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SEMINARIO Inotropicos y vasopresores 2013

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SEMINARIO Inotropicos y vasopresores 2013

  1. 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB-FOSCAL Septiembre de 2013
  2. 2. *INOTROPICOS: Se definen como aquellos fármacos que por diferentes vías intracelulares producen aumento de la fuerza de contracción del miocardio *VASOPRESORES: Fármacos que aumentan la presión sanguínea para aumentar flujo a los tejidos Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  3. 3. *Fisiología de los Receptores *Actividad vasopresora *Alfa-1 (vascular, ♥) *Beta-1 (♥ : inotropismo, cronotropismo, mínima vasoconstricción) *Beta-2 (vascular:vasodilatación) *Dopaminérgicos (renal, esplácnico, ♥, cerebral) Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  4. 4. 1910 Dopamina 1955 Vasopresina (Nobel) 1970 Norepinefrina (Nobel) 1970 Dobutamina 1980 Milrinone 2000 Levosimendan Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  5. 5. Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  6. 6. *Adecuada resucitación volumen (2 litros en shock séptico) *PCP 18-24mmHg en shock cardiogénico *PCP 12-14mmHg en shock séptico o hipovolémico *Adecuada selección y titulación *Etiología del shock *Titulación de la dosis (metas de TAM ó perfusión organo blanco: gasto urinario, estado de conciencia,etc) *Máximas dosis de un fármaco, adicionar un segundo *Incluso tercer fármaco *Re-evaluación continua Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  7. 7. *Ruta de administración *CVC si está disponible! *Mejor paso por el ♥ y menor riesgo de extravasación *Taquifilaxia *Algunos fármacos *Efectos hemodinámicos *PAM influenciada por RVS y GC *Fármacos por vía subcutánea (heparina, insulina) Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  8. 8. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  9. 9. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  10. 10. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  11. 11. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  12. 12. *End-point: Calcio (actina y miosina) *En Rp B1 (epinefrina, dobutamina, dopamina, isoproterenol; menos proporción efedrina y norepinefrina) – Proteína G – Adenilciclasa – AMPc – PKA – Canal Ca – *PKA – Reticulo sarcoplasmico – Captación de Ca *Inhibidores fosfodiesterasa (Milrinone) Inhibie el breakdown del AMPc de la fosfodiesterasa III, Aumento del AMPc, liberación Ca Reticulo sarcoplásmico Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  13. 13. *Digoxina : Inhibición bomba NaK ATPasa – Aumenta Na – Disminuye el intercambio Na-Ca – Indirectamente incrementa Ca intracelular *Levosimendan: Sensibilizador Calcio (modula interacción del Ca) *Vasopresina: Rp alfa1 y V1: Proteína G – FosfolipasaC – IP3 – aumenta Ca citosol y DAG influjo Ca por canales voltaje Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  14. 14. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  15. 15. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  16. 16. Summary of the effects of epinephrine mediated by α and β adrenergic receptor stimulation. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  17. 17. VASOPRESORES DOPAMINA NOREPINEFRINA VASOPRESINA ETILEFRINA
  18. 18. INOTRÓPICOS DOPAMINA SIMPATICOMIMÉTICOS DOBUTAMINA NOREPINEFRINA EPINEFRINA LEVOSIMENDAN SENSIBILIZADOR DEL CA+ MILRINONE INHIBIDOR DE LA FDIII
  19. 19. Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21,
  20. 20. *Actividad agonista adrenergica no selectiva *Sintesis, almacenamiento, liberacion: celulas cromafines de medula adrenal *Unión alfa 1, beta1, beta2, beta3 *Aumenta el gasto cardíaco, TA, TAM y FC por estímulo simpático. *Efecto inotrópico/cronotrópico *0,01-0,05 ug/kg/min: Efecto Beta *> 0,2 ug/kg/min: Efecto alfa Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  21. 21. *Efectos terapéuticos no hemodinámicos *Estabilización mastocitos *Broncodilatación por Beta 2 *Efectos adversos no hemodinámicos –Necrosis de sitio de ingreso –Hiperglucemia (glicogenolisis) –Hipokalemia (Beta2) –Acidosis láctica (inhibición piruvato DH) –Isquemia miocárdica –Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión –Alergia a los sulfatos que componen el fármaco –Más termogénica que la norepinefrina: Mayor consumo de O2 Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  22. 22. *Presentación *Ampolla de 1 mg/ml. *Preparación: *4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 16 ug/ml). Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  23. 23. *1947: Aprobado FDA tratamiento Asma *Derivado isopropil de la norepinefrina: *Simpaticomimético con actividad adrenergica B no selectiva *Estimulación B1, B2 *B1: FC, inotropía, lusitropía – GC, TAS *B2: Vasodilatación musculo, riñón, piel, esplácnica – disminución RVP , TAM, PD *Isquemica miocárdica EAC ! Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  24. 24. *Efectos adversos incluyen: *Angina, flushing, palidez, bradicardia parad. *Cefalea, convulsiones *Hipokalemia, hiperglucemia *Nausea, vómito *Debilidad, temblor *Visión borrosa *Disnea, edema pulmonar *Diaforesis Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  25. 25. *Presentación: *Ampolla *0.2 mg/mL (1 mL) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  26. 26. *Alfa 1 y Beta 1 *Afinidad similar a B1 que epinefrina *Mayor afinidad alfa *Inactividad B2 *Efecto más vasopresor que inotrópico *Aumenta la TAS y TAD, gasto cardíaco no aumenta, FC poco *Disminución flujo sanguíneo renal, mesentérico, esplácnico y lecho hepático *Incremento RV pulmonar PROBABLEMENTE alfa 1 *Dosis de 0,1-2 ug/kg/min. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5 Indicaciones: ♥Shock séptico ♥Hipotensión por milrinone ♥By pass cardiopulmonar
  27. 27. *Efectos adversos: *Necrosis de sitio de administración *Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión *Alergia a los sulfatos que componen el fármaco. *Se inactiva en pH alcalino *Disminuye el flujo renal, esplácnico y hepático *Ansiedad *Disnea Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  28. 28. *Ampolla de 4 mg/4ml *Preparación: *1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 16 ug/ml) *4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 64 ug/ml) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  29. 29. *Estimula Beta1, Alfa1, Dopa1 *Dosis: *0,5-2 ug/kg/min: Efecto Dopa (riñón, mesentérico, coronario) *2-5 ug/kg/min: Efecto Beta (FC,TA,PP,contract) *5-10 ug/kg/min: Efecto Alfa (vasoconstr. periférica) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5 Indicación ♥Shock séptico (Disfunción sistólica) 
  30. 30. *Inotrópico +/Cronotrópico + *Menor inotropismo que la dobutamina *Otros efectos: Función inmune, función endocrina,  secreción HC, prolactina y tiroidea Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  31. 31. *Efectos adversos: *No administrar en pacientes con fallo de bomba por IAM: Producción miocárdica de lactato *Alto consumo de oxígeno *Demora el vaciamiento gástrico: Neumonía nosocomial *Administrar por vía central por riesgo de necrosis *Vasodilatación renal antagonizada por butirofenonas y fenotiazidas *Hipotensión y bradicardia en ptes con fenitoína Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  32. 32. *Presentación: *Ampolla de 200 mg/5 ml. *Preparación: *2 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 1.600 ug/ml). Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  33. 33. *Efecto B1 , B2 (mayor B1) *Efecto inotrópico importante *Cronotrópico moderado *Vida media: 2 minutos *Efecto dosis dependiente *Dosis de 2-15 ug/kg/min Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5 Indicación ♥Valoración enfermedad coronaria ♥Falla cardíaca congestiva tiempo corto ♥Bajo GC luego de bypass cardiopulmonar Comparable con Milrinone !
  34. 34. *Efectos Adversos: *Aumenta el consumo de O2 miocárdico *Riesgo de arritmia y muerte súbita *> 15 ug/kg/min hay hipotensión marcada *No utilizar en casos de estenosis (especialmente aórtica) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  35. 35. *Presentación: *Ampolla de 250 mg/5 ml. *Preparación: *1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 1.000 ug/ml) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  36. 36. *Inhibidor de la Fosfodiesterasa III *Aumento del AMPc y GMPc *Disminuye: *PVC *Presión aórtica media *Presión en cuña *Presión capilar pulmonar *Aumenta: *GC *Volumen latido Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5 Indicación ♥Falla de bomba post Cx cardíaca ♥POP reemplazo valvular mitral, aórtico
  37. 37. *Vida media de 30-60’ *No se recomienda por más de 48 horas *Combinación norepinefrina o vasopresina *Dosis: *Carga: 20-50 ug/k/min *Infusión: 0,2-0,750ug/k/min Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  38. 38. *Contraindicaciones: *Estenosis aórtica severa *Estenosis subaórtica hipertrófica *Infarto agudo de miocardio *Efectos adversos: *Ajustar dosis en pacientes renales *Arritmias ventriculares Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  39. 39. *Presentación *Ampolla de 10 mg/10 ml *Preparación: *1 ampolla en 50 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml) *2 ampollas en 100 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  40. 40. *Sintetizada en las neuronas magnocelulares de los núcleos supra- óptico y paraventricular del hipotálamo *Almacenamiento en la neurohipófisis *Vida media de 10-35’ *Se libera solo el 10-20% de lo almacenado según cambios barométricos y osmolares. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  41. 41. *Receptores asociados a proteína G: *V1: Vasculatura sistémica, esplácnica, renal y coronaria. Plaquetas, túbulo colector, tallo cerebral (efecto vasopresor principal). *V2: Túbulo colector (efecto antidiurético). *V3: Hipósifis anterior (regula liberación de ACTH). *OTRs: Células endoteliales, vasculares, miometriales y mamarias (efectos vasodilatador mediado por NO). Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  42. 42. *Efecto depende de: *Presencia o ausencia de un sistema simpático y renina angiotensina, intactos *VASST study: *Norepinefrina mas vasopresina *Norepinefrina sola *No diferencia en mortalidad global *No dif en efectos adversos *Menor mortalidad en sepsis menos severa Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  43. 43. *Dosis: *0,02-0,1 UI/minuto *Presentación: *Ampolla de 20 UI/1 ml *Preparación: *1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9% (concentración de 0,2 UI/ml) Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  44. 44. *Unión al dominio N-terminal de la troponina estabilizándola y sensibilizándola al Ca+ *Concentraciones altas actúa como inhibidor de la FDIII *Vida media de 1 hora *Metabolito OR-1896 vida media de 80 horas Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  45. 45. *No presenta hipotensión. *No hay aumento del consumo de O2. *Aumenta el GC y disminuye presiones capilares pulmonares y RSV. *Dosis: *Carga: 12-24 ug/kg/ en 10’ *Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  46. 46. *Contraindicaciones: *Insuficiencia hepática. *Insuficiencia renal. *Obstrucción mecánica del llenado ventricular. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  47. 47. *Efectos adversos: *Extrasístoles *Arritmias *Taquicardia *Hipokalemia Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  48. 48. *Presentación: *Ampolla de 12,5 mg/5 ml. *Preparación: *1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 25 ug/ml). *2 ampollas en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 50 ug/ml). Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  49. 49. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5
  50. 50. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5

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