Estándares de calidad de
cuidados para la seguridad del
paciente en los hospitales del
Sistema Nacional de Salud



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Emilio Ignacio García       Elena Altarribas...
TRES FASES Y UN OBJETIVO


1.FASE I
  Construir el modelo     Evaluar si la práctica de
                          cuidados...
MÉTODO FASE I

 Investigación cualitativa: TGN
 Participantes: enfermeras/os,
 médicos, psicólogos, trabajadores
 sociales...
PREgUNTA PARA lOS PANElISTAS
Criterio 1 Liderazgo

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 cuáles serían los está...
PREgUNTA PARA lOS PANElISTAS
Criterio 9 Resultados clave

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 cuáles serían l...
MÉTODO Fase I
Técnica de grupo nominal


 Generación silenciosa de ideas (40 min).

 Visualización del conjunto de ideas

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MÉTODO Fase I
Técnica de grupo nominal

Votación: 0-10 puntos:
   Importancia: (es muy conveniente o interesante,
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Técnica de grupo nominal
Decisión:
  Imprescindible (I): Desde mi punto de vista, este
  estándar debería es...
RESUlTADOS Fase I


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  2035 estándares/indicadores

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RESUlTADOS Fase I


  Se seleccionaron 100 estándares/indicadores:

     Puntuación media superior a 7
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lIDERAZgO

1. Se contempla en la misión, visión y valores la
   seguridad del paciente

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POlÍTICA Y ESTRATEgIA

1. Se identifican las expectativas y necesidades de los
   grupos de interés y se les implica en re...
PERSONAS

1. Se definen los perfiles profesionales y las
   competencias necesarias para dispensar cuidados
   seguros

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AlIANZAS Y RECURSOS

1. Se solicita sistemáticamente a los proveedores siste
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PROCESOS

1. Protocolo de identificación de pacientes

2. Se dispone de un sistema de notificación de EA a
   nónimo, no p...
RESUlTADOS EN lOS PACIENTES

1. Pacientes correctamente identificados

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RESUlTADOS EN lAS PERSONAS

1. Profesionales que conocen los objetivos de seguridad

2. Profesionales satisfechos con la a...
RESUlTADOS EN lA SOCIEDAD

1. Actividades de seguridad en las que participa el centro

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RESUlTADOS ClAVE

1. Pacientes que sufren eventos adversos
2. Pacientes que refieren dolor
3. Pacientes que sufren caídas
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SENECA 100.MBD
METODO FASE II


Validación de cuestionarios y del propio modelo

Pilotaje en 5 Hospitales del SNS
   -Viabilidad
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CUESTIONARIOS


Viabilidad

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Validez

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Validez

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CUESTIONARIOS


Validez

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MODElO

 Viabilidad y Fiabilidad
   -Para todos los estándares que fue posible
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MODElO

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 el modelo en 35 hospitale...
EVAlUACIÓN (EN CURSO) FASE III
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REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS



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 RC03 Pacientes que sufren caídas durante
 su estancia hospitalaria
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CRITERIO 9. RESUlTADOS ClAVE
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RC 03 Pacientes que man...
RESUlTADOS ClAVE (26 HOSPITAlES)

RC-04 PACIENTES QUE DESARROLLAN UPP

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                                            ...
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 RC-08 PACIENTES QUE DESARROLLAN INF NOSOC

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RESUlTADOS ENCUESTAS DE PACIENTES
CRITERIO 9. RESUlTADOS ClAVE

          n= 1131 pacientes de 16 hospitales

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AlgUNAS CONSIDERACIONES
A FECHA DE HOY:


1. El modelo en términos generales es manejable, aplicable y
   factible de util...
AlgUNAS CONSIDERACIONES


1. Existen indicadores cuyos resultados varían mucho en
   función de si el dato es testado por ...
Muchas gracias
en nombre de todos

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Desarrollo del proyecto Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Proyecto SENECA

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Desarrollo del proyecto Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Proyecto SENECA. García EI. Jornada de Presentación del proyecto Estándares de Calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS: Proyecto Seneca. (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009).

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Desarrollo del proyecto Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Proyecto SENECA

  1. 1. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud Proyecto Séneca Emilio Ignacio Garcia Madrid, 24 de Junio de 2009
  2. 2. Dirección del Proyecto Investigadores Trabajo de campo Emilio Ignacio García Elena Altarribas Bolsas Eva López Bienvenido José Rodríguez Escobar Carmen Luisa Díaz Álvarez Gema Escobar Aguilar Investigadores asociados Comité Director Lena Ferrús Estopà Rosa Garcés García José Almenara Barrios Carmen Luisa Díaz Álvarez Cesar García Pérez Mónica Contreras Moreira Gema Escobar Aguilar Ángela Garrido Bartolomé Mª Jesús Cornejo Rodríguez Cesar García Pérez José Miguel González Ruiz Dolores Cruzado García José Miguel González Ruiz Mª Jesús González Sánchez Julio de la Torre Fernández Trujillo Juan José Jurado Balbuena Rosa González Gutiérrez-Solana Manuel Herreros Rubiales Francisco J. Lozano Olea Juan José Jurado Balbuena Juan Manuel Ignacio García Antonio Ruiz Hontangas Francisco J. Lozano Olea Jose M. Martín Vázquez Tomás Sebastián Viana Francisco Moreno Del Nido José Moreno Peralta Francisco Moreno Del Nido Antonio Pineda Soriano Jose J. Mira Solves Socorro Novo López Pedro Parra Hidalgo Antonio Ruiz Hontangas Antonio Torres Olivera Tomás Sebastián Viana Carmen Silvestre Burso Javier Terol Fernández Maria Teresa Moreno Casbas
  3. 3. TRES FASES Y UN OBJETIVO 1.FASE I Construir el modelo Evaluar si la práctica de cuidados basada en el 2.FASE II modelo SENECA 100 se Pilotarlo y validarlo relaciona con una mejora en la seguridad de los 3.FASE III pacientes en los hospitales Evaluar hospitales
  4. 4. MÉTODO FASE I Investigación cualitativa: TGN Participantes: enfermeras/os, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, farmacéuticos, directores y gestores, políticos, periodistas, directivos de asociaciones, empleadores y “pacientes” 20 grupos Perfil definido según el criterio Diferentes lugares del país Triangulación: Técnica, grupo y Moderador Dos grupos en diferentes lugares abordaron el mismo criterio, misma metodología y misma intervención
  5. 5. PREgUNTA PARA lOS PANElISTAS Criterio 1 Liderazgo En función de sus conocimientos y experiencias cuáles serían los estándares que desde el punto de vista del liderazgo en las organizaciones sanitarias se deberían cumplir con objeto de fomentar una cultura de seguridad en los cuidados de los pacientes
  6. 6. PREgUNTA PARA lOS PANElISTAS Criterio 9 Resultados clave En función de sus conocimientos y experiencias cuáles serían los indicadores que desde el punto de vista de los resultados clave en las organizaciones sanitarias se deberían cumplir con objeto de fomentar una cultura de seguridad en los cuidados de los pacientes
  7. 7. MÉTODO Fase I Técnica de grupo nominal Generación silenciosa de ideas (40 min). Visualización del conjunto de ideas Discusión de ideas, consenso y listado definitivo
  8. 8. MÉTODO Fase I Técnica de grupo nominal Votación: 0-10 puntos: Importancia: (es muy conveniente o interesante, o de mucha entidad o consecuencia). Magnitud: (que afecta a muchos pacientes o a buena parte de la organización, Factibilidad: (Que se puede hacer, medir, desde el punto de vista económico, operativo, etc.).
  9. 9. MÉTODO Fase I Técnica de grupo nominal Decisión: Imprescindible (I): Desde mi punto de vista, este estándar debería estar siempre en un modelo de seguridad de pacientes Recomendable (R): Desde mi punto de vista, este estándar, podría ser oportuno que estuviera en un modelo de seguridad de pacientes No incluir (N): Desde mi punto de vista, este es tándar, no debería estar en un modelo de seguridad de pacientes
  10. 10. RESUlTADOS Fase I 170 informantes 2035 estándares/indicadores 641 fueron excluidos El total de ideas diferentes emitidas que fueron objeto de priorización fue de 1394
  11. 11. RESUlTADOS Fase I Se seleccionaron 100 estándares/indicadores: Puntuación media superior a 7 Mayor coincidencia Valorados como imprescindibles Disponían de evidencia científica
  12. 12. lIDERAZgO 1. Se contempla en la misión, visión y valores la seguridad del paciente 2. Se utilizan los resultados de los Indicadores de seguridad en las diferentes comisiones del centro como elementos de mejora 3. Se conocen e identifican los riesgos mas frecuentes en materia de seguridad del paciente 4. Se reconoce a los profesionales que se implican en la seguridad del paciente
  13. 13. POlÍTICA Y ESTRATEgIA 1. Se identifican las expectativas y necesidades de los grupos de interés y se les implica en relación a la se guridad de los pacientes 2. Se comparan los indicadores de seguridad con los de otros hospitales 3. Se planifica e implanta un programa que garantice entornos seguros 4. Se pactan objetivos de seguridad con los profesionales
  14. 14. PERSONAS 1. Se definen los perfiles profesionales y las competencias necesarias para dispensar cuidados seguros 2. Se dispone de un plan de formación/integración de los profesionales de nueva incorporación 3. Se incluye en la evaluación del desempeño aspectos relacionados con la seguridad del paciente 4. Se fomenta la investigación en temas de seguridad de pacientes
  15. 15. AlIANZAS Y RECURSOS 1. Se solicita sistemáticamente a los proveedores siste mas de certificación de calidad de empresa y productos. 2. Se dispone de un plan de seguridad para el edificio 3. Existe un procedimiento para la revisión sistemática de los carros de parada 4. Existen dispensadores de solución hidroalcóholica en las áreas de trabajo
  16. 16. PROCESOS 1. Protocolo de identificación de pacientes 2. Se dispone de un sistema de notificación de EA a nónimo, no punitivo … 3. Protocolo de prescripción, transcripción dispensación, administración y registro de la medicación 4. Protocolo de prevención de caídas 5. Protocolo de lavado de manos 6. Protocolo de prevención de UPP
  17. 17. RESUlTADOS EN lOS PACIENTES 1. Pacientes correctamente identificados 2. Pacientes que perciben seguridad en los profesionales que les atienden 3. Pacientes que perciben información correcta sobre su tratamiento farmacológico 4. Pacientes que perciben accesible y seguro el entorno hospitalario
  18. 18. RESUlTADOS EN lAS PERSONAS 1. Profesionales que conocen los objetivos de seguridad 2. Profesionales satisfechos con la acogida y la formación recibida sobre seguridad 3. Profesionales que sufren accidentes laborales 4. Profesionales que participan en los objetivos de seguridad
  19. 19. RESUlTADOS EN lA SOCIEDAD 1. Actividades de seguridad en las que participa el centro 2. Presencia del centro en los medios de comunicación por incidentes relacionados con la seguridad 3. Quejas, reclamaciones, demandas presentadas por temas de seguridad
  20. 20. RESUlTADOS ClAVE 1. Pacientes que sufren eventos adversos 2. Pacientes que refieren dolor 3. Pacientes que sufren caídas 4. Pacientes que desarrollan UPP 5. Pacientes con infecciones nosocomiales 6. Pacientes que desarrollan flebitis o extravasación 7. Pacientes con efectos adversos relacionados con la administración de medicamentos 8. Pacientes que desarrollan alergias medicamentosas o alimentarias 9. Cirugía o pruebas diagnósticas suspendida por mala preparación
  21. 21. SENECA 100.MBD
  22. 22. METODO FASE II Validación de cuestionarios y del propio modelo Pilotaje en 5 Hospitales del SNS -Viabilidad -Fiabilidad -Validez
  23. 23. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II CUESTIONARIOS Viabilidad < 5 minutos Catalogados de sencillos, amigables y de interés Preguntas breves y claras Fácil de administrar Fácil de contestar
  24. 24. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II CUESTIONARIOS Fiabilidad Interobservador Test-Retest Índice de concordancia general > 95 %. Consistencia interna. Alfa de Cronbach. > 0.65
  25. 25. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II CUESTIONARIOS Validez Validez lógica y de contenido -Emanan de cientos de profesionales y pacientes -Literatura científica -Expertos nacionales -Es indicativo de falta de validez la tasa de no respuesta. < 3 %
  26. 26. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II CUESTIONARIOS Validez Validez criterio o de concurrencia -Exige un criterio externo. (gold standard) -Correlación con pregunta general -“califique el grado de seguridad en los cuidados” -Correlación positiva p< 0.05.
  27. 27. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II CUESTIONARIOS Validez Validez constructo -Análisis factorial. ACP -Cuestionarios de Profesionales: ·Formación ·Rotación, cargas y absentismo -Cuestionarios de Pacientes ·Información ·Accesibilidad física y entornos seguros
  28. 28. RESUlTADOS DE lA VAlIDACIÓN FASE II MODElO Viabilidad y Fiabilidad -Para todos los estándares que fue posible ·Índice de concordancia general > 95 % ·Índice Kappa > 0.5 Validez -Lógica y de contenido ·Expertos y literatura científica -Criterio y de constructo: Pendiente ·Criterios hospitales magnéticos ·Indicadores de resultados
  29. 29. EVAlUACIÓN (EN CURSO) FASE III MODElO Comprobar el estado de seguridad de cuidados utilizando el modelo en 35 hospitales del SNS Autoevaluación Evaluación externa -Cuestionarios -Evidencias y entrevistas con directivos -Observación directa -Historias clínicas
  30. 30. EVAlUACIÓN (EN CURSO) FASE III ¿QUÉ TENEMOS? La autoevaluación de los 100 estándares de los 35 hospitales. Visión interna La evaluación externa de los 100 estándares de los 35 hospitales Un estudio de la percepción de seguridad de miles de pacientes de los 35 hospitales Un estudio de la percepción de seguridad que tienen miles de profesionales en los 35 hospitales Un estudio de indicadores de resultados clave a través de la revisión de al menos 1000 Historias Clínicas
  31. 31. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS CRITERIO 1. LIDERAZGO 26 HOSPITALES Estándar No cumple Si cumple LI 05 Implican en seguridad 3 (11.5 %) 23 (89.5%) LI 06 Comunica pacientes y sociedad 12 (46.1%) 14 (53.9%) LI 08 Utilizan los resultados 5 (19.2%) 21 (80.8) LI 09 Utilizan la información de riesgos 6 (23%) 20 (77%) LI 10 Reconocimiento profesionales 16 (61.5%) 10 (48.5%)
  32. 32. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS LI 03 Se transmite 3 12% la cultura de la organización en relación con la seguridad de los pacientes 23 88% NO CUMPLE SI CUMPLE
  33. 33. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS LI 06 Se comunica a los pacientes y/o familia la política y estrategias de seguridad de los pacientes 12 46% 14 54% NO CUMPLE SI CUMPLE
  34. 34. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS LI 10 Se reconoce a los profesionales que se implican en la seguridad de los pacientes 10 38% 16 62% NO CUMPLE SI CUMPLE
  35. 35. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) REFERIDOS A 26 HOSPITAlES DEl SNS CRITERIO 2. POLÍTICA Y ESTRATEGIA 26 HOSPITALES Estándar No cumple Si cumple PO 02 Incluyen indicadores cuadro mando 7 (26.9 %) 19 (63.1%) PO 03 Comparan datos e indicadores 13 (50%) 13 (50%) PO 06 Plan de entornos seguros 13 (50%) 13 (50%) PO 08 Pactar objetivos de seguridad 3 (11.5%) 23 (88.5%)
  36. 36. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 3. PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales PE 03 Garantiza acceso a Formación en seguridad 45 % 42,4 40 35 30 25 20,7 20 18,2 Percepción 15 10 9,2 9,5 5 0 Nunca Casi A veces Casi Siempre nunca siempre
  37. 37. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 3. PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales PE 04 Plan formativas nuevas incorporación 35 30 31,7 30,3 % 25 20 16,5 15,3 15 Percepción 10 6,3 5 0 Muy Desac Ind Acuerd Muy desac Acuer
  38. 38. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 3. PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales Cargas de trabajo 40 35,4 35 31,7 % 30 25,6 25 20 Percepción 15 10 5,5 5 1,8 0 Muy alta Alta Equilib Baja Muy baja
  39. 39. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 3. PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales Reconocimiento 35 32,8 30 % 25 21,1 21,5 20 15 Percepción 13,2 11,3 10 5 0 Nunca Casi A veces Casi Siempre nunca siempre
  40. 40. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) CRITERIO 4. ALIANZAS Y RECURSOS 26 HOSPITALES Estándar No cumple Si cumple AR 03 Plan de seguridad edificio, 2 (7.6 %) 24 (92.4%) mantenimiento preventivo AR 04 Revisión carros de paradas 0 (0%) 26 (100%) AR 06 Dispensadores solución 1 (3.8%) 25 (96.2%) hidroalcólica AR 09 Protocolo de uso, manejo de 13 (50%) 13 (50%) aparatos de electromedicina
  41. 41. RESUlTADOS PROVISIONAlES (AUTOEVAlUACIÓN) CRITERIO 5. PROCESOS 26 HOSPITALES Estándar No cumple Si cumple PR 02 Identificación pacientes 4 (15.3 %) 22 (84.7%) PR 05 Información a pacientes sobre 20 (76.9%) 6 (23.1%) riesgos PR 06 Calidad Historias clínicas 16 (64%) 10(36%) PR 07 Prescripción, trascripción, 13 (50%) 13 (50%) dispensación, administración y registro de medicación PR 11 Prevención y tratamiento de UPP 1 (3.8%) 25 (96.2%) PR 13 Lavado de manos 6 (23%) 20 (77%)
  42. 42. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PACIENTES CRITERIO 6 . RESUlTADOS EN lOS PACIENTES n= 1104 pacientes de 16 hospitales PA 04 Percepción de seguridad de los pacientes 60 50 53,3 % 40 40 30 Percepción 20 10 4,5 0,7 1,5 0 Muy Desac Indif De Muy desac acuerd acuerd
  43. 43. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PACIENTES CRITERIO 6 . RESUlTADOS EN lOS PACIENTES n= 1104 pacientes de 16 hospitales PA-06 Pacientes que perciben que han participado en las decisones de su proceso 45 42,6 40 35 % 30 25 23,3 20,5 20 Percepción 15 10 6,5 7 5 0 Muy Desac Indif De Muy desac acuerd acuerd
  44. 44. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 7. RESUlTADOS EN lAS PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales RP 01 (A) Recibe información sobre los resultados y grado de consecución 35 30,9 % 30 28,6 25 20 16,2 16,3 15 Percepción 10 8 5 0 Nunca Casi A veces Casi Siempre nunca siempre
  45. 45. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 7. RESUlTADOS EN lAS PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales RP 01 (B) Pacto de objetivos sobre seguridad de pacientes 35 31,3 % 30 27,8 25,6 25 20 15 Percepción 10,1 10 5,2 5 0 Nunca Casi A veces Casi Siempre nunca siempre
  46. 46. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PROFESIONAlES CRITERIO 7. RESUlTADOS EN lAS PERSONAS n= 1104 profesionales de 16 hospitales RP 02 Profesionales satisfecho con la formación recibida en materia de seguridad 35 33 30,8 % 30 25 22,2 20 Percepción 15 10,1 10 5 3,8 0 Muy ins Ins Indif Sat Muy Sat
  47. 47. RESUlTADOS ClAVE RC-02 Pacientes que refieren dolor 40 35 30 % 30 26 25 23,3 20 Pacientes dolor 15 10 5 4,9 1,9 0 H1 H2 H3 H4 H5
  48. 48. RESUlTADOS ClAVE n= 1131 pacientes de 16 hospitales RC-02 Pacientes que refieren dolor % 22,7 5,8 8,5 9,2 7,0 12,3 8,3 9,2 8,9 3,7 4,4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 10 sin dolor máximo dolor 46,8%
  49. 49. RESUlTADOS (26 HOSPITAlES) RC03 Pacientes que sufren caídas durante su estancia hospitalaria 1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 0,6 0,54 % 0,5 0,5 0,45 0,44 0,4 0,41 0,37 0,3 0,28 0,28 0,2 0,22 0,15 0,1 0,05 0,03 0 0,005 0,01 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16
  50. 50. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PACIENTES CRITERIO 9. RESUlTADOS ClAVE n= 1131 pacientes de 16 hospitales RC 03 Pacientes que manifiestan caídas durantes su hospitalización 4,1%
  51. 51. RESUlTADOS ClAVE (26 HOSPITAlES) RC-04 PACIENTES QUE DESARROLLAN UPP 21 20,3 14 % 8,5 7 7 7,3 7,15 7,4 5,8 6,2 5,7 4,1 3,34 3 2,5 1,6 1,7 2 1,4 1 0,9 0,6 0,77 0 0,39 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H
  52. 52. RESUlTADOS ClAVE (26 HOSPITAlES) RC-08 PACIENTES QUE DESARROLLAN INF NOSOC 14 11,8 10,8 9,2 8,7 8,8 8,7 % 7,4 7,6 7 6 5,5 4,9 2,6 1,4 0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13
  53. 53. RESUlTADOS ENCUESTAS DE PACIENTES CRITERIO 9. RESUlTADOS ClAVE n= 1131 pacientes de 16 hospitales RC 15 A Pacientes que manifiestan suspendidos pruebas diagnósticas 7. 3 % RC 15 B Pacientes que manifiestan suspendidos intervenciones quirúrgicas 5.0 %
  54. 54. AlgUNAS CONSIDERACIONES A FECHA DE HOY: 1. El modelo en términos generales es manejable, aplicable y factible de utilizar. 2. Con respecto a su validez: -Contenido: Superada. -Constructo: Superada. -Validez de criterio: No está realizada. 3. Fiabilidad: -Superada
  55. 55. AlgUNAS CONSIDERACIONES 1. Existen indicadores cuyos resultados varían mucho en función de si el dato es testado por evaluación externa, por encuestas o recogido de fuentes propias del hospital 2. Para algunos indicadores no existen fuentes de datos disponibles y tampoco se pueden testar la Hª clínica. 3. El modelo sirve para identificar situaciones de mejora de la seguridad de los cuidados
  56. 56. Muchas gracias en nombre de todos emilio.ignacio@uca.es

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