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Hospital Monte Naranco
Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de
incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital
MonteMonte NarancoNaranco
Fernando Vázquez Valdés
Responsable de Calidad y Gestión del
Riesgo Clínico
Hospital Monte Naranco. Oviedo
2
Hospital Monte Naranco
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn
ÍÍndicendice
• Como lo hemos implantado y su incorporación al
Sistema de calidad
• Cuantos sistemas de notificación o fuentes de
datos
• Qué formularios auxiliares de los SN usamos
• Para qué se utilizan los SN
• Qué SA priorizamos
• Como medimos y comunicamos las mejoras
implantadas
• Reflexiones y conclusiones
Hospital Monte Naranco
Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióón
n
al Sistema de calidad
al Sistema de calidad
Cronograma de trabajo en SP
Cronograma de trabajo en SP
Año Actividad
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Formación externa en SP
Instauración y pilotaje en SP
Pilotaje y estudio de áreas de mejora
Dedicación total de la GRC y estructuración
de la Unidad del Riesgo Clínico
SP total dentro del Hospital
Evaluación medidas implantadas
3
4
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de
pacientes (SP)pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DEL
HOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO
UNIDAD DE
CALIDAD,
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AMBIENTAL
Y SEGURIDAD
DE PACIENTES
1.2
VOZ DEL CLIENTE
1.4
SISTEMAS DE
GESTIÓN DE LA
CALIDAD TOTAL
ISO 9001
EFQM
1.1
GESTION
DE LOS
RECURSOS
1.3
FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.2
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.3
NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES
2.1.1
Necesidades
Expectativas
TAXONOMIA
PRIORIZACION DE
PROBLEMAS
2.1.2
MEMORIAS
3.5
ENCUESTAS
3.3
PROCEDIMIENTOS
3.1
REGISTROS DE
ACTIVIDADES
3.2
C
L
I
E
N
T
E
Servicios
Satisfacción
C
L
I
E
N
T
E
Diseño
producto
F
I
N
Herramientas
ACR
AMFE
2.1.5
INDICADORES
2.1.3
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
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EVALUACION DE
MEDIDAS
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Gráficos de control
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Ciclo CicloPDCA
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NIVEL

ESTRATEGICO

Indicadores Guías

Mediciones Planes

Políticas

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NIVEL

OPERATIVO

Requisitos
Recursos
Necesidades
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NIVEL

DE APOYO
8
Hospital Monte Naranco
Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN
Jorge González Díaz
Eva Fernández Tamargo
Dolores Menéndez Fraga
Isabel Rancaño Rodríguez
Cristina Vallina Vázquez
Seguridad de
Pacientes
ISO
RIESGOS
LABORALES
OHSAS 18001
DIRECCION DE
ENFERMERÍA
Planes de cuidados
Planes de acogida
ISO 9001
GESTIÓN
AMBIENTAL
ISO 14001
CALIDAD
ISO 9001
EFQM
JCAHO
SAU
-Quejas y
reclamaciones
ISO 9001
9
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
Hospital Monte Naranco
NIVEL OPERATIVO

Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Los 8 peldaLos 8 peldañños
os
Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos
Paso 3: Entrevistas del personal
Paso 2: Formación y educación del personal
10
Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 4: Descendiendo en profundidad
Paso 3: Encuesta del personal
Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
• Encuestas
• Formación
• WalkRounds
• Notificaciones
• Planificación de mejoras
• Documentación de resultados
• Compartir historias
• Nueva encuesta
• Univ. Texas y AHRQ
• Personal
• Personal
• 9 Fuentes de datos
• Herramientas
• Memorias
• Comunicación de resultados
• AHRQ
11
Hospital Monte Naranco
Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datos
n o fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo
Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento
Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento
Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento,
mensual, bimensual
Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral
Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual
Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal
SAU - - + + Formulario interno Semanal
ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio
EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo
IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal
Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9
12
13
Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia
Seguridad de
Pacientes
Notificación
obligatorias
-Accidentes
laborales
-Caídas
CMBD
(OECD y AHRQ)
Servicios:
-S. Farmacia
-Laboratorios
-S. Anestesia
WalkRounds
Unidades
Comunicaciones
informales
Cuidados
pacientes
-UPP
-Dermatitis
-Flebitis
-Identificación pacientes
-Laceraciones
Notificación
voluntaria
s. adversos
Formulario IR2
ENEAS
(Cribado
Hªs clínicas)
IHI Global
Trigger Tool
Evaluación
tecnología
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Control Infección
-EPINE y 3 cortes anuales
-Lavado de manos
-Laboratorio Microbiología
(indicadores)
-Infección quirúrgica
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medicación :
-Notificación voluntaria
-Rondas
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-Estudio EMOPEM
SAU
-Quejas y
reclamaciones
Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO
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Cristina Vallina
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Todo el personal
Enrique Sommer
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Todo el personal
Servicio de Personal
Margarita Vázquez
Mariano Espín
Javier Rojo
Juan José Corte
Yolanda González
Todo el personal
Dirección Enfermería
(José María Díaz)
Isabel Rancaño
Personal Enfermería
Dirección Gestión
(Benjamín Busto)
C. de compras
S. Almacén
S. Generales
Dolores Menéndez Fraga
Fernando Vázquez Valdés
14
Hospital Monte Naranco
QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos
Pinchazos accidentales
Laceraciones
Caídas pacientes
SELENE
16
Hospital Monte Naranco
Para quPara quéé se utilizan los SNse utilizan los SN
BenchmarkingBenchmarking
• ENEAS
• AHRQ
17
Hospital Monte Naranco
Cultura de seguridadCultura de seguridad
• Notificación voluntaria IR2
• Rondas Unidades
18
Hospital Monte Naranco
PriorizaciPriorizacióónn de problemasde problemas
• Notificación voluntaria
19
Hospital Monte Naranco
MonitorizaciMonitorizacióón Mejoras implantadasn Mejoras implantadas
• Notificación voluntaria
• Notificación obligatoria
• GTT
• Estudios observacionales:
9EPINE
9EMOPEM
9Cuidados de Enfermería
20
Hospital Monte Naranco
QuQuéé SA priorizamosSA priorizamos
CategorCategoríías/ Dominios SPas/ Dominios SP
21
Hospital Monte Naranco
21
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados
20072007
Equipos (0,5%)
A. y alta pacientes
(4,2%)
IN (6,6%)
S. quirúrgicos
(6,6%)
E. medicación
(24,1%)
P. diagnósticas
(3,3%)
R. personal/
familia (0,5%)
C. enfermería
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22
Hospital Monte Naranco
22
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007
Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa
UPP (11,3%)
Laceraciones
(3,8%)
Dermatitis
(2,4%)
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Flebitis (3,3%)
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identificación
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Hospital Monte Naranco
ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege,
,
Londres)
Londres)
Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia
Factores
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(Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL)
Paciente Condición
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Historia
Relación paciente/ personal
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Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos)
Disponibilidad y precisión de los resultados
de las pruebas
Disponibilidad y uso de ayudas para toma
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Diseño de tareas
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Factores estresantes (físicos y
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Ambiente de
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Diseño de sistemas de administración
Diseño de registros/ notas
Construcción, incluyendo diseño para
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Equipo/ suministros
Disponibilidad de personal
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Cargas de trabajo/ horas de trabajo
Factores de tiempo
Equipo de
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Comunicación verbal
Comunicación escrita
Supervisión y búsqueda de ayuda
Congruencia/ consistencia
Liderazgo y responsabilidad
Respuesta de compañeros a los
incidentes
Gestión y
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Liderazgo
Estructura organizativa
Política, estándares y objetivos
Riesgos importados/ exportados
Cultura de seguridad
Fuentes financieras y restricciones
Contexto
institucional
Contexto regulatorio y económico
Política del SESPA y
requerimientos
Relaciones con organizaciones
externas
23
Hospital Monte Naranco
Matriz de riesgos
Matriz de riesgos
Probabilidad Consecuencia (impacto)
(del riesgo, casi perdida o incidente)
Insignificante
1
Menor
2
Moderado
3
Mayor
4
Catastrófico
5
Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25)
Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20)
Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15)
Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10)
Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 )
Riesgo= Consecuencia x Probabilidad
25
26
Hospital Monte Naranco
Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales
y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)
27
Hospital Monte Naranco
NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError
ReportingReporting andand
PreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors
• Sucesos potenciales
¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error
¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente
• Sucesos adversos
¾ Códigos V 1,2 y V 3,4
¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño
¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para
confirmar que no resultó un daño al paciente
• Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10
¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida
¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada
• Códigos R y/o sucesos centinelas
¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente
¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida
¾ Categoría I: Muerte del paciente
Dañotemporal
D.temporalcon
hospitalización
inicialoprolongada
Dañopermanente
Intervenciónrequerida
parasalvarlavida
Muertepaciente
Hospital Monte Naranco
SA en 100 pacientes durante 12 mesesSA en 100 pacientes durante 12 meses
A B C D E F G H I

3,6
36,3
10,1
3,6
37,5
7,7
0,4 0,4 1,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Exitus por sucesos
adversos: 0,42%.
G-I= 2,4%
28
28
30
Hospital Monte Naranco
Nivel de caNivel de caíídas 2005das 2005--2007 (ca2007 (caíídas de camas)das de camas)
Impronta placas
Sterillium
habitaciones
pacientes
Talleres LM
Incorporación Sterillium
Limpiadoras
32
Hospital Monte Naranco
32
20052005--20072007
Total pacientes con errores en identificaciTotal pacientes con errores en identificacióónn
39
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I
• Después de 20 años de sistemas de notificación
hay un consenso en: la perplejidad y las
preguntas que nos sugieren
• Falta de evidencias en seguridad de pacientes
• Infranotificación, juntar diferentes sistemas
• Si se juntan como se unen de forma eficiente
• Conocer sus fortalezas y debilidades
40
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II
• Auque anónimo suelen ser confidenciales
ya que si no se pierden detalles
• Los médicos notifican menos quizás
porque detectan sucesos más graves
• Notificación nacional más caro pero
detecta incidentes menos frecuentes
41
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III
• Impacto pequeño en hospitales los
sistemas internos
• Más que notificar mejor cambiar
mentalidad
• Lean management y fiabilidad de los
procesos
42
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV
• Tener claro papel de los sistemas de
notificación:
9 Propósito del mismo
9 Qué queremos hacer
9 Si se usa para un suceso adverso concreto o
general
9 Si es para aprendizaje
9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro
más claro
43
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V
• Cada sistema de notificación está
perfectamente diseñado para adquirir
exactamente los resultados que consigue
• Datos se obtienen para apoyar los
cambios o
…. datos se usan para hacer los cambios
44
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI
• Para cambiar un sistema o un proceso
necesitas primero un sistema o un
proceso por lo tanto
…. para hacer los cambios necesitas
conocer el medio y los sucesos que están
ocurriendo
• La mejora es trabajar sobre el trabajo
46
Hospital Monte Naranco
Conclusiones IIConclusiones II
DebilidadesDebilidades
• Implicación de todo el personal y fundamentalmente
estamento médico
• Certificación ISO de la seguridad de pacientes
• Mayor formación e implicación del personal (en concreto
servicios quirúrgicos)
• Mayor retroalimentación del personal de SP
• Completar sistemas de notificación
• Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora
aunque en la literatura se conocen aspectos que permiten
concluir la efectividad de las mismas
• Implicación de los pacientes
• Etc…
48
Hospital Monte Naranco
• Procurando lo mejor estropeamos a
menudo lo que está bien
William Shakespeare

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  • 1. 1 Hospital Monte Naranco Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital MonteMonte NarancoNaranco Fernando Vázquez Valdés Responsable de Calidad y Gestión del Riesgo Clínico Hospital Monte Naranco. Oviedo
  • 2. 2 Hospital Monte Naranco Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn ÍÍndicendice • Como lo hemos implantado y su incorporación al Sistema de calidad • Cuantos sistemas de notificación o fuentes de datos • Qué formularios auxiliares de los SN usamos • Para qué se utilizan los SN • Qué SA priorizamos • Como medimos y comunicamos las mejoras implantadas • Reflexiones y conclusiones
  • 3. Hospital Monte Naranco Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióón n al Sistema de calidad al Sistema de calidad Cronograma de trabajo en SP Cronograma de trabajo en SP Año Actividad 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Formación externa en SP Instauración y pilotaje en SP Pilotaje y estudio de áreas de mejora Dedicación total de la GRC y estructuración de la Unidad del Riesgo Clínico SP total dentro del Hospital Evaluación medidas implantadas 3
  • 4. 4 Hospital Monte Naranco 3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de pacientes (SP)pacientes (SP) 1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP
  • 5. MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DEL HOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO UNIDAD DE CALIDAD, GESTIÓN AMBIENTAL Y SEGURIDAD DE PACIENTES 1.2 VOZ DEL CLIENTE 1.4 SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL ISO 9001 EFQM 1.1 GESTION DE LOS RECURSOS 1.3 FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.2 INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.3 NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES 2.1.1 Necesidades Expectativas TAXONOMIA PRIORIZACION DE PROBLEMAS 2.1.2 MEMORIAS 3.5 ENCUESTAS 3.3 PROCEDIMIENTOS 3.1 REGISTROS DE ACTIVIDADES 3.2 C L I E N T E Servicios Satisfacción C L I E N T E Diseño producto F I N Herramientas ACR AMFE 2.1.5 INDICADORES 2.1.3 OPORTUNIDADES DE MEJORA 2.1.4 EVALUACION DE MEDIDAS INTRODUCIDAS Gráficos de control 2.1.6 TIC 3.4 Ciclo CicloPDCA 1 NIVEL ESTRATEGICO Indicadores Guías Mediciones Planes Políticas 2 NIVEL OPERATIVO Requisitos Recursos Necesidades 3 NIVEL DE APOYO
  • 6. 8 Hospital Monte Naranco Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN Jorge González Díaz Eva Fernández Tamargo Dolores Menéndez Fraga Isabel Rancaño Rodríguez Cristina Vallina Vázquez Seguridad de Pacientes ISO RIESGOS LABORALES OHSAS 18001 DIRECCION DE ENFERMERÍA Planes de cuidados Planes de acogida ISO 9001 GESTIÓN AMBIENTAL ISO 14001 CALIDAD ISO 9001 EFQM JCAHO SAU -Quejas y reclamaciones ISO 9001
  • 7. 9 Hospital Monte Naranco 3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP) 1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP
  • 8. Hospital Monte Naranco NIVEL OPERATIVO Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridad Los 8 peldaLos 8 peldañños os Paso 8: Nueva encuesta del personal Paso 1: Encuesta de clima de seguridad Paso 7: Compartir las historias Paso 6: Documentar los resultados Paso 5: Planificación e implementación de mejoras Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos Paso 3: Entrevistas del personal Paso 2: Formación y educación del personal 10
  • 9. Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal Paso 7: Compartir las historias Paso 6: Documentar los resultados Paso 5: Planificación e implementación de mejoras Paso 1: Encuesta de clima de seguridad Paso 4: Descendiendo en profundidad Paso 3: Encuesta del personal Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridad • Encuestas • Formación • WalkRounds • Notificaciones • Planificación de mejoras • Documentación de resultados • Compartir historias • Nueva encuesta • Univ. Texas y AHRQ • Personal • Personal • 9 Fuentes de datos • Herramientas • Memorias • Comunicación de resultados • AHRQ 11
  • 10. Hospital Monte Naranco Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datos n o fuentes de datos Fuentes de datos Fuentes de datos Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento, mensual, bimensual Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal SAU - - + + Formulario interno Semanal ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9 12
  • 11. 13 Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia Seguridad de Pacientes Notificación obligatorias -Accidentes laborales -Caídas CMBD (OECD y AHRQ) Servicios: -S. Farmacia -Laboratorios -S. Anestesia WalkRounds Unidades Comunicaciones informales Cuidados pacientes -UPP -Dermatitis -Flebitis -Identificación pacientes -Laceraciones Notificación voluntaria s. adversos Formulario IR2 ENEAS (Cribado Hªs clínicas) IHI Global Trigger Tool Evaluación tecnología y productos Control Infección -EPINE y 3 cortes anuales -Lavado de manos -Laboratorio Microbiología (indicadores) -Infección quirúrgica Errores de medicación : -Notificación voluntaria -Rondas -Reuniones S. Farmacia -Estudio EMOPEM SAU -Quejas y reclamaciones Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO MSC SESPA Cristina Vallina Carmen Blanca Todo el personal Enrique Sommer Nieves Castaño Dra. Pilar Castro Elena Bona Todo el personal Servicio de Personal Margarita Vázquez Mariano Espín Javier Rojo Juan José Corte Yolanda González Todo el personal Dirección Enfermería (José María Díaz) Isabel Rancaño Personal Enfermería Dirección Gestión (Benjamín Busto) C. de compras S. Almacén S. Generales Dolores Menéndez Fraga Fernando Vázquez Valdés
  • 12. 14 Hospital Monte Naranco QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos Pinchazos accidentales Laceraciones Caídas pacientes SELENE
  • 13. 16 Hospital Monte Naranco Para quPara quéé se utilizan los SNse utilizan los SN BenchmarkingBenchmarking • ENEAS • AHRQ
  • 14. 17 Hospital Monte Naranco Cultura de seguridadCultura de seguridad • Notificación voluntaria IR2 • Rondas Unidades
  • 15. 18 Hospital Monte Naranco PriorizaciPriorizacióónn de problemasde problemas • Notificación voluntaria
  • 16. 19 Hospital Monte Naranco MonitorizaciMonitorizacióón Mejoras implantadasn Mejoras implantadas • Notificación voluntaria • Notificación obligatoria • GTT • Estudios observacionales: 9EPINE 9EMOPEM 9Cuidados de Enfermería
  • 17. 20 Hospital Monte Naranco QuQuéé SA priorizamosSA priorizamos CategorCategoríías/ Dominios SPas/ Dominios SP
  • 18. 21 Hospital Monte Naranco 21 CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados 20072007 Equipos (0,5%) A. y alta pacientes (4,2%) IN (6,6%) S. quirúrgicos (6,6%) E. medicación (24,1%) P. diagnósticas (3,3%) R. personal/ familia (0,5%) C. enfermería (54,2%)
  • 19. 22 Hospital Monte Naranco 22 CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007 Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa UPP (11,3%) Laceraciones (3,8%) Dermatitis (2,4%) Otros (26,9%) Flebitis (3,3%) Mala identificación (0,9%) Caídas (5,7%)
  • 20. Hospital Monte Naranco ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege, , Londres) Londres) Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia Factores predisponentes (Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL) Paciente Condición Tratamiento Historia Relación paciente/ personal Participación en un ensayo clínico Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos) Disponibilidad y precisión de los resultados de las pruebas Disponibilidad y uso de ayudas para toma de decisiones Diseño de tareas Individuo (personal) Competencia Habilidades y conocimiento Factores estresantes (físicos y mentales) Ambiente de trabajo Diseño de sistemas de administración Diseño de registros/ notas Construcción, incluyendo diseño para funcionalidad Ambiente Equipo/ suministros Disponibilidad de personal Educación y entrenamiento Cargas de trabajo/ horas de trabajo Factores de tiempo Equipo de trabajo Comunicación verbal Comunicación escrita Supervisión y búsqueda de ayuda Congruencia/ consistencia Liderazgo y responsabilidad Respuesta de compañeros a los incidentes Gestión y organización Liderazgo Estructura organizativa Política, estándares y objetivos Riesgos importados/ exportados Cultura de seguridad Fuentes financieras y restricciones Contexto institucional Contexto regulatorio y económico Política del SESPA y requerimientos Relaciones con organizaciones externas 23
  • 21. Hospital Monte Naranco Matriz de riesgos Matriz de riesgos Probabilidad Consecuencia (impacto) (del riesgo, casi perdida o incidente) Insignificante 1 Menor 2 Moderado 3 Mayor 4 Catastrófico 5 Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25) Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20) Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15) Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10) Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 ) Riesgo= Consecuencia x Probabilidad 25
  • 22. 26 Hospital Monte Naranco Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)
  • 23. 27 Hospital Monte Naranco NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError ReportingReporting andand PreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors • Sucesos potenciales ¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error ¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente • Sucesos adversos ¾ Códigos V 1,2 y V 3,4 ¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño ¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para confirmar que no resultó un daño al paciente • Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10 ¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida ¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada • Códigos R y/o sucesos centinelas ¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente ¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida ¾ Categoría I: Muerte del paciente
  • 24. Dañotemporal D.temporalcon hospitalización inicialoprolongada Dañopermanente Intervenciónrequerida parasalvarlavida Muertepaciente Hospital Monte Naranco SA en 100 pacientes durante 12 mesesSA en 100 pacientes durante 12 meses A B C D E F G H I 3,6 36,3 10,1 3,6 37,5 7,7 0,4 0,4 1,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Exitus por sucesos adversos: 0,42%. G-I= 2,4% 28 28
  • 25. 30 Hospital Monte Naranco Nivel de caNivel de caíídas 2005das 2005--2007 (ca2007 (caíídas de camas)das de camas)
  • 27. 32 Hospital Monte Naranco 32 20052005--20072007 Total pacientes con errores en identificaciTotal pacientes con errores en identificacióónn
  • 28. 39 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I • Después de 20 años de sistemas de notificación hay un consenso en: la perplejidad y las preguntas que nos sugieren • Falta de evidencias en seguridad de pacientes • Infranotificación, juntar diferentes sistemas • Si se juntan como se unen de forma eficiente • Conocer sus fortalezas y debilidades
  • 29. 40 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II • Auque anónimo suelen ser confidenciales ya que si no se pierden detalles • Los médicos notifican menos quizás porque detectan sucesos más graves • Notificación nacional más caro pero detecta incidentes menos frecuentes
  • 30. 41 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III • Impacto pequeño en hospitales los sistemas internos • Más que notificar mejor cambiar mentalidad • Lean management y fiabilidad de los procesos
  • 31. 42 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV • Tener claro papel de los sistemas de notificación: 9 Propósito del mismo 9 Qué queremos hacer 9 Si se usa para un suceso adverso concreto o general 9 Si es para aprendizaje 9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro más claro
  • 32. 43 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V • Cada sistema de notificación está perfectamente diseñado para adquirir exactamente los resultados que consigue • Datos se obtienen para apoyar los cambios o …. datos se usan para hacer los cambios
  • 33. 44 Hospital Monte Naranco Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI • Para cambiar un sistema o un proceso necesitas primero un sistema o un proceso por lo tanto …. para hacer los cambios necesitas conocer el medio y los sucesos que están ocurriendo • La mejora es trabajar sobre el trabajo
  • 34. 46 Hospital Monte Naranco Conclusiones IIConclusiones II DebilidadesDebilidades • Implicación de todo el personal y fundamentalmente estamento médico • Certificación ISO de la seguridad de pacientes • Mayor formación e implicación del personal (en concreto servicios quirúrgicos) • Mayor retroalimentación del personal de SP • Completar sistemas de notificación • Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora aunque en la literatura se conocen aspectos que permiten concluir la efectividad de las mismas • Implicación de los pacientes • Etc…
  • 35. 48 Hospital Monte Naranco • Procurando lo mejor estropeamos a menudo lo que está bien William Shakespeare