Seminario - Anticoagulación en paciente renal

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Seminario - Anticoagulación en paciente renal

  1. 1. Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente 2do año - Medicina Interna UNAB Febrero 2013
  2. 2. • ERC 15 millones US • 530.000 ERCt • En diálisis 370.000J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.
  3. 3. La prevalencia de FA en la población general se encuentra entre un 0.4-1 % dependiendo de la edad, con un 8% en mayores de 80 años – Hemodiálisis 8-34% – DP 7%J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.
  4. 4. Prevalencia de FA en pacientes con hemodiálisis es 10 a 20 veces mayor que la población generalThromb Haemost 2012; 108: 3–5
  5. 5. Riesgo de ACV mayor en pacientes con hemodiálisis y FAThromb Haemost 2012; 108: 3–5
  6. 6. Mortalidad acumulada a 2 años después de un ACV ó AIT demuestra tasas dramáticas de muerte en pacientes con hemodiálisisThromb Haemost 2012; 108: 3–5
  7. 7. Giangrande PL (2003). "Six characters insearch of an author: the history of thenomenclature of coagulation factors". Br.J. Haematol. 121 (5): 703–12
  8. 8. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
  9. 9. • Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y hospitalización • ERC criterio exclusión en estudios clínicos • Riesgo aumentado de sangrado • Filtrado glomerular inversamente proporcional a hipercoagulabilidadAdvances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427
  10. 10. • Niveles de factores procoagulantes • Reducida actividad fibrinolítica • EPO • Toxicidad urémica • Estrés de la pared en hemodiálisis • Disfunción hepática • Metabolismo proteína C • Von Willebrand, ADP, serotoninaAdvances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427
  11. 11. • Herramientas para evaluar riesgo de sangrado – HASBLED Score – HEMORRA2GES Score – ATRIA Score – RIETE Score • Herramientas para evaluar riesgo de trombosis  – CHADS2 – CHA2DS2VAScThromb Haemost 2012; 108: 3–5
  12. 12. Eur Heart J (2012); 33(21):2719–2747.
  13. 13. Am Heart J 2006; 151:713-9
  14. 14. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7
  15. 15. Risk Factors Score Recent major bleeding 2 Cr >1.2 mg/dl 1.5 Anemia % Major Likelihood Score Bleed. Ratio (LR) (Hb<13g/dl for men) 1.5 Low Risk 0 0.1% 0.03 (Hb <12g/dl for women) Intermediate 1-4 2.8% 1.16 Risk High Risk >4 6.2% 2.65 Cancer 1 Clinically overt PE 1 Age >75 years 1Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31.
  16. 16. PARÁMETROS CLÍNICOS PUNTOS Historia de Falla cardiaca 1 Historia o presenta Hipertensión 1 Edad de 75 años o más 1 Diabetes mellitus 1 Prevención secundaria en pacientes con historia de ACV isquémico 2 o AIT Tasa ajustada de ACV Eventos per 100 personas año CHADS2 NNT (%/año) (IC 95%) Warfarina No warfarina 0 1,9 0.25 0.49 417 1 2,8 (2-3,8) 0.72 1.52 125 2 4 (3,1-5,1) 1.27 2.50 81 3 5,9 (4,6-7,3) 2.20 5.27 33 4 8,5 (6,3-11,1) 2.35 6.02 27 5o6 12,5-18,2 4.60 6.88 14JAMA 2001;285:2864–70.
  17. 17. Stroke 2010
  18. 18. FACTORES DE RIESGO DE ACV Y TROMBOEMBOLIAS EN FA NO VALVULAR Factores de riesgo “No mayores clínicamente Factores de riesgo “Mayores” relevantes” Ins. Cardiaca o FE < o igual a 40 %ACV previo Hipertensión arterialAccidente isquémico transitorio Diabetes mellitusEmbolia sistémica Sexo femeninoEdad de 75 años o más Edad de 65 a 74 años Enfermedad vascular (Enf. Arterial periférica, IAM, historia de revascularización o placa compleja aortica)
  19. 19. ENFOQUE PARA TROMBOPROFILAXIS EN FA Tratamiento antitrombótico Categoría de riesgo CHA2DS2-VASc recomendado 1 FR “Mayor” o 2 FR“No mayor clínicamente > o igual a 2 Anticoagulación oral relevantes” 1 FR “No mayor Anticoagulación oral o 75-325 mg clínicamente 1 diarios de ASA, se prefiere ACO que relevantes” ASA 75-325 mg diarios de ASA o ningún Sin FR 0 tto antitrombótico. Preferible: ningún tto antitrombótico mejor que ASA Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010
  20. 20. Limdi et al. • Demostraron que pacientes con DrCr 30 ml/min/1.73 kg/m2 requerían dosis mucho menores de warfarina – 4.8 mg/d [60 ml/min] – 4.3 mg/d [30 - 50 ml/min] – 3.9 mg/d [30 ml/min] (p 0.0002)Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.
  21. 21. En pacientes con DrCr 30ml/min las metas de INR deberían ser inferiores a las del resto , rango de 2.0 - 2.5Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.
  22. 22. Terapia anticoagulante según estado de la enfermedad renal crónica en fibrilación auricular
  23. 23. DrCr 30 - 59 mL/min /1.73 m2 (estadío 3 ERC) RE-LY: Dabigatran fue superior a warfarina 150mg día y no inferior a warfarina ROCKET-AF: Rivaroxaban 20 a 110 mg día mg día ó 15 mg día en pacientes con DrCr 30- 40ml/min fue no inferior a warfarina. ARISTOTLE: Apixaban 5mg cada 12 horas fue superior a warfarinaEngl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.
  24. 24. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2 (estadío 4 ERC) Podría ser más recomendable usar SPAF (Stroke Prevention and warfarina debido Fibrilation Trials) experiencia Atrial a la amplia con warfarina y a que este tipo de Parece ser la terapia anticoagulante tiene un beneficio neto pacientes fueron casi en su totalidad (disminución de los eventos embólicos es mayor que el aumento de los eventos hemorrágicos) en pacientes con estadío 4 de ERC. excluidos de los ensayos clínicos Se recomienda su uso en quieneslos nuevos aleatorizados de no tienen alto riesgo de hemorragia anticoagulantesEngl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.
  25. 25. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2 (estadío 4 ERC) Si los primeros 90 días no se han presentado sangrados mayores, podría considerarse de bajo riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas a futuro Dosis de inicio sugerida 2,5 mg de warfarinaCirculation. 2007;115(21):2689.
  26. 26. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2 (estadío 4 ERC) Manejo expectante sin inicio de warfarina en: •Preferencia del paciente •Alto riesgo de caídas •Antecedente de sangrado severo •HTA no controlada •INR inestableCirculation. 2007;115(21):2689.
  27. 27. DrCr <15 mL/min /1.73 m2 (estadío 5 ERC) Pocos estudios y Podría recomendarse el contradictorios uso de anticoagulación en pacientes en estadío 5 de ERC siempre y cuando node riesgo historia • (Dos análisis retrospectivos) aumento haya de ACV de hemorragia intracraneal ni FR mayores isquémico y hemorrágico para sangrado •No diferencia significativa en sobrevida (US Renal Data System)Lancet. 1996;348(9028):633
  28. 28. Warfarina Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K, entre ellos Protrombina. Inicio de acción: entre 2 y 7 días.Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427
  29. 29. En ratones, se observó un incremento en En otro estudio, de 15.000 la apoptosis de celulas endoteliales pacientes tratados con warfarina : NIW , en aprox. tras administración desin glomerulares 33% con ERC y en 6% ERC con INR > 3.0 brodifacoumJ Am Soc Nephrol 22: 1856–1862, 2011
  30. 30. 132.372 ptes (4488) ERC incrementa el riesgo de ACV ó TE (hazard ratio, 1.49; 95% CI, 1.38 - 1.59;P<0.001), de igual forma en pacientes con terapia de reemplazo renal (hazard ratio, 1.83; 95% CI, 1.57 - 2.14; P<0.001)N Engl J Med 2012;367:625-35.
  31. 31. Heparina no fraccionada Metabolismo hepático y endotelial Ajustes menores Eventos TE agudos 80U/Kg en bolo SCA 60U/Kg en bolo ACV puede omitirse boloAdvances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427
  32. 32. Heparina no fraccionada Formación de los complejos heparina-antitrombina La heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la antitrombina por la trombina El efecto de la heparina es antitrombina dependiente Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas: Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1 FIX, XI y XII Biodisponibilidad: 60% tras administración EV Vida media: 60 minutos Eliminación: no está totalmente esclarecida En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE) En parte: eliminación renal y hepáticaKlinische Konsequenzen 2003, 245
  33. 33. Heparina no fraccionadaRev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
  34. 34. 1006 ptes: 33% de pacientes fueron tratados sin anticogulación, 42,9% recibieron HNF, 9% recibieron citrato, 6,1% mesilato y 4,4% HBPM. La incidencia de sangrado con HBPM comparada con HNF, fue mayor (11.4% vs. 2.3%, p < 0.0083)Srisawat et al. Critical Care 2010, 14:R46
  35. 35. HNF niveles de 0.3–0.7 IU/ml de anti-Xa durante diálisis tuvo eliminación de primer paso en 54 minutos. Luego de 90 minutos post dialisis, la actividad anti Xa cayó a 0.1 UI/ml, un nivel donde el riesgo de sangrado es bajo Un bolo de HBPM enoxaparina: niveles de activida anti-Xa de of 0.4 IU/ml 10 horas después de la diálisis con una elevación persistente mayor a 0.1 a las 24 horas post dialisisSemin Dial, 2010 , 23(5): 510-515
  36. 36. Heparina de bajo peso molecular Inhibición de FXa y FIIa Cociente 2-4:1 Biodisponibilidad: 100% tras adminitración s.c. Vida media: 240-480 minutos tras administración s.c. Eliminación: Fundamentalmente eliminación renalWeitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688
  37. 37. Heparina de bajo peso molecularS W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2
  38. 38. Dalteparina ha mostrado ser seguro en tromboprofilaxis en pacientes con insuficiencia renal severa por 10 días y en anticoagulación por 3 días.S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2
  39. 39. Primera dosis 1.0 mg/kg todos los pacientes Seguido por 1.0 mg/kg/12h para CrCl ≥50 ml/min, 0.8 mg/kg/12 para CrCl 30–49 ml/min, o 0.66 mg/kg/12 h para CrCl <30 ml/minS W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2
  40. 40. Al utilizar enoxaparina en dosis profilácticas de 40 mg/día Con el uso de enoxaparina se han reportado por vía subcutánea en pacientes con clearance de complicaciones hemorrágicas hasta en 22% creatinina ≤ 30 ml/min, los niveles de actividad anti-Xa de los 40% respecto función renal normal y en renal suben sujetos con a los sujetos con una función 51% de los ptes con superior > 2,0 mg/dl creatininaRev Med Chile 2010; 138: 487-495
  41. 41. • Bloqueo selectivo del FXa (no trombina) • Biodisponibilidad: 100% tras administración SC • Vida media: 17-21 h • Eliminación: de forma inalterada por vía renal • Precaución: La insuficiencia renal prolonga la vida media!Chest 2003; 124: 364S-70S
  42. 42. En ensayos clínicos controlados, las heparinas son a menudo menos efectivas para preservar la vida del circuito y pueden incrementar el riesgo de sangrado. El beneficio del citrato incluye: menor sangrado, mayor vida del circuito y posiblemente mayor preservación de la función renalCritical Care 2011, 15:202
  43. 43. • Exclusión de pacientes con DrCr inferior a 30 ml/min – RE-LY [Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant TherapY] • Rivaroxaban (ROCKET-AF [Rivaroxaban with adjusted-dose Oral warfarin for the prevention of stroKE in paTients with Atrial Fibrillation] Creatinina 1,5mg/dL • ARISTOTLE [Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation] DrCr 30-49ml/mJ Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48
  44. 44. U.S. labeling • Clcr >30 mL/minuto • Clcr 30-50 mL/minuto y uso concomitante de dronedarona o ketokonazol: reducir dosis a 75 mg cada 12 horas • Clcr 15-30 mL/minuto: 75 mg cada 12 horas ; y si hay uso concomitante de dronedarona o ketokonazol no utilizarlo • Clcr <15 mL/minuto: No se recomienda2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines
  45. 45. U.S. labeling • Clcr >50 mL/minuto: no es necesario ajustar dosis. • Clcr 15-50 mL/minuto : 15 mg una vez al día , en la noche. • Clcr <15 mL/minuto : Evitar su uso . • ESRD hemodialisis: Evitar su uso.2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines
  46. 46. U.S. labeling • Creatinina ≥1.5 mg/dL y ≥80 años o peso ≤60 kg: Se recomienda dar 2.5 mg cada 12 hr • Clcr <15 mL/min: Se recomienda evitar su uso2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines
  47. 47. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e495S–e530S
  48. 48. CHEST2011
  49. 49. Alto riesgo > 7pts Bajo riesgo < 7 ptshttp://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html
  50. 50. Riesgo de sangrado Riesgo de TVE Recomendación Bajo Moderado HBPM o HNF Bajo Alto HBPM, fondaparinux con o sin medidas mecánicas Alto Moderado Medidas mecánicas y cuando reduzca el riesgo de sangrado iniciar HBPM o HNF Alto Alto Medidas mecánicas ó HBM cuando el riesgo se reduzca Riesgo alto: pacientes con trauma mayor o raquimedular, cx rodilla, cxcadera ó cx mayor para cáncer J Critical Care 2012: 19: 95-104
  51. 51. El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de una inyección SC fue mayor en pacientes con DrCr <30ml/min vs >30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéutica estándar de enoxaparina pero no en los estudios que en forma empírica se ajustó la dosis (p <0.05)Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684
  52. 52. ESQUEMA DOSIFICACIÓN RECOMENDACIÓN Bolo inicial de 80 U/kg o 5000 u y posterior infusión a 1. CON HNF EV 18 U/kg/h o 1300 U/h, ajustando la dosis según TPTa Grado 1C Iniciar con 17500 U o dosis ajustada por peso a 250 U/kgProfilaxis en fondaparinux cada 12 horas con ajuste de dosis hasta alcanzar y2. CON HNF SC Grado 1C mantener TPTa prolongado que corresponde aMONITORIZADA actividad de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U/ml medida a las 6 horas de un 50 % si 3. CON HNFMEZCLADA NOMONITORIZADA Dosis inicial de 333 U/Kg seguido por 250 U/kg cada 12 horas sin vigilancia de TPT Grado 1C Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC DrCr < 50 ml/min 4. HBPM 1. Dalteparina 100 UI/Kg c/12 h o 200 UI/Kg c/día SC Nadroparina 160 UI/Kg c/12 H SC TEV: 5 Mg SC a ptes con peso < 50 Kg. Grado 1C5. FONDAPARINUX 7,5 Mg SC a ptes con peso de 50-100 Kg Grado 1C 10 mg SC a ptes con peso >100 Kg Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008
  53. 53. Gracias!

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