/ ientSafety/SafetyGeneral/ Tools/SystemsAnalysisofClinicalIncidentsTheLon Tools/SystemsAnalysisofClinicalIncidentsTheLon donProtocol.htm donProtocol.htm c.vincent@imperial.ac.uk c.vincent@imperial.ac.uk
  28. 28. ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR SELECCIÓN DE PERSONAL INVESTIGADOR SELECCIÓN DE PERSONAL INVESTIGADOR RECOPILACION Y ORGANIZACIÓN DE DATOS DETERMINACION DE LA CRONOLOGIA DEL INCIDENTE DETERMINACION DE LA CRONOLOGIA DEL INCIDENTE IDENTIFICACION DE CDP (CARE DELIVERY PROBLEMS) IDENTIFICACION DE CDP (CARE DELIVERY PROBLEMS) IDENTIFICACION DE FACTORES CONTRIBUYENTES RECOMENDACIONES Y DESARROLLO DE UN PLAN DE ACCION
  29. 29. ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) Organización y Organización y Acción Acción Equipo Equipo Gestión Gestión CDP Paciente Paciente Individual Individual Ambiental Ambiental
  30. 30. ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC) •• Si el propósito es conseguir un sistema sanitario Si el propósito es conseguir un sistema sanitario más seguro averiguar “QUE” es lo que pasó y más seguro averiguar “QUE” es lo que pasó y “COMO” solo debe de ser una de las partes del “COMO” solo debe de ser una de las partes del análisis análisis •• El verdadero propósito es utilizar el incidente para El verdadero propósito es utilizar el incidente para mostrar a través de él los fallos del sistema sanitario mostrar a través de él los fallos del sistema sanitario
  31. 31. EN EL REINO UNIDO SE HA UNIDO LA EN EL REINO UNIDO SE HA UNIDO LA ACTUACION EN GESTION DE RIESGOS A ACTUACION EN GESTION DE RIESGOS A LA CAPACIDAD DE INVERSION DENTRO LA CAPACIDAD DE INVERSION DENTRO DE LOS TRUST….MAS INVIERTO EN DE LOS TRUST….MAS INVIERTO EN GR….MAS AHORRO DE LA GR….MAS AHORRO DE LA POLIZA….MAS PUEDO INVERTIR EN MI POLIZA….MAS PUEDO INVERTIR EN MI TRUST TRUST
  32. 32. UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS • VITAL: • VITAL: 1. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL 1. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL SESCAM Y LA CONSEJERIA DE SANIDAD SESCAM Y LA CONSEJERIA DE SANIDAD 2. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL 2. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL HOSPITAL HOSPITAL 3. APOYO POR PARTE DE LOS JEFES DE SERVICIO 3. APOYO POR PARTE DE LOS JEFES DE SERVICIO 4. PERSONAL DE ENFERMERIA, AUXILIAR Y 4. PERSONAL DE ENFERMERIA, AUXILIAR Y MEDICO EN CADA SERVICIO QUE QUIERA MEDICO EN CADA SERVICIO QUE QUIERA TRABAJAR VOLUNTARIAMENTE…QUE NO TRABAJAR VOLUNTARIAMENTE…QUE NO GRATUITAMENTE GRATUITAMENTE NO ES UNA FORMA DE TRABAJO QUE SE NO ES UNA FORMA DE TRABAJO QUE SE PUEDA IMPONER PUEDA IMPONER
  33. 33. UNIDAD DE GR del CHCR UNIDAD DE GR del CHCR Formada eminentemente por clínicos. Formada eminentemente por clínicos. 3 supervisoras de área (quirúrgica, médica y servicios 3 supervisoras de área (quirúrgica, médica y servicios centrales) centrales) 3 cirujanos 3 cirujanos Personal médico, enfermería y auxiliar que quiera participar Personal médico, enfermería y auxiliar que quiera participar 1 administrativo a tiempo completo 1 administrativo a tiempo completo Casi todo el personal trabaja a tiempo parcial y Casi todo el personal trabaja a tiempo parcial y continua con su labor asistencial continua con su labor asistencial Tiene una ubicación física en el Hospital en la zona Tiene una ubicación física en el Hospital en la zona clínica, 7ª planta, 24 m22 ….…lejos de la Dirección del clínica, 7ª planta, 24 m ….…lejos de la Dirección del Hospital Hospital Disponibilidad para todo el personal del CHCR Disponibilidad para todo el personal del CHCR
  34. 34. UNIDAD DE GR del CHCR UNIDAD DE GR del CHCR 1. Información a los Jefes de Servicio antes de la puesta 1. Información a los Jefes de Servicio antes de la puesta en funcionamiento. en funcionamiento. 2. Información a todos los Supervisores de Unidad 2. Información a todos los Supervisores de Unidad 3. Análisis de las propuestas realizadas 3. Análisis de las propuestas realizadas 4. Ubicación física en la zona clínica 4. Ubicación física en la zona clínica 5. Comunicación a los J de Servicio de la puesta en 5. Comunicación a los J de Servicio de la puesta en marcha y propuesta de participación en el Programa marcha y propuesta de participación en el Programa 6. Presentación progresiva a los Servicios que quieran 6. Presentación progresiva a los Servicios que quieran participar en el Programa participar en el Programa 7. Selección de personal de los Servicios 7. Selección de personal de los Servicios 8. Formación del personal de los Servicios 8. Formación del personal de los Servicios 9. Organización del II Curso de Gestión de Riesgos 9. Organización del Curso de Gestión de Riesgos
  35. 35. OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR Desarrollo de un sistema de notificación de Desarrollo de un sistema de notificación de incidentes incidentes Análisis de los incidentes notificados Análisis de los incidentes notificados Identificación, propuestas conjuntas, ayuda en la Identificación, propuestas conjuntas, ayuda en la puesta en marcha, seguimiento de la efectividad de las puesta en marcha, seguimiento de la efectividad de las mismas mismas Contacto permanente con el Jefe de Servicio, Contacto permanente con el Jefe de Servicio, directamente y a través del representante del Servicio directamente y a través del representante del Servicio en la Unidad en la Unidad Colaboración en la tramitación de los Colaboración en la tramitación de los expedientes de reclamaciones expedientes de reclamaciones
  36. 36. OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR Asesoramiento en las situaciones de riesgo Asesoramiento en las situaciones de riesgo Introducción a la Gestión de Riesgos para el Introducción a la Gestión de Riesgos para el personal sanitario y no sanitario del CHCR personal sanitario y no sanitario del CHCR Formación Continuada en Gestión de Riesgos Formación Continuada en Gestión de Riesgos para el personal sanitario y no sanitario del para el personal sanitario y no sanitario del CHCR CHCR Ayuda en el diseño de Programas de Gestión de Ayuda en el diseño de Programas de Gestión de Riesgos para los Servicios que quieran participar Riesgos para los Servicios que quieran participar Facilitar y colaborar en la creación de una Facilitar y colaborar en la creación de una política de tolerancia “cero” política de tolerancia “cero”
  37. 37. PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR Puesta en conocimiento de la Ley 41 al personal médico Puesta en conocimiento de la Ley 41 al personal médico del hospital (Sesión Clínica General) del hospital (Sesión Clínica General) Puesta en conocimiento de la existencia y objetivos de la Puesta en conocimiento de la existencia y objetivos de la Unidad al personal médico del hospital (Sesión Clínica Unidad al personal médico del hospital (Sesión Clínica General) General) Nuevo diseño del circuito de las piezas de Anatomía Nuevo diseño del circuito de las piezas de Anatomía Patológica Patológica Propuesta de bandas identificativas para los pacientes Propuesta de bandas identificativas para los pacientes Se habla con todos los Servicios implicados y con personal Se habla con todos los Servicios implicados y con personal médico, de enfermería, auxiliar y administrativo de los mismos médico, de enfermería, auxiliar y administrativo de los mismos
  38. 38. PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR Nuevo sistema de recuento de compresas y gasas Nuevo sistema de recuento de compresas y gasas Proyecto piloto para un nuevo sistema de medicación (S Proyecto piloto para un nuevo sistema de medicación (S de Cirugía) de Cirugía) Colaboración en el diseño del circuito de transfusiones Colaboración en el diseño del circuito de transfusiones Cambios organizativos en la Urgencia destinados a la Cambios organizativos en la Urgencia destinados a la mejora de la seguridad de los pacientes mejora de la seguridad de los pacientes Revisión de historias clínicas para identificación de Revisión de historias clínicas para identificación de incidentes adversos. Aplicación práctica de la incidentes adversos. Aplicación práctica de la investigación (C Vincent) investigación (C Vincent) Efecto de las distracciones de los equipos quirúrgicos en Efecto de las distracciones de los equipos quirúrgicos en quirófano sobre la seguridad del paciente (C Vincent) quirófano sobre la seguridad del paciente (C Vincent)
  39. 39. PROBLEMAS IMPORTANTES
  40. 40. FALTA DE TIEMPO..........
  41. 41. ESCEPTISCISMO.........
  42. 42. NO ES UN TEMA PRIORITARIO EN EL MOMENTO ACTUAL.........
  43. 43. NO COLABORO CON LA DIRECCION.........
  44. 44. SI LO LLEVAN LOS CIRUJANOS NO QUIERO SABER NADA DEL ASUNTO.........
  45. 45. CON LOS PROBLEMAS QUE TENEMOS.........
  46. 46. LAS NORMAS DE SEGURIDAD QUE TODOS QUERRIAMOS.........
  47. 47. EL FUTURO NO ES FACIL, EL FUTURO NO ES FACIL, PERO NADIE NOS DIJO QUE PERO NADIE NOS DIJO QUE FUERA A SERLO………. FUERA A SERLO……….

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